医疗事故赔偿调解协议书
甲方: ________医院
乙方:________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗,*、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据
以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。
一、乙方基本情况:
姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ *号码:__________
二、*、乙双方确认如下基本事实:
三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对*方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳,*方出于人道主义对乙方进行如下补偿:
给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:
五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在*方依本协议支付全部款项后,*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利,否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明,*、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份,*方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。
*方:__________ 乙方(或授权代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
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篇1:关于赔偿协议书
编号:甲方:乾安县德誉仁房地产开发有限公司法人签公章:
法人身份证号: 联电话: 乙方(被拆迁人): 联系电话: 身份证号:
根据中华人民共和国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》和《松原城市房屋拆迁管理办法》规定,甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上,就房屋征收与补偿安置达成如下协议:
第一条:被征收房屋基本概况
乙方房屋位于鸣凤大街46委,砖瓦结构,建筑面积 ㎡,《土地使用证》姓名: 证号:,土地面积:㎡,《房屋产权证》姓名:,证号:。其被拆迁房屋内水、电、有钱、电话、电表、无线网络,取暖等设施齐全。
第二条:补偿方式
乙方自愿选择产权调换方式进行补偿。
一、房屋产权调换:
甲方将座落在祥瑞家园的2套新建楼房作为与乙方产权调换的房屋。
1、住宅楼位于祥瑞家园6号楼东数1单元401室(边楼楼)房屋的总楼层数为六屋,户型为一梯两户,房屋朝南,房屋号:建筑面积85平方米。
2、住宅楼位于祥瑞家园4号楼,一层西数第四门,南北通透,建筑面积78平方米。
二、回迁楼房标准
回迁楼房标准为:框架毛坯楼,楼层为一梯两户,户内水电预留入户接头,供暖设施齐全,楼宇门,防盗门,水表,电表,闭路,光纤入户,热能表,燃气符合各项材料及安装费用均由甲方负责,供、排水、供电,供暖入网以及入住费也均由甲方负责。
第三条:产权调换房屋交付时间
1、甲方保证在自征收之日起在20__提12月31日前将产权调换房屋交付给乙方。
2、甲方必须在房屋回迁入住12个月内把每房屋《房屋产权证》办理完毕交与乙方。
第四条:违约责任
1、因甲方责任,未按时交付产权调换的新楼房,自逾期之起,甲方应按100元/天的违约金补偿给乙方。
2、若甲方责任,户型改变,甲方赔偿给乙5000元/平违约金。
第六条:特殊约定
协议未尽事项,经双方约定后,签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
本协议一式五份,甲乙双方各执一份,城建一份,拆迁办一份,存档一份。
甲方代表:乾安县德誉仁房地产开发有限公司
乙方代表(持证人):
签于年 月 时分 日
补充协议
甲方法人:乾安县德誉仁房地产开发有限公司
补拆迁人(乙方):
经甲乙双方友好协商达成一致,按照甲乙双方20__年月日签定的《房屋征收补偿协议书》约定。
一、补偿款
1.甲方先将“祥瑞家园”4号楼一层东边数第四个门(78平方米)南北通透的住宅楼回迁登记给乙方,作为回迁补偿款抵押楼(因甲方当时现金紧张)。甲方在20__年10月31日前把二十万现金交给乙方,甲方将此楼收回。其他两套回迁补偿楼不变。逾期甲方未履行约定,抵押楼所有权归属乙方。
2.甲乙双方约定:甲方另在20__年4月26日之前将叁拾万元现金作为补偿款交予乙方,同时乙方搬家,将现有实际使用的房屋及土地面积一并交由甲方接管。
二:差额结算
新楼房回迁面积,由于拆迁人(甲方)原因造成的涨出多余面积,乙方不负任何责任,并不交纳任何费用。少于回迁面积3平方米之外的部分,甲方按市场价每平方米2倍的价格补偿给乙方。
三:违约责任
为了约束甲方按时办理《房屋产权证》,甲乙双方约定,甲方以“祥瑞家园4号楼一单元1702室,面积54平方米的住宅楼做抵押。甲方如按时办理产权证,乙方无条件还抵押楼给甲方。如果甲方未按时办理产权证,抵押楼便归乙方所有。
四、费
1、所有回迁楼入住费以及当年物业费均由甲方负责。乙方在甲方处领取入住钥匙时,不交任何费用。
2、在办理回迁所有楼房的《产权证》时,所需的税、费伍仟元以内由乙方负责,多出部分皆由甲方负责。
此协议一式两份,甲乙双方各执一份。如有违约,将承担法律责任。
甲方:乾安县德誉仁房地产开发有限公司
法人代表: 乙方(被拆迁人):
年 月 日
篇2:左手大拇指受伤工伤赔偿协议书
甲方(单位):______公司
乙方(雇员):__________________,男, 岁,身份证号:__________________
乙方于__年__月__日在工作期间不慎发生伤害事故,左手大母指骨折。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。__年__月__日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下协议:
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为____(例如工伤)赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______元(大写:人民币_______),已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币_______元(大写:_______元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(盖章)签字:__________________ 乙方(手印)签字:__________________
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
篇3:赔偿协议书范文
甲方:__X 乙方:__X
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格
按照本协议书条款执行:
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工时,由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市____X人民医院接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字) 乙方(签字按手模)
20__年8月19日 20__年8月19日
附:乙方身份证复印件
篇4:工伤赔偿申请书范文
申请人:王,男,x年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道楼单元号,电话:
被申请人:北京市有限责任公司
地址:北京市朝阳区*街道号
法定代表人:李 职务:董事长
电话: 邮编:1000
申请事项和理由:
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于*年**月**日已审理完结,下达了[]*法民初字第号民事判决书,并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于*年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
申请人:王
*年**月**日
附件:**人民法院民事判决书1份
篇5:轻微工伤一次性赔偿协议
甲方(单位):_____ 地址:_____ 法定代表人:_____
乙方(工人):_____身份证号:_____ 家庭住址:____
乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写:____元整),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____元(大写:____元整)。
3、本协议签订后__ 日内,甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计____元(大写:____元整),乙方账户号:________
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章:
乙方签字:
见证人:
____年____月____日
附:乙方身份证复印件
篇6:财产赔偿协议书
甲方:_______乙方:_______
_______年_______月_______日上午,乙方在_______地上车乘坐甲方由_______驾驶的_______号大客车前往_______,客车到_______后,在乙方下车门时,因车辆突然后溜,致使乙方倒地受伤,于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在_______住院治疗。现乙方自愿出院,并同意参照国家有关道路交通事故损害赔偿处理的规定项目和标准进行一次性赔偿。经甲乙双方充分协商,对乙方受伤后的相关赔偿问题,达成如下一致协议:
一、乙方的住院医疗费人民币_______元、住院护理费_______元(30天×27元/天)、住院伙食补助费30元(30天×10元/天),以上费用合计人民币_______元由甲方承担;
二、乙方出院后的继续治疗费、护理费等相关(包干)费用合计人民币_______元,由甲方一次性补偿;
三、本协议书一式三份,经双方签字生效,甲乙双方有关本起事故的赔偿争议已全部解决;今后乙方不得以本起事故为由,再主张任何权利,双方不得再发生与本起事故有关的纠纷。
甲方:_______
乙方:_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
篇7:赔偿协议书范文
《赔偿协议书范本》协议书
甲方:代表人:身份证号:电话:
乙方:代表人:身份证号:电话:
