起诉书格式最新9篇 范文大全集(精彩20篇)

民事起诉状

原告:____________，男，汉族

________年________月________日出生

________县________镇________村________组村民

身份证号码_______________________

联系电话:________________________

被告:____________，男，汉族

________年________月________日出生

________县________镇________村________组村民

身份证号码______________________

联系电话:________________________

案由:民间借贷纠纷。

诉讼请求:

1、依法判令被告立即偿还原告借款本金________________元;

2、由被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:

原、被告双方系网上相识。________年________月________日，被告因需资金周转，向原告提出借款。原告出于帮忙之心，拿出自己全部的积蓄____________元和向他人借的____________元共____________元整一起借给被告。此后被告一直未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金，但均未果，被告现在还躲避原告。

原告认为，合法的借贷关系应受法律保护，债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约，也侵犯了原告的合法权益。

综上，为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，诚望判如所请。

此致

________县人民法院

具状人(签字):____________

20________年________月________日

原告：______________，男，汉族，生于_____________年__________月__________日。

法定代理人：_________________ZZZ(系原告之母)，女，生于1__________4年_____月__________日，汉族。

被告：_________________AAA(系原告之父)，男，生于_____________年__________月__________日，汉族。

诉讼请求：_________________

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲ZZZ生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告：_________________股份有限公司，住所地：_________________工业园，法定代表人：______________。

被告：_________________公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________。

一诉讼请求：_________________

1、依法判令被告立即停止对原告享有的第__________号注册商标“__________”商标专用权的侵害，停止销售侵权产品;

2、依法判令被告立即停止使用原告企业名称的不正当竞争行为;

3、依法判定被告在《_______________晚报》除中缝以外的版面上刊登声明，消除影响;

4、依法判令被告赔偿原告司经济损失人民币_______________万元;

5、依法被告判令被告于赔偿原告合理费用人民币暂计_______________万元;

6、依法判令本案的所有诉讼费用由被告承担。

以上共计：_________________人民币_______________万元。

二、事实与理由：_________________

原告_______________股份有限公司，-所使用的“_______________”商标在-_______________年被国家工商总局认定为中国驰名商标。

原告为保全证据，在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的_______________，其中一件是_______________，侵犯了原告第_______________号注册商标“_______________”的专用权。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品，获取非法利益，该行为已构成对原告知识产权的侵犯。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品，获取非法利益，依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定：_________________“侵权人因侵权所得利益，或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的，由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。”

据此，原告为维护自身的合法利益，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的全部诉讼请求。

此致

_______________知识产权法院

具状人：______________

二零一__________年__________月__________日

原告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。

被告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。

诉讼请求：_________________

1、判令原告与被告离婚;

2、原被告持有的财产归各自所有;

3、本案一切诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

此致

_______________人民法院

反诉人：_________________

_____年_____月_____日

原告：_________________住所：_________________法定代表人：______________

被告：_________________住址：_________________

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服北京市__________区劳动争议仲裁委员会京_____劳仲字(20__________)第_____________号仲裁裁决书(以下简称裁决书)，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求

1、判决被告与原告之间不存在劳动关系，原告不予承担被告加班工资。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由

一、裁决书认定的事实前后矛盾

基于以上事实和理由，为保护原告的合法权益，特诉至贵院，请依法支持原告的诉讼请求。

此致

北京市__________区人民法院

具状人：_________________________________有限责任公司

起诉状

原告：_________________王_____，女，1979年月日出生，现住__________市_______________街号单元，_______________市__________单位工作，电话：_________________

被告：_________________市房产管理局住所地：_________________市府__________街__________号法定代表人：_________________张__________，电话：_________________第三人：_________________刘__________，男，汉族，19__________年_____________日生，住__________市__________区__________街_____号，联系方式：_________________

诉讼请求：_________________

1、判令被告撤销给第三人刘__________颁发的位于__________市__________街__________小区_____幢_____单元_____号的房屋所有权证(房产证证号：_________________F201100__________)。

