2020年医院感染管理总结通用20篇

农村合作医疗管理办公室职责

望城县乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室职责

1、负责宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗;

2、做好参合农民的登记、建立参合农户的家庭台帐，及时完成参合农民资料的计算机录入工作;

3、按照规定收缴参合农民的个人缴费和接受社会各界的扶持资助金;

4、建立健全参合农民合作医疗档案，发放《合作医疗证》，妥善保管参合农民的原始资料;

5、组织和管理本行政区域内参合农民的医疗费用的补偿审批兑付;

6、负责对意外伤害责任情况进行调查核实;

7、定期汇总参合农民补偿费用资料，及时与县合管办进行机构间的结算手续;

8、每月5日报告、公示本乡镇合作医疗基金的收支情况;

9、协调处理本乡镇合作医疗的日常事务，落实县、乡镇合管委交办的任务;

10、指导和监督辖区内定点医疗机构合作医疗的运行管理，

望城县乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室主任职责

1、主持本乡镇合管办日常管理工作;

2、负责审批参合农民住院费用的补偿;

3、负责每月乡镇合管办医疗费用补偿汇总资料的签发;

4、负责意外伤害事故的调查和签署意见;

5、负责落实县合管办、乡镇党委、政府交办的相关任务;

6、及时汇报本乡镇合作医疗的运行情况，并提出合理建议和要求

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20xx年医院感染管理工作计划。

一、完善医院感染控制的制度和措施

按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训

通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。

三、做好医院感染管理工作

认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、对全院各科感染病例进行统计和汇总

每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、加强对医疗废物的管理

继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

1、医院感染管理制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。

二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;

三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。

四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。

五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。

二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。

四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

(一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

(三)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

(四)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

20__年度，后勤管理科在院部的领导和支持下做了超多、卓有成效的工作，现将20__年的工作总结如下：

一、水电安全管理方面：

1、20__年我院各项工作处于高速发展阶段，且我院是全县用电大户，在人员少、事情多的状况下。每周定时组织水、电工到各科室进行后勤行政查房。发现问题及时处理，对于无法及时完成的事情，做好记录并立即上报分管领导，经领导同意后，会同外请专业人员妥善安排处理。

今年4月份成立十病区，后勤组织相关人员加班加点进行水、电改造。及时的完成上级领导安排的任务。得到领导和大家的一致好评。

今年院部领导按照工作安排，确定在10月份前完成等级医院建立工作。我们后勤管理科按照建立标准，组织相关专业人员克服困难、加班对水、电、气供应设备进行改造完善工作。做好建立资料的补充工作。在建立等级医院过程中得到评审专家的高度好评。

2、加强水电安全监管力度，后勤管理科与医疗、护理、行政科室领导共同协商制定相关管理制度，共同监管，杜绝滴漏跑冒，有效的节约了水、电费用。

3、修旧利废，节约成本，对于更换的物品做到能用的修复后再次使用。节约了成本支出。

4、合理安排时间组织水、电工进行业务知识学习，提高业务知识和服务技能。

二、物资计划、采购管理

1、医院运行以来，由于行政后勤人员不足，供应保障计划性差，给临床工作带来不便，也不贴合医院财务管理规范。

2、了解市场价格，坚持"质好价优"原则，杜绝关系进货的不良状况。计划、采购两条线的实施，有效地构成了约束机制，医院物资保障效力得到进一步提高。同时加强医院的后勤物资出、入库管理，杜绝人情单。

三、加强氧气、消防、污水处理管理。

院领导在人员比较紧张的状况下，及时的安排一名人员充实到消防值班岗位，弥补人员不足、事情多的局面。并参加了市消防支队组织的专业技能培训，保证了消防控制室的正常值班。

1、氧气是医院诊疗工作中的重要保障。每日安排专人24小时值班，定时到病房巡查氧气压力、以及有无跑、漏气状况发生。发现问题及时处理。保证了临床正常的用氧安全。

2、污水处理站关系到医院污水处理排放是否达标的重点科室。按照环保部门的要求，每日8小时定时工作，做好药物投放、详细记录运行时间。保证了污水的达标排放。

3、在院部领导、安全生产委员会的领导下，按照工作计划，全年组织2次消防安全知识培训，使我院职工人人了解、掌握必须的消防安全知识及初起火灾扑救、逃生潜力。深得消防管理部门的好评。20xx年度被县消防安全委员会评为先进单位和先进个人。

