劳动仲裁申请执行书范本【实用20篇】

申请人：_________________

住址地：_________________

法定代表人：_________________

被申请人：_________________

住址地：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：

请求确认申请人与被申请人于_________________  年_________________  月_________________  日签订的《甲醇合成塔订货合同》中约定的仲裁协议无效。

事实与理由：

20__年12月3日，申请人与被申请人签订了《甲醇合成塔订货合同》，该合同第12条合同争议的解决约定为“12.1凡与本合同有关而引起的一切争议，双方应首先通过友好协商解决，如经协商后仍不能达成协议时，双方同意任何一方可以申请仲裁委员会按该委员会当时有效的仲裁程序/规则进行仲裁。12.2仲裁地点为合同签订地(古县)。”

申请人认为，申请人与被申请人签订的合同中对具体的仲裁委员会约定不明，双方在签订合同后也未达成补充协议，根据法律规定，合同约定的仲裁协议属于无效。为此，请求贵院确认仲裁协议无效。

此致

_________________ 中级人民法院

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。

法定代理人：________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：________________，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年________月的加班工资______________元。

事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致__________市劳动仲裁委员会申诉人：_________________________年________月________日

申请人：_________________，女，汉族， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________广州 _________________ 用品有限公司，住所地：_________________。邮编：________________=

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：

被申请人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

事实与理由：

申请人进入被申请人处从事机械加工工作，被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。

申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。

被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。

被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。

被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。

综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致

申请人：______________

________年______月___日

申诉人：_________________，男，汉族，198_____年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

____  年 _____ 月 _____ 日

附：_________________1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申请人：______________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：______________元。

事实与理由：_________________

签字日期 _________________

申请人：_________________省__________县__________经贸公司

地址：_________________省__________县__________路__________号

法定代表人：_________________a职务：_________________经理

仲裁代理人：_________________b__________律师事务所律师

被申请人：_________________省__________县__________有限公司

地址：_________________县__________路__________号

法定代表人：_________________c职务：_________________经理

案由：_________________货物买卖纠纷

请求事项：

1.终止合同。

2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__________万元人民币。

事实和理由：

(应详述，此略。)

基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁委员会予以仲裁。

证据和证据来源，证人姓名和地址：_________________

__________年__________月__________日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;__________年__________月__________日__________食品研究所的质检报告。

此致

__________市仲裁委员会

申请人：_________________县__________经贸公司

法定代表人：_________________a

__________年__________月__________日

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________民营企业经理，现住__________市__________区__________路__________号。

请求事项：_________________

对于申请人与__________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请，并已被受理。现因申请人无法按期出庭，请求你会延期审理。

事实和理由：_________________

(应祥述事实与理由，此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动，行使权利，特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

__________市仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

__________年__________月__________日

附：_________________省__________部门出具的书面证明一份

以上就是劳动仲裁延后申请书了，建议你咨询专业律师

申请人：______________性别______民族______年龄__________职业__________文化__________身份证号__________________住址_____________。

法定代理人：______________性别______民族______年龄__________职业__________文化__________身份证号__________________住址_____________。

被执行人：__________________性别______民族______年龄__________职业__________文化__________身份证号__________________住址_____________。现羁押________________守所。

法定代理人：______________性别______民族______年龄__________职业__________文化__________身份证号__________________住址_____________。

请求事项：1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元;2、被执行人承担本案的执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出(________)_______________刑初字第_____________号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出(________)_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。此致________________法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申诉人：陕西省安康县紫阳县25位民工，申诉人代表：何，男，现年28岁，身份证号码：x3。联系电话：。

被诉人：莲花街道办兴隆砖厂，法人代表：冯，男，40多岁，住离石区莲花街道办徐家沟村，联系电话：。

申诉请求：

1、 请求被诉人支付拖欠我们农民工14300元工资款。

2、 请求被诉讼人依法承担因索要拖欠工资给申诉人造成的误工损失。

事实和理由：

20xx年2月，我们来到吕梁市离石区莲花街道办徐家沟的兴隆砖厂打工劳动。20xx年6月13日，砖厂接到上级管理部门的指示被迫强令停产。经申诉人和砖厂核算，裁到停工的当日，该砖厂共需支付我们工资29430元人民币。20xx年7月5日前，在我们多次讨要下，被申诉人只支付了我们15000元人民币，至今仍拖欠我们14300元工资没有支付。

为追讨拖欠的部分，我们民工代表多次找被诉讼人讨要，但被诉讼人一推再推，就是不予支付，已给我们已经造成了3000元的误工损失。

根据《中华人民共和国劳动法》第三十条规定：用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬。第八十五条规定：用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿;未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金。

为此，我们找贵部门提出请求，恳请贵部门领导体谅我们外地民工的困难和无助，依法制裁被申诉人的不法行为，及早为我们讨回被拖欠的工资和给我们造成的损失为盼!