2、判令诉讼费用由被告承担。事实与理由：_________________原告与第三人刘__________均系原__________市__________单位职工，夫妻关系。20__年12月第三人__________市__________单位以家庭为单位为原告及第三人刘__________分配到位于__________市__________街南小区_____幢_____单元_____号的房屋一套。2020__年初，原告听闻第三人__________市__________局已为职工统一办理了包括上述房产在内的房屋所有权证书，遂向第三人刘__________索要查看，但遭到拒绝。原告随即向__________市房产管理局产权登记中心申请查看诉争房产所有权登记情况，才发现第三人刘__________隐瞒真实婚姻状况、提供虚假材料骗取被告,将诉争房屋所有权登记在刘__________一人名下，房屋产权登记为刘__________单独所有，房产共有人信息一栏中登记为“离异”。第三人刘__________骗取房产登记的行为严重侵犯了原告作为房产共有人的合法权益。原告随后向被告提出交涉，要求撤销并更正诉争房产所有权登记信息，但遭到拒绝。无奈，为维护自身合法权益，原告只能向贵院提起诉讼，望依法公正判决，判如所请!

此致__________市__________区人民法院

具状人：_____________

____年__月__日这就是一份撤销房屋权属变更起诉状

劳动纠纷民事起诉状

原告：_________________——性别-，年月日，出生，族，身份证号码，住所：_________________电话：_________________

被告：_________________――有限公司，住所地：_________________-―法定代表人：_________________――性别-，职务：_________________―――;电话：_________________―――

原告因与被告关于劳动争议一案不服――劳仲案(――)第―――号裁决书的裁决，向贵院提起民事诉讼。

一、请求事项：_________________

依法判令被告向原告支付：_________________

1、由原告垫付的-年-月份、-月份和-份销售费用，合计人民币―――元;

2、拖欠的――年――月份和――月份的工资，合计人民币―――元;

3、拖欠的―――年-月份和-月份的平时加班工资，合计人民币―――元;

4、被拖欠工资总额的25%的经济补偿金，合计人民币―――元;

5、单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币―――元;

6、未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币―――元;

7、未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币―――元;

8、――年――月至―――年――月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币―――元，并支付应得工资收入的――的赔偿金人民币――元;并支付――年-月-日至本案审结的工资损失。

9、由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

原告：________，性别_______，汉族，________年____月____日出生，住址：____________________，联系电话：____________。被告：________，性别_______，汉族，________年____月____日出生，住址：____________________，联系电话：____________。被告：________，性别_______，汉族，________年____月____日出生，住址：____________________，联系电话：____________。风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求：

一、请求判决原告和两被告共同继承被继承人________遗产（总价约________万元）。

二、请求判决被继承人________遗产的三分之一归原告继承所有。（包括________路____弄____号____室房屋16产权，________路____弄____号____室房屋19产权，其他遗产价值7万元）。

三、 本案诉讼费用由被告承担。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实和理由：被继承人________于________年____月____日出生，于________年____月____日因病死亡。原告是被继承人的母亲（原告丈夫________于________年____月____日死亡）。被告________是被继承人的妻子，________是被继承人的女儿。被继承人死亡时留下遗产为：________路____弄____号____室房屋12产权，________路____弄____号____室房屋13产权，现金以及其他遗产共约20万元。被继承人死亡后，其遗产全部由被告________占有，原告曾多次和被告协商被继承人的遗产继承事项，但是被告均以各种理由拒绝和原告分割被继承人的遗产。被告的行为已经严重侵害了原告的合法权益。故特向法院起诉，请求维护原告的合法权益。此致__________区人民法院具状人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

原告：______________，女，年10月2日生，汉族，_______________市人，住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

法定代理人(系原告生母)：_________________王__________，女，年_____月_____日生，汉族，__________市人，住址同上。

上述即为离婚孩子抚养权起诉状的具体参考内容，谢谢采纳

被告(系原告生父)：_________________李__________，男，年_____月_____日生，汉族，__________市，__________公司职工，住__________市__________区__________小区_____单元_____号。