四、加强基础设施的维护、维修，医院安全生产和惯性运行得到保证。

自医院实行大后勤分工管理以来，后勤科对水、电等工种实行严格管理，坚持每日查房制度。具体做法是：自行巡查电器设备的运行状况，检查水管线有无跑、漏现象，发现问题及时处理，每日由水、电专业人员询问各科室存在问题和待维修处理问题。

一般问题当时处理，并交付给科室，实行维修工作签单制。疑难问题书面向本科负责人汇报，本科组织讨论，拿来源理方案。本院人力、技术等因素不能完成时，立即向分管领导汇报，及时外请人员予以处理。

此工作方法避免了拖拉和扯皮现象的发生，提高了工作效率，杜绝了医院安全生产隐患和事故的发生。门卫在人员少的状况下，合理排班。门、急诊、病区遇有特殊医患纠纷用心协助医务部门处理相关事务。

五、强化医院环境管理，树立公立医院行政职能形象。

我院是全县唯一的二级公立医院，承担全县大多数卫生行政职能等行为活动的承办，在数次大型检查、验收、观摩活动中，我院花大力气治理医院环境及公共秩序，9月份完成西大门的安保工作(安装减速带及升降杆)，配合医务科完成平安医院的验收工作。在每次的检查活动中环境面貌均得到上级领导和相关单位的肯定，受到社会一致好评。

六、强化食堂管理。

医院食堂在医院的发展中起到了举足轻重的作用。如何合理的解决住院病员及我院职工的饮食问题，是院领导关注的重要事情之一，4月份对食堂进行外包竞标。早、中、晚规定开饭时间。组织各式各样的早点，晚间能保证加班医师的正常用餐。

七、20__年工作计划、安排。

20__年度后勤科主要是围绕院部的工作思路，完善基础设施的配套功能，保证基础设施的安全运转，及时尽量满足临床需求。

1、进一步完善、落实考勤考核制度，认真执行请销假制度。

2、上半年完成全院被服、工作服调配工作。做好物资管理清。

3、成立保卫组织，明确职责加强巡逻保卫工作。

4、进一步加强医院水、电安全管理。

5、安全检查，增加监控30只(医患沟通室的录音监控)。

6、坚持不懈做好公共卫生间的保洁工作，迎接上级部门检查。

7、完成院内环境整治、基础设施维护工作。

8、完成领导交办的其他事情。

一、医院感染监测:

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。

每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测

根据及要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

4、根据和的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作，

二、抗菌药物合理使用管理:

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

一、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

三、我院是当地最有的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态(含通讯联络)，并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件

1、医院感染管理:制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理:抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。

2019年，感染科将在在医院领导关心和照顾下，落实科学发展观，深刻医院新目标、新要求，加强政治学习，业务学习，加强科室管理和医德医风建设，认真做好疾病防治工作，推进我科工作改革与发展。

1、坚持以病人为中心，努力提供一流服务。以病人为中心，以病人的需求作为工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，住院费用一日清单，进行健康教育。向患者提供心理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康保健服务，建立高品质的生活方式。尊重病人的权利。争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。

2、提高医护质量，广泛开展人文关怀随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治水平。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度;建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生。

3、推动发展。加强感染科管理，加强传染病防治，使传染病在感染科住院治疗。加强科室人员要自身对传染病防护，医护人员必须养成良好习惯，按工作流程进行工作，加强科室消毒，搞好清洁卫生。

4、建议医院给感染科医务人员2名，科室计划派一人去大医院进修学习半年。

医院感染管理工作计划模板

医院感染管理工作计划模板篇一

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20xx年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

医院感染管理工作计划模板篇二

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作计划如下：

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

医院感染管理工作计划模板篇三

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

一门诊院内感染控制小组

组长

副组长:

医生院内感染控制成员:

护士院内感染控制成员:

2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。

3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

二、医院感染监测方面

1、病历监测:控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测:每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

