居住证怎样开证明合集20篇

与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。

特此证明。

单位填写人：________________(签名)

单位组织(人事)部门盖章：_________________

_____年 _____月____ 日

城乡土地证明格式及范文

一、城乡土地证明格式

国土资源局：

兹有 X X X 办理用地位置座落在 X X X 村(居委会)，持有土地批准证书号码为 X X X 的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地 X 侧的 X X X 建筑物用地，即地号为 X X X 的宗地图所示 X 号至 X 号界址线包含(穿过)的建筑物，农村土地证明格式。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地 X X X 办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于 X X X ，现本人对该建筑物所占土地合并到 X X X 申请登记的宗地使用无异议。

特此证明

证明人(建筑现使用者)： X X X (签名)

二00 X年 X月 X日

二、办理注册资料如下：

首先你要确实是办理有限公司还是办理加工厂，有限公司条件如下：

1、股东具备两个以上

2、房产权复印件及租赁合同

3、注册资本可以注册为50万元，可申请17%，也可以投资为最低3万元但不能申请进出口业务;

4、经营范围、股东出资比例

上述资料具备好到所在地工商所申请名乐核准准-----数日后工商所颁发《企业名称核准通知书》----验资所(验资)----工商所受理(营业执照)----公安局(刻章)----质监局(组织机构代码证)---税务局(税务证)----当地银行开户

（一）办理程序

土地登记申请人(使用者)应持有关土地权属来源证明相关材料，向国土资源局提出申请。

1、土地登记申请

(1)有关宗地来源的政府批复及批准文件，建设用地许可证。提交国有土地使用权通过招标、拍卖、协议等形式进行操作程序中有效性的相关土地权属材料。

(2)因买卖、继承、赠与等形式取得土地使用权的、提交买卖、继承、赠与土地使用权转让协议书和公证书，原土地使用的国有土地使用证书，证明格式《农村土地证明格式》。

(3)提交土地登记申请人的身份证、户口保企事业单位的土地使用者应提交土地登记法人证明书和组织机构代码证、法人身份证。

2、地籍调查

对土地登记申请人的土地采取实地调查、核实、测量、绘制宗地草图及红线图。查清土地的位置、权属性质、界线、面积、用途及土地使用者的有关情况。并要求宗地四至邻居界线清楚，无争议，确认后签字盖章。

3、土地权属审核

土地登记机关对土地使用者提交的土地登记申请书、权属来源材料和地籍调查结果进行审核，决定对申请土地登记的使用者土地权属是否准予登记的法律程序。

4、颁发国有土地使用权证书。

（二）评估收费

根据行政许可收费标准收取以宗地评估报告评估基准地价的总额计算各项费用。

编辑本段变更

申请转让变更登记时必备材料

一、个人商品套房：

办理商品套房土地使用证变更手续须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、房屋所有权证

3、契证

4、受让方身份证

5、其他材料

二、个人独立私房用地：

(一)、协议转让形式：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、房屋所有权证

3、契证或买卖协议书

4、受让方身份证

5、其他材料

(二)、法院裁定：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、法院判决书或法院裁定文书或法院调解文书

3、受让方身份证

4、房产已过户的，提供房权证与契证

5、其他材料

(三)、委托拍卖：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、拍卖公证书或委托公证书

3、受让方身份证

4、房产已过户的，提供房权证与契证

5、其他材料

三、单位用地：

(一)、协议转让：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、房屋所有权证

3、契证或买卖协议书

4、受让方身份证或法定代表人身份证

5、企(事)业单位证照

6、企业章程

7、其他材料

(二)、法院裁定：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、法院判决书或法院裁定文书或法院调解文书