此致

离石区劳动局

申诉人代表：何

20xx年8月25日

原告：______________，女，汉族，19__________年_____月__________日出生，住址省__________市__________县__________镇__________组96号，身份证号_____________，电话180________________。

被告：_____________有限公司，住所地：_________________苏州市_____________天隆_____________室，送达地址为：_________________：_________________苏州___________________室;

法定代表人：______________，系该公司总经理。

原告与被告一案，因不服苏州市吴中区劳动仲裁委员会吴劳人仲案字(20__)第__________1号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

一、判令被告立即向原告支付双倍工资中一倍即人民币50179.41元;

二、判令被告向原告支付违法赔偿金18307.42元

三、判令被告向原告支付20__年4月至20__年7月的扣发工资9478.84元;

四、判令被告向原告支付工资17645.77元;

五、判令被告赔偿原告因未办理社保及缴纳社会保险费造成的经济损失7956元;

六、判令被告向原告支付失业金损失4590元

七、判令被告承担证人出庭作证的交通费、300元;

八、本案诉讼费由被告承担。

具状人：_________________

__________年_____月_____日

申请人：______________，女，汉族，______________年________月_______日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：______________有限公司，住所地：______________市______________区。邮编：______________法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____________个月经济补偿金______________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______________年_________月至______________年_______月社会保险费

此致

________________劳动仲裁委员会

申请人：________________

____________年________月_______日

申请人：__X，男，汉族，1__X年__月__日出生，现住__X市__X区__X路__X号。联系电话：______。

被申请人：__有限公司，住所地：__市__区__X路__X号。电话：__X。

法定代表人：__X，职务：__X

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_2)。 二、裁决被诉人向申请人支付__X年6月至__X年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计：__X元。

事实与理由：

申请人于____年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。____年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人供给我的____年6月至____年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条能够看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(____年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，____年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元21.75_1.5倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加

班费24893.79元(940元21.75_2倍_8个小时_3天_12个月_2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

__X市劳动争议仲裁委员会

劳动人事争议_____申请书范文

劳动人事争议_____申请书【1】

申请人：张三，性别：男/女，出生年月：_________年 _________ 月_________日，民族：_________，身份证号：_________，户籍所在地：_________，现住址：贵港市_________路_________号，编码：_________，联系电话：987X4321(个人有效联系电话)

被申请人： _________有限责任公司/_________局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：李X 职务：总经理/局长/_________

住所：贵港市_________路_________号(写明单位详细地址)

联系电话：123X6789(单位电话)

_____请求：

请求裁决被申请人：

1.支付_________年_________月至_________年_________月(明确年限)的`未签订劳动合同的二倍工资差额_________元(明确数额)。

2.支付解除劳动关系经济补偿金_________元(明确数额)。

3.支付丧葬补助金_________元，供养亲属抚恤金_________元，一次性工亡补助_________元(写明工亡各项待遇名称、数额)。

4. 支付一次性工伤医疗补助金_________元，住院伙食补助_________元，停工留薪期工资_________元(写明工伤各项待遇名称、数额)。

5.支付超时加班费_________元，节假日加班费_________元(写明加班时间)。

。

事实和理由：(写明事实经过)如

①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等。

②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤_____缴纳情况、已支付的工伤待遇等。

③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因_________，依据《_____》、《社会_____法》、《_________》等有关规定，_________。

故被申请人应当_________。

因被申请人_________，导致申请人_________，根据《_________》第_________条的规定，被申请人应_________。

(按照_____请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

贵港市劳动人事争议_____委员会

附件：1.《_____申请书》副本一式三份。

2.证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：张三

二○_________年_________月 _________日

申请劳动人事争议_____必交材料告知书【2】

1、申请人的身份证复印件1份(清晰、有效)。

2、工商局提供的电脑咨询单复印件1份(清晰、有效)。

3、劳动人事争议_____申请书2份(若每多一个被申请人就要多1份)，书证类材料规格需为A4纸大小且均为复印件。

语音类材料，如录音须刻录成光碟，并附上录音文字说明。

提交材料时请将申请材料分类整理成3份，请按照以下顺序整理好： 第一份正本(_____委存档)： 身份证复印件，电脑咨询单，_____申请书1份，证据目录1份，与证据目录顺序对应的若干证据。

