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篇1:医院死亡证明书
_安公证处:
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的,如留学、定居等),需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________,兹证明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住 ,于__________年____月____日在省
市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明
填写人:____________(签名)
相关部门盖章:
年 月 日
篇2:医院死亡证明书
死亡证明填写
一、 相关概念:
1、死亡原因:“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个,包括疾病、损伤中毒及外因;
·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时可以直接填写;
超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链:可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条,并按先后顺序排列,并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况,每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例:疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔
I (a)颅内损伤 1小时
(b)颅骨骨折 1小时
(c)行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因: (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵:就是一种起主导作用的,带有根本性的疾病或损伤,由于它的存在,发生及发展,逐渐形成一连串的病态事件,并最终导致死亡。
根本死亡原因只有一个,用于进行单原因统计分析;
对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;
对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;
所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例:Ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求:
1、基本要求:
①按照统一格式逐项认真填写,不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改,必须有医生签名及医院公章。
④死亡证明书如死因不明,必须当时填写调查记录,内容包括死者既往疾病名称、发病时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的,可以向警务部门反映,由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡,死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求:
(1)编号:由公安和卫生部门统一编号;
(2)死者姓名:指现时用的姓名
婴儿:可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名,按“某某之子”或“某某之女”记录,以备调查;
老人:儿子名字或女儿名字;
(3)性别:生理性别
如果是女性,填写死亡时或之前一年是否怀孕;
(4)民族:按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
(5)主要职业及工种:按就职时间最长的职业填写,并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如:工人、干部、操作工或退休。
(6)身份证号码:填写15位或18位身份证号码,注意与出生日期保持一致。
(7)户口所在地:城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(8)生前常住地址:按照生前居住半年地址.
城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(9)婚姻状况:按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、
不详5种情况划记。
(10)文化程度:按死者的最高学历的填写。文盲指不识字,半文盲指稍识字,中学含中专,
大学含大专。
(11)生前工作单位:指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
(12)出生日期及死亡日期:按公历年、月、日填写。
(13)实足年龄:按周岁计算。
当年未过生日者:死亡年份-出生年份-1
已过生日者:死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿,填写实足月龄;28天内的新生儿,填写存活天数;未满1
天的新生儿,填存活小时。
(14)死亡地点:按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中;
(15)可以联系的家属姓名和电话:指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
(16)住址或工作单位:指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
(17)疾病的最高诊断单位:指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
(18)最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级,取最高级别的诊断依
据,B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
(19)住院号:未住院就诊者不填:
(20)医师签名:由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名,
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;
(21)医疗单位盖章:由填写医生所在单位加盖公章:
(22)填报日期:指出具证明书的日期,一般应是死者死亡当日或随后几日内,如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第I部分:是该表的主要内容,是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写,(a)由(b)引起,(b)由(c)引起,(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;
③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形,例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等,一定在(b) 行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔:尽量填写,询问不清,可以不填
长短:(c)病最长,(b)病次之,(a)病最短
单位:分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤,则在I(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则:
1、每行只能填写一种死因;
2、有明确的死因链应按顺序报告 ;
3、没有明确死因链按严重程度报告;
4、应尽可能报告特异性的诊断;
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;
8、对先天异常致死者,应优先报告严重的先天异常;
9、对围生儿死亡,应优先报告围生儿本身严重的疾病;
10、对损伤/中毒致死者,应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第II部分:如果没有,可以不填
①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写,无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求:
1、调查范围:
《死亡医学证明书》根本死因复杂,难以与直接死因建立因果联系,无法作出选择或修饰归类者。
《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。
《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。
因伤害死亡,未报告外部原因者。
仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征:
即病历摘要和家属提供情况,内容应包括:
(1)本次发病的症状体征:包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治:包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况:包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素,如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名:指接受死因调查的对象的姓名;