3、受让方身份证或法定代表人身份证

4、房产已过户的，提供房权证与契证

5、企(事)业单位证照

6、企业章程

7、其他材料

(三)、委托拍卖：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、拍卖公证书或委托公证书

3、受让方身份证或法定代表人身份证

4、房产已过户的，提供房权证与契证

5、企(事)业单位证照

6、企业章程

7、其他材料

(四)、国有企业转让：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、房屋所有权证

3、契证或买卖协议书

4、受让方身份证或法定代表人身份证

5、企(事)业单位证照

6、企业章程

7、由国家授权的机构或部门同意转让的批文

8、其他材料

(五)、集体企业转让：

办理土地使用证变更手续时须提供以下材料原件：

1、已签定土地出让合同或领取土地使用证的，提交合同和土地证。

2、房屋所有权证

3、契证或买卖协议书

4、受让方身份证或法定代表人身份证

5、企(事)业单位证照

6、企业章程

7、城市集体性质企业需提供主管部门认可意见，农村集体性质企业需提供集体经济组织决议和主管部门认可意见

8、其他材料

四、城乡土地证明范文

范文一：

土地使用权证明

兹有镇村组村民，世居本村，农业户口，该户房屋建于年，延用至今，经核定，该户现有住房层间，用地面积 平方米，因该户保管不善，遗失土地使用证一份。

特此证明

国土所

年 月 日镇村

范文二：

国土资源局：

兹有 x x x 办理用地位置座落在 x x x 村(居委会)，持有土地批准证书号码为 x x x 的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地 x 侧的 x x x 建筑物用地，即地号为 x x x 的宗地图所示 x 号至 x 号界址线包含(穿过)的建筑物。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地 x x x 办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于 x x x ，现本人对该建筑物所占土地合并到 x x x 申请登记的宗地使用无异议。

特此证明

证明人(建筑现使用者)： x x x (签名)

二00 x年 x月 x日

，男，xx年xx月xx日出生，汉族，xx年xx月就职于我单位，其在职表现情况如下：

一、思想政治情况

该同志能坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论及科学发展观，不断提高政治理论水平。时刻注重自己世界观的改造，注重树立正确的人生观、价值观。始终立场坚定，没有违反四项基本原则的言行，政治表现好。

二、个人品行

该同志为人谦虚真诚，服从公司部门安排，与同事相处融洽，友善的与身边的人交往，性格活泼开朗，积极参加各种健康向上的活动，获得大家的喜爱与好评。

三、遵纪守法

该同志不论是在上班时间，还是八小时以外，均能够自觉遵守国家的法律、法规及各项规章制度。未参加任何邪教组织，没有任何违法违纪行为。

四、工作表现

该同志热爱本职工作，态度端正，工作热情高，任劳任怨，勤勤恳恳，能按时按质完成公司和领导交给的工作。并且在工作中注意加强专业知识学习、提高专业技能。团队意识强，注重合作;十分注意保持与领导、同事的沟通，注意听取各方面意见，做事能让另领导和同事放心。参加工作以来努力工作，勤奋学习，积极参与公司各项工作及建设任务，如：。

特此证明

证明人：

x有限公司

20xx年x月x日

学生贫困证明格式范文

【篇一】

学校：

兹有贵校学生(男/女，身份证号码：)系我村组村民，家庭人口人，因该家庭父母劳动技能低下，无赚钱门路，只靠干点零活维持日常生活开支，常收不抵支。属低收入困难家庭，情况属实。

特此证明。

x村委会

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人(公章)：

20xx年xx月xx日

【篇三】

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

以下是对误工费证明单的回答，请采纳。你好，可以参照以下范本：

误工费证明

兹证明我单位员工张某(男，身份证号：_________________)，于20__年12月8日至今在我单位工作，其于20__年2月12日发生交通事故受伤住院治疗，出院后至今在家中休养，因交通事故非我单位原因造成，故其未上班期间我单位未发放工资。张某受伤前三个月平均工资为2588元/月。

特此证明

单位公章

___ 年 ___ 月 ___ 日

附：_________________

1、三个月的工资条(加盖单位公章)

2、劳动合同

贫困学生证明

贫困证明

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

盖章单位联系电话：000

学历证明范文

毕业证就是学历证明的一种，证明你的学历有多高、毕业院校及所学专业，如果毕业证丢失或毕业前实习的话，就要学校出具学历证明，盖章有效下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于学历证明范文的模板，希望对大家有用。

学历证明范文篇一

学生______，性别______，学号______，身份证号____________，系我院______级______专业应届毕业生。经审查该生已修完所学课程，将于______年______月获得普通全日制本科毕业证书，若具备我院学士学位授予条件，将获得学士学位证书。

特此证明!

