刻公章的证明怎么写（精选20篇）

实习证明模板

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)

特此证明！

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)（盖章）

日       期

兹证明_____________(身份证号码_________________________________)为我单

位正式在职职工，在我单位任职_______年，部门_______，担任______________职务，

年收入为人民币(大写)_______________________元(¥____________)。

特此证明。

注：此证明仅供申请___________之用，本单位不承担任何经济担保责任。(以上信息须如实填写，涂改无效。)

公司全称：(单位盖章)

日期：年月日

新华人寿保险股份有限公司福建分公司：

地(一期)工程---培训大楼工地从事玻璃幕墙制安工作,。于20xx年x月x日上午9时左右，在施工作业中，左手中指意外被电锯割伤，送泉州丰泽仁福骨外科医院就诊，诊断为1、左中指中节斜行离断 2、左中指桡侧切割伤①桡侧指固有动脉、神经断裂②指伸肌腱断裂。经住院治疗于20xx年x月x日出院，请贵公司根据我公司投保的建筑工程团体意外伤害保险，给予办理保险理赔事项。

特此证明

福建省泷澄建设集团有限公司

兹证明________自________年________月________日入职我公司担任________部门________岗位，至________年________月________日因________原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“________”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明

公司盖章

日期：________年________月________日

1、保单正本;

2、单位出具的意外事故证明(盖章);

3、被保险人及受益人户籍证明及身份证明;

4、有权部门出具的意外伤害事故证明;

5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;

6、如被保险人因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

7、被保险人户籍注销证明;

8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料;

9、受益人工行活期存折复印件。

二、意外残疾保险金的申请

被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单及投保单位证明;

2、被保险人户籍证明及身份证明;

3、有权部门出具的意外伤害事故证明;

4、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书(提交残疾申请后由保险公司确定医疗机构)。

5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、意外医疗理赔所需材料

1、保单正本

2、单位出具的意外事故证明(盖章)

3、被保险人身份证复印件，被保险人中国工商银行存折复印件(有被保险人姓名、帐号一页，理赔款划帐用)。建设银行，农业银行，中国银行也可以。

4、填写理赔申请书，被保险人签字。

5、交通事故需提供交通部门出具的证明或责任认定书。

6、医疗单据：

诊断证明。如索赔案件较复杂时需提供病历(病历复印件加盖医院章也可)

门急诊收据、住院收据(急诊需加盖急诊章，收据上有医院所在地财政局监制票据章标志且加盖医院章的为有效收据)。

住院费用清单及明细，门诊用药处方。

如果单次检查或者化验、治疗所花费的金额较大(300元以上)，最好能提供检查报告单、化验报告单、治疗费明细等。

去深圳打工，外地户口可以申请廉租房吗的回答，申请人：_________________户籍家庭或单身居民

申请轮候公共租赁住房，应当符合下列条件：_________________

(一)申请人年满18周岁

注：_________________提出轮候申请之日满18周岁，含当日。

(二)申请人具有深圳市户籍

注：_________________投靠子女取得本市户籍的居民不能作为申请人。

(三)社会保险缴费时间要求

1.申请人日参加本深圳社会保险累计缴费3年以上

注：_________________①时间计算截止在提出轮候申请之前;②险种指养老保险或者医疗保险，不含少儿医疗保险等。

2.申请人具有大学本科及以上学历或者中级及以上职称的，参加本市社会保险累计缴费1年以上

注：_________________①时间计算截止在提出轮候申请之前;②险种指养老保险或者医疗保险，不含少儿医疗保险等。

(四)申请人住房状况、补贴领取状况要求

1.申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在本市未拥有任何形式自有住房(含住房建设用地，下同)，

2.申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在本市未领取购房补贴，

3.申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在提出轮候申请之日前3年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房;

4.申请人及其配偶或者其他共同申请人提出轮候申请时，未租住任何形式的保障性住房(包括廉租住房、公共租赁住房等)。

注：_________________正在本市领取租房货币补贴的，可以申请轮候公共租赁住房，经轮候选房并承租公共租赁住房的，停止享受租房货币补贴。

Certificate

It is to certify that LI Si, student No.123456, has been studying in the Department of in University, China since 20xx. His major is . Now he is a senior of the Department of , The time of graduating will be July, 20xx. We hereby certify.

