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精神残疾低保申请书怎么写范文大全精选20篇

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范文

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申请工伤鉴定

范文类型:申请书,鉴定书,全文共 389 字

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就你的问题申请工伤鉴定材料写法,这边为你提供一份作为参考,希望能够帮到你。

工伤鉴定申请书

_____________单位:_________________

__________劳动和社会保障局:_________________

我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成........,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了.......,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。

申请人:______________

__________年__________月__________日

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篇1:申请转户口

范文类型:申请书,全文共 208 字

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尊敬的领导:

兹有_______辖区的居民_______和_______与_______年_______月_______日同居生活、并生育了未婚第一胎女男孩_______年_______月_______日的小孩,现小孩母亲因感情不和,离家出走,音讯全无(社区证明)。无法领取结婚证,特向贵处申请将小孩的户口落在父亲的户籍上。

此致

敬礼!

申请人:______________

_______年_______月_______日

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篇2:申请取保候审书格式

范文类型:申请书,全文共 454 字

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你好,对于破产申请文书范本,可为您提供破产申请书格式

破产申请书写作的格式与民事起诉书基本相同,它要求写明下列事项:

①债权人(代理人)的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住址,法人、非法人团体的名称、所在地和法定代表人的姓名、职务;债务人名称、所在地,法定代表人的姓名、职务。

②申请目的及请求破产程序开始的原因、事实和理由。

③债权数额及性质,即金钱债权的数量(外汇要换算为人民币,统一以人民币计值),其他债权财物数量、价值以及债权有无担保、产生的原因与时间、有无定期等。

④证据与证据来源。

破产申请文书在写明上述四项基本内容的前提下,其具体结构方式又可分别从债务人破产申请书,债权人与准债权人破产宣告申请书两个方面进行考察。

破产申请书范本

申请人:_________________某市_____________有限公司,住所地某市_________________路185号。

法定代表人:______________,总经理。

委托代理人:________________,_________________律师。

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篇3:雷锋精神永存国旗下讲话演讲稿

范文类型:演讲稿,全文共 670 字

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尊敬的老师,亲爱的同学们:

大家早上好,今天我要演讲的题目是《弘扬雷锋精神》。

说起雷锋,大家肯定都不陌生吧!四十多年前的3月5日,毛主席亲笔题词,发出了向“雷锋同志学习”的号召。一夜之间,雷锋的名字响彻大江南北,普通战士的光辉形象,从此深深地印在了人们的心中。

如果你是一缕阳光,你是否照亮了一片黑暗?如果你是一滴水,你是否滋润了一寸土地?如果你是一粒粮食,你是否哺育了有用的生命?如果你是一颗最小的螺丝钉,你是否永远的坚守岗位?雷锋,就是这一缕阳光、这一滴水、这一粒粮食、这颗最小的螺丝钉,虽然他的一生短暂,但他的精神长存。 四十多年了,雷锋的名字曾经激励我们几代人成长的路标,四十多年了,古老而年轻的中国正在蓬勃的发展,然而,雷锋的名字却随着我们生活的美好而渐渐远离了我们。曾经,我们几十年来所景仰、崇拜和学习的榜样已经被越来越多的人认为是傻子。有人置疑、有人嘲笑、有人批判,然而,无论我们经历多少变化和困惑,他的名字应该永远刻在我们的心头,他的精神应该是我们学习和生活中永远的指南。

每一次想起雷锋,就想起这一段话。有多少人在回首往事的时候,为自己碌碌无为而悔恨,为曾经虚度年华而悲哀。有多少人能像雷锋一样,永远的那么富有爱心,永远的那么真诚善良,永远像一颗小小的螺丝钉。

亲爱的同学们,在这阳光明媚的三月,充满生机的春天,让我们以朝气蓬勃的精神面貌参与到学雷锋活动中去,为他人、为集体、为社会,从点滴做起,“做新时代的雷锋”。为了让我们的班级有更多助人之举、感动之事,让我们的学校处处讲求奉献、充满欢乐与和谐,同学们,行动起来吧!

谢谢大家!