六、对发生的院内感染及时完成上报。

七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院实际，特制定医院感染管理工作计划：

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理：

1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整;

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

二、做好院内感染监测：

1、控制感染率：强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。

2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余科室不定期检查自测情况。

3、根据《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》和《消毒技术规范》的要求，对器械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。

三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及：

1、医院感染诊断标准;

2、抗菌药物的合理使用知识;

3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集;

4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

四、做好医疗废物的管理与监督工作：

定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记本，发现漏项及时填补。

五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

六、完善医院感染与预防控制的相关制度。

医院感染管理工作计划2020

【篇一】

—、加强对基层医院的指导作用，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。

进一步加强全省医院感染管理工作，充分发挥各级质控中心的作用，以先进带动后进、以点带面，把医院感染管理延伸到全省各市乃至县、区、乡各级、各类医院。认真贯彻落实，要求各级医院，狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。针对可能发生的突发性公共卫生事件，充分准备，沉着应对。

二、协助卫生行政部门继续做好等级医院评审工作，加强重点科室、部门的医院感染管理。

协助开展三乙医院的等级医院评审工作，使各级医院重视医院感染管理工作。各级医院特别应重视重点科室和部门(icu、血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、烧伤病房、新生儿病房等)的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。要以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，以及多重耐药菌株管理，限度控制与减少医院感染的发生，杜绝医院感染恶性事件的发生。

20xx年质控重点:开展目标性监测、手卫生、多重耐药菌株的监测与控制、ssi的预防工作、vap的预防工作、icu的感染控制工作、新生儿感染的预防工作、消毒供应中心的建设。我们将于上半年公布我们质控检查的项目，下半年完成督查与总结，为下一步工作打下基矗

三、全面开展目标性监测与现患率调查，共创医院感染控制“零宽容”。

认真贯彻医院感染监测规范，使我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，要求二甲以上医院均要结合医院具体情况开展目标性监测与现患率调查。如icu医院感染管理专率调查、外科部位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。将浙医二院开展的目标性监测方法在省内继续推广，目标性监测的项目也将不断深入，为感染的预防和控制打下科学的基础，并使我省的数据能与欧美国家进行标杆对比，使我们能运用循证医学的数据来进行医院感染预防与控制，共同营造医院感染的“零宽容”。20xx年省中心将组织全省开展现患率调查。

【篇二】

控制医院感染是保证医疗质量和医疗安全的重要内容之一，随着国家卫生部对医院感染管理工作标准不断提高，今年不仅要抓好日常感染管理工作，还力求医院感染管理工作向纵、深、高度发展。经过深思熟虑，在新的一年里具体工作安排如下:

1、每半年召开一次医院感染管理委员会会议，反馈存在的问题，制定改进措施，指导临床工作。

2、每月要对各临床科室医院感染工作质量进行检查考评，并对存在的问题开展反馈，制定整改措施，全面提高医院感染工作质量。

3、全年开展目标性监测，持续做好外科手术部位感染的目标性监测及围手术期预防性用药调查，每月汇总，定期进行总结、分析和反馈。通过深入、细致的监测而达到有效的预防和控制医院感染暴发和流行的事件发生。

4、开展医院感染发病率监测、现患率、漏报率的调查。开展规范的前瞻性全面综合性监测，每月有发病率监测汇总，定期有总结、分析及反馈;10月份进行现患率调查，要有计划书、汇总、分析、总结和反馈;每季度漏报率调查，也要有汇总、分析、总结和反馈;通过感染病例的监测和调查，发现医院感染病例的现状，认识到问题存在，制定改进措施，给予整改，步入系统化、规范化管理工程。

5、抓好全院消毒灭菌效果和环境卫生学的监测工作。保证消毒灭菌效果的质量是降低感染发病率的重要措施之一，全院消毒灭菌物品的质量控制至关重要，每月对全院重点科室进行手卫生、物体表面、消毒灭菌物品、消毒剂、透析液、各种内镜等进行微生物监测，每半年进行一次紫外线灯管的监测工作，并对监测结果进行汇总、分析、总结及反馈至医院感染委员会。

