初婚初育证明图片（最新20篇）

兹有____大学_____级_____专业_____同学于20___年1月29日至20___年2月22日在我公司工作。

该生的工作职位是汽车销售顾问，对别克、现代、比亚迪和荣威的几款车型进行销售。

工作期间，该生踏实肯干，积极主动，几乎每天第一个到达公司，然后对车辆进行清洁，了解熟悉各款汽车的性能参数。在工作中遇到不懂的地方，该生会主动向富有经验的同事请教，学习销售技巧，对于别人提出的工作建议，可以虚心听取，并进行归纳总结。工作后期，能主动热情的接待顾客，积极配合同事进行汽车销售。同时，该生在工作期间乐于与人交流，尊敬工作单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

____公司

20____年2月22日

X X X X X X 有 限 公 司

地 址：号 电话：- 传真：-样本③：单位在职证明可用A4纸或公司抬头信纸列印出来。

在职证明

兹证明: ×××先生/女士

出生日期： ××××年××月××日

身份证号码：×××××××××××××××××× 职务： ××××××××

月薪： 每月人民币××××元

受雇日期： ××××年××月起任职至今

特此证明!

××××有限公司(公章)

公司负责人：(签字)

××××年××月××日

兹有，((要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

我是XX中学X班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

离职证明标准格式四篇

(1)离职证明

兹证明 先生/女士/小姐(身份证号码：)自20xx年01月01日入职我公司担负人力资源 部 人力资源助理 职务，至20xx年07月31日因 个人 原因申请离职，在职期间无不良表现 ，经协商一致，已办理离职手续。 因未签订 相关保密协议 ，顺从择业自由。

特此证明。

公司名称(加盖公章)

年 月 日

(2) 离职证明

兹证明 先生/女士/小姐原系我公司 市场开发部 职员，在职光阴为20xx年01月01日至20xx年07月31日。现已办理完所有离职手续。特此证明!

公司名称(加盖公章)

年 月 日

(3)离职证明

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担负 ________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

公司名称(公章)

年 月 日

劳动关系解除终止确认书

甲方：(单位名称)

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认 解除 / 终止 劳动关系。

双方现已就有关问题达成一致，并办妥离职手续。 特此证明。

甲方(签章)： 甲方代表签字：

乙方签字：

年 月 日

工作经历证明

(4)离职证明标准格式

员工_____，担任_______公司的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系，以资证明!

公司名称(加盖公章)

劳动关系终止确认书

甲方：X公司

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方职工，于20xx年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)： 乙方签字：

甲方代表签字：

工作证明

兹证明 _______同志现从事______工作，累计满______ 年。

特此证明

单位名称(公章)盖章

本单位与______________先生/女士(身份证号码或者其他有效身份证件号码：______________)签订的_______期限劳动合同，由于______________原因于_______年_______月_______日解除，其档案及社会保险关系移转至______________。该职工在本单位的相关工作情况：1.本单位与其最近一次签订的劳动合同期限为：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。2.该职工在本单位的所从事的工作内容或工作岗位为：_____________________。3.该职工在本单位的工作年限共计为：______________。

单位盖章：

_______年_______月_______日

有限责任公司(筹)：

我们接受委托，审验了贵公司(筹)截至xx年x月x日止申请设立登记的注册资本实收情况。按照法律法规以及协议、章程的要求出资，提供真实、合法、完整的验资资料，保护资产的安全、完整是全体股东及贵公司(筹)的责任。我们的责任是对贵公司(筹)注册资本的实收情况发表审验意见。我们的审验是依据《中国注册会计师审计准则第1602号--验资》进行的。在审验过程中，我们结合贵公司(筹)的实际情况，实施了检查等必要的审验程序。

根据协议、章程的规定，贵公司(筹)申请登记的注册资本为人民币xx元，由全体股东于xx年x月x日之前一次缴足。经我们审验，截至xx年x月x日止，贵公司(筹)已收到全体股东缴纳的注册资本(实收资本)，合计人民币xx元(大写)。各股东以货币出资xx元，实物出资xx元。