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篇4:离婚廉租房申请书

范文类型:申请书,全文共 370 字

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低保户廉租房申请书范文

__________县人民政府、北街社区:

申请人:______________,女,汉族,现年47岁,现租住在__________县环城西路_______________号。

申请原因及理由:

工厂职工,因该厂破产倒闭于20__________年下岗至今无事可做。同时解除了劳动合同。

下岗后既无国家的收入和其他经济来源,更无经济购买住房,为了生存,现外出打工维持生活,又丢不下小小年纪的女儿。儿子也没有工作,在家待业,想在本城找工作又难找到适合我们的工作,所以致使经济和生活十分困难。

上班时单位已交养老保险,但下岗后没有交养老保险,连生活都成问题,所以交不起养老保险金。

为此,根据现在特殊情况和实际问题,恳求政府解决廉租房补贴,渡过住房难关为谢!

此致

申请人:______________

_____年_____月_____日

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篇5:向法院申请宣告死亡书

范文类型:申请书,全文共 267 字

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申请人:_______(姓名、性别、年龄、职业、住址)

申请事由:

请求人民法院宣告_______(死亡人姓名)死亡

事实和理由:

被申请人:________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。

申请人_______与被申请人_______系_______(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其_______(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法典》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告_______为死亡。

申请人:______________

________年________月________日

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篇6:法定代表人变更申请表

范文类型:申请书,全文共 401 字

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__________市________________有限公司

时间:______________年__________月__________日

地点:_________________公司会议室

参会人员:_________________全体股东

会议内容:_________________关于选举执行董事、法定代表

1根据公司章程第_______________条条例规定,经股东会决议,选举_______________(地址:_____________,身份证号:_____________)为公司执行董事、法定代表人职务,任期_____年。同意_____________自动辞去原执行董事、法定代表人职务。

特此决议

股东成员签字:_________________

__________市________________有限公司

_____________年__________月__________日

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篇7:施工单位借款申请书

范文类型:申请书,全文共 279 字

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致:________公司

单位承建施工的####一期工程,分别于________年____月____日、________年____月____日竣工验收,其竣工结算资料也分别于________年____月____日上报贵方予以待审。但由于诸多原因,以致审核结果迟迟未定。现年关将至,参与该项目施工的工人及材料供应商辛苦一年,急盼拿到工资、材料款回家团聚,该工程具体金额明细如下:

鉴于以上事实,恳请贵司本着实事求是的原则,结合我方的实际困难,将剩余的工程款项予以拨付,急盼批复!为感!

申请单位:________工程有限公司

________年____月1____日

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篇8:申请工伤鉴定

范文类型:申请书,鉴定书,全文共 464 字

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申请人:_________________

申请人:_________________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)

住址:_________________

(有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人:_________________单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人:_________________电话:_________________

地址:_________________邮编:_________________

请求事项:_________________(要达到的目的和要求。要具体明确)

1。

2。

3。

事实与理由:_________________应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

__________人民法院

申请人:________________

______年_____月_____日

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篇9:转正申请书范文1000字

范文类型:申请书,全文共 1067 字

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尊敬的领导:

您好!xx年1月2日我来到公司,今天是xx年4月29日,在三个月的出纳工作中,对出纳的岗位认识、工作性质、业务技能以及思想提高都是对我的职业生涯的填充和必不可少的弥补。

回顾三个月来的出纳工作,先是失误、还是失误,最后才有了小的成绩和经验。

一、失误、缺点和经验简谈

以前在公司是做会计工作的,出纳的业务没具体操作和实践过,总认为是“调虫小技”,不以为然,可就是抱着这种心态刚开始干出纳工作出现不少的失误,

第一失误就是开具支票上的错误。

制度要求:开具支票必须字迹工整、无连笔、不能修改等。而我的正楷书法功底实在是太弱了,笔画不连,字就不会写;终于把支票抬头单位名称写工整了,盖银行预留印鉴时也是一门技巧,印鉴重压、重影、现象都会被银行退票,耽误工作。

由此可见,虚心的、积极的心态是干好一切工作的根本;学习和实践相互融合才能产出成果。在大学里,学习的知识不能用在具体解决问题上,空洞无味,就是因为没有问题摆在我们面前,成果都是面对一个一个具体问题而存在的。