6、抓好消毒药械及一次性医疗卫生用品的管理，是保证医疗质量的重要环节。

对消毒剂、消毒器械、一次性医疗卫生用品的购进，要严把质量关，从进货到使用和用后的管理，感染科要逐一进行监管，把握质量过关后，方可签字购进。

7、在医疗废物管理工作上，每月对回收医疗废物人员进行督导，按、和分类回收、暂存及无害化处理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散及买卖事件的发生。

8、抓好全院医、技、护人员的医院感染感知识培训，制定医院感染知识培训计划，重点学习消毒技术规范、医院感染管理办法、医院感染诊断标准等内容。11月份进行全院医院感染知识考试。

9、根据加强胃镜室的医院感染控制工作。

10、加强重点科室的管理。对重点科室做到有专人负责，进行蹲点监控，争取做到监控一个科室规范一个科室。

11、创造条件，为医院感染管理的重点科室设置感应水笼头，或脚踏式水笼头，干手设施，以改善医务人员手卫生状况，而有效降低医院感染

的发生

12、继续加强医务人员职业暴露事件的管理，制定相应有效的规章制度，切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全，从而使临床一线的医务人员更努力地为医院服务。

13、积极提供医院感染管理方面合理化建议，特别是在医院感染控制的硬件建设上。对医院新建、改建、扩建方案提出建设性意见。如:根据新出台的、及的要求，为了做好器械的清洗、消毒和保养工作，建议医院取消手术室、产房、口腔科及其他科室自己清洗器械和消毒工作，计划建设符合要求的消毒供应室。

【篇三】

一、医院感染监测:

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。

每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测

根据及要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

4、根据和的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作，

二、抗菌药物合理使用管理:

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

【篇四】

一、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

三、我院是当地最有的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态(含通讯联络)，并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件

1、医院感染管理:制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理:抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。

医院人事管理工作总结范文

【篇一】

20xx年很快就要过去了，现将一年的工作总结汇报如下：

一、在科室领导及各位老师的帮助指导下，较快的熟悉了基本业务，主要完成了以下几项工作。

1.完成了人事代理工作。根据省厅的指导意见，为了更好地对编外护理人员进行管理，院通过竞争上岗、达标上岗，选拔编外护理人员中业务能力强、工作表现突出者开展了人事代理工作，今年的人事代理选拔人员积极参与，经过理论、实践操作、面试等3轮测试，最终名各科室的优秀人员被院正式聘用为人事代理人员。通过上缴档案，身份证、学历证明等相关材料为其在人才交流服务中心办理了人事关系档案的托管，认证身份的核定，接转党组织的关系及户口落户的问题。同时对去年的名人事代理人员及时缴纳了养老金、医保金等各项保险金，从而稳定了编外人员的队伍。

2.整理各种应聘材料。因即将成立，为了扩大高层次人才技术力量及后备人材的力量，在领导的指示下，通过在各大院校等互联网上发布招聘启示及参加大学等招聘会方式，收到并整理201x应届硕士生应聘材料共计份。目前应聘工作仍在进行中。

3.整理成册上报了“省临床医疗中心”的申报材料。主要报送了《省急救创伤救治中心》的申报材料（包括论文、科研成果、各类奖项等），现已通过审核。

4.归纳整理了各类档案及档案柜。对现有在职人员及离退休人员的档案进行了梳理、规整并补充了近年档案工资表等相关材料，建立健全了档案管理台帐，方便了今后的档案管理工作。

5.对需要发送的文件能及时、准确地进行汇报和管理。每天在网上能及时接收省上下发的各类公文公告，无漏报，错报现象，并及时汇报及反馈。对需要向各部门汇报的材料，能及时送达目的。

6.及时分发院各类文件。为了让全院各科人员能够及时，准确的了解医院的人事动态，根据院领导的要求，对所有人员变动、调整及各项通知文件，都能够及时准确地下发到各个科室。

二、在工作中还存在的差距和不足及今后的努力方向：

1.对人事相关政策的学习和掌握还需进一步加强，要不断的提高自身素质，加强技术业务的学习。

2.工作中有时存在急躁和畏难情绪，相互间的协调沟通还不够。在今后的工作中，我将通过自身的努力，在领导及各位老师的教导下，不断学习和努力，进一步提高自身的素质和工作能力，全力以赴做好本职工作。