[如果存在需要说明的重大事项增加说明段]

本验资报告供贵公司(筹)申请办理设立登记及据以向全体股东签发出资证明时使用，不应被视为是对贵公司(筹)验资报告日后资本保全、偿债能力和持续经营能力等的保证。因使用不当造成的后果，与执行本验资业务的注册会计师及本会计师事务所无关。

会计师事务所          中国注册会计师：

(盖章)               (主任会计师/副主任会计师)

(签名并盖章)

中国注册会计师：

(签名并盖章)

中国xx市             xx年xx月xx日

同志：

你与本单位依法订立的劳动合同(合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止),于 年 月 日因 (原因)解除(终止)。你在本单位 岗位上工作，工作年限自 年 月 日起至 年 月 日止共 年 月。

用人单位盖章 劳动者本人签字 年 月 日 年 月 日

注:1、本证明一式七份，用人单位留存一份，一份存入本人档案，四份交劳动合

同订立和履行地劳动保障行政部门(仲裁科、养老、失业、医保中心各一份)，一份本人持用。

2、对解除(终止)劳动合同，如有争议，可在收到本证明一年之内到当地劳动争议仲裁委员会依法申请劳动仲裁。

3、此证明应当履行签收手续以备查。不辞而别未办理任何手续离职的劳动者，用人单位可按相关法规及内部规章制度作出处理决定，并采取公告或委托公证机构送达的方式送达。

本证明依据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十四条制定。

甲方(卖方)：

乙方(买方)：

丙方(中介方)：房地产置业服务处

一、甲方自愿将坐落在区里号

的房屋，建筑面积平方米，出售给乙方。

二、甲、乙双方议定的上述房屋成交价格为人民币(大写)

元(元)，乙方由

xx年月日前，一次付给甲方。

三、双方同意于xx年月日由甲方将上述房

屋交付给乙方所有。

四、甲方保证上述房屋产权清楚，若发生与甲方有关的产

权纠纷，由甲方责任。

五、办理房屋过户手续所缴纳的税费，由甲、乙方负担。

六、本协议经双方谁盖章后，经房地产交易主管机关审核，

上述房屋产权归乙方所有。

七、甲、乙双方同意委托丙方承办此件代理服务。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份。

甲方(签字)：章

乙方(签字)：章

年月日

根据《财政部国家税务总局关于工伤职工取得的工伤保险待遇有关个人所得税政策的通知》（财税〔20__〕40号）规定：_______________“

一、对工伤职工及其近亲属按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）规定取得的工伤保险待遇，免征个人所得税。

二、本通知第一条所称的工伤保险待遇，包括工伤职工按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）规定取得的一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、工伤医疗待遇、住院伙食补助费、外地就医交通食宿费用、工伤康复费用、辅助器具费用、生活护理费等，以及职工因工死亡，其近亲属按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）规定取得的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等。

三、本通知自20__年1月1日起执行。对20__年1月1日之后已征税款，由纳税人向主管税务机关提出申请，主管税务机关按相关规定予以退还。”

关于学生贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 贫困证明

兹有，(介绍你家的的困难，这个你自己写，如果不会写你吧你家情况和我仔细说说，我帮你写)(要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

(你们村的办理)

时间

工作证明格式范本【精】

工作证明格式范本大家想要阅读了解一下吗?来看看标准的工作证明格式范本吧。下面是小编搜集整理的工作证明格式范本，欢迎阅读。

工作及工资证明

系我单位(职位)。X月工资收入合计约7000元/月。

特此证明。

单位名称：

200x年12月1日

英文工作证明格式：

1. 收信人：To whom it may concern 并以逗号结束

2. “特此证明”翻译为：“This is to certify that ...”并且放在证明正文的开头。

3. 男性用Mr. 女性用Ms.

4. 落款人即证明人：姓名，头衔(院长，首席执行官等等)，工作单位部门

5. 证明人签字的地方，盖上公章。

模板(文中粗字体是要注意的地方)：

December 1, 2019

To whom it may concern,

This is to certify that Mr.(Ms.) has been working in (工作单位) as (职位). Mr.(Ms.) has been entitled to a monthly salaryRMB in total.