(一)诉讼请求：

1、判令原被告婚生女儿李某由原告抚养。

2、责令被告从起诉之日起每月支付小孩抚养费元。

(二)事实与理由：

20年_____月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚，小孩李某由被告抚养。

由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，小孩亦感受到不便与被告共同生活。被告一直忙于自已事业的发展，不但无暇照顾小孩的生活和学习，而且酗酒恶习，每每回家便对女儿打骂，对小孩的健康成长非常不利。

为了使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原原告抚养，被告每月支付小孩20__元生活费。变更后，原告能保证被告的正常探视。

此致

__________市人民法院

具状人：______________

代理人：______

____年____月____日

原告：_________________李__________，女，汉族，__________年__________月__________日生，住__________市__________区__________路__________号__________房，电话：_________________……

被告：_________________王__________，男，汉族，__________年__________月__________日生，住__________市__________区__________路__________号__________房，电话：_________________……诉讼请求

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子王某由原告抚养，被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止，按每月元计);

三、__________市__________区__________路__________号__________房所有权归原告所有，其他财产依法分割(见清单)。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告：_________，女，汉族，______年___月___日出生，

住所：

身份证号码：

被告：_________，男，汉族，______年___月___日出生，

住所：

身份证号码：

诉讼请求：

1、判令原、被告离婚;

2、婚生女儿/儿子由原告扶养，被告每月支付抚养费______元；

3、依法分割双方共同财产（详见财产清单）；

2、判令由被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由：

原、被告经人介绍认识，双方并未进行深入了解，草率于______年___月___日登记结婚。婚后生育一子（姓名、性别、年龄）。由于婚前缺乏了解，双方性格差异巨大，婚后一直争吵不断，被告经常在争吵中对原告大打出手，导致夫妻感情完全破裂，为此原告于______年___月___日向贵院提出离婚诉讼，但贵院以原、被告双方感情并未彻底破裂为由，于______年___月___日判决不准予原告与被告离婚。但自贵院判决以来，被告不仅没有悔过的表现，反而变本加厉，动辄酗酒，频繁打骂原告，致使双方矛盾进一步激化。因原告无法忍受被告打骂，自______年___月___日离家后至今再未敢回去，甚至连春节也不敢回家过年，现夫妻关系已经名存实亡。

原告认为现双方感情已经彻底破裂，根本没有和好的可能，难以共同生活。为此，原告特再次向贵院提起诉讼，请求贵院依法判如所请。

此致

_______________县人民法院

具状人：?_________

______年___月___日

附：

1、_________人民法院（20_________）_________字第_________号民事_____复印件一份；

2、原告身份证复印件一份；

3、原、被告子女户籍证明复印件一份；

4、本诉状副本一份；

5、双方财产清单一份；

6、证据清单一份（附证据）。

原告：_________________姓名__________，性别，出生年月，民族，籍贯__________，身份证号_____________，家庭住址，联系电话：______________，工作单位_____________。

法定代理人：_________________姓名__________，性别，出生年月，民族，籍贯__________，身份证号_____________，家庭住址，系原告方的父亲(母亲)，联系电话_____________，工作单位_____________。

被告：_________________姓名__________，性别，出生年月，民族，籍贯__________，身份证号_____________，家庭住址，联系电话：______________，工作单位_____________。

诉讼请求：_________________

事实及理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

1、__________市公安局所颁发的证明身份关系的户口簿

2、证人_______________、_______________。__________市__________区展览馆路119楼

此致

__________市__________区人民法院

起诉人：_________________方__________、方__________、方__________、方__________

__________年_____月_____日

原告：_________________名称、地址、联系方式。

法定代表人：_________________姓名、职务。

委托代理人：_________________姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

被告：_________________名称、地址、联系方式。

法定代表人：_________________姓名、职务。

诉讼请求：_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)。

事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

_____________人民法院

原告人：_________________(签名或盖章)

法定代表人：_________________(签名)

_____________年_____月_____日

原告：_________________张某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

被告：_________________李某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

被告：_________________姜某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

诉讼请求：_________________

1、请求判决原告和两被告共同继承被继承人_______________遗产(总价约110万元)。

2、请求判决被继承人_______________遗产的三分之一归原告继承所有。(包括__________路235弄14号305-306室房屋1/6产权，__________路680弄28号702室房屋1/9产权，其他遗产价值7万元)。