______学院教学管理部

______年______月______日

学历证明范文篇二

学生______，性别______，身份证号____________，出生日期：______年______月______日，系我院__________系(学院)__________专业普通专科班学生，于_____年_____月入学，学制_____年。符合毕业资格的学生将于20_____年6月毕业。

特此证明。

___________系(学院) __________学院教务处

______年______月______日 ______年______月______日

学历证明范文篇三

学生姓名：______，性别___，于20___年9月1日入读______中学，就读三年，成绩合格，已经在20___年8月15日取得初中毕业证，情况属实。

因毕业证丢失、特此证明

______中学

20____年____月____日

学历证明范文篇四

__________，女，系我校__________部____级________专业学生，培养层次为全日制统招本科，学号：_________，身份证号：_______________。该生20____年9月入学，如按期修完培养方案规定的全部内容，通过所有必修课程，取得相应学分，将于20____年6月毕业，为我校____届应届毕业生。

情况属实，特此证明!

________大学________部

20____年____月____日

学历证明范文篇五

姓名：______(学号：____________，身份证号：__________________)系我校职业学院______专业______级专科_____班学生，学制3年，该生已经基本完成该专业教学计划规定的学习内容，20_____年7月通过毕业资格审核后可发放专科毕业证书。

特此证明。

_____大学职业学院

20_____年_____月_____日

法定代表人授权委托书

采购中心：

本授权书声明：(法定代表人姓名)为(委托单位全称) 的法定代表人。代表本单位授权本单位(授权代表职务和姓名)为本单位合法授权代表，就贵方组织的有关 项目的公开招标及合同的签订、执行、完成，以本单位名义处理一切与之有关的事务。

授权代表无转委托权。

我单位承诺如下：

1.该授权代表已在我单位工作满一年。

2.法人代表签字为我单位法定代表人亲笔签名。

3.如有不实，我单位愿意承担相关的法律责任。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

委托单位：(公章) 法定代表人：(亲笔签字)

签发日期： 年 月 日 _________________________

______________________________________

授权代表承诺：

本人承诺，在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，本人不再代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动。否则，愿意承担相关责任。 ______

授权代表：(亲笔签字) 年 月 日 _________________________

______________________________________

附：1.法定代表人身份证复印件。

2.授权代表身份证复印件。

3.营业执照复印件。

说明：

1.委托授权代表必须在供应商本单位工作满一年，且供应商只能授权1人为本单位合法的委托授权代表。否则，投标无效。

2.法定代表人签字必须为本单位法人亲笔签名，不得由其他人员代签。否则，投标无效。

3.授权代表在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动，则代理无效。

4.授权委托授权代表根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

5.授权委托书必须使用本文件规定格式，否则，投标无效。委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

6.具体采购项目的授权委托书以该项目招标文件或谈判文件中公布的格式为准。 ______

外出经营税收管理证明开具的办理流程

外出经营税收管理证明开具的办理流程大致包括三个方面：首先是申请；其次是受理和核发；最后是缴销。

1、申请

纳税人到外县（市）临时从事生产经营活动的，应当在外出生产经营以前，持税务登记证到主管税务机关办税服务厅申请开具《外出经营活动税收管理证明》，并填制《外出经营活动税收管理证明申请审批表》。

2、受理和核发

办税服务厅（基层分局）受理纳税人开具《外出经营活动税收管理证明》申请，对其《外出经营活动税收管理证明申请审批表》进行审核，符合要求的按照一地一证的原则，向纳税人核发《外出经营活动税收管理证明》。《外出经营活动税收管理证明》的有效期限一般为30日，最长不得超过180天。