以上汇报如有不妥之处，敬请领导批评指正。

【篇二】

一年来，全科人员在院领导及科主任的领导下，紧紧围绕医院总体发展战略与科室目标任务，以科学发展观为统领，结合“三好一满意”活动，强化学习，团结协作，坚持理论联系实际，恪守以为人本的办事理念。不断提高人事管理工作的规范化和制度化水平，全面落实年初制定的各项工作任务目标，圆满地完成了人事科的全年的各项工作任务。

一、扎实推进人事制度改革，强化岗位聘用管理，不断提升医院人事管理工作的规范化与科学化水平。

按照省委组织部门下发的关于事业单位岗位设置及岗位聘用管理有关文件要求，本着公平、公开、公正原则有序开展完成了全院的岗位设置及竞聘工作。

二、多渠道、全方位做好人才引进工作，为医院跨越发展提供强大人才支撑。

一是根据医院人才发展规划，积极通过在报纸、网络等媒介上刊登招聘广告、发布人才招录信息，为医院引进了一大批紧缺的专业技术人才，其中包括具有高级专业技术任职资格的领军人才与专业骨干。

二是采取“走出去”的方式，多次组派人员到医学类高等院校对毕业生进行现场招聘，招录了一批具有大学本科及以上学历的优秀毕业生，为医院进一步发展壮大增加了活力。

三是完成了全年公开招考人员的报名、初审、复审、笔试、面试、体检、合同签订与工资审批工作。

三、顺利完成了全院干部职工的工资调整工作，进一步增强了他们工作的积极性和主动性。

一是依据年度考核结果，年初对全院年度考核合格在职人员进行了薪级工资调整和审批。

二是根据医院业务发展需要，适时完成了对全院聘用人员岗位工资与院龄工资的重新核算及调整，有效地稳定了聘用人才队伍，

四、不断完善全院干部职工人事信息，使全院干部职工人事档案管理与相关人员信息管理工作更趋条理化。

一是及时收集各类归档材料，并将材料进行整理、核对后按档案管理要求装入干部职工个人档案，确保了档案的完整性和连续性。

二是完成了全院干部职工个人有关信息的录入以及医院人事数据库的及时更新与维护工作。

五、顺利完成全年医院专业技术任职资格的报考及评审相关工作，为医院专业人才梯队建设奠定了坚实基础。

一是顺利完成了医院卫生类高级职务任职资格的考试报名、院内评审与材料报送等工作。

二是顺利为医院各类（高中初级）专业技术人员办理了相应的专业技术资格证。

六、积极规范临时用工管理，为医院稳定发展提供必要支撑。

一是每月按时为聘用人员发放工资、奖金，并为纳入医院人事代理（派遣）的聘用职工缴纳社会养老保险，从根本上解除了临时聘用人员的后顾之忧，极大增强了他们对医院的归属感和责任感。

二是按时完成聘用人员变动月报表、劳动工资及福利统计报表等日常工作。

人事工作虽取得了喜人成效，但也存在一些不足：

一是对已建立的规章制度落实不够。

二是工作思路不够开阔，对人事工作中遇到的新问题、新情况还需加强进一步的学习和探究。

一、医院感染监测：采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测

根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作，

二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

四、医院感染管理知识培训：进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。

五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。

六、传染病管理：

按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。

七、医院改扩建工作：

供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区;污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出201x年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

乡镇卫生院管理年阶段性总结

我院于2010年底正式启动了乡镇卫生院管理年活动，当前，乡镇卫生院管理年活动的第一阶段已经告一段落，作为渡口中心卫生院的负责人之一，我觉得做好总结，制定细则，全面部署下一阶段工作是我们必须考虑的当务之急，为此，简单探讨一下对于乡镇卫生院管理年活动的一些认识。