Dept. of

University

( date)

(该处加盖公章)

兹有(姓名)，于X年XX月XX日至X年XX月XX日期间，在我司担任职务。现已申请离职，并正式办理离职等相关手续。

特此证明

X有限公司(盖章)

X年XX月XX日

离职证明虽然不比劳动合同的影响，但也是重要的文件，有些人因为各种原因，在离职时，未能开具离职证明，又不想回原单位索要，因此，想办法仿冒制作一份假离职证明，这是非常不可取的行为，伪造的假离职证明，是以虚假信息骗取企业录用，一旦被查出来，企业是可以与员工解除劳动合同，并且不支付离职补偿的。

______________性别______，出生_________年_______月______日与___________性别_________，出生_______年_____月___日于_____年_____月_____日在_____省_____市(或县)登记结婚，_____年_____月_____日在_____省_____市(或县)经__________部门登记离婚。_____________至_____年_____月_____日未再登记结婚。

证明单位盖章

___________年________月_______日

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000

出租人(甲方)：____________________

承租人(乙方)：____________________

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，双方就租赁场地从事经营的事宜经协商达成协议如下：

第一条、租赁场地

乙方承租甲方__________________(层/厅)________________号场地，面积__________平方米，用途以营业执照核准的经营范围为准;库房__________平方米，库房位置为__________________________________________。

第二条、租赁期限

自________年____月____日起至________年____月____日止,共计____年____个月;其中免租期为自________年____月____日起至________年____月____日。

第三条、租金

本合同租金实行(一年/半年/季/月)支付制，租金标准为________________________________;租金支付方式为(现金/支票/汇票/__________);第一次租金的支付时间为________年____月____日，第二次租金的支付时间为________年____月____日至________年____月____日，_______________________。

第四条、保证金

保证金属于双方约定事项。

自本合同签订之日起______日内，乙方(是/否)应支付本合同约定租金总额______%计____________元的保证金，作为履行合同和提供商品服务质量的担保。乙方支付保证金的，甲方则以市场当年租金总额的____%作为市场整体性的对应保证金，作为履行合同的担保。保证金的交付、保管、支取、返还等事宜见合同附件。

第五条、保险

甲方负责投保的范围为：公共责任险、火灾险、__________________________。

乙方自行投保的范围为：_______________________________________。

第六条、甲方权利义务

1、依法制订有关治安、消防、卫生、用电、营业时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。

2、协助各级行政管理机关对违反有关规定的乙方进行监督、教育、整顿，直至单方解除合同。

3、应按约定为乙方提供场地及相关配套设施和经营条件，保障乙方正常经营。

4、除有明确约定外，不得干涉乙方正常的经营活动。

5、应对市场进行商业管理，维护并改善市场的整体形象，包括：对商品品种的规划和控制、功能区域的划分、商品档次的定位、商品经营的管理及质量管理;服务质量管理;营销管理;形象设计;市场调研;公共关系协调;纠纷调解;人员培训;________________________________________________________________。

6、应对市场进行物业管理，并负责市场内的安全防范和经营设施的建设及维护，包括：建筑物(包括公共区域及租赁场地)的管理及维修保养;对乙方装修的审查和监督;水、电、气、空调、电梯、扶梯等设备、管道、线路、设施及系统的管理、维修及保养;清洁管理;保安管理并负责市场的公共安全;消防管理;内外各种通道、道路、停车场的管理;____________________________________。

7、做好市场的整体广告宣传，并保证全年广告宣传费用不低于市场全年租金总额的______%。

_______________________________________________________________________。

第七条、乙方权利义务

1、有权监督甲方履行合同约定的各项义务。

2、应具备合法的经营资格，并按照工商行政管理部门核准的经营范围亮证照经营。

3、应按照约定的用途开展经营活动，自觉遵守甲方依法制订的各项规章制度及索票索证制度，服从甲方的监督管理。

4、应按期支付租金并承担因经营产生的各项税费。

5、应爱护并合理使用市场内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任。

6、应按照各级行政管理部门的规定，本着公平合理、诚实信用的原则合法经营，不得损害国家利益及其他经营者和消费者的合法权益，并承担因违法经营造成的一切后果。

7、将场地转让给第三人或和其他租户交换场地的，应先征得甲方的书面同意，按规定办理相关手续，并不得出租、转让、转借、出卖营业执照。

8、应按照甲方的要求提供有关本人或本企业的备案资料。

9、建筑物外立面及建筑物内部非乙方承租场地范围内的广告发布权归甲方所有，未经甲方同意，乙方不得以任何形式进行广告宣传。

___________________________________________________________。

第八条、合同的解除

乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同，乙方应按照________的标准支付违约金：

1、不具有合法经营资格的，包括因违法经营被有关行政管理部门吊销、收回经营证照的。

2、未按照约定的用途使用场地，经甲方______次书面通知未改正的。

3、利用场地加工、销售假冒伪劣商品的。

4、进行其他违法活动累计达____次或被新闻媒体曝光造成恶劣影响的。

5、将场地擅自转租、转让、转借给第三人，或和其他租户交换场地的。

6、逾期______日未支付租金的。

7、违反保证金协议的有关约定的。

8、未经甲方同意连续______日未开展经营活动的。

9、违反甲方依法制订的规章制度情节严重或拒不服从甲方管理的。

________________________________________________________。

甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，应提前______日书面通知对方，经协商一致后办理解除租赁手续，按照__________________________的标准向对方支付违约金，其他手续由乙方自行办理。因甲方自身原因提前解除合同的，除按约定支付违约金外，还应减收相应的租金，并退还保证金及利息。