身份证复印件为 正面第一页。

第二份副本(送达被申请人)： _____申请书1份，证据目录1份，与证据目录顺序对应的若干证据。

申请书为正面第一页。

按被申请人个数提交副本。

备注：1、电脑咨询单实为工商局出具的用人单位工商登记信息。

用人单位为个体工商户的，需到单位所在辖区工商所查询。

劳动人事争议_____流程图【3】

申请人：_________________————性别：_________________——年龄：_________________————住址：_________________——————

被申请人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————申请要求：_________________1.裁决被申请人支付申诉人工资————元。2.被申请人承担仲裁费用。理由与事实：_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————劳动仲裁委员会申请人：_________________——————————年——月——日

针对您叙述的问题，你在申请劳动仲裁时可以请求：_________________

第一、如公司没有交社保，可以要求补缴社保的。社保包括五险就是养老、医疗、失业、工伤和生育保险。

第二、如公司没有签合同，可以要求公司支付未签订劳动合同的双倍工资。

第三、如公司违法解除劳动合同，还要承担赔偿金的，赔偿金的标准是经济补偿的两倍

第四、如在公司工作满一年的，公司还要支付失业保险金的。

第五、如果公司有加班行为，还要按法定标准支付加班工资以及加付赔偿金的。

第六、如果公司克扣工资，还应足额支付工资以及加倍支付赔偿金的。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

姓名：_________________工作单位：_________________

职务：_________________年龄：_________________性别：_________________电话：_________________

公民身份证号码：_________________住址：_________________

姓名：_________________工作单位：_________________

职务：_________________年龄：_________________性别：_________________电话：_________________

公民身份证号码：_________________住址：_________________

委托事项和权限如下：

□一般代理的权限包括：

1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由;

2、代为答辩;

3、代为申请回避;

4、代为举证(包括申请调查取证、鉴定)和质证,询问证人;

5、代为辩论,接受询问或告知,发表意见;

6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理、仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议,向鉴定人提问;

7、代为签收通知、告知、决定书、裁决书等仲裁文书。

□特别代理的权限包括：

1、一般代理的所有委托事项和权限;

2、代为提出、撤回劳动争议仲裁申请或反申请;

3、代为承认、撤回、放弃、增加、变更仲裁请求或反请求;

4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。

委托人：_________________(签字/公章)

受委托人：_________________(签字/公章)

_____年_____月_____日

附注：_________________

申请人：_________________姓名、民族、性别、出生年月(与身份证相同)，住所：_________________(身份证地址)，联系方式：_________________手机号码。

被申请人：_________________公司名称，住所：_________________营业执照地址，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系方式：_________________手机号码。

申请事项：_________________

1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金￥元;

2、请求裁决被申请人为申请人(如有其它请求，可以一并提出)。

事实和理由：_________________

综上所述，请仲裁委依法维护申请人的合法权益!

此致

__________人民法院

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附：_________________证据份(见证据清单)

申请人：_________________省__________开发公司

地址：_________________省__________市__________街__________号

法定代表人：_________________A职务：_________________经理

申请撤销事项：

__________仲裁委员会(19__________)仲字第_____号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。

事实和理由：

(应祥述事实与理由，此略。)

证据：申请人于__________年__________月__________日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员B为本案仲裁庭组成人员。

此致

__________市中级人民法院

申请人：_________________开发公司

__________年__________月__________

申请人：：_________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

住址：_________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________电话：_________

地址：_________邮编：_________

请求事项：(要达到的目的.和要求。要具体明确)

1.：_________

2.：_________

3.：_________

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日

申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

现住址：_________________联系电话：_________________

确认有效的通讯地址：_________________

委托代理人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

工作单位：_________________职务：_________________

现住址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________联系电话：_________________

第三人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

1、

2、

事实和理由：_________________

附件：_________________1、《仲裁申请书》副本份;

2、证据清单及有关证据材料份。

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日