首先，要从思想上正确认识，提高管理职及全体职工的重视度。乡镇卫生院管理年活动既是上级下达的一项任务，也是卫生院可持续发展、建设现代医院管理制度的自发性需求。不改革，安于现状是没有出路的，只要把视野放宽，放到先进地区、放到卫生事业发达地区，通过比对，我们就会明白我们的差距是全方位的，除了硬件上面的投入，我们在现代医院管理理念和制度上的欠缺由来已久。改革人浮于事、管理缺位、执行不力、有章不守的陈规陋习，是一项非常紧迫而且必须长期坚持不懈的工作。在省委张春贤书记掀起的解放思想大潮中，我们必须认识到“逆水行舟，不进则退”的大趋势，要把乡镇卫生院建设好，服务于群众，满足新形势下人民群众日益增长的医疗卫生保健需求，就必须走“规范管理、优化服务”的道路，就必须把做好乡镇卫生院管理年活动、全面提升卫生院形象和服务水平当做一件大事来抓。只有从思想上重视并且深入落实，不搞消极应付，不搞浅尝辄止，不搞临时抱佛脚那一套，才能够找准定位，明确目标，端正态度，真正做好乡镇卫生院管理年活动的各项工作。

其次，对任务解码要正确，详细，深入。要对当前现状有一个全面、清醒的认识，掌控优势与不足，家底摆在那儿，对照乡镇卫生院管理年活动的评价考核标准，一项一项划出我们做到的、做的但还须加强的、准备做但还没有着手的以及在思想里还是空白的几个部分，对每一个项目都登记在案，做好规划，制定落实的时间表和路线图，按周、按月、按季度定好阶段性目标，确保每一个项目都有明确的达成期限，确保实施时的有条不紊，不搞一哄而上那一套。

第三，责任落实到人，任务诠释到位。小的阶段性目标制定好了，就要做好部署，分工，按照公共卫生、临床诊疗、财务管理、新农合管理等几大块，各个项目指定专人负责，把任务及时限分解好，以书面的形式下发到各个具体人员，确保每个具体负责人对自己该做的项目要胸有成竹，问时能说出个一二三来。同时对该如何做、何时做、做到什么程度要予以说明，并且加强经常性的沟通，及时了解相关人员对自己任务有什么不明白以及遗漏的地方，做好解释或调整。

第四，检查和督促要常抓不懈。关注每个人每个项目的进度，要求每个人做好定期汇报和专项汇报，了解其思想动态、遇到的困难、遭遇的阻力，及时予以疏解。按照时间表检查每个项目的落实情况。制定《项目进度公示表》对进度予以公示；对经常的、长期的项目如病历规范化、卫生区域责任化、考勤制度实施等要制定专项检查方案，落实考核及奖惩。定期召开乡镇卫生院管理年活动专题会议，通报进度，集体评估落实各项目落实情况，研究方案，协调交叉性任务。

第五，做好信息收集及反馈工作。对各种文件资料及时整理，所有活动记录在案，对专题会议及各项目活动均要有书面记录，每一位相关责任人员的工作计划、阶段性总结、相关表格列入规范化管理并且造册，统一编号存档。对医疗文书要作为重点，改革管理方式，全面推行规范化书写、规范化审核、规范化检查和规范化保管，落实病历质量评价和医疗质量评价体系，相关评价指标及评价结果入册并且作为职工综合考核依据。每月在宣传栏公示乡镇卫生院管理年活动的事项，每月总结相关资料向县卫生局报告。

第六，以乡镇卫生院管理年活动为契机，全面提升职工综合素质。通过“三基”训练夯实基础，通过落实临床医疗质量管理提升职工的业务素质，通过医德医风建设专题活动提升职工的服务意识和服务水平。措施是按要求完成“三基”训练科目，并且作为一条长期措施坚持下去；建立就诊患者意见簿，建立患者调查制度；规范服务用语；规范公示就诊及农合办事程序。紧紧围绕“规范管理，优化服务”的主题完善卫生院软件建设。

最后，在乡镇卫生院管理年活动中，我们要从考核标准中汲取一定的启示，那就是“规范”与“服务”。因此，做好建章立制和总结是必须的。所有的制度建设成果要作为渡口中心卫生院的长期精神财富予以珍惜，形成医院自己的文化体系。通过管理创形象，通过管理创效益，通过管理实现卫生院集体以及职工风貌的大飞跃，这也正是本人对于乡镇卫生院管理年活动的一些认识。

