建档立卡贫困户证明在哪里打印汇集20篇

为加强我院的出生医学证明管理，严格办理程序，我院组织人员对本院《出生医学证明》管理、发放情况进行了自查，现将自查情况总结如下：

一、证件管理

1、安排有专人负责证件出入库及《出生医学证明》签发工作。

2、证件管理人员参加过培训或学习掌握《出生医学证明》管理相关知识通过问卷调查熟悉相关管理情况。

3、签发登记记录规范符合要求。

4、有《出生医学证明》相关出入库制度及签发、补发、换发、废证管理和文件归档。

5、《出生医学证明》印章与签发分开管理。

二、证件签发

1、证件由专人填写清楚完整。

2、按《出生医学证明》补发程序给予办理留存有证件存根。

3、证件换发情况按程序办理证件换发有相存档。

4、办理时出生证明严格审核并留存相关证明材料或存根。

三、证件宣传

通过调查孕妇及家属对办理《出生医学证明》知晓率为100%。

四、《出生医学证明》存根填写质量抽查表中存根内容、印章及其它内容填写完整。

甲方(卖方)：

法定代表人：

联系人：

联系电话：

联系地址：

乙方(买方)：

法定代表人：

联系人：

联系电话：

联系地址：

双方经平等自愿协商，于 年 月 日在 省 市 区签订本合同以共同遵守。

第一条艺术品概况

1.1 序号： 。

1.2 作者/年代： 。

1.3 艺术品名称： 。

1.4 数量： 。

1.5 单位： 。

1.6 规格尺寸： 。

1.7 质地： 。

1.8 保存现状： 。

1.9 瑕疵： 。

1.10 备注： 。

第二条艺术品权属

甲方应保证对本合同第一条所列艺术品拥有完全所有权及处分权，同时甲方应如实向乙方披露艺术品现状及瑕疵等真实情况。

第三条交易价格

经甲、乙双方确认，本合同交易艺术品的价格合计为：￥ 元(大写 )，甲、乙双方均应对本合同约定的交易价格保密，任何一方因泄露交易价格给对方造成损失的应承担赔偿责任。

第四条付款方式

4.1 乙方应于 年 月 日前将上述款项付至甲方银行账户。

4.2 甲方指定账户信息：

开户名称： 。

开户银行： 。

账户号码： 。

第五条艺术品的交付及验收

5.1 甲方应自本合同签订之日起 日内将艺术品交付给乙方。

5.2 甲、乙双方应于交付时进行验收：

(1)验收方法：双方书面确认。

(2)验收标准：符合本合同第一条所列艺术品概况，包括作者、年代、规格尺寸、质地、保存现状、瑕疵及备注内容。

(3)验收结束后，甲、乙方应通过以下方式对交付的艺术品进行确认：于艺术品的正视、俯视、底视照片进行签字确认。

第六条交易的中止

6.1 乙方于以下情形有权中止交易：有证据表明艺术品在权属、真伪、瑕疵披露等方面存在不实之处。

6.2 上述情形经查证属实的，乙方有权解除合同，如乙方已支付交易款项，则甲方应于 日内退回，并应按照银行定期存款利息支付利息。逾期则应按每日千分之 的标准承担违约金。

第七条甲方的取回责任

7.1 本合同解除的，甲方应于 日内取回艺术品;逾期未取回的，乙方可收取合理的保管费，保管费为： 元/天。

7.2 甲方要求采用邮寄方式取回的，应以书面形式向乙方提出。邮寄、保险的费用由甲方承担，乙方不承担货交承运人之后的损失赔偿责任。

第八条违约责任

8.1 甲方在艺术品的权属、真伪、瑕疵披露等方面存在欺诈或隐瞒时，应按本合同约定的交易价格双倍对乙方承担违约赔偿责任。

8.2 乙方未按约定支付交易款项的，逾期不支付则应按每日千分之 的标准支付违约金。

第九条不可抗力

9.1 不可抗力定义：指在本合同签署后发生的、本合同签署时不能预见的、其发生与后果是无法避免或克服的、妨碍任何一方全部或部分履约的所有事件。上述事件包括地震、台风、水灾、火灾、战争、国际或国内运输中断、流行病、罢工，以及根据中国法律或一般国际商业惯例认作不可抗力的其他事件。一方缺少资金非为不可抗力事件。

