撤销劳动争议仲裁裁决申请
申请人:
法定代表人(或主要负责人):
仲裁请求:
一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年_______月______日到________年_______月______日双倍工资计_____元;
二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元;
三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_____月______日至________年_______月______日单位应缴纳社会劳动保险费________元。
事实与理由:
申请人于______年_____月______日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口头约定试用期为______个月,工资为_______元;第_______个月转正后每个月工资为______元。直至_______年_____月_______日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付_______年______月______日到_______年______月_______日工资计元(其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元);根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元
此致
____________劳动争议委员会
申请人:(签名或盖章)_________
________年_____月_____日
附件:申请书副本_____份,有关证据材料_____份。
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篇1:劳动仲裁申请书范文
申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项:(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由:(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
仲裁委员会
申请人:(签名或盖章)
X年XX月XX日
附:一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);
二、证据份;
三、其他材料份。
篇2:简版工伤劳动争议仲裁申请书
申请人:_________________(姓名),性别:______________,年龄:______________,民族:______________,身份证号码:________________,联系电话:_________________,家庭住址:________________。
委托代理人:________________。
被申请人:_________________(单位名称),单位类型:_________________,法定代表人:_________________,联系电话:_________________,单位住所:________________。
请求事项:
1、请求支付工资共计人民币________________元整;
2、请求支付经济补偿金共计人民币________________元整;
事实与理由:
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
篇3:工资、保险劳动仲裁申请书
申请人:______________,性别,民族,电话:_____________住所:________________邮编:__________________
被申请人:_____________住址:_____________邮编:________________法定代表:_____________职务,总经理电话:_____________
申诉请求:_________________
1、
2、
3、
4、
事实与理由:_________________
详述事情的经过和结果。最后再重申一次诉求。
此致
_______________劳动争议促载委员会
申请人:_________________
(签名或签章)
_____________年__________月__________日
篇4:中止劳动仲裁申请书
申请人:_________________省_______________有限公司
被申请人:_________________
请求事项:_________________
1、请求__________为_________申请关于劳动关系的仲裁申请;
事实与理由:_________________
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
篇5:劳动仲裁先予执行申请书
申请人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族, __________ (写明工作单位和职务或者职业),住 __________ 。联系方式:________________。
法定代理人/指定代理人:______________。
委托诉讼代理人:______________。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
因(_____________) _________________ 号 _________________ (写明当事人和案由)一案,申请你院通知_______________出庭作证,以证明 _________________ (写明待证事实)。
事实和理由:
_________________ (写明申请证人出庭的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
申请人(签名或者公章) _________________
_____________年__________月__________日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十七条第一款制定,供当事人在举证期限届满前,向人民法院申请通知证人出庭作证用。
2.申请人是法人或者其他组织的,写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3.证人因履行出庭作证义务而支出的交通、住宿、就餐等必要费用以及误工损失,由败诉一方当事人负担。当事人申请证人作证的,由该当事人先行垫付。
篇6:级伤残的劳动仲裁申请书
申请人:_______________,男,民族__________,出生_______年_______月_______日,住址:_________省_________市_________县_________乡_________村_________号,身份证号码:_________。
被申请人:_________有限公司,地址:深圳市_________区_________,法定代表人:_________,联系电话:_________________。
申请事项:
1、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月份工资_________元,逾期支付工资25%的`经济补偿金_________元,小计_________元;
2、责令被申请人支付申请人违法解除劳动合同的经济赔偿金_________元。
3、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工资_________元,以及逾期支付加班工资25%的经济补偿金_________元,小计_________元;
4、责令被申请人支付申请人应由被申请人依法为申请人交纳的社保费用_________元。
以上合计人民币_________元。
事实与理由:
(写明事实及主张依据等)
此致
______________区劳动_____委员会
申请人:
_________年_________月_________日
篇7:等级工伤劳动仲裁申请书
合同编号:125613?欠薪劳动_____申请书通用版?申诉人:身份证号码:现住:联系电话:被申请人:负责人:地址:联系电话:风险提示:
劳动争议当事人应当在劳动争议_____时效范围内申请劳动_____,如果过了劳动争议_____时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请_____的时效期间为________年。_____时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出_____申请的,劳动_____委员会会驳回_____申请。_____请求:
(1)请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币元。
(2)请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币元。事实与理由:申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作,担任岗位,月工资为元,双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保,________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为,被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会_____等行为已经严重侵犯申请人的合法权益,现申请人特依据《_____》、《_____实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动_____,请求贵委依法支持申请人的全部_____请求。此致市劳动人事争议_____委员会?申请人:________年____月____日风险提示:
递交《劳动争议_____申请书》的同时,向劳动_____委员会递交下列材料:
1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;
2、劳动关系相关证明,其它证明材料。
3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的,提交授权委托书。附:
1、《劳动争议_____申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
篇8:劳动仲裁被申请书面证明
撤销_____裁决申请书
申请人:中山市_________制衣厂
经营场所:中山市岚田村“坎头圹”
法定代表人:徐。
被申请人:刘,男,汉族,身份证号码:,住重庆市_________市香龙镇高坝村3组18号。
申请撤销事项:
1、请求法院依法撤销中山市劳动争议_____委员会作出的中劳仲案字[_________]446号_____裁决书的_____裁决,裁决申请人无需向被申请人支付任何费用。
2、依法裁决被申请人承担本案的全部裁决费用。
事实与理由
中劳仲案字[_________]446号_____裁决申请人向被申请人支付医疗费8841.9元、住院伙食补助费1960元、护理费5040元属于认定事实不清、证据不足、适用法律错误,理由如下:
首先,在_____审理时,被申请人向_____庭提交了医疗费收据,但是其用药清单并未提供,无法判断其医疗费是否存在超出工伤的治疗范围及使用药物是否属于社保基金核准的范围内,如果案涉的医疗费超出工伤的治疗范围及社保基金核准的用药范围,超出部分的费用应由申请人自行承担。
其次,裁决书认定护理费5040元,而该笔费用在被申请人向_____庭提交了医疗费收据已经有所体现,再次裁决申请人向被申请人支付医疗费属于重复计算了护理费用,违反法律规定。
且裁决书裁决申请人向被申请人支付护理费的`依据为《关于确定我市部分工伤_____待遇标准的通知》(中府办〔_________〕26号),然而该通知上没有护理费的规定,此裁决为适用法律错误。
再次,裁决申请人向被申请人支付住院期间的伙食补助费35元/天标准过高。
此致
中山市中级人民法院
申请人:中山市_________制衣厂
20__年 月 日
篇9:申请劳动仲裁得
申请人____________,男,_______年_______月_______日生,住址____________________________________
被申请人____________,_______________汽车有限公司,住所______________________________
法定代表人____________,经理
________请求
一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计____________元。
二、___________费用由被申请人承担。
事实及理由
申请人于_________年_________月到被申请人处上班,在上班期间按照公司要求交纳了_________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为_________元,但是只发给申请人_________元钱,剩余的工资一直未给。_________年_________月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害,为维护自身的合法权益,依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动______________,以此维护合法权益。
此致
__________________区劳动委员会
申请人:__________________
_____________年___________月_________日
篇10:劳动合同仲裁申请书
申请人:______________,女,198_____年__________月__________日生,汉族,住___________________电话:_____________
被申请人:_____________有限公司
住所地:_____________
法定代表人:______________
请求事项:_________________
1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金(1个月工资)共计人民币1354.62元;
2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币1550元,并赔偿25%的赔偿金即人民币387.5元;
3、要求被申请人补交20__年3月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用;
4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币3801.04元。
事实与理由:_________________
申请人于20__年3月6日进入被申请人单位从事普工工作,签订劳动合同。申请人月平均工资为1354.62元/月。
入职以来,被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。
自上班之日起,申请人在工作日经常加班,且从未享受过休息日及法定节假日,但是被申请人从未支付过期间的加班工资。
从20__年8月开始,被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前,扔拖欠20__年8月、9月的工资共1550元。
为维护申请人合法权益,特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
德清县劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________
_____________年__________月__________日
篇11:工资、保险劳动仲裁申请书
申请人:_________________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
工作单位:_________________。用工性质:_________________聘任制。
住址:___________________________
被申请人:_________________公司
地址:_________________
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人:______________
时间:_________________20__________年_____月_____日
篇12:养老保险劳动争议仲裁申请书
申请人:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被申请人:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