谢谢！

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

(二)医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

—、加强对基层医院的指导作用，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。

进一步加强全省医院感染管理工作，充分发挥各级质控中心的作用，以先进带动后进、以点带面，把医院感染管理延伸到全省各市乃至县、区、乡各级、各类医院。认真贯彻落实，要求各级医院，狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。针对可能发生的突发性公共卫生事件，充分准备，沉着应对。

二、协助卫生行政部门继续做好等级医院评审工作，加强重点科室、部门的医院感染管理。

协助开展三乙医院的等级医院评审工作，使各级医院重视医院感染管理工作。各级医院特别应重视重点科室和部门(icu、血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、烧伤病房、新生儿病房等)的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。要以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，以及多重耐药菌株管理，限度控制与减少医院感染的发生，杜绝医院感染恶性事件的发生。

20xx年质控重点:开展目标性监测、手卫生、多重耐药菌株的监测与控制、ssi的预防工作、vap的预防工作、icu的感染控制工作、新生儿感染的预防工作、消毒供应中心的建设。我们将于上半年公布我们质控检查的项目，下半年完成督查与总结，为下一步工作打下基矗

三、全面开展目标性监测与现患率调查，共创医院感染控制“零宽容”。

认真贯彻医院感染监测规范，使我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，要求二甲以上医院均要结合医院具体情况开展目标性监测与现患率调查。如icu医院感染管理专率调查、外科部位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。将浙医二院开展的目标性监测方法在省内继续推广，目标性监测的项目也将不断深入，为感染的预防和控制打下科学的基础，并使我省的数据能与欧美国家进行标杆对比，使我们能运用循证医学的数据来进行医院感染预防与控制，共同营造医院感染的“零宽容”。20xx年省中心将组织全省开展现患率调查。

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作计划如下：

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

20__年，后勤部工作在院领导的指导下，全部人员坚持“强化素质，完善管理，物尽其用，服务临床”的原则，紧紧围绕我院总体发展构想，齐心协力，密切配合，依据后勤部年初工作计划的要求，用心开展工作，全面落实了我院年度工作计划提出的工作目标，完成了各项工作任务。现将一年来的工作总结如下：

一、明确职责目标，全面做好后勤服务工作。

后勤部工作存在量大面广的问题，工作繁杂，临时性，强突发状况多的特点，为了加强对资产物资采购，水、电、气维修，院内绿化，环境卫生，食品安全及外包业务的管理，经科室会议研究决定，对重点部位，重点设备，明确了职责，指定了专人管理和专人监管。

二、加强政治与业务学习，树立服务育人的理念。

后勤部根据工作需要和医院对科室的学习要求，用心认真地参加医院组织的政治学习和业务学习。个性是我们把制定每个人的岗位职责做为一次深入的业务学习，使大家明确了自己所从事工作职责范围，领导有的放矢地指导开展工作，员工各尽其职，工作努力，认真负责。

我部还利用每周一上午半小时学习，主要进行党的十九大精神学习和业务学习，并传达院周会议精神，医院制定的应知应会手册及后勤部各项规章制度、职责、操作规程。透过加强政治和业务知识的学习，全科人员精神风貌焕然一新，进一步增强了做好本职工作的自豪感、职责感和使命感。

三、发挥能打“硬战”精神，出色地完成基建、维修等大型工程项目。

根据我院总体发展要求，后勤部在20__年出色地完成了超多基建、维修等大型工程项目，较为突出的项目有：

1、完成了总院电改工程项目、增容工作;

2、完成了临港分院抢险任务，新建临港分院配电房、食堂建设项目;

3、完成了中医医院环评验收，新建中医医院医疗废物存放站;

4、完成了中医医院消防整改工作;

5、完成了全院医疗废物、医疗污水的管理;

6、完成了全院设备运行检测，确保了全院中央空调、分体式空调、锅炉、制氧站、水泵房、热力站、二次供水等要害部门的正常运行。

7、完成了全科医生培养基地勘设计招标。

8、完成了中医医院后勤辅助用房施工招标。

四、科室巡查及零星维修工作。

后勤部全体人员按照院领导要求，改变工作方式，由原先的“坐班”变为“走班”，依照总院和各分院具体分组分配人员，坚持每周两次下临床科室巡查，强化与临床科室的联系，将科室自报与后勤巡查相结合，很多问题都得到“早发现、及处理”，大大提高了工作效率，受到了临床科室的一致好评。一年来共完成各项维修工程约16000次，共计维修金额约1200万元。