9.2 不可抗力的后果：

(1)如果发生不可抗力事件，影响一方履行其在本合同项下的义务，则在不可抗力造成的延误期内中止履行，而不视为违约。

(2)宣称发生不可抗力的一方应迅速书面通知其他各方，并在其后的十五日内提供证明不可抗力发生及其持续时间的足够证据。

(3)如果发生不可抗力事件，各方应立即互相协商，以找到公平的解决办法，并且应尽一切合理努力将不可抗力的影响减少到最低限度。

(4)金钱债务的迟延责任不得因不可抗力而免除。

(5)迟延履行期间发生的不可抗力不具有免责效力。

第十条通知

10.1 根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用 传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

10.2 一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起 日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任。

第十一条补充与附件

11.1 本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充合同。

11.2 本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第十二条争议的处理

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：

12.1 向 仲裁委员会申请仲裁，按照申请仲裁时该会实施的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。因仲裁而产生的律师费、受理费等维权成本由失败方承担。

12.2 向 所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。因诉讼而产生的律师费、受理费等维权成本由败诉方承担。

第十三条其他

13.1 本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。

13.2 本合同经各方签署后生效。

甲方(签字或盖章)：

乙方(签字或盖章)：

贫困学生证明

贫困证明

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

盖章单位联系电话：000

兹有学生___________，性别___________，___________年___________月出生，身份证号___________，学号___________，是我校(院)___________专业的普通高校全日制本科/专科/研究生在校学生，该生于___________年___________月入学，学制___________年。若该生在校期间顺利完成学业，达到学校相关要求，将于___________年___________月毕业，取得毕业证书。

特此证明。

大学(学院)

学籍管理部门(盖章)

___________年___________月___________日

注：1.本证明仅供浙江省内列入国家普通高等学校招生计划的本科、专科在校毕业班学生及在校全日制研究生报考全国中小学教师资格考试使用。

2.本证明由考生所在学校学籍管理部门或教学管理部门盖章后生效，二级学院盖章无效。

3.报名全国中小学教师资格考试现场确认时，须提交此证明原件，复印件无效。

佛山高新技术产业开发总公司

姓名： 性别： 年龄： 职务： 身份证号码： 系 (供应商名称) 的法定代表人/负责人。为佛山国家高新区创新中心A座1000KVA柴油发电

机组设备采购及相关服务项目(招标编号：0612-0740B0110022)签署投标文件、进行合同洽谈、签署合同

和处理与之有关的一切事务。

特此证明。

投标人名称：

(盖公章)

日期： 年 月 日

注：本证明书投标人必须提供。此处所述“法定代表人”或“负责人”，须与投标申请人的“营业执照”上的内容一致。

兹有 现委托 作为本司收款人，收款范围为代表我公司与贵单位进行结算代收款活动有关事宜，收款有效期限 ;在整个代收款过程中，该员工的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任，与贵司无涉!

特此委托!

代理单位名称： 法人：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：

日期： 年 月 日

须附：1.代理单位工商营业执照复印件 (加盖公章原件)

2.委托单位税务登记证 (加盖公章原件)

3.代理人身份证

卖方：

通讯地址：

联系方式：

买方：

通讯地址：

联系方式：

甲、乙双方经过友好协商，基于自愿及平等互利的原则，就甲方向乙方出卖本合同约定的艺术品事宜，达成如下协议：

风险提示：标的物信息

买卖合同中应根据标的物的类型，在合同中将其特定化。防止因产品约定不清，而产生纠纷。

数量、价款要明确，包括数额的计量单位，大多数事项应由双方协定，同时需要标出标的物的单价、总价，币种、支付方式及程序等，各项须明确填写，不得含糊。

第一条：艺术品概况

序号：

作者/年代：

艺术品名称：

数量：

单位：

规格尺寸：

质地：

保存现状：

瑕疵：

备注：

第二条：艺术品权属

甲方应保证对本合同第一条所列艺术品拥有所有权及处分权并拥有足以对抗任何第三人的权利，同时甲方应如实披露艺术品瑕疵。

第三条：交易价格

经甲、乙双方确认，本合同交易艺术品的价格合计为： 元人民币，甲、乙双方均应对本合同约定的交易价格保密，任何一方因泄露交易价格给对方造成损失的应承担赔偿责任。

风险提示：价款支付

在实务中，有的买卖合同只是简单地约定合同款项的金额，对于款项的支付时间和支付方式却未作出约定。这一漏洞将为支付方无限期不支付或迟延支付找到借口。

另外，需方应尽量采取银行转账方式来履行支付货款。明确付款的具体期限及条件，尽量要简单、明确易实施，避免催款方因为无法举证付款条件成就而不能主张货款的风险。设定明确的逾期付款的违约责任，有效督促或威慑合同付款方。