请求事项:_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由:_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
篇13:劳动仲裁补充申请书
申请人:________________,男,汉族,_____________年_____月_______日生,原系_____________市_____________汽车服务有限公司,住址:_____________区_____________市_______________单元_____________室,电话:___________________
被申请人:_____________汽车服务有限公司,地址:_____________市_____________区__________路_________号,电话:_____________。法定代表人:_________________
请求事项
1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元,
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元,
3、支付经济补偿金_________个月(每月工资_____________元,工资报酬的百分之_____________)共_____________元,
事实与理由
申请人于_____________年_________月正式到被申请人__________________________有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人_____________、__________________________有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。
此致
_______________市区劳动局劳动仲裁委
申请人:_____________
_____________年_________月_________日
篇14:经典劳动仲裁申请书
申请人:___________,性别______,______年______月______日出生,住___________________________号。
第一被申请人:___________股份有限公司,住所:________________________,法定代表人:___________;
第二被申请人:___________有限责任公司,住所:______________________________,法定代表人:___________。
请求事项:
1、解除申请人与第一被申请人之间的劳动合同;
2、由两被申请人连带向申请人支付经济补偿金________元;
3、由被申请人连带向申请人支付加班费及其赔偿金________元;
4、由被申请人连带向申请人支付违约金________元;
5、由被申请人连带为申请人补办基本医疗________和生育________;
6、________费用由被申请人连带承担。
事实与理由:__________________________________________
此致
_______________市劳动争议________委员会
申请人:______________
________年_______月_______日
篇15:劳动工伤事故争议仲裁申请书
申诉人:______________,女
________年____月____日出生
住_____________________
第一被诉人:______________股份有限公司
住所:_____________________
法定代表人:_____________________
第二被诉人:______________有限责任公司
住所:____________________________
法定代表人:_____________________
请求事项:
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金______________元;
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金______________元;
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金______________元;
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由:
申诉人于________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期________年的劳动合同,________年____月____日合同期满后双方分别于________年____月和________年____月又续签了为期________年的合同,合同于________年____月____日到期。________年____月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司_____________________有限责任公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。________年____月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
______________争议仲裁委员会
申诉人:______________
________年____月____日
篇16:劳动仲裁通用申请书
申?请?人:_________,女,?1962年3月14日出生,汉族,住址:_________市美兰区下洋村_________号
被?申?请?人:?海口_________市场管理有限公司
住?址:?海口市琼山区府城镇中山南二楼
法定代表?人:?_________
申?请?事?项:
1.?请求确认自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;
2.?被申请人依法为申请人补缴自20_________年9月15日至20_________年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____,具体数额由社会_____征稽部门确定;
3.?请求被申请人依法向申请人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;
4.?请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;
5.?请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。
事实与理由?:
申请人于20_________年9月15日经人介绍,入职被申请人处工作,工种为环卫工。在职期间,申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度,工作尽心尽责,按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季,为了完成当日工作任务,每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日,也没有休息日,这样的工作状态一直持续至20_________年3月12日。
20_________年3月12日下午,被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暂时不要来上班了,两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20_________年4月27日,申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班,他讲“路面还未修好,暂时还不能上班”。之后,见到工友的工作量多时,申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20_________年5月18日,因为路面已经修好,申请人再次询问被申请人何时能上班,得到的答案却是“路搞好了,不用人了”!至此,申请人被被申请人强行辞退。
