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劳动仲裁申请执行书范本【汇集20篇】

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工资、保险劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 454 字

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申请人:______________,女,汉族,______________年________月_______日出生,住址:______________。电话:______________。

被申请人:______________有限公司,住所地:______________市______________区。邮编:______________法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____________个月经济补偿金______________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______________年_________月至______________年_______月社会保险

此致

________________劳动仲裁委员会

申请人:________________

____________年________月_______日

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篇1:简版劳动争议仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 1251 字

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申请人:________________,男,汉族,________年________月________日生,身份证号_________________,住________________,电话________________。

被申请人:________________有限公司

地址:________________。

法定代表人:________________,电话:________________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同________个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人________月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

________年________月,申请人到被申请人处工作,任外聘工长职务,月工资________元。________年________月________日,申请人患脑出血住院治疗;________年________月________日,申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重,被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间,被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同,也未给申请人交纳各项社会________,因此应承担各项责任。

第二,申请人因患病较重,不能从事原工作,也不能从事被申请人另行安排的其他工作,根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定,被申请人应支付给申请人________个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三,《________》规定,用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同,但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同,按《________》第十四条第三款、《________实施条例》第七条之规定,被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同,根据《________》第八十二条第二款之规定,被申请人应向申请支付双倍工资。

第五,按国家有关法律法规规定,用不单位应为每位劳动者交纳社会________,但被申请人从未给申请人交纳任何的社会________,所以应为申请人补交。

第六,《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗________。但被申请人从未给申请人交纳医疗________,这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错,其承担这部分费用应。

此致

________市________劳动争议________委员会

申请人:________________

________年________月________日

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篇2:劳动关系和工伤认定仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 492 字

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申请人:_________________。。。。,男,年月日生,住。。。,身份证号:_________________。。。

被申请人:_________________。。。。公司,地址:_________________。。。。,法定代表人:_________________。。。

仲裁请求:_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工,于20__年5月份入职,从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右,申请人在被申请人安排下在拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗,并支付了医疗费。

自入职以来,截止申请人受伤之日,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定,双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益,根据相关法律法规之规定,特向贵委提出仲裁申请,望依法裁决!

此致

XX区劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

日期:_________________

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篇3:劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 467 字

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原告:_________________性别:_________________年龄:_________________岁住址:_________________联系电话

被告:_________________性别:_________________年龄:_________________住址:_________________联系电话

诉讼请求:_________________

一、判令被告支付原告工资_____元。

二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。

三、判令被告承担全部的诉讼费用。

四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元

事实与理由:_________________

_________________

为维护原告之合法权益,特诉至贵法院,恳准我的诉讼请求。

致送:_________________人民法院

具状人:_________________

_____年_____月_____日

附件:_________________

1、本诉状副本两份

2、证物:_________________

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篇4:申请劳动仲裁生育保险

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 384 字

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贵委受理_______________诉申请人劳动争议纠纷一案。依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条:_________________“劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。”《劳动人事争议仲裁办案规则》第十二条:_________________“用人单位所在地为用人单位注册、登记地”。_________________。综上,依照《劳动人事争议仲裁办案规则》第十三条规定:_________________“仲裁委员会发现已受理案件不属于其管辖范围的,应当移送至有管辖权的仲裁委员会,并书面通知当事人”,特向贵委提出管辖权异议申请,请求贵委将该案件移送至_______________劳动争议仲裁委员会管辖。

此致

__________市__________区劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

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篇5:申请劳动仲裁得常用文

范文类型:申请书,全文共 731 字

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原告:_________________S市Y物流有限公司,地址:_________________S市N区Q路0169号中建二局办公室602室,法定代表人:_________________。

被告一:______________________G,男,苗族,户籍地址:_________________湖南省某化工治炼厂宿舍,身份证号码:_________________。

被告二:_________________张ZZ,女,苗族,户籍地址:_________________湖南省某化工治炼厂宿舍,身份证号码:______________________。