第四条：付款方式

乙方应于 年 月 日前将上述款项付至甲方银行账户。

风险提示：履行期限、地点和方式

履行期限、地点和方式要明确，履行方式是送货还是自行提货这不仅涉及运输费用的承担，而且还将涉及货物在运输途中发生毁损、灭失风险的承担问题履行期限约定不明将会严重影响到合同内容的顺利履行、实施，产生逾期交货等纠纷。同样的合同履行地点不明也会容易引发争议。

如：有的合同对履行期限作出模糊约定，如“一个月内履行完毕”，但从何时起算一个月没有约定，这就容易使双方产生歧义，都作出对自己有利的解释如果将期限明确化，约定在“某年某月某日前履行完毕”则就避免了歧义的产生。

第五条：艺术品的交付及验收

风险提示：交货地点

对于“交货地点”应当明确约定，因为它涉及双方的利益实现和标的物毁损灭失风险承担问题。一般情况下，标的物的所有权自交付时转移，风险承担随之转移。如：在合同中约定交货地点为卖方的仓库，则意味着该货物一旦出库，其毁损、灭失的风险则转移到买方处，因此，在签订合同时，对于交货地点的选择上，应慎重对待。

甲方应自本合同签订之日起 日内将艺术品交付给乙方。甲、乙双方应于交付时进行验收：

1、验收方法：双方书面确认。

2、验收标准：符合本合同第一条所列艺术品概况，包括作者、年代、规格尺寸、质地、保存现状、瑕疵及备注内容。

3、验收结束后，甲、乙方应通过以下方式对交付的艺术品进行确认：

甲、乙方应于艺术品的正视、俯视、底视照片进行签字确认。

第六条：交易的中止

乙方于以下情形有权中止交易：有证据表明艺术品在权属、真伪、瑕疵披露等方面存在不实之处。上述情形经查证属实的，乙方有权解除合同，如乙方已支付交易款项，则甲方应于 日内退回，逾期则应按 %的标准承担违约金。

第七条：甲方的取回责任

本合同解除的，甲方应于 日内取回艺术品逾期未取回的，乙方可收取合理的保管费。甲方要求采用邮寄方式取回的，应以书面形式向乙方提出，邮寄、保险的费用由甲方承担，乙方不承担货交承运人之后的损失赔偿责任。

风险提示：违约责任

违约责任要条款化，在出现违约情形时，能有效执行，避免纠纷。很多合同对违约责任没作约定或约定太过含糊，不具可操作性。比如有的合同约定“违反合同约定，支付违约金10万元”，这个约定就太过笼统，实务中很难操作。

具体应明确，违反合同的哪条约定，应承担何种违约责任，如：质量不符、数量不符、未按时足额付款、未及时交货等等，不同违约情况应制定相应的违约责任，另外，违约金的数额要具体化、数字化，以便于向违约方主张。

第八条：违约责任

1、甲方在拍品权属、真伪、瑕疵披露等方面存在不实之处的，应按本合同约定的交易价格双方向乙方进行赔偿。

2、乙方未按约定支付交易款项的，逾期不支付则应按 %的标准支付违约金。

第九条：不可抗力

本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。

如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时，遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方，并应在不可抗力事件结束后 日内，提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料，双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。

第十条：通知

1、根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用 传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

2、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起 日内，以书面形式通知对方否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任。

第十一条：解释

本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。

第十二条：补充协议

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的补充协议为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第十三条：合同效力

本合同自甲、乙双方签字之日起生效。有效期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。

风险提示：争议解决方式

合同双方一旦发生争议，协商不成的只能求助于仲裁机构或法院。那么具体选择哪一种方式，则需要当事人双方约定，如果选择仲裁机构就一定要明确是哪个仲裁委员会，否则就会因约定不明而致约定条款无效。