20xx年2月25日早晨,乙方为甲方运货,在重庆到成都高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:
一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。
二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。
三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。:
四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。
五、本协议资料甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字:
乙方代表人签字:
日期:年月日
篇8:工伤赔偿申请书范文
申请人:杨某,男,汉族,x年2月2日出生,驾驶员,身份证号:,住连云区宿城乡宝山村宝山组X号,
被申请人:宁海建材有限公司,住x市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人:徐。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,x0年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:杨某
x2年 9月 12日
篇9:工伤赔偿详细协议书
甲方:_______________
性别:_______________出生年月:_______________年月日身份证码:_______________
家庭住址:_______________电话:_______________
乙方:_______________公司住所地:_______________
法人代表:_______________
鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_______________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:
一、赔偿金额:
1、甲、乙双方一致确认,乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币¥元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款¥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意: 乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限:
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为:_______________
三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方(负责人)签字:_______________乙方签字:_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
篇10:道路交通事故人身损害赔偿协议
甲方:________________(受害人亲属)
丙方:_____________有限责任公司
________年____月____日_____________时_____________分许,乙方的亲属_____________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至_____________县西环路___居民区附近时,不慎与甲方的亲属_____________发生交通事故,致_____________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:
一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计_____________万元(小写:_____________元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方、丙方的其他一切权利,不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书,但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金_____________元,剩余款项_____________元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。
五、丙方为乙方提供保证担保,若乙方不能按时支付上述赔偿款项,则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后,有权向乙方追偿。
六、甲方对路______的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。
七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由丙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归丙方所有。
八、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方或丙方其他损失,则由甲方承担全部责任。
九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。
十、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。
十一、本协议一式四份,自三方签字后生效,甲、乙、丙三方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。
甲方:_____________乙方:_____________丙方:_____________
________年____月____日
篇11:重大交通事故赔偿协议
交通事故后保证书赔偿协议甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。
乙方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶,在行至_____处与______驾驶的车牌为“______”货车相撞,致______受伤。______受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,______已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
1、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用(大写:________元整)由乙方支付;
2、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币。
(大写:________元)。
该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。
本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。
甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。
病情的变化结果与乙方无关。
3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
4、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
5、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
6、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。
如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
8、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份,交通管理部门存留一份。
9、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方:_______________
乙方:_____________
____年_____月_____日____年_____月____日
篇12:工伤死亡事故赔偿合同书
甲方:_________________
性别:_________________出生年月:_________________年月日身份证码:_________________
家庭住址:_________________电话:_________________
乙方:_________________公司
住所地:_________________
法人代表:_________________
鉴于甲方于_____年_____月_____日在__________由于_______________导致受伤一事,依照国家有关法律及__________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:
一、赔偿金额:_________________
二、付款期限:_________________
三、甲、乙双方一致同意:_________________自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任:_________________
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方:_________________乙方:_________________
_____年_____月_____日
篇13:摩托车交通事故调解赔偿协议
当事人:张某,(肇事方)男,1985年出生,汉族,身份证号:住址:联系方式: (以下简称甲方)
委托代理人: (有委托代理人就写,没有就不用)
当事人:李某,(受害方)男,1980年出生,汉族,身份证号:住址:联系方式: (以下简称乙方)
委托代理人:
20__年*月*日,在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡),交通事故发生后,甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗,经诊断:(把诊断写上).在此期间乙方共花费医疗费**万元,乙方在**医院住院已天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈,根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理.甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可.