二、取得的成绩

在这期间,在财务我作了如下具体工作。

1、严格按照财务制度的要求,办理费用报销,现金、支票的收付业务。

2、每月按时作好单位职工的薪金发放。

3、银行对账单、利息单提取驻以及核对,对外支付款

4、增值税发票开具,认证

5、开具日常收款业务发票,并保管好空白发票和其它支票。

6、 仓库账核对。

7、 订机票

8、 劳动合同备案

9、统计局报表

出纳工作看似简单,做起来难,成绩的取得离不开单位领导的耐心教诲和无形的身教,三个月的岗位实战练兵,使我的财务工作水平又向前推进了一步。知道了要作好出纳工作绝不可以用“轻松”来形容,绝非“雕虫小技”,它是经济工作的第一线,财务收支的关口,占有重要的地位。

三、今后的努力方向

作为一个合格的出纳,必须具备以下的基本要求: 一.学习、了解和掌握政策法规和公司制度,不断提高自己的业务水平和知识技能。二.出纳人员要恪守良好的职业道德。 三.出纳人员要有较强的安全意识,现金、票据、各种印鉴,既要有内部的保管分工,各负其责,并相互牵制。四.很好的沟通能力。特别是和工商、税务、社保等单位的外联沟通能力。

以上是我近三个月工作以来的一些体会和认识,也是我不断在工作中将所学的知识与实践相结合的一个过程。在以后的工作和学习中我还将不懈的努力和拼搏,努力实现自己的人生价值。 在此,我要特别感谢公司领导和各位同仁在工作和生活中给予我的支持和关心,这是对我工作最大的肯定和鼓舞,我真诚的表示感谢!

申请人:

此致

敬礼

申请人:diyifanwen

20xx年x月x日

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篇10:转正申请个人工作总结

范文类型:申请书,工作总结,适用行业岗位:个人,全文共 612 字

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尊敬的领导:

我于-年。月2.日成为公司的试用员工,到这天截止刚两个半月,根据公司的规章制度,现申请转为公司正式员工。

初来公司,以前很担心不知该怎样与人共处,该如何做好工作;可是公司融洽的工作氛围、团结向上的企业文化,让我很快完成了从试用员工到正式职工的转变。

在公司--部门的工作中,我一向严格要求自我,认真及时做好领导布置的每一项任务,同时主动为领导分忧;专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习请教,不断提高充实自我,期望能尽早独当一面,为公司做出更大的贡献。当然,在工作当中也出现了很多小差小错需领导指正;但前事之鉴,后事之师,这些经历也让我不断成熟,在处理各种问题时思考得更全面,杜绝类似失误的发生。在此,我要特地感激部门主管…和各位同事对我的入职指引和帮忙,感激他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

经过这两个多月的适应,我此刻已经能够独自完成上级主管所布置的任务,当然我还有很多不足,处理问题的经验方面有待提高,团队协作潜力也需要进一步增强,需要不断继续学习以提高自我业务潜力。

这段时间在公司我学到了很多,感悟了很多;看到公司的迅速发展,我深深地感到骄傲和自豪,也更加迫切的期望以一名正式员工的身份在那里工作,实现自我的奋斗目标,体现自我的人生价值,和公司一齐成长。在此我提出转正申请,恳请领导给我继续锻炼自我、实现梦想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作,为公司创造价值,同公司一齐展望完美的未来!

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篇11:申请把哺乳假累计休

范文类型:申请书,全文共 344 字

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申请人:________________

通讯地址或联系方法:______________________

申请事项:对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

理由:犯罪嫌疑人因__________一案,于_____________年_______________月_______________日由__________公安局批准逮捕羁押。

根据该案的犯罪嫌疑人__________的要求,本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。

其保证人是_______________根据第条、第条的规定,特为其提出申请,请予批准。

此致_____________公安局或(人民检察院、人民法院)

申请人:_______________

___________年___________月___________日

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篇12:网上专利申请委托合同_合同范本

网上专利申请委托合同

委托人_________因名称为_________的(发明、实用新型、外观设计)专利申请一案,委托_________指派专利代理人_________为本人(单位)的代理人。经友好协商达成如下协议:

1.受托人指派的专利代理人(律师)应依法保护当事人的合法权益及了解的商业秘密,并保证按时完成委托事项。

2.委托人应保证其为所申请技术的合法所有权人。

3.委托人应及时提供申请专利所需的技术及其他相关资料并保证技术的新颖性,受托人自收到完整资料日起最迟12天内将撰写好的专利申请文件递交国家知识产权局。

4.委托代理费及咨询费共计_________元;暂存申请费_________元。(根据需要,委托人可要求进行加急申请处理,并交纳加急费,费用数额面议;遇有特殊情况,价格面议,品牌服务价格面议。)