Sincerely yours,

(证明人)

Dean of School of Software / Chief Executive Officer(证明人职位)

(单位名称)

1234567(电话号码)

例文1：

July 11, 1986

To Whom It May Concern,

This is to certify that Mr. Shu duly passed the qualification examination as a Mechanical Engineer and has been granted a certificate, Taikong No. 6314 dated February 3, 1982 to this effect by the Ministry of Economic Affairs.

K. A. Wang

Director General

拓展阅读：

办房贷如何开具房贷收入证明范本?

1.每家银行对于收入证明的要求不同，有的是银行有统一的格式，有的没有要求，您问一下贷款银行，如果有统一的格式就让他们给一份，如果没有，就写清楚收入情况就可以了。比如以下：

收入证明*银行： 我单位员工月收入为*元，特此证明。 *单位 然后盖章就可以了。

2.收入证明一般是单位的人事部门或是财务部门开具，加盖公章。

3.收入金额至少要是月供的2倍，当然是越多越好，收入越高银行批贷的可能性越高。

房贷收入证明范本：

房贷收入证明范本一：

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

房贷收入证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形式的担保文件。

盖 章：

日 期：______年___月___日

房贷收入证明范本二：

致XX银行：

兹证明 先生/女士( 已婚 未婚 离婚)系我单位( 正式 临时 兼职)在职员工，其现在我单位担任 职务，职称 ;已在我单位工作 年，我单位性质为 。

其月均总收入为人民币 万 仟 佰 拾 元整(小写￥ )。

身份证号为： 。

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址：

人事劳资部门联系人：

联系电话：

单位盖章：

年 月 日

注：

1、所填写姓名与户口簿、身份证一致。

2、所有文章文字书写规范，无涂改;选择项以“√”表示。

3、盖章为公章或劳动人事部门印章有效，加盖完整、清晰

家庭贫困证明模板参考

家庭贫困证明模板

【1】

家庭贫困证明

x学校：

贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口___人，家庭年收入约____元;

二、主要收入来源：__________________

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

□医疗支出较大 □其它

确属贫困家庭，特此证明。

盖章 单位联系电话：

盖章 单位联系电话：

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或或家庭联系人所在 街道民政部门单位盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

【2】

家庭贫困证明

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村(或居委会)××组组民(市民)××同志之子(女)××，于200×年×月考入湖南科技学院经济贸易与管理系××专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(或居委会)(盖章) 乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)

20xx年xx月××日

备注：

1、请学生以当地民政部门的身份自己书写贫困证明书;

2、陈述困难原因必须详细，数据充分，能够充分说明其家庭经济贫困;

3、村委会(或居委会)必须盖章，但乡镇民政部门及以上民政部门只需盖一个级别民政部门的盖即可。

最实用村委会贫困证明范文

家庭贫困是可以申请贫困补助的，不过前提是要有贫困证明书。以下是小编搜集整理的实用村委会贫困证明范文，欢迎阅读，供大家参考和借鉴!更多资讯尽在贫困证明栏目!

实用村委会贫困证明范文

___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

2019年月日

贫困证明

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。实用村委会贫困证明范文由精品信息网整理!

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

20xx年月日...

村委会贫困证明范文

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话：000 盖章单位联系电话：000 盖章单位联系电话：000

村委会贫困证明范文

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

村委会贫困证明范文

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

2019年八月二十八日

甲方：________________(公司)乙方：________________(员工)，身份证号码：________________

根据及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：

一、乙方于_______________年_______________月_______________日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为_______________年_______________月_______________日至_______________年_______________月_______________日。_______________年_______________月_______________日下班后，乙方在家突发脑溢血，甲方予以积极协助。根据规定，乙方3个月的医疗期截止_________________年_______________月_______________日结束。