4、与死者的关系:指受调查者与死者的关系,如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
5、联系地址或工作单位:指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;
6、电话号码:指被调查者的联系电话号码;
7、死因推断:应为明确的疾病诊断名称,不应填写为症状、体征或来院已死等情况;
8、调查者签名:由填写调查记录的医师签名,填卡村医签名:
9、调查日期:对死亡病例的凋查时间。
注意: 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1:死者生前病史及症状体征:
长期慢性咳嗽约40余年,长期吸烟,20xx年前与就诊于县中心医院,被诊断为慢性支气管炎,5年前县医院诊断为肺气肿,作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽,咳脓痰,气急,送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重,次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式:I (a)慢性支气管炎急性加重
(b)肺气肿 5年
(c)慢性支气管炎 20xx年
例2:死者生前病史及症状体征:
新生儿早产33周,因新生儿出血症引起颅内出血死亡。
主要疾病诊断填写形式:I (a)新生儿颅内出血
(b)新生儿出血症
II 早产33周
例3:死者生前病史及症状体征:
患风湿性心脏病5年,3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落,颅骨骨折后死亡。
主要疾病诊断填写形式:I (a)颅骨骨折
(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天
II 风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当:
1、简称:慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为:慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写: 死亡原因部分为空白,没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误: 常见“流水账”式书写,将各种死亡原因罗列在死亡证明书上,一行填写多个死亡原因,没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱,不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现,如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等,而未进一步追根填写死亡原因;
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等,而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;
6、全身性疾病情况,如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等,出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况,但未报告或报告不当;
7、传染病而未核实具体病种,肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位,未特指的心脏病,未特指的先天异常,未特指疾病的孕产妇死亡;
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确,如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;
9、使用英文名称或缩写:如“AIDS”“肺Ca”等,由于英文缩写常出现多个病因,无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„
六、死因报告的逻辑性
A:与性别、年龄有关的死因:
1、只发生在男性/女性的死因;
2、新生儿(围生儿)死因: 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病
3、5岁以下儿童主要死因: 肺炎、腹泻、营养不良
4、孕产妇死因: 梗阻性分娩、妊高症、产后出血
5、老年人死因: 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
6、中青年死因: 损伤/中毒:机动车事故、工伤、自杀
B:常常不作为根本死亡原因的情况
1、继发性疾病: 继发性恶性肿瘤、继发性高血压
2、呼吸和循环系统较早发生的疾病: 动脉硬化、高血压、急性支气管炎
3、医疗操作并发症
4、损伤中毒的临床表现原发性疾病:
5、 原发性恶性肿瘤
6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病: 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎
7、严重危害健康的各类疾病
8、损伤中毒的外部原因
七、死因判定和编码依据
A:总原则:
1、当只有一个死亡原因被记录时,就用这个原因进行死因统计制表。
2、当不止一个死亡原因被记录时,选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定
3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况,确定根本死亡原因。
4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则
规则1
(1) 如果总原则不适用,但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序,则选择该顺序的起始原因。
I (a) 肺心病
(b) 肺气肿
(c) 慢支
(d) 动脉硬化
(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序,则选择第一个提及顺序的起始原因。
I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病
(c) 动脉硬化
规则一必备条件
在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分
(a)行 首先提及的情况。
例12: Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭
(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变
选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。
例13:
Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病
(c) 流行性感冒
选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。
例14: Ⅰ (a) 心包炎
(b) 尿毒症和肺炎
选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎,以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。
规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序,则选择首先提及的情况。
I (a) 肺癌
(b) 动脉硬化
规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1: Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽
(b) 动脉粥样硬化
选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。
例2: Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病
选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。
例3: Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病
(b) 支气管炎和支气管扩张
选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。
规则三:如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果,不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分,均选择这个原始的情况。
例:某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)
例1: Ⅰ (a) 卡波西肉瘤
Ⅱ 艾滋病
选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。
例2: Ⅰ (a) 卵巢癌
Ⅱ HIV病
选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。
例3: Ⅰ (a) 结核病
Ⅱ HIV病
选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。
例4:
Ⅰ (a) 支气管肺炎
Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病
选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血
两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。