申请人1

联系人

地址

邮编

单位代码或身份证号码

传真

电话及电子邮箱

申请人2

地址

邮编

申请人3

地址

邮编

设计人或发明人

委托人(签章):_______    受托人(签章):_______

_________年____月____日    _________年____月____日

附件

1.委托人需要提供上门服务的,另付服务费_________元/天,差旅费由委托人负担;

2.发明专利自申请日起三年内提出实质审查请求并缴纳实审费;

3.专利申请授权后,每年于申请日前一个月缴纳年费;

4.委托人地址、电话变更应及时通知受托人;

5.本委托合同期限至取得专利证书、驳回或视撤止,授权后仍需我所提供服务的,另行办理手续并交纳手续费。

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篇13:转让注册商标申请书格式

范文类型:申请书,全文共 396 字

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转让人名称(中文):

法商法商商(英文):

转让人地址(中文):

法商法商商(英文):

受让人名称(中文):

法商法商商(英文):

受让人地址(中文):

法商法商商(英文):

是否共有商标:□是法商商 □否

编码:

联系人:

电话(含地区号):

传真(含地区号):

代理组织名称:

商标申请号注册号:

类别:

转让人章X(签字):法商商受让人章X(签字):法商商 代理组织章X:

代理人签字:

注:1﹑未委托代理的,不需填写代理项目法。商

法商2﹑国内申请人不需要填写英文法。商

3﹑收费标准:受理转让注册商标费1000元法。商

4﹑共有商标申请转让,在“是否共有商标”一栏选择“是”法。商

5﹑共有商标转让,需由代表人提出申请,并视为已经得到其他共有人授权法。商转让人和受让人的名义地址都填写代表人的名义地址,同时必须填写附页法。商

6﹑本书式适用于注册商标专用权移转手续法。商

转让申请注册商标申请书(附页)

转让前其他共有人名义列表:

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篇14:申请担保物权

范文类型:申请书,全文共 535 字

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_______________派出所:

本人____________,__________岁,户籍为贵辖区__________路__________号。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定,__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。现本人在__________区__________路__________号_____________小区购买了一套住房,并于_____________年_____月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要,特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到__________区__________路__________号_____________小区__________号。

望早日批复!

申请人:_________________(手写签名)

_____________年_____月__________日

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篇15:医院护士转正申请书_试用期工作总结_网

范文类型:申请书,工作总结,适用行业岗位:医院,护士,全文共 750 字

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医院护士转正申请书

敬爱的领导:

您好!

我于20xx年X月进入医院,本人工作认真、负责并且具有较强的责任心和进取心,勤勉不懈,工作极富热情;具有良好和熟练的沟通技巧,能够与病人及病人家属保持良好的医患沟通,和医院同事之间能够通力合作,关系相处融洽而且和睦,配合各部门负责人成功地完成各项工作;积极学习新知识、技能,注重自身发展和进步。

X年来,本人一直从事着临床护理的工作,现将工作总结如下:

一、在头半年里,主要从事着临床护理的工作,在这飞速成长的半年里,从临床工作经验几乎为零,到逐渐熟悉,从医学理论到临床实践的运用,从同事朋友之间的沟通,到面对广大基层群众之间的沟通等等;这些所有的知识,都有全面的认识和掌握。在后一年半里,我也一直从事着临床护理的工作,坚持精益求精的原则,一丝不苟的对待每一位病人,坚持把工作献给社会、把爱心捧给患者,从而保证了各项工作的质量,同时坚持业务学习不放松,不断吸取新营养,促进自己的业务水平不断提高。

二:在这两年里,通过各位领导、同事的批评、指点,和深刻的自我反省,同时也认识到自己的不足之处,主要表现如下:理论知识不够全面,不够牢固,业务知识不精,不广,专业技术水平不高;希望在以后工作中,在各位同行前辈以及领导的帮助和支持下,以及自身的努力学习下,不断完善自己,让自己成为一名优秀的临床护士。

经过X年的工作和学习,看到医院的迅速发展,我深深地感到骄傲和自豪,也更加迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作,实现自己的奋斗目标,体现自己的人生价值,和医院一起成长。

在此我提出转正申请,恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作,为医院创造价值,同医院一起展望美好的未来。