自20_________年9月15日至20_________年5月18日,申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里,被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同,也从未给申请人购买过任何种类的社会_____,更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益,要求被申请人为申请人交纳社会_____费及加班工资,但是均未果。
此致
_________劳动人事争议_____委员会
申请人:
日期
篇17:申请劳动仲裁得常用文
申请人:_________,性别__________,_____年_____月_____日生,_____族,住_____________________________
被申请人:______________有限公司,地址:___________________
法定代表人:_______________电话:_______________
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资__________元;
2、一次性伤残补助金__________元;
3、一次性伤残就业补助金__________元;
4、一次性工伤医疗补助金__________元
5、护理费_______________元;
6、住院伙食费__________元;
7、返还押金__________元
以上合计人民币_______________元。
事实和理由:
_________年__________月__________日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约_____________/月。_________年__________月__________日__________时左右申请人驾驶_______________号货车从__________至__________路段经__________,往____________________方向行驶时发生交通事故。_______________劳动和社会保障局于_________年__________月__________日认定为工伤,_________年__________月_______________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至_________年__________月__________日止,第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费,所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇:1、一次性伤残补助金_________元(_________/月_______________个月);2、一次性伤残就业补助金_________元(_________/月_________个月);3、一次性工伤医疗补助金_________元(_________/月_________个月);申请人住院、治疗_________个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费_________元(_________元/月_________个月);申请人住院共计_________天应该支付住院伙食费_________元(_________天_________元/天),被申请人还应该返还押金_________元;合计人民币__________________元。
现具申请,请求你委依法______________。
此致
__________________劳动争议______________委员会
申请人:__________________
_________年_________月_________日
篇18:劳动仲裁变更诉讼请求申请书
反申请人:_________________有限公司,法定代表人:_________________
地址:_________________工业园
委托代理人:_________________律师事务所律师。
被反申请人:_________________,女公民身份证号:_________________
户籍地址:_________________
常住地址:_________________
联系电话:_________________
1、被反申请人依法补偿因其自动离职给反申请人造成的经济损失4235.5元。
2、被反申请人立即到反申请人处,补办离职交接手续,以免损失继续扩大和滋生其它纠纷。
事实和理由:_________________
被反申请人于20__年9月28日与反申请人签订劳动合同,并于同年10月5日报到上班,被安排在反申请人开发部从事针车工作。20__年初,被反申请人无故旷工,虽经多次联系依然不断推脱不来上班,最后反申请人不得不在15天后确认其为自动离职。
被反申请人由于无故旷工,乃至最后自动离职,使反申请人蒙受如下直接经济损失:_________________
1、其个人领用的生产工具全部丢失,经济损失211.8元;
2、其领用的已裁剪待加工材料全部无法寻找,只好重新补制,经济损失1291.7元;
3、已裁剪待加工材料丢失导致版师不得不在周末连续加班20个小时重新开版,为此公司需要额外支付该版师1440元的加班费(该版师小时工资36元,利用周六和周日连续加班共计20小时,加班费=36元/小时*20小时*2=1440元)。
4、其已裁剪待加工材料丢失导致样品周期延误,反申请人不得不安排其他人员加班赶制,并额外支付加班费1092元(替代人员的小时工资为12元,累计夜间加班5次,共计10小时;周末加班4天,共计38小时,加班费=12元/小时*10小时*1.5+12元/天*38小时*2=1092元)
5、其个人借款两次,共计200元。
针对被反申请人的行为,依据双方签订的劳动合同和反申请人的规章制度,被反申请人应当赔偿反申请人直接损失4235.5元。
被反申请人给反申请人造成的其它损失:_________________由于被反申请人的行为突然,致使反申请人即使采取必要的弥补措施,最终还是导致样品交纳给客户的时间被延误了整整一周,这使反申请人的信誉受到极大的影响。对此,反申请人将保留继续申请投诉的权利。
此致
___________人民法院
反申请人:______________
日期______________
篇19:劳动仲裁先予执行申请书
申请人:_________________安徽_____________有限责任公司,住_______________
法定代表人_______________,职务总经理
请求事项:_________________准予延期举证
事实与理由:_________________
申请人与_______________之间劳动合同纠纷一案,业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间,申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体,有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促,申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利,现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定,特请贵委准予延期(望延期日)举证。
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇20:劳动关系和工伤认定仲裁申请书
上诉人:_________________,性别_________,民族_________,出生______年____月____日_________,住址_________,身份证号码_________,联系方式_________。
被上诉人:_________________,性别_________,民族_________,出生______年____月____日_________,住址_________,身份证号码_________,联系方式_________。
上诉人与被上诉人__________纠纷一案,不服__________人民法院作出并于_____年_____月_____日送达的_____判决书或者裁定书,现依法提起上诉。
上诉请求:
1、撤销一审判决并依法改判(或者对具体的改判请求写明);
2、上诉费由被上诉人承担。
上诉理由:
此致
__________中级(高级)人民法院
上诉人:_________________签名
_____年_____月_____日