Ⅰ (a) 急性肾炎,猩红热 例5:
选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。
例6: Ⅰ (a) 肾切除术
Ⅱ 肾明细胞癌
选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问,肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。
例7: Ⅰ (a) 坠积性肺炎,脑出血和乳房癌
选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个
情况的直接后遗症;故选择首先提及者。
Ⅰ (a) 肺梗死
Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8:
选择肺癌(C34.9)。
C:修饰规则
规则A:
对诊断不明进行修饰,当选择的原因是不明原因,而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时,应重新选择死因,就好象不明原因的情况未曾报告那样,除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。
下面的情况可以看作是不明原因:
I46.9(心脏停搏,未特指);
I95.9(低血压, 未特指);
I99 (循环系统其他和未特指的疾患);
J96.0(急性呼吸衰竭);
J96.9(呼吸衰竭,未特指);
P28.5(新生儿呼吸衰竭);
例1:Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)
(b) 类风湿性关节炎(M06.9)
编码到类风湿性关节炎(M06.9)。
不理会按照规则2选择的衰老,而应用总原则。
例2:Ⅰ (a) 贫血(D64.9)
(b) 脾大(R16.1)
编码到脾大性贫血(D64.8)。
不理会按照总原则选择的脾大,但它可以修饰编码。
例3:Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)
(b) 衰老(R54)
编码到心肌变性(I51.5)。
不理会按照规则1选择的衰老,而应用规则2。
例4:Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)
编码到呕血(K92.0)。
不理会按照规则2选择的咳嗽。
例5:Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)
(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)
编码到脑血管梗死(I63.9)。
不理会按照规则1选择的坏疽,而应用总原则。
规则B:
对琐细情况进行修饰,当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况,而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因,就好象琐细情况未曾报告那样。
如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果,则选择这个有害反应。
例38:Ⅰ
Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病
编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。
例39:Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭
编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。
例40:Ⅰ (a) 手术中出血
(b) 扁桃体切除术
(c) 扁桃体肥大(J35.1)
编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。
例41:Ⅰ (a) 败血症
(b) 脓疱性皮炎(L01.0)
编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况,因为它被作为另一个情况的原因报告。
例42:Ⅰ (a) 呼吸功能不全
(b)上呼吸道感染(J06.9)
编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况,因为它被作为另一个情况的原因报告。
规则C:
对疾病之间建立联系,当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时,则编码到联合情况。 规则D:
对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况,而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息,则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。
1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小
例1:Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)
(b) 脑血管意外(I64)
例2:Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9),二尖瓣狭窄(I05.0)
编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。
2、结合第三卷索引查找帮助判断
例3:Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)
(b) 结核病(A16.9)
编码到结核性脑膜炎(A17.0)。
Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)
编码到妊娠子痫(O15.0)。
对早期晚期情况进行修饰,当选择的原因是一个疾病的早期阶段,而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段,则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况,除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。
例1:Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)
(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。
例2:Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)
(b) 子痫前期(O15.9)
编码到妊娠期子痫(O15.0)。
例3:Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)
(b) 急性心肌炎(I40.9)
编码到急性心肌炎(I40.9)。
例4:Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)
(b) 急性肾炎(N00.9)
编码到未特指的慢性肾炎(N03.9),因为对此结果给予了特殊的说明
(见注释)。
规则F:
对晚期效应进行修饰,当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式,而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期,则编码到适当的„的后遗症类目。
例1:Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)
(b) 陈旧性肺结核(B90.9)
编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。
例2:Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)
(b) 脊柱弯曲(M43.9)
(c) 儿童佝偻病(E55.0)
编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。
例3:Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)
(b) 结核性脑膜炎(A17.0)
编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。
例4:Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)
(b) 偏瘫(G81.9)
(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)
编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。
(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5:Ⅰ
编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。
篇3:大学在读证明格式
姓名、性别、出身年月:X年XX月XX日。于X年XX月保送录取进入我校X学院专业学习,学制四年,现为本科四年级学生。
华中科技大学教务处 20xx年五月十一日
Certificate
name, se-x, born in month, year, was enrolled in department(school) of -, Huazhong University of Science & Technology in September, 1999,majoring in -. The length of schooling is four years. Now he is a senior.