当然双方也可以约定管辖的法院，而约定法院则只能在被告所在地法院、原告所在地法院、合同履行地法院、合同签订地法院、标的物所在地法院中选择其一，而不能随意选择，否则该条款无效。

第十四条：争议的处理

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：

提交 仲裁委员会仲裁

依法向 人民法院起诉。

第十五条：合同份数

本合同一式 份，甲乙双方各持 份，均具有同等效力。

风险提示：证据保留

注意保留和收集合同及附件以及合同履行过程中形成的补充协议、送货单、购销凭证、发票签收记录、双方的来往函件、备忘录、会议纪要、传真件，交通票据、运输单、电话记录、电子邮件等等书面、视频、录音资料，一旦发生纠纷，这些证据都将有可能成为有力的事实证据。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

兹证明_____________，男，身份证号码：_____________，户籍地址：________________;_________________，女，身份证号码：________________，户籍地址：_____________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_________________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_________________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：________________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：___________________

联系电话：___________________

________________年__________月__________日

兹证明__________(________男或女，_____________年_____月_____日出生)与_______________(________男或女，_____________年_____月_____日出生)于_____________年_____月_____日在__________省__________县__________乡登记结婚，于_______________年_____月_____日在__________省__________市_____________(婚姻登记机关名称)登记(或经__________人民法院判决)离婚。其妻关系关该日起终止。中华人民共和国__________省__________市公证处公证员(签名)_____________

__________年_____月_____日

兹有我校教师_______，_______年_______月参加工作，_______年_______月取得_______教师专业技术职务任职资格，任现职以来担任班主任工作共_______年，具体经历是：_______至_______任_______年级_______班班主任，______________。

特此证明。

教务处主任签字：

校长签字：

学校盖章：

_______年_______月_______日

证明我村村民____________(继承人______)(身份证号__________________)于______年______月______日去世，遗产有____________银行存折一个，账号为__________________。

其法定第一顺序继承人有妻子____________(继承人__________)(身份证号__________________);儿子____________(继承人____________)(身份证号____________)。

其法定第二顺序继承人为孙子____________(继承人____________)(身份证号__________________)。此外无其他法定继承人。

特此证明。

______县______乡镇______村村民委员会(章)

______年______ 月______ 日

村委会贫困证明范本

村委会贫困证明范本(1)

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

XX年八月二十八日

村委会贫困证明范本(2)

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000

甲方： _______________性别_______________身份证号：_______________

乙方： _______________性别_______________身份证号：_______________

双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

1、甲方一次性付给乙方误工费_______________元。

2、以上费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

3、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方(签字)：_______________

乙方(签字)：_______________

___________年___________月_________日

xx市工商行政管理局：

经研究同意将坐落在

房屋 间_______米2。场地______米2。其中：营业面积________米2，仓库______米2，办公用房________米2。用于开设______________________________________企业使用。其产权属于_________________________，使用期限：

自 年 月 日起

共计 年 至 年 月 日止

出具证明单位： 公章

负 责 人： 签字

年 月 日

兹证明我单位职工 （男/女， 年 月 日出生，身份证号 ）与  （男/女， 年 月 日出生，身份证号  ）于 年 月 日登记结婚，系初婚，婚后于 2x年 xx月 xx日依法生育一男/女孩，系初育，二人于 年 月 日协议/判决离婚，孩子归女方/男方抚养， 于xx年x月x日与  （系再/初婚未育）登记结婚，至今未生育、无抱养子女，无违反计划生育的情形。

根据《山东省人口与计划生育条例》第二十一条九款“再婚夫妻一方只生育一个子女，另一方未生育的” 规定，符合申请生育二胎条件，请计生委领导予以审批。

特此证明

证明人：

单位（章）

年 月 日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

甲方：___________________公司

乙方：_____________身份证号：________________

乙方原为甲方职工，于_____________年___________月___________日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会或人民法院申请处理任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)：________________

甲方代表签字：________________乙方签字：________________

________________年__________月___________日________________年__________月___________日

新疆农业职业技术学院学生处：

兹有我们县莎车米夏乡的籍户，阿布都喀地尔·吐尔地的儿子 阿布都米吉提·阿布都喀地尔 他今年被院录取了，他们家庭的种地不多，没有固定的收入，他们家是我县政府的低保户之一，家庭经济因难严重，父母身体状况不好，再加上家长没有劳动能力，本家在两位儿子在校学生，