被告三:_________________符JG,女,苗族,户籍地址:_________________湖南省某化工治炼厂宿舍,身份证号码:_________________。

法定代理人:_________________吴小芳,系符佳垚的母亲。

被告四:_________________符YZ,男,苗族,户籍地址:_________________湖南省某化工治炼厂宿舍,身份证号码:_________________。

法定代理人:_________________吴小芳,系符元章的母亲。

被告五:______________________,女,苗族,户籍地址:_________________湖南省某化工治炼厂宿舍,身份证号码:_________________。

诉讼请求:_________________

1、

2、

事实与理由:_________________

一、

二、

此致

N区人民法院

具状人:_________________S市Y物流有限公司

法定代表人:_________________

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篇6:申请劳动仲裁得

范文类型:申请书,全文共 470 字

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申请人:_________________,__________,__________,出生_____________年__________月__________日

被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求:_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由:_________________

…………………………

以上请求,请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

会申请人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是劳动仲裁行政复议法范本的回答望采纳

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篇7:申请执行仲裁裁决书

范文类型:申请书,全文共 359 字

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您好!以下就是企业在宝山区应向何地申请仲裁申请书范文

申请人:_________________

被申请人:_________________

申请事项:_________________

申请对被申请人包头太平洋混凝土有限公司进行重整。

事实与理由:

20__________年_____月_____日申请人向被申请人提供借款元,被申请人书写相应借据,没有提供财产担保。20年月日约定借款日到期,申请人多次催要,因被申请人因经营恶化,资金周转不灵,不能清偿申请人的到期债务,并有多起债权均已到期都无法偿还,为保护申请人的合法权益,现申请人根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定依法申请宣告被申请人破产重整。

此致

包头市中级人民法院

申请人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

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篇8:申请劳动仲裁得

范文类型:申请书,全文共 424 字

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申请人:______________

被申请人:______________

(

申请人_______________与被申请人_______________申请撤销劳动争议仲裁裁决一案,本院于_____________年__________月__________日立案后进行了审查。现已审查终结。

经审查查明:______________年__________月__________日,_____________劳动争议仲裁委员会作出(_____________)____号裁决:_________________

本院认为,申请人有证据证明依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条第_____项、第四十九条规定,裁定如下:_________________

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

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篇9:申请劳动仲裁

范文类型:申请书,全文共 958 字

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代表人一:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人二:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人三:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人四:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人五:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________

法定代表人:_________________职务:_________________

住所:_________________

联系电话:_________________

第三人:_________________

法定代表人:_________________职务:_________________

住所:_________________

联系电话:_________________

仲裁请求:_________________(详见附件—仲裁请求及相关明细表)

事实和理由:_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

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篇10:申请劳动仲裁得常用文

范文类型:申请书,全文共 635 字

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申请人:唐某某,男,汉族, 现住于成都市区组,联系方式:_________________

被申请人:_成都市牟某某环保垃圾压缩有限公司,住所地:_________________成都市街号

法定代表人:________________

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元,

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

20__年11月,申请人与被申请人建立劳动关系,申请人在被申请人公司从事电气管理工作,至今已经一年多,工作期间一直勤勤恳恳,兢兢业业,期间被申请人从20__年11月起,每月克扣工资1000元,从上班之日时起,一直都没有向申请人发放加班费,同时到20__年11月,我要求被申请人续签劳动合同,被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为,被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益,故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定,向贵委提起仲裁,望贵委依法裁决。

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

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篇11:工资、保险劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 322 字

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申请人:_________________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

工作单位:_________________。用工性质:_________________聘任制。

住址:___________________________

被申请人:_________________公司

地址:_________________

劳动仲裁请求事项:_________________

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人:______________

时间:_________________20__________年_____月_____日

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篇12:司机劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:司机,全文共 1098 字

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申请人:_______,男,汉族,________年____月____日生,原系____________________________汽车服务有限公司,住址:______________________________, 电话:____________。被申请人:____________________________汽车服务有限公司,地址:______________________________,电话:____________。法定代表人:________,______职位。风险提示:

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项:

1、被申请人向申请人支付所欠工资__________元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款__________元;

3、支付经济补偿金2个月(每月工资__________元,工资报酬的____%)共__________元。事实与理由:申请人于________年____月正式到被申请人____________汽车服务有限公司上班,担任其司机一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为_____万元,实际回收_____万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到_____万元,对于这样的利润对于被申请人____________________汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。 基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。此致____市新____区劳动局劳动仲裁委申请人:________年____月____日风险提示:

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的,提交授权委托书。

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篇13:补发差额工资劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 858 字

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申请人:_________,性别_____,_____族,身份证号码:_______________________,住址:_______________________,联系电话:______________。

被申请人:______________,地址:_______________________,法定代表人:_________,电话:______________。

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计________元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计________元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________元(__________年________月至今)。

事实与理由:

申请人于_________年__________月__________日开始至今一直在被申请人处工作,现担任建筑工程工人,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的__________,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据__________及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的__________,而被申请人却一直未给申请人交纳各类__________,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳__________,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的_________费用产生了高额的滞纳金,同时,根据__________的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议__________,请求裁决被申请人为申请人补交__________及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________________劳动争议_____委员会

申请人:_______________

_________年_________月_________日

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篇14:等级工伤劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 385 字

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申请人::_________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)

住址:_________

(有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人:单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人:_________电话:_________

地址:_________邮编:_________

请求事项:(要达到的目的.和要求。要具体明确)

1.:_________

2.:_________

3.:_________

事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

_________劳动_____委员会

申请人:_________

_________年_________月_________日

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篇15:劳动仲裁申请书范文

范文类型:申请书,全文共 411 字

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申请人:

被申请人:

请求事项:

1、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金52500元。

2、依法裁决被申请人支付申请人x年5月至x年4月的加班费620xx元。

3、依法裁决被申请人支付申请人x年5月至x年4月的带薪年休假工资30000元。

事实和理由:

申请人于x年5月到某集团有限公司工作,某集团有限公司同时为申请人缴纳社会保险,x年11月底,某有限公司因公司分立安排申请人到被申请人处工作,被申请人同时为申请人缴纳社会保险。经查,被申请人是某集团有限公司因经营及业务需要进行公司分立而设立的公司,二者系关联企业。x年4月底,被申请人单方解除了其与申请人之间的劳动合同关系。劳动关系存续期间,申请人的月工资为3500元。

申请人认为,被申请人未依法向申请人支付经济补偿金,且未依法足额支付加班费与带薪年休假工资,严重侵害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益,申请人特向贵委提起仲裁,恳请依法裁决。

此致

xx市黄岛区劳动争议仲裁委员会

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篇16:级伤残的劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 693 字

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申请人焦,女,1970年6月20日出生,汉族,现住海南省海口市海德路5号

被申请人核工业第七研究设计院。地址:太原市小店区并州南路西一巷五号。

法定代表人 刘 院长。

仲裁请求:

1、 依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至海口市某建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元。

2、 依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由:

申请人原系被申请人员工,1993年大学毕业分配至被申请人处,工作兢兢业业。20xx年4月,申请人因事请假外出,正值非典高发期,被申请人在没有任何事实依据的情况下,违反法定程序将申请人除名,致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定,导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊,由于没有人事档案、社会保险,无单位接收,工作没有着落,给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续,但是被申请人却提出种种无理条件,甚至提出数万的高价作为交换条件,无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设计院找到工作,急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据《劳动法》及最高人民法院的相关司法解释,被申请人解除与申请人的劳动关系,理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续,给申请人造成经济损失,也应当依法予以赔偿。为此,特提出劳动仲裁申请,请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元,以保护劳动者的合法权益。

此致

太原市小店区劳动仲裁委员会

申请人:焦

二0XX年七月十九日

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篇17:申请劳动仲裁生育保险

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 340 字

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申请人:_______________,女,__________岁,_____族,__________省__________市人,__________民营企业经理,现住__________市__________区__________路__________号。