第九条、其他违约责任

1、甲方未按约定提供场地或用水、用电等市场内的经营设施致使乙方不能正常经营的，应减收相应租金，乙方有权要求甲方继续履行或解除合同，并要求甲方赔偿相应的损失。

2、甲方未按约定投保致使乙方相应的损失无法得到赔偿的，甲方应承担赔偿责任。

3、乙方未按照约定支付租金的，应每日向甲方支付迟延租金______%的违约金。

________________________________________________________________________。

第十条、免责条款

因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，甲方应减收相应的租金。

如果场地无法复原的，本合同自动解除，应退还保证金及利息，双方互不承担违约责任。

第十一条、续租

同续租适用以下第______种方式：

1、乙方有意在租赁期满后续租的，应提前______日书面通知甲方，甲方应在租赁期满前对是否同意续租进行书面答复。甲方同意续租的，双方应重新签订租赁合同。

租赁期满前甲方未做出书面答复的，视为甲方同意续租，租期为不定期，租金标准同本合同。

2、租赁期满乙方如无违约行为的，则享有在同等条件下对场地的优先租赁权，如乙方无意续租的，应在租赁期满前______日内书面通知甲方;乙方有违约行为的，是否续租由甲方决定。

第十二条、租赁场地的交还

租赁期满未能续约或合同因解除等原因提前终止的，乙方应于租赁期满或合同终止后______日内将租赁的场地及甲方提供的配套设施以良好、适租的状态交还甲方。乙方未按照约定交还的，甲方有权采取必要措施予以收回，由此造成的损失由乙方承担。

第十三条、争议解决方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第______种方式解决(只能选择一种)：

1、提交______仲裁委员会仲裁;

2、依法向______________________人民法院起诉。

第十四条、其他约定事项

1、场地在租赁期限内所有权发生变动的，不影响本合同的效力。

____________________________________________________________________。

第十五条

本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，__________________。

第十六条

双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，规章制度的内容与合同约定相冲突的，以本合同为准，但国家法律、政策另有规定的除外。

甲方(签字盖章)：____________乙方(签字盖章)：____________

签约日期：____年____月____日签约日期：____年____月____日

证明

……派出所：

兹有我公司……前往办理暂住证事宜，望接洽!

……，性别……，身份证：……

致礼!

……公司

…年…月…日暂住在本市居民或者农民户内的人员，由户主带领或者由本人持户主的户口簿，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在机关、团体、部队、企业、事业单位和建筑工地、工棚内的人员，由留住单位向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在出租房内的人员，由房主带领或者由本人持房主的户口簿和《房屋租赁许可证》、《房屋租赁安全合格证》，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在宾馆、饭店、招待所等旅馆业单位的人员，由店方进行住宿登记;对其中应当申领《暂住证》的人员，由店方向公安机关申领《暂住证》。《暂住证》由外地来京人员随身携带，以备公安人员查验。

《暂住证》有效期最长为一年，逾期作废。有效期将满的，应当在期满前十日内到暂住地派出所重新办理《暂住证》。

外地来京人员在《暂住证》有效期内变更暂住地址的，应当持《暂住证》到原发证机关办理迁出登记，并向新暂住地派出所办理迁入登记。

外地来京人员离开本市，应当向暂住地派出所办理注销登记;已领榷暂住证》的，应当将《暂住证》交回派出请保留此标记所。

外地来京人员遗失《暂住证》的，应当及时向暂住地派出所申报重新补办。为了保护外地来京人员和容留、雇用外地来京人员单位和个人的合法权益，打击混迹其中的违法犯罪，公安机关依法对以下单位和个人进行检查：

容留、雇用外地来京人员的单位和个人。

向外地来京人员出租房屋的单位和个人。

年满16周岁，拟在京暂住一个月以上或在京从事务工经商及服务等活动的外地来京人员。

违反规定如何处罚

逾期不办理《暂住证》或者暂住期满未按规定办理延期手续的?责令补办并处以50元以下罚款?情节严重的?责令限期离京?

涂改、转借、冒用《暂住证》的?处以50元以下罚款或者警告?伪造、变造或者买卖《暂住证》的?处以200元以上500元以下罚款?有违法所得的予以没收?并视情节轻重吊销《暂住证》?