Academic Affairs Office Huazhong University of Science & Technology Date of Certification: May 11, 20xx -- Look at the large picture, ignore all the annoying details. If I repeatedly worry about the un-important details, it is very bad for my future research!
篇4:无犯罪记录证明公函
兹证明本公司预聘请人员:____________________、_____________国家/地区___________________先生/小姐(护照____________________________________)以往遵守国家法律法规,无犯罪记录
___________公司(章)
________________年________________月________________日
_________________我辖区居民_________________,公民身份号码:_________________________________户籍地:_______________________________。经核查,在本证明出具日之前,本机关未发现其有:_________________违法犯罪记录/犯罪记录/故意犯罪记录/刑事处罚记录。特此证明。
(本证明仅限于_________________用途)证明
签发机关印章_____________
___________年_________________月_____________日
篇5:贫困补助证明书
引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导:
当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意,如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇,我希望诸位领导能够马上忘记我所写的,叩首致敬,我贫穷,但是我不希望争这个贫穷,因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的,至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本,就算能够我也不想要这样一个待遇,所以在人性上我们始终是平等的,上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。
学校有这样的政策,做为学生的我是非常高兴的,我不想扪昧自己的良心,我告诉诸位,我的目的是为了得到这笔钱,先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层,徘徊而彷徨。同时,我放下自我的人格,写下下面的文字,发之心,切之肤。
我不知道我有多穷,这也许就是我要申请的原因,因为在漫长的岁月里面我自己经历太多,根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实,我也并不以我父母的贫穷而自卑,因为对我来说那是他们那一代的事情,而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们,非常非常地爱他们,当然他们也爱我,也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作,用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的,大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕,没有任何的工作,一家的重担就全部在我父亲的身上。
发挥大家的想象,我不想再说下去,如果再说下去的话,那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为,父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们,所以我必须努力学习,这样才是让他们过上幸福生活的一个保障,因为我切实希望他们能够幸福。学习方面,我想我一定会抓紧的,现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱,就这样。
有一个小小的要求,希望学校能够再考虑下,我希望学校能够把名额加大点,这样能够帮助更多的人,虽然我知道我也急需钱,但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱,这样我们才能够感觉到爱和宽心。
申请人:
20xx年xx月xx日
篇6:生育证明格式
1未婚未育的。标题写“计划生育证明”;内容写清住址(_____街道_____村居或小区)、姓名、出生年月,然后写未婚未育、无收养抱养小孩,没有违反计划生育政策;内容写完后写上“特此证明”,由经办部门签字、盖章,如果需要可以写上意见。
2未婚有生育的。格式同上,在内容上要修改为未婚、_____年_____月_____日生育孩子(男孩或女孩),有第二胎的以此类推;再写上是否有节育措施。
3初婚未育的。格式同1,只是在内容上修改为结婚登记时间、属初婚、至今未生育子女、无收养抱养小孩、没有违反计划生育政策。
篇7:大学生实习证明书范文
实习证明
兹有 …………学校 ……同学于年月 日至年月日在我公司 部门实习。