因此我县民政局望贵校领导考虑该生家庭的经济因难，请让他享受国家对学生的助学金

米夏乡人民政府办公室 莎车县民政局

X年11月1日 X年11月1日

师德标兵先进事迹证明材料

xx镇校办

杨是我镇xx小学一名普通教师，从教十几年一直勤勤恳恳，默默无闻，没有干什么轰轰烈烈的大事，只是尽自己所能教师育人，一直连续几年都是教学成绩优异，痴心教育事业，取年5月份查出乳腺癌，一直坚持到放暑假，期中考试后又干了两个月，直到暑假才去动手术，就这样期末考试成绩还是全镇第一，做为校办领导我为有这样的老师而骄傲，动完手术暑假养了一个月，第二次化疗头发还没长出来，就到学校，别的老师已经给她代了课，她还是经常辅导她的学生，校长老师们都劝她：等完全恢复了再来上班。

年前我们校办去慰问她，激动万分地说：领导我过了年就上班，我觉着和孩子们在一起就是治病良药。年后教师高效课堂培训她戴着帽子参加了培训，认真记录写出了心得，新学期开始杨xx老师在医生和家人反对的情况下走上了讲台，她曾说：我要活着能为孩子们再做贡献，能为我钟爱的教育事业尽微薄之力，才有价值，比在家里混吃等死熬年纪强百倍。一份付出一分收获，期中考试所教数学和英语全镇第一名，期中考试阅卷，知道她的情况没安排她阅卷，她来了，我们很感动。感动的是现在很多人无病小养，小病大养，而杨xx老师大病不养积极要求上班，努力工作并且取得优异的成绩。

我们极力推荐杨xx老师成为师德标兵，即使她没有太多的像样的证件，因为它能带动我们教育的新风尚，她的事迹能带动我们教育的正能量，也是我们对广大教师进行师德教育的好典型。让她的事迹传遍教育甚至教育。她的心态很好，战胜疾病的能力很强，我们相信正能量会激发她健康快乐，勤奋工作，如果教育局能把她推到地区，将是他工作的动力，可能也是她治病的良药，让我们一块祝福这位师德高尚的老师，早日康复，快乐生活，盼望为农村教育继续做贡献！

校办

xx年8月15日

TO: VISA SECTION

Dear Sirs,

Mr./Ms. is an (职位) of (单位名称). He/She has works in our units since (进入该单位的日期). He/She intends to travel to BRITAIN in (月)of (年) (出国时间).

Name Date of Birth Passport-No. Position Salary

Hereby we guarantee that he/she will abide by the laws of Britain. He/She is going to visit and will come back to China on schedule and still working in our units. All the cost of the travel will borne by himself / herself.

Please kindly release visa to him/her.

Best Regards,

领导人签名

领导人职位

单位盖章

Tel: - (单位电话)

Add: (单位地址)

Units Name: (单位名称)

注：

1. 在职证明需打印成英文

2. 凡样本中地方，均需相应填写您的相关信息，不要保留在完成后的在职证明中

3. 括号中为我们为您更加清晰在职证明的内容而标注的解释，不要保留在完成后的在职证明中

4.请不要将“附件1：在职证明参考样本”字样保留在完成的在职证明中

在职证明样本译文：

致：签证官

先生/女士在(单位名称)工作，职位是(在该单位的职位)。他/她自(进入该公司的日期)年进入我公司。他/她计划于X年X月(出国时间某年某月)赴英国旅游，所有费用包括：机票费，运输费，住宿费和医疗保险等均由她/他本人承担。她/他将会按时回国并继续在我公司工作。

姓名 出生日期 护照号 职位 月薪

G

在此我们担保他/她会在当地遵守英国的法律。旅游后他/她会回到中国并继续在我单位上班。所有的旅游费用均由他/她本人承担。

希望您能够予以签证

领导人签名

领导人职位

单位盖章

单位电话：

单位地址：

单位名称：

__公司:

兹委托___同志(身份证号码:__________)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关.

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:__X年__月__日-__X年__月__日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行: (电脑打印,不可手写)__银行__支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

__X年9月15日