单位或者个人容留无《暂住证》的外地来京务工经商人员居住的?责令改正?并按每留住1人处以100元以下罚款?为其提供经营场所的?责令改正?并按每容留1人处200元以上1000元以下罚款?

对不履行治安责任保证书规定的治安责任的?处以警告?并可处以月租金10倍以下罚款?情节严重的?吊销其《房屋租赁安全合格证》?

外地来京人员拒绝、阻碍公安人员执行职务的?依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚。

凡需申领《暂住证》的人员，要交近期半身正面免冠小一寸相片3张，凭本人居民身份证或其他有效身份证件到暂住地派出所或暂住人员管理小组申领《暂住证》。具体按以下手续办理：

(一)凡暂住在出租屋的，要在入住24小时内到当地暂住人员管理小组办理申报手续，由本人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。 凡承租人员的亲友来访，需临时留宿者，由承租者到当地暂住人员管理办公室申报。

(二)凡暂住在居民家中的，还需凭亲友户口簿到当地暂住人员管理小组申报。

(三)凡在工矿、企事业单位内部工地工棚工作和住宿的外来民工、临时工，由用工单位统一将需要申领《暂住证》，人员名单列册登记送当地暂住人员管理小组审核，逐人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。

委托人(甲方)：_________________身份证号码：_________________

受委托人(乙方)：_________________身份证号码：_________________

委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：_________________委托人因一事。

委托代为办理事宜。

委托期限为至该委托事宜办理完毕止。

委托人签字(按手印)：_________________

______________年______月_______日

附：_________________

1、委托人身份证明复印件

2、受委托人身份证明复印件

注：如甲、乙双方提供不真实证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。

兹有我单位职工________________，性别：________，身份证号码________________________，婚育情况：________________，________年________月________日计划内生育个________男/女孩，由(女方或男方)抚养，________年________月________日与(身份证号码________________________)登记结婚，系再婚，无领养，无违反国家计划生育政策行为。

特此证明

单位行政公章或人力资源部公章

________年________月________日

同志系我单位员工，性别，身份证

号，年月参加工作，年月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因(请选择如下其中一项打“√”)：

□1、劳动合同期满;

□2、劳动者开始享受基本养老保险待遇;

□3、劳动者死亡或者失踪;

□4、用人单位破产;

□5、用人单位停业(用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散);

□6、其他：(法律、行政法规规定的其他情形)。我单位决定从年月日起与该同志终止劳动合同。该同志终止劳动合同前十二个月平均工资为元人民币,依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计元人民币，工资发至年月份，特此证明。

员工签名：

年月日

用人单位(盖章)

年月日

同志系我单位员工，性别 ，身份证号 ， 年 月参加工作， 年 月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因（请选择如下其中一项打“√”）：

□1、劳动合同期满；

□2、劳动者开始享受基本养老保险待遇； □3、劳动者死亡或者失踪； □4、用人单位破产；

□5、用人单位停业（用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散）；

□6、其他： （法律、行政法规规定的其他情形）。

我单位决定从 年 月 日起与该同志终止劳动合同。该同志终止劳动合同前十二个月平均工资为 元人民币,依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计 元人民币，工资发至 年 月份，特此证明。

员工签名： 用人单位（盖章）

年 月 日 年 月 日

我单位教职工______同志，性别______，生于______年______月______日，身份证号____________，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)_______，结婚时间______年______月______日，于_____年____月___日生育一孩(男、女)___，子女姓名，系其独生子女。

特此证明。

本人声明：上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

本人签名：_____

*年**月**日

本人单位(章)*大学

计划生育委员会(章)

计生委员签字：经办人签字：

*年**月**日

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

现有重庆市________区县____________乡镇_______村 (社区)________组居民(女方姓名)_________(身份证号码___________________)与(男方姓名)__________(身份证号码)___________________)于________年____月____日____时____分，因为_________________________原因，女方未到医疗保健机构分娩，在______________________地生育一(男、女)孩，现取名___________，该小孩出生至今尚未办理《出生医学证明》。

特此证明!

村(居)民委员会主任(签字)：

村(居)民委员会(盖章)：

年 月 日

__________，女，系我校__________部____级________专业学生，培养层次为全日制统招本科，学号：_________，身份证号：_______________。该生20____年9月入学，如按期修完培养方案规定的全部内容，通过所有必修课程，取得相应学分，将于20____年6月毕业，为我校____届应届毕业生。

情况属实，特此证明!

________大学________部

20____年____月____日

____市工商行政管理局：

经研究同意将坐落在_________房屋__________间__________米².场地________米²。

其中：营业面积______米²，仓库面积______米²，办公用房____米²。

用于开设 _____________________________企业使用。其产权属于______________，使用期限：

自____年____月____日起

共计_______年

至____年____月____日止

出具证明单位：__________________公章

负责人：_________ 签字

____年____月____日