此致

敬礼

申请人:diyifanwen

20xx年7月27日

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篇16:残疾困难救助申请书

范文类型:申请书,全文共 408 字

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XX县民政部门:

我叫李,男,汉族,现年23岁,XX县人,现居住于XX县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到XX县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人: 李

申请时间:x年x月x日

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篇17:残疾困难救助申请书

范文类型:申请书,全文共 585 字

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尊敬的公司领导:

本人于20xx年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力。八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天。

九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位。直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗。住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵。该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围。我是家中的独子,是家里唯一的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,母亲是家庭主妇,没有劳保,父亲每月的退休工资只有一千元左右,这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字,沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来。

俗话说:不孝有三,无后为大。因为这个病,我已到而立之年却未能娶妻生子,实在有愧于父母。现在又将这么沉重的担子压在老父母身上,我于心何安?泣问:“老天,为何对我这么不公?前世,我到底做错了什么,这世要我来承受如此苦难?……”

无奈之时心存一线希望向公司领导求助,望公司领导和同仁能在我困难之际,伸出援手救助,我相信人间自有真情在,危难之时见真情。

此致

敬礼

20xx年XX月XX日

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篇18:变更申请人裁定书

范文类型:申请书,全文共 565 字

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申请人:______________

法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人:______________

委托诉讼代理人:______________

申请执行人:______________

被执行人:______________

本院在执行_______________与_______________一案中,申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请变更为本案的申请执行人,并提供了___________________。

本院查明,______________________________。

本院认为,_______________________。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项规定,裁定如下:_________________

变更_______________为本案申请执行人。

驳回_______________变更为本案申请执行人的请求。

本裁定送达后即发生法律效力。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

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篇19:对外来料加工装配企业申请登记表_合同范本

范文类型:申请书,合同协议,适用行业岗位:企业,全文共 1684 字

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对外来料加工装配企业申请登记表

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受 理 号:___________________________

受理日期:___________________________

对外来料加工装配企业申请登记表

承接

加工

企业

登记

情况

承接企业

名   称

广州市水仙电器有限公司

企业

地址

广州市芳村区沙湾路8号

邮政编码

510000

负责人

李四

联系电话

83421567

开户

银行

农行广州芳村办

银行帐号

00800300

经营

范围

制造、加工变压器、照明装置设备。

委托

加工

企业

及合

同登

记情

委托企业

名   称

mab electric lighting corporation

承接

项目

灯具制造

来料数量

╳╳╳个

工缴费

╳╳美元

加工金额

╳╳╳美元

批准机关

及 文 号

广州市芳村区对外贸易经济合作局

穗芳村外经贸管[]来字第00001号

合同

期限

二00╳年╳ ╳ 月╳╳日至二00╳年╳ ╳ 月╳╳日

以上填写内容属实,请审查核准登记

企业负责人签名:李四         申请企业盖章:广州市水仙电器有限公司(盖章)

提交材料:

1、来料加工合同原件2、承接企业和委托企业的合法开业证明3、审批机关的前置批文原件

登记机关审批表

受 理 意 见

签字:            年     月   日

审 查 意 见

签字:            年   月   日

备     注

领照清单 注 册 号

核准日期

打印人

营业执照编号

正本:     副本1:     副本2:

缴费数额

缴费收据号

签   字

日   期

证件名称

证件号码

发照人

签   字

日   期

备  注

归档情况 送档人

ccccc

接档人

送档日期

备  注

cccccccccccccccccccccccccczzccc

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篇20:宅基地转让申请书

范文类型:申请书,全文共 483 字

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申请人:_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

申请事项:

申请农村宅基地以新建住房。

事实和理由:

一、申请人现住的房屋是父母建的简陋瓦房,已有60年历史。期间多次整修却依然破旧,风雨天气则苦不堪言,不仅房屋外观不佳,更影响生活,因而建新房非常有必要。

二、我现居住的房屋一共90多平方米,却分成五间,由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家,两家共用人数已经达到14人,人均住房面积仅有5平方米左右,为了改善现有的住房状况,必须建新房。

三、这些年来党的政策越来越好,农民的收入也越来越多。通过多年的辛勤守法的劳动,不断积攒,已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级批准,我就能马上动工。

特此申请,敬请贵村委会核实情况,审核批准为盼。

此致

__________村村民委员会

申请人:_________________(名字)

_____年_____月_____日

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