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

被继承人_______________于1964年12月4日出生，于20__年1月19日因病死亡。原告是被继承人的母亲(原告丈夫_______________于20__年12月8日死亡)。被告李某是被继承人的妻子，姜某是被继承人的女儿。

被继承人死亡时留下遗产为：_________________路235弄14号305-306室房屋1/2产权，__________路680弄28号702室房屋1/3产权，现金以及其他遗产共约20万元。

被继承人死亡后，其遗产全部由被告李某占有，原告曾多次和被告协商被继承人的遗产继承事项，但是被告均以各种理由拒绝和原告分割被继承人的遗产。被告的行为已经严重侵害了原告的合法权益。故特向法院起诉，请求维护原告的合法权益。谢谢!

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告：______________________________，男，汉族，_____________年_____________月_____________日出生，住_____________市_____________区_____________路_____________号。身份证号：_____________.

被告：______________________________，男，汉族，_____________年_____________月_____________日出生，住_____________市_____________县_____________镇_____________村_____________号。身份证号：_____________.联系电话：_____________.

诉讼请求：_________________

1、请求依法判决被告向原告退还购房款_____________元;

2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：________________

原告因弟弟结婚需要买房，被告得知原告要买房的消息后称其家人是做房地产生意的，可以托关系帮原告在_____________城买一套优惠价的房子。原告信以为真，从_____________年_____________月至_____________年_____________月陆续给付被告_____________元购房款，让被告帮忙买房。但时至今日，买房一事杳无音讯。原告认为受骗，故放弃买房的打算，多次要求被告退还之前给付的购房款，被告表面上同意退还购房款，但却一直以各种理由推脱，拒不退还。原告认为，被告的行为严重侵害了原告的合法权益，因多次索要未果，无奈诉之贵院，请贵院依法支持原告的诉讼请求。

此致

_____县人民法院

起诉人：_________________

_____________年_____________月_____________日

原告：_________________，男/女，族，200年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。

法定代理人：_________________男/女，19年月日出生，住，公民身份号码。系原告之父/母。

被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。系原告之母/父。

诉讼请求：_________________

1、依法判决被告支付抚养费元至原告18周岁止;

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

年月日，原告父/母亲与被告办理登记结婚。200年月日，原告出生，后被告没有履行抚养原告义务，没有支付抚养费，由原告父/母亲一人抚养，致使原告生活困难。因此，原告依法向贵院提起诉讼，请求判决被告支付抚养费，恳请人民法院依法裁判。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

抚养费起诉状范文

原告王__________

地址：_________________

被告：_________________王__________

诉讼请求

1.请求判决被告支付抚养费______元整(暂算至起诉时止)

2.请求判决被告每月增加抚养费为______元

3.本案诉讼费由被告承担

事实与理由

原告系杨__________和被告王__________的婚生子女。20__年9月11日，杨__________和被告在深圳市_______________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿王__________由杨__________抚养，被告王__________每月给付抚养费1000元，在每月5号前付清，直至付到18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共二万肆千元。

原告今年已经十一周岁了，已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月4500元(按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。

此致

_______________人民法院

具状人(法定代理人)：_________________

______年______月______日

原告:__________，男，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份证号码:_______，联系电话:_________。

被告:__________，女，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份证号码:_______，联系电话:_________。

诉讼请求:

一、请求依法判令原、被告离婚;

二、请求依法判令婚生女__________由原告抚养，被告每月支付抚养费__________元直至__________独立生活为止;

三、请求依法分割夫妻共同财产;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:__________

原、被告于__________年_____月_____日在__________市__________区民政局登记结婚，于_____年_____月_____日生育一子/女__________。

(简述原被告双方认识经过、感情基础、破裂的原因)

综上，原被告感情已完全破裂，亦无和好的可能，故原告为维护自身合法权益，并考虑小孩的身心健康成长，根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定，特此向贵院提起诉讼，望依法判如所请!