根据保险条例规定，双方一致认为，该次事故不属于工伤范围，故乙方同意放弃工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于年月日提前解除劳动合同关系。相关协议内容如下：

二、甲方与乙方结清以下款项：

1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_______________元。

2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币_______________元。

3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币_______________元。

4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币_______________元。

上述1、2、3、4项共计人民币元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资账户中。

三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。

四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。

五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。

六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字画押)：_________________

授权代表：_________________

______________年_______________月_______________日

乙方家属(签字画押)：______________

______________年_______________月_______________日

鹏达物业股份有限公司

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

解除劳动合同证明书

存根________第________号

兹有本单位职工：姓名__________，性别_____，身份证号码_________________________，因___________________，经双方协商一致，公司自______年___月___日起与其解除劳动关系。

特此证明。

（本证明一式两联，此联为单位联）

单位（盖章）

______年___月___日

解除劳动合同证明书

存根________第________号

兹有本单位职工：姓名__________，性别_____，身份证号码_________________________，因___________________，经双方协商一致，公司自______年___月___日起与其解除劳动关系。

特此证明。

（本证明一式两联，此联为员工联）

送__________本人

单位（盖章）

______年___月___日

单位工作证明格式

工作人员在生活中办理某些业务需要用到单位工作证明，那么大家知道单位工作证明格式是怎样的吗?以下是第一范文网小编为您整理的“单位工作证明格式范文”，供您参考。

单位工作证明格式

兹有我单位 (同志)(身份证号:_____________________)在___________________部门,从事____________________工作已有___________年,特此证明.

单位名称:__________________________

日 期:________________________

(加盖单位公章)

单位工作证明格式模板

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___日

单位工作证明格式

兹证明_______是我公司员工(身份证号码_____________________)，在________部门任________职务，已有_______年。 特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作，不作为我公司对该员工任何形式的担保文件。

单位名称(盖章)：____________

日期：______年___月___日日

单位工作证明格式范文

兹有__________大学_____系_______级_________专业学生，自______年_____月_____日至______年______月_____日在我单位实习，从事_______岗位工作，特此证明。

单位名称(全称)：___________________________

单位通信地址：_______________________________

单位邮政编码：_______________________________

单位联系电话：_______________________________

单位其他联系方式：___________________________

负责该生实习的部门、联系人及电话：_______________

实习单位公章

时间：_____年___月___日

法定代表人证明

____(身份证号码：__×)在我公司任__×职务，

系我公司法定代表人，特此证明。

单位地址：

联系电话：

单位名称：(注意加盖公章)

日期：

法定代表人授权委托文件

中国移动通信集团广东有限公司广州分公司：

兹委托 参加贵公司2广州市民防办公室进行移动

办公应用平台(第一期)项目询价会议，全权代表我公司处理洽谈的有关事宜。

附全权代理人情况：

姓名： 性别： 年龄：职务：

身份证号码： 详细通讯地址： 邮政编码：

电话： 传真：

单位名称(公章) 法定代表人(签字)

年 月 日 年 月 日

委托代理人身份证复印件 法定代表人身份证复印件

(粘贴此处) (粘贴此处)

现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。

附：法定代表人(主要负责人)：

性别：

年龄：

民族：

住址：

联系电话：

邮政编码：

单位全称(印章) 年 月 日

法人委托授权书

_______________________________：

兹委派 (名称/职务)参加贵方组织 的竞价工作，全权代表我单位处理竞价的有关事宜。

代理人情况：

姓名：

性别：

年龄：

职务：

地址：

邮编：

电话：

传真：

授权单位： (盖章)

法定代表人签字：

日期：年 月 日

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

股东出资证明书

编号;

:

贵股东已经依法按照公司股东会决议和公司章程规定，如期履行了足额缴纳出资的义务，作为公司的股东按照出资额享有公司股东的相应权利和义务。

特此证明

永丰超市有限责任公司

年 月 日

基本情况

变更事项

兹证明____自____年____月____日入职我公司担任____部门____岗位，至____年____月____日因____原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“____”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明

公司盖章___________________

日期：________年________月________日