二、甲方已替乙方支付的医疗费**万元,由甲方承担.
三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用).
四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.
五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后,(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币,(如果一次性不能付清,可以分期给付)
七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明.
八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金*元(一般不超过金钱数额的20%)。 (2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款,并应再给付乙方*元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付乙方*元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).
十、本协议一式两份,(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份.公证部门存档一份. 双方对未尽事宜协商解决,协商解决不成时,交由*人民法院裁决. 协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔.
甲方(签字): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
篇14:意外事故的赔偿协议书
甲方:________________
乙方:________________
我家孩子________于________年________月________日在________地被同学________碰到摔断牙齿,后入________医院治疗,现已治疗终结,双方家长本着平等协商的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币 ________________元整(¥________________ 元)。
二、本协议为双方平等、自愿协商之结果,不存在欺诈、胁迫情形,是双方真实意思表示。
三、本协议签订时,甲方即向乙方一次性付清赔偿款;
四、本协议为一次性终结处理协议,协议一经签订,即对双方产生拘束力,任何一方不得反悔
五、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,具同等效力。
六、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方:________________(盖章) 乙方:________________
日期:________________日期:________________
篇15:关于医疗纠纷赔偿协议
甲方(医院) 负责人
乙方(患方) 身份证号 住址
患者基本情况
患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病,甲方以“ ”收治入院 。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议:
一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求,一次性补偿乙方各类费用共计人民币*元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用,乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式,甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认,本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,两份协议书具有同等法律效力。
甲方:乙方:
见证人:
年 月 日
篇16:工地工伤死亡赔偿协议
甲方:______________有限公司(用工企业名称)法定代表人:______________委托代理人:______________
乙方:_______________,系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:______________
甲方单位职工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供养亲属情况:
父亲:______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲:______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子:______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理_______________死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
甲方:______________(盖印)委托代理人:______________乙方:______________
_____________年__________月__________
篇17:2024年交通事故赔偿协议书
甲方:_X,男,____x号码:_____,住址__________,以下简称甲方。
乙方:_X,男,____x号码:_____,住址__________,以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____小写:_____元。
二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份,甲、乙双方和_X交警大队各持一份。
甲方签字:
乙方签字:
交警部门:
年月日
篇18:医疗纠纷检查赔偿协议
申请人:_________________支__________,男,56岁.,汉族,__________省__________县__________乡农民,住_____县__________乡__________村。
被申请人:_________________省__________县税务所
地址:_________________省__________县__________乡__________街_____号
法定代表人:_________________孙__________职务:_________________所长
申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定,特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。
事实与理由:
申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场,为乡办集体所有制企业。__________年,乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同,合同规定:乡政府为甲方,付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方,并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理,承担企业应缴纳的税金,向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年,自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后,又以发包方身份,与申请人签订了制砖承包合同。合同规定:付__________为甲方,申请人为乙方,承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金,乙方为甲方生产砖成品209万块,并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款,乙方分取70%的售砖款。合同生效后,申请人即进行生产,合同履行了8个月,申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金,但是税务所认为税金应由申请人缴纳,坚持向其征收,为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳,税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场,要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦,砖未被拉走。__________年12月_____日,__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定,以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定,理由如下:
综上所述,被申请人的处罚决定是错误的,极大地损害了申请人的合法权益,申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议,请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定,以维护申请人的合法权益。
此致
__________县税务局
申请人___________支__________
20__________年_____月_____日
附:1.申请书附本1份;
2.证据材料2份。
篇19:2024年交通事故赔偿协议书
甲方:______________ _________号:____________
甲方委托代理人:____________ _________号:____________ 车牌号:____________
乙方:______________ _________号:____________
乙方委托代理人:____________ _________号:____________ 车牌号:____________
____年____月____日____时左右,甲方与乙方在________________发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写:________整不包括已经支付的医药费,交通费等________元。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字生生效。
七、本协议一式三份,甲乙双方各一份,交警一份,三份协议均是正本,具有同等法律效力。
甲方签字手印____________ 乙方签字手印:____________
甲方委托代理人:____________ 乙方委托代理人:____________
签约时间:____ 年____月____日
篇20:工伤赔偿协议书解除劳动关系
甲方(用人单位):________________________
乙方(工人):________________,男,________岁,身份证号:________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。
事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币________元(大写:________元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字:________________
乙方签字:________________
________年________月________日