请求事项:

对于申请人与__________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请,并已被受理。现因申请人无法按期出庭,请求你会延期审理。

事实和理由:

(应祥述事实与理由,此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动,行使权利,特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

申请人: _________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

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篇18:申请劳动仲裁

范文类型:申请书,全文共 641 字

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申请人:______________,男,__________岁,住__________县__________镇__________村,身份证号码_______________,联系方式_______________。

被申请人:______________,男,__________岁,联系方式_______________。

申请事项:_________________请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

我是一名农民工,经招工跟随老板_______________从事建筑工程,_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作,当时约定工资为每月_______________元,每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律,结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资,共计_______________元,我多次找其讨要无果。我家是农村,经济条件不好,家有高龄老母亲需要赡养,小孩还要读书,全靠我打工维持生活,现老板拒绝支付报酬,已经对我家生活产生严重影响。

特此申请贵局依法维护我的合法权益,追回我的血汗钱,深以为谢!

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

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篇19:申请劳动仲裁

范文类型:申请书,全文共 1015 字

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申请人:_________________

住址:_________________

委托代理人:_________________

被申请人:_________________

住所:_________________

法定代表人(主要负责人):_________________职务:_________________

委托代理人:_________________

案由及处理过程

申请人诉称:_________________

被申请人辩称:_________________

本委查明:_________________

在本委主持下,当事人达成如下调解协议:_________________

本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。

仲裁员:_________________

书记员:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

《仲裁调解书》说明

一、文书依据

劳动争议调解仲裁法》

第四十二条仲裁庭在作出裁决前,应当先行调解。

调解达成协议的,仲裁庭应当制作调解书。

调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名,加盖劳动争议仲裁委员会印章,送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后,发生法律效力。

调解不成或者调解书送达前,一方当事人反悔的,仲裁庭应当及时做出裁决。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书为当事人达成调解协议,仲裁委员会根据调解协议制作的具有强制执行力的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

1.当事人的基本情况,包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、原籍、现住址;委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位及职务,律师只需写姓名及律师事务所所名;单位的名称、住所、法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。

2.调解书需列明申请人的仲裁请求事项及金额。

3.调解书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大的案件,“被申请人辩称”及“本委查明”的部分可省略,在写明申请人的请求事项及金额后,直接列明当事人达成的调解协议。

4.调解协议的内容不能违反法律规定,须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时间、履行的方式、支付的金额。如申请人的仲裁请求未完全获得实现,应注明申请人放弃其他仲裁请求。

5.调解书由应当加盖仲裁委员会印章。

6.调解书经双方当事人签收后发生法律效力。调解书不能留置送达。

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篇20:工资、保险劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 1297 字

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欠款劳动仲裁申请书工程款

申请人:_________________中国__________企业有限公司,住所地__________市__________区__________大厦__________层。

法定代表人:______________,董事长。

委托代理人:______________,本公司法律顾问。

被申请人:______________市__________投资发展有限公司,住所地_____市_____区_____路_____号。

法定代表人:______________。

被申请人:_________________酒店(深圳)有限公司,住所地__________市_____区_____村_____号。

法定代表人:______________。

案由:_________________拖欠工程款。

请求事项

请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。

事实与理由

_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》,由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收,_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项,经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商,达成一致意见如下:

一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元,三方不得以任何理由再对此提出异议。

二、乙方充分体谅甲方实际困难,同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时,甲乙丙三方并签订《具体消费办法》,该办法第三条约定“消费项目及内容:_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时,则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式,并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务,并自当日起按银行同期贷款利率计算。”

上述协议签订后,我司依约自__________年开始,在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述约定提供的消费项目的服务内容进行消费。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就违反该协议停止我司及其授权的单位和人员的上述约定签单消费,拒绝我司餐饮消费的签单,其后相继了停止我司客房、会议厅、餐饮、娱乐及其他服务消费的所有签单。为此特申请裁决我司上述请求事项。

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____________年_____月_____日

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