3、缴销

纳税人应当在《外出经营活动税收管理证明》有效期届满后10日内，持《外出经营活动税收管理证明》回原开具税务机关办理《外出经营活动税收管理证明》缴销手续。

办理初婚初育证明

婚育证明，是指在出具证明时要写清姓名、性别、年龄、婚姻状况、 居民身份证号码、生育情况、落实避孕节育措施状况、计划生育奖罚情况等，办理生育证明一定要在有身孕的情况下才能办理。下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于办理初婚初育证明的模板，希望对大家有用。

办理初婚初育证明篇一

兹有我单位，女，生于**年*月*日，身份证号码，于*年*月*日与，身份证号码，登记结婚，属初婚，在单位期间未发现其生育、抱养，属初婚未育未抱养。

特此证明。

居委会或街道(盖章)

年月日

办理初婚初育证明篇二

兹有我单位，性别男;配偶(单位名称)，性别女，双方于*年**月**日在*市民政局领取了结婚证。系初婚，至今未育。

特此证明位(盖章)

单位(盖章)

居委会或街道(盖章)

年月日

办理初婚初育证明篇三

兹有我单位职工某某，男(女)，出生日期：年月日，身份证号：……与配偶，女(男)，出生日期：年月日，身份证号：……，系初婚、未育、未抱养小孩、情况属实，无违反计划生育。

特此证明

单位(盖章)

居委会或街道(盖章)

年月日

所需材料：

1、双方身份证、双方结婚证原件、双方户口原件(户口上“未婚”的须改为“已婚”， 拿结婚证去户籍所在地派出所办理)、《出生医学证明》、小孩户口。

2、户籍在我中心一方的现居住地社区开具的初婚初育证明(证明原件两份)，若现居住地无法出具证明，可由现工作单位出具初婚初育证明(证明原件两份)。

甲方：（用人单位）

法定代表人：

乙方：（劳动者）

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲方因____________原因，要求提前解除与乙方的劳动合同。

1、在试用期间被证明不符合录用条件的；

2、严重违反公司的规章制度的；

3、严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的；

4、员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的。

现通知乙方，您与公司签订的劳动合同于年 月 日解除。

需要结算的事项如下：

1、工资结至：____年____月____日止。

2、经济补偿金：____元人民币。

3、社保、公积金交至____年____月____日。

以上事宜完成后，按照公司离职规定办理离职手续。

甲方（签名或盖章）

年 月 日

乙方（签名或盖章）：

年 月 日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

先生（小姐/女生）是我公式在职人员，在x年xx月xx日出生，从x年xx月xx日期在我公司任职至今，职位是（职位名称）。

我公司批准其在x年xx月xx日离境前往瑞士，于x年xx月xx日前归国，请假时间为  天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅游期间遵守贵国法律，并保留期职务到假期结束。

公司地址;xx市路号xx大厦楼x室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女生）

出行人联系电话：（区号）（固定电话号码）及手机号

特此证明！

xx市x有限公司

（上级主管领导亲笔签名）

x年xx月xx日

（加盖公章）

实用村委会贫困证明范文

贫困证明

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

20xx年X月X日

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家庭贫困证明模板

【1】

家庭贫困证明

x学校：

贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口___人，家庭年收入约____元;

二、主要收入来源：__________________

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

□医疗支出较大 □其它

确属贫困家庭，特此证明。

盖章 单位联系电话：

盖章 单位联系电话：

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或或家庭联系人所在 街道民政部门单位盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

【2】

家庭贫困证明

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村(或居委会)××组组民(市民)××同志之子(女)××，于200×年×月考入湖南科技学院经济贸易与管理系××专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(或居委会)(盖章) 乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)

20xx年xx月××日

备注：

1、请学生以当地民政部门的身份自己书写贫困证明书;

2、陈述困难原因必须详细，数据充分，能够充分说明其家庭经济贫困;

3、村委会(或居委会)必须盖章，但乡镇民政部门及以上民政部门只需盖一个级别民政部门的盖即可。

中国建设银行：

兹证明_______________（先生/女士）目前为我单位（全职/兼职）员工，身份证号码为____________________________，婚姻状况_______（已婚/未婚/离异）。从___年__月至今在此工作，从事___________工作，目前职务为_________。固定月工资（大写）人民币____________________元；奖金、红利等其他收入月平均（大写）人民币____________元，平均全年总收入（大写）人民币____________________元。