期间,工作积极,成绩突出。
实习鉴定: 该学生实习期间工作认真,勤奋好学,踏实肯干,在工作中 遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考, 能够举一反三。对于别人提出的工作建议,可以虚心听取。在时 间紧迫的情况下,加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识 灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务。同时,该 学生严格遵守我公司的各项规章制度,实习期间,未曾出现过无 故缺勤,迟到早退现象,并能与公司同事和睦相处,与其一同工 作的员工都对该学生的表现予以肯定。
特此证明。
实习单位 (实习单位盖章)
年月日
篇8:医疗机构聘用证明格式
根据《中华人民共和国执业医师法》的规定,兹证明_____,男/女,_____岁,_____族,身份证号码:_______________,《医师资格证书》号码:_____________,拟聘为_____临床/口腔/中医/公共卫生执业类别中的执业医师/执业助理医师,聘用科目为_____,拟聘用期限为_____年,从_____年_____月_____日到_____年_____月_____日。
特此证明。
机构法定代表人签字:__________
签发时间(章):__________
注:1.本表由各注册机关自行印制、
2.凡“证明”中未明事宜,可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
篇9:关于委托人身份证明
委托人: (签章)身份证号:
户籍地:
受委托人:身份证号:
户籍地:
电 话:(1)(2)
年月 日
委托人证件影印本受托人证件影印本
法律委托书
委托人:
受托人:
现委托受托人在我与————因————纠纷一案中,作为诉讼代理人参加诉讼。
代理权限为:(代为陈述事实,参加辩论,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,进行调解与和解,提起反诉或者上诉)
1、对于委托书来说,委托他人代表自己行使自己的合法权益,委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益,委托人有权终止委托协议,在委托人的委托书上的合法权益内,被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担,被委托人不承担任何法律责任。
篇10:工作证明的格式范例_证明书_网
工作证明的格式范例
工作证明范文一
*有限公司成立于19xx年,注册资金为人民币贰仟万元。
公司的经营范围主要包括。
先生于19xx年加入我公司,后因工作业绩突出,被提升为,负责。
先生工作认真负责,为我公司开发了广阔的市场,使公司在竞争激烈的市场中占据了一席之地。
公司给予年薪为人民币4.8万元,其个人所得税由我公司代扣代缴。
先生为了将来在国内有更好的发展,决定赴英国留学深造,我公司也十分需要高素质的管理人才,所以我们十分赞同其留学计划并真诚欢迎。
先生学成回国后能继续在我公司从事工作。
如有进一步需要,欢迎与我公司取得联系。
特此证明。
总经理:
*有限公司
年 月 日
工作证明范文二
兹有我单位(同志)在xx部门,从事工作,专业年限为xx年。
特此证明。
部门联系人:
联系电话:
某某单位(公章)
年 月 日
工作证明范文三
:
兹证明为我公司员工,任职xx部门,职务为,现工作年数为xx年,年薪为人民币x元。
特此证明。
联系电话:
单位盖章
年 月 日
工作证明范文四
兹有我单位在x部门,从事工作,工作年限为xx年。
特此证明。
备注:此证明仅作报考凭据,不作其他用途。本单位对此证明真实性负责。
联系电话:
单位(盖章)
x年x月x日
篇11:销货退回进货退出或折让证明单_办公表格_网
销货退回进货退出或折让证明单 发票单位原开发立销货名 称 营利事业统一编号 营业所在 地 址 开立发票退货或折让内容(打√处)备注联式年月日字轨号 码品 名数量单价退 出 或 折让应税零税率免税 金额(不含税之进货物额)营业税额 合计 本证明单所列进货退出或折让,确属事实,特此证明。原进货营业人(或原买受人)年 月 日 营利事业统一编号: 县 乡 村 街 楼 地 址 : 段 巷 弄 号 市 镇区 里 路 室
篇12:村委会贫困证明_贫困证明_网
贫困证明是最直接证明贫困生是贫困生的证明。以下是五篇贫困证明,供大家参考,希望对大家有所帮助。
篇一
贫困证明
兹有我村村民之子,于 2019 年 9 月考入贵校学习。他家住 贫困的山西省吕梁山区的一个小农村,家里六口人,姐弟三人,还有 瘫痪在床多年的奶奶。 家里收入主要靠父亲种地和偶尔外出打工来贴 补家用。 父亲辛苦工作, 身体一直不好, 不能干重活。 母亲勤俭持家, 但家里微薄的收入还是难以支撑。奶奶重病瘫痪在床 15 多年来,家 里为了给她治病已经花光了所有的积蓄, 使本来贫困的家庭更加摇摇 欲坠,也因为如此家里欠下外债累累。他多年来上学的学费等全靠亲 朋好友的帮助才得以维持,如今他考上贵校,贫困的家庭更加难以支 持。属经济困难家庭,情况属实。希望得到贵校助学金帮助。
特此证明
篇二
贫困证明
兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。
×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)
××年××月××日
篇三
贫困证明
××××大学:
兹有我村村民××× (父亲名字),×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父,母亲。双双均务农,家庭收入微薄,难以供给其子女上学,望贵单位给予救助。
特此证明
××市××乡××村民委员会
二0一X年X月X日
篇四
贫困证明
(学校):
贵校学生 其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
一、家庭人口 X 人,家庭成员组成:
家庭年收入约 000 元
二、主要收入来源: (填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章 盖章 盖章
年 月 日 年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话:000
篇五
贫困证明
学 校:
兹有我村(社区)居民 之子(女) 身份
证号为 ,现在贵校 年 班学习。
该生家庭共 人,主要经济来源为 ,家庭
年收入 元。由于
等原因,导致家庭经济困难,特请贵校给予资助。
情况属实,请予办理为盼。
特此证明!
村委会(居委会)(公章): 乡镇、街道办事处(公章):
经办人(签字):__ _____ 经办人(签字):
联系电话: 联系电话:
年 月 日 年 月 日
说 明
1.本证明是为在本村(社区)居住家庭经济困难学生开具的家庭经济困难证明。
2.本证明将作为学生申请各项资助的依据之一,请根据其家庭实际情况据实、详细填写。(包括:家庭人口数、经济收入及来源、就业状况、生活状况、家庭经济困难具体原因等)
注:确定家庭经济困难一般应符合以下基本特征之一:
1.孤儿;
2.烈士子女、优抚对象中家庭经济困难的;
3.残疾学生或残疾人家庭学生,家庭经济困难的;
4.城市和农村低保家庭学生;
5.扶贫部门确定的扶贫家庭学生;
6.父母失去劳动能力、因灾因病致困家庭学生;
7.单亲家庭学生,家庭经济困难的;
8.其他家庭经济困难学生。
篇13:教师工作证明范文_信函范例_网
教师工作证明范文【五篇】
【篇一】
兹证明,本单位___________同志,性别____,于___________年______月_____日出生,身份证编号,__________________。于___________年______月_____日至今,在__________学校从事___教育教学工作以上经历表明该同志已具有1年以上教育工作经历。
特此证明。
单位联系电话:________________
___________学校
___________年______月_____日
【篇二】
_____同志,女,汉族,______年______月出生,现年______岁,______年毕业于______专业,本科学历,______年______月经人事局招聘至我校工作至今,教龄______年。该同志自参加工作以来,思想积极,热爱党的教育事业;工作踏实,遵守学校各项规章制度;成绩优秀,年度考核名列前茅,近五年来未受过任何处分或处罚。经审查,符合城区学校选调教师条件。
学校负责人意见:________________
学校(盖章):_____________________
___________年______月_____日
【篇三】
兹证明________,男(女)身份证号码:________系我校在职教师。现担任________一职,该同志任职期间,工作认真负责,热爱学生,团结同志。
特此证明。
________学校
20____年____月____日
【篇四】
兹证明________,女(男),身份证号码:____________,系我校在编在职教师。
情况属实,特此证明。
____市____镇____学校
20____年____月____日
【篇五】
兹有我校教师________,男/女,身份证号:________________。该教师于____年____月--____年____月在我校担任历________学段________科教学工作和________年级班主任工作。
情况属实,特此证明。
________学校
____年____月____日
篇14:未再婚证明
兹有我社区(村)居(村)民____________,性别,______年______月______日出生,属未婚未育,无收养抱养小孩,没有违反计划生育政策。
特此证明
______市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门____________村(居)委会
经办人:____________ 经办人:____________ 经办人:____________
______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日
(加具意见) (加具意见) (加具意见)
篇15:单位实习证明范文
实习工作证明模板范文
兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在_________实习 该同学的实习职位是_________ 该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,并能够举一反三.对于别人提出的工作建议,可以虚心听取.在时间紧迫的情况下,加班加点完成任务.能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务.同时,该学生严格遵守我公司的各项规章制度.实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.
