调解欠款纠纷【实用20篇】

司法局调解工作先进事迹材料

通过以上工作的开展，群众遵纪守法、有序上访和履行义务的观念得到了增强，全市矛盾纠纷、信访量明显减少，没有发生一起赴盛市上访事件，发案率明显下降，群众安全感普遍增强，为社会秩序持续稳定打下了坚实的基础，为群众安居乐业和全市经济的稳步增长创下了良好的发展环境。

以上是我们工作的几点做法。回顾一年来，我们虽然取得了一些成绩，但与其它县（市）相比，还有一定差距，与上级的要求相比，我们仍需努力。在新的一年里，我们一定会以“xx大三中全会”精神严格要求，自加压力，开拓创新，奋勇拼搏，继续狠抓各项措施的落实，不断提高人民调解工作水平，使我市人民调解工作再上一个新的台阶。

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甲方：__x 性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x联系电话：__x

乙方：__x性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x联系电话：__x

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，对于公历____ 年__月__日发生的人身意外伤害事件，在经过__医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币_____元，大写：)痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元(大写：)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的.主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__x 乙方(签字)：：__x

证明人：___ ___ ___

(村级以上)村民调解委员会(公章)： 调解委员签字：

__ __年 x 月 x 日

律师提醒：文书样本仅供参考，应根据实际交易情况调整增减相关条款，签订协议前建议咨询律师意见

二手房屋买卖合同（无中介）

乙方签字：

甲方签字：

年 月 日

甲方（卖方）：___________，身份证号码：__________________________________

___________，身份证号码：__________________________________

身份证地址：_____________________________________________________

现住址：_________________________________________________________

家庭电话：______________;手机：______________

乙方（买方）：___________，身份证号码：__________________________________

身份证地址：_____________________________________________________

现住址：_________________________________________________________

家庭电话：______________;手机：______________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规的规定，在平等、自愿、公平、协商一致的基础上，就房屋买卖事宜达成如下协议：

第一条 房屋基本情况

(一)甲方所售房屋(以下简称该房屋)坐落为：  区____号(楼)  单元 室。该房屋建筑面积共 平方米。

甲方承诺房屋内装饰装修保持原状，厨房和卫生间的固定设施、家具、家电等一并包含在总房价款之内，在甲方将房屋交付乙方时一并转移和交付。随该房屋同时转让的房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况见附件一。

甲方所售车库坐落为： 小区  号车库，该车库所在位置为  ，建筑面积共___________平方米。

鉴于甲方暂时尚未取得交易房屋的所有权证书，如出现房屋产权证书下发前甲乙双方签署的合同中所记载的房屋地址、面积等信息与房屋产权证书记载不一致（无论面积增加或面积缩小）的情况，甲乙双方一致同意以此合同约定为准放弃异议的权利，不因此追究他方的任何责任。

第二条 房屋权属情况

(一)该房屋性质为商品房。

(二)该房屋的抵押情况为未设定抵押。

(三)该房屋的租赁情况为甲方未将该房屋出租。

(四)该房屋为__人共有，所有人姓名分别为_____________，_____________。

第三条 成交价格和付款方式

(一)经甲乙双方协商一致，该房屋和车库成交价格为：人民币___元(小写)，____元整(大写)。

上述房屋价格包括了该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品和其他与该房屋相关的所有权利。

(二)乙方付款方式如下：

1、本合同签订后  日内，乙方向甲方支付第一批房款部分（人民币）___元(小写)，_____元整(大写)。此款项包含已付定金（人民币）___元(小写)，_____元整(大写)。

2、该房屋验收交接完成后__日内，乙方向甲方支付第二批房款部分（人民币）____元(小写)，____元整(大写)。

3、该房屋过户到乙方名下（乙方获得房产证）后__日内，乙方向甲方支付最后一批房款部分（人民币）___元(小写)，_____元整(大写)。

第四条 权属转移登记

（一）甲方应于取得房产证后3个工作日内通知乙方。

(二)双方同意，自甲方获得房屋所有权证书之日起__日内，双方共同向房屋权属登记部门申请办理房屋权属转移登记手续。

(二)如甲方不能将房屋所有权证书过户到乙方名下，乙方有权退房，甲方应当自收到退房通知之日起  日内退还乙方全部已付款，并按照银行中国人民银行同期贷款利率付给利息。

第五条 房屋产权及具体状况的承诺

甲方保证该房屋没有产权纠纷，因甲方原因造成该房屋不能办理产权登记或发生债权债务纠纷的，甲方应支付房价总款5%的违约金，并承担其他赔偿责任。

甲方保证已如实陈述该房屋权属状况、附属设施设备、装饰装修情况和相关关系，附件一所列的该房屋附属设施设备及其装饰装修随同该房屋一并转让给乙方。

甲方保证自本合同签订之日起至该房屋验收交接完成，对已纳入附件一的各项房屋附属设施设备及其装饰装修保持良好的状况。

在房屋交付日以前发生的物业管理费、供暖、水、电、燃气、有线电视、电 信等相关费用由甲方承担，交付日以后(含当日)发生的费用由乙方承担。甲方同意将其缴纳的该房屋专项维修资金(公共维修基金)的账面余额在房屋过户后15日转移给乙方。如甲方未按期完成专项维修资金过户的，每逾期一日，甲方应支付已交付房价款万分之五的违约金。

第六条 房屋的交付和验收

甲方应当在乙方向其支付第一批房款部分后 日内将该房屋交付给乙方。该房屋交付时，