本单位对该证明的真实性负责！

以上情况，特此证明！

单位信息（均为必填，公章加盖于所填内容之上）：

单位性质：__________________________

单位地址：__________________________

单位领导：__________________________

单位电话：__________________________

单位公章：

_________年______月______日

甲方：_____________________

乙方：_____________________

为了进一步加强_______县_______小学食品卫生安全管理，切实保障_______县_______小学的身体健康，根据《食品卫生法》、《食品卫生监督法》等法律法规规定，结合本本店的实际，特与乙方签订协议如下：

一、乙方必须持有工商营业执照、有效卫生许可证和技术监督部门颁发的有效证件，乙方负责向甲方提供的米、面、油等主要食品，必须是正规厂家通过qs质量认证的产品。

二、甲方采购员在采购原料时按照国家有关规定进行索证，乙方必须如实提供产品检验合格证或化验单，严禁“三无”产品或腐败变质、生虫、污秽不洁、有毒有害、超过保质期等不符合食品卫生要求的食品进入甲方本店。

三、乙方要有充足的货源，同等产品的价格必须低于市场价，保证向甲方提供质优价廉的产品。

四、乙方要树立服务意识，虚心听取甲方意见，自觉接受甲方监督，保证本店食品卫生安全。如因乙方提供食品质量问题出现安全事故，乙方要承担全部责任。

五、甲方管理部门定期组织人员对乙方食品质量进行评估，如乙方不履行协议或有违反上述几点协议的情况出现，本店有权立即终止本协议。

六、本协议自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日止有效。本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，甲方财务_______份。

甲方代表：_____________________

乙方代表：_____________________

签订日期：_______年_____月_____日

近期残损货品解决问题达补充协议

甲方：__________________________

乙方：__________________________

甲、乙双方在原有经销商协议的基础上，就有关近期残损货品的解决问题达成如下协议：

1、甲方同意将乙方仓库及零售店中的近期货品进行等值交换，但该货品必须是接近保质期前三个月的产品，如超过该期限，则甲方不予解决。

2、甲方同意将在店内销售过程中产生的残损货品进行等值交换。

甲方签字盖章乙方签字盖章

日期：日期：

现实表现

，男，1965年1月3日出生，籍贯：XX省X县，汉族，中共党员，大学本科文化，已婚，现任XX局x所所长，居住地：XX省路00号。

一、个人主要经历：

1981年10月至1983年7月 xx省粮食学校储存专业学习 1983年7月至1988年1月 XX省XX县新地粮所干部 1988年1月至20xx年12月 XX省X地X局干部

20xx年12月至20xx年9月 XX省X地X局干部

20xx年9月至今 XX省X地X所所长

二、近期表现

该同志无政治历史问题。作为中共党员，政治立场坚定，与党中央保持一致，积极拥护党的领导，听从党的指挥，工作勤恳务实、兢兢业业，能做到全心全意为人民服务。能以身作则、严于律己，做好各项工作，完成任务好。无违法违纪行为和参加“法”xi e教组织活动等情况。

三、家庭成员和社会关系是职业及政治情况： 妻子，，群众，xx省xx市居民，无业。 女儿，，中共党员，xx省xx市XX局干部。

四、经查阅有关资料和了解，主要亲属没有在境外驻华机构、外资企业工作的情况，以及没有定居国(境)外、加入外籍、赴境外留学及谋职等情况。

五、该同志的主要亲属没有受到司法机关处理的情况。

X局

二○**年九月十三日

引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬，我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。

发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

申请人：

20xx年xx月xx日

兹证明_____________，男，身份证号码：_____________，户籍地址：________________;_________________，女，身份证号码：________________，户籍地址：_____________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_________________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_________________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：________________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：___________________

联系电话：___________________

________________年__________月__________日