特此证明.
_________(实习单位盖章)
_______年_____月_____日
篇16:贫困证明申请书的范文
工行支行:
我是江西科技师范学院中文系09级的贫困学生,来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人,爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家,妹妹在县城读高中,爸爸妈妈在家务农,且妈妈体弱多病,全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多,加上去年又遇洪水,农作物欠收,全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的,今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业,能及时、足额地把所欠学费交清,于是,我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元,计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款,并同意承担连带保证责任。贷款后,我保证履行还贷义务,按时归还贷款本息。同时,继续努力学习,争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。
申请人:×××
20xx年2月10日
篇17:英文在职证明样本
YANGZHOU WOER TECHNOLOGY CO.,LTD
CERTIFICATION
of our company, and has been working here since his present salary is RMB per month . He will go to days.
We guarantee that he will obey the laws and regulatians and return to China on schedule. He/The company will pay all the cost during the travel and will continue to work for our company after the travel.
Company: YANGZHOU WOER TECHNOLOGY CO.,LTD
Address: Second Bridge Industrial Zone,Baoying Country,Jiangsu Province,China Responsible person: General Manager
Position:
译文:
兹证明 杨 成 是我们公司 总经理 ,他从 20xx 年8 月起在我公司工作,月薪 8000 元。 杨 成 将于 20xx 年 8 月去往 孟加拉 旅游/参加商务活动,预计停留 /公司支付,在他出国期间,我公司保留其职位,我公司保证他按期回国,回国后将继续为我公司服务。
特此证明。
公司名称:扬州沃尔科技有限公司
公司地址:江苏 宝应 山阳 二桥工业园
负责人职务:总经理
负责人:
(签名并加盖公章) 注:请使用公司抬头信纸打印此证明。
篇18:劳动合同证明书
兹有 刘春梅 同志,性别: 女 年龄:32 于20xx年x月x日被我单位录用,从事 工作。 20xx年 2 月 1日因 个人原因自动离职 终止(解除)合同,特此证明。
合同鉴证编号 :
单位(盖章)
20xx年x月x日
说明:1、用人单位和劳动者因各种原因终止、解除劳动合同均应填写本证明书。
2、本证明书一式五份。单位、个人各一份,报当地劳动和社会保障局劳动争议处理处、劳动就业办公室、社会保险办公室,各一份。
篇19:住房证明范文
居委会证明
女士因工作关系现住于(房屋地址)户主刘祝廷为其,特此证明。
签名:
公章
日期:
没有特定的格式,不过不是一张,总共两张证明,居委会开一张要求盖章的,亲友另开一张居住证明!
居委会一般不太肯帮你写证明的,你先事先自己写好让你亲友拿去盖个章比较好~
居委会的那张就写:
(申请人)应工作关系现住于(房屋地址),户主(户主名)为其(亲戚),特此证明!
户主证明就写:
(申请人)应工作关系现住于本人(房屋地址),本人为其(亲戚),特此证明!
基本就这个形式吧,当初帮朋友办居住证时我就是这样写的,本来申请办一年的,给办出了三年!
篇20:独生子女证证明格式
_______________户籍部门,我叫_______________,性别_______________,_______________年_______________月_______________日出生,现年_______________周岁,因周围四邻重名二人,给工作和生活带来诸多不便,故申请更名为_______________,望批准!
申请人:______________
_______________年_______________月_______________日