此致

__________市人民法院

具状人:__________

_____年_____月_____日

原告：

住址：

身份证号码：

被告：

住址：

身份证号码：

诉讼请求：

一、请求贵院判令被告继续履行合同，并限期被告无条件交付原告之房屋合法手续。

二、请求贵院判令被告即日给付原告因延迟收房产生的银行同期贷款利息人民币_________元，违约金_________元/天，（由____年___月___日至____年___月___日）逾期7个月，（按银行同期贷款利率计算）。

三、原告以约定的违约金低于造成的损失为由请求增加违约金数额。要求按照_____元/月/建筑平方米向原告支付补偿金，共计人民币____________元。

四、请求贵院判令被告因延期交房给原告办理房屋产权延期带来的损失____________元。（按银行现利率执行）。

五、请求贵院判令本案包含诉讼费在内的一切相关费用由被告承担。

事实与理由：

原告与被告系商品房买卖合同关系。原告于_____年____月____日与被告签署了《商品房的买卖合同》，原告购买被告开发的______区____楼____门____________号商品房一套。合同中对原、被告之间的权利义务进行了详细约定。原告于______年____月____日将首付款人民币____________元，于______年____月____日将贷款人民币____________元付于被告账户，合计总房款____________元全部支付到被告指定账户。原告依据合同中的约定履行了自己作为一个买受人应尽的付款义务。根据合同第三条约定，该商品房应于______年____月____日将前验收合格并交付使用，但由于被告没有依照《_____市商品房管理条例》合法取得《住宅商品房准许交付使用证》，导致至今_____年____月____日，原告不能合法入住。被告的行为构成了严重违约且恶意拖欠赔偿款。按照合同第五条第一款之约定，“甲方应支付乙方已付款利息，利息自合同约定甲方应交付商品房之日次日起至实际交付商品房之日止，按银行同期贷款利率计算。

依照《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条当事人以约定的违约金低于造成的损失为由请求增加的，应当以违约造成的损失确定违约金数额;第十七条损失赔偿额标准：逾期交付使用房屋的，按照逾期交付使用房屋期间有关主管部门公布的或者有资格的房地产评估机构评定的同地段同类房屋租金标准确定。参照“_____市国土资源和房屋管理局”《关于发布____年房屋租赁市场指导租金的通知》中《______住宅房屋指导租金》_______区_____元/月/建筑平方米，以此为依据要求增加违约金数额。自______年____月____日至______年____月____日的违约金为人民币____________元。

原告多次向被告提出按照合同约定支付利息及违约金的合理请求都遭到拒绝，被告故意躲避原告之询问，无奈之下，原告只得拿起法律武器来维护自己的合法权益。现根据《_____》、《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》______年____月____日执行版的相关规定，向贵院提起诉讼，请求人民法院依法予以支持。

此致

____________人民法院

具状人：____________

______年____月____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

原告：_________________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________邮政编码：_________________委托代理人：_________________

第一被告：_________________，男/女，出生，族，身份证号码：_________________，住址：_________________，身份证地址：_________________，经常居住地地址：_________________，邮政编码：_________________，联系电话：_________________。

第二被告：_________________，男/女，出生，族，身份证号码：_________________，住址：_________________，邮政编码：_________________，联系电话：_________________。

诉讼请求：_______________

事实与理由

原告与第一被告在年月日签署编号为号融资租赁协议(含担保条款，以下简称“协议”)(见证据一)。根据协议的约定：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告(受害人(女儿/儿子))___________，性别________________，_____________年_____________月_____________日出生，_____________族，通讯地址：______________省_____________市_____________，联系电话：______________，邮政编码：______________

原告(受害人的配偶)，性别________________，_____________年_____________月_____________日出生，_____________族，通讯地址：______________省_____________市_____________，联系电话：______________，邮政编码：______________

被告________________，地址________________：_________________电话：___________________邮编：___________________

法定代表人_____________，职位________________

请求事项

1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_____________元;其中：_________________死亡赔偿金_____________元、丧葬费_____________元、被抚养人抚养费_____________元、精神损害赔偿金_____________万元、;以上各项共计：_________________元。

2.由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：_________________

原告(受害人(女儿/儿子))___________________

___________年_______月_____日