五、加强水、电安装维护管理。

水、电维修是后勤部下属的班组，负责全院水、电、维修。班组人员各司其职，相互配合，出色的完成了全年度工作。电工班负责白天的日常工作及夜间、节假日的值班任务，定期维护保养配电设施设备及电源线路，工作中一丝不苟，轮流值班，不记个人得失，全年下科室10000余次，确保了医院的正常供电。

六、整理完善医院三甲复评资料。

根据医院统一安排，我部从年初即开始整理完善三甲复评资料，分工安排、明确思想，明确职责，按照《三级综合医院评审标准》的要求，对照标准，反复阅读，逐条分析，不断完善资料、制度、职责及各种设备运行记录、维修记录，外包业务管理等，确保明年三甲复评顺利透过。

七、节能减排工作。

后勤部成立了节能减排工作领导小组，制定了减排目标及工作方案、制度。今年以来，在医院南区、中医医院配电房新安装节能设备两套，更换淘汰老式灯管800件，更新老配电中心低压频及低压输送线路，铺设改造了医院供水管风，更换了节能水龙头、节能马桶，杜绝“长流水”现象，成功申报了“全国建立节能型公共机构示范单位”。

八、整治环境脏乱差。

我院总院和中医医院的医疗废物暂存点简陋不规范，很容易造成二次污染，使医院的环境受到极大的影响。为此，院领导十分重视此项工作，下决心整治环境。

后勤部用心配合院领导精神，年初参与筹划，建造医疗垃圾，生活垃圾暂存点，对医疗垃圾、生活垃圾在院内限有的场地，选取合理的地方。目前使用效果良好，为职工和患者创造了一个舒适的环境。

九、外包业务管理。

为了使外包业务发挥更好的效能，我部对医院所承包的项目负责监管。制定了管理制度、工作流程、考核办法，有专人负责，定期或不定期检查，实行分值考评，将检查时发现的问题及时反馈承包负责人并跟踪落实整改。

十、20__年工作安排

20__年，随着医疗改革的深入发展，后勤部的工作目标将以“三甲”复评为契机，用“三甲”医院的标准开展后勤保障与服务工作，力争后勤与医院同步发展，调动全体后勤人员的用心性和主动性，现拟定工作计划如下：

(一)部门管理与后勤保障工作：

1、认真组织后勤人员政治学习、业务学习，做好后勤人员的思想教育工作，要求所有人员及时转变思想观念，紧跟医院的工作节奏，针对存在的问题进一步修订各种规章制度，明确划分岗位职责，制定各岗位的考核细则并严格考核，完善奖惩措施、做到用制度管人，提高工作效率。

2、完善水、电、维修安全职责管理工作制度，职责落实到人。坚持完善水、电、维修人员下修下送制度，确保水、电、设施随时处于完好状态。

3、合理编制办公用品、五金材料、印刷品、棉织品等零星物品的采购计划，严把质量关，确保满足临床科室需求。

4、为更好地完成我院后勤维修保障工作，后勤部需培训中心供氧、污水处理、医疗废物等管理人员。做到持证上岗，使后勤部管理工作上新的台阶。

(二)节能降耗：

1、节能降耗是20__年后勤部的重点工作。首先，后勤部要对各病区及用电、用水科室加大宣传力度，个性是节水、节电。

2、下一步将对院内主要用水用电点设置节能监控点，随后制定出完善的节能降耗用水用电计划，并按计划执行。

在新的一年里，后勤部不仅仅要做开源，更要做节流工作。在出色完成各项日常工作的基础上，力争透过我们的努力，为大家营造更好的工作和生活环境。我们要锐意进取，不断完善自身的工作，在幕后为医院临床一线各项工作的顺利进行。工作使人信赖，态度令人满意。

我们的目标、目的都是一致的，既要做好本部门的业务工作，又要相互配合，只有这样，后勤部才有凝聚力、战斗力。是医院的社会效益和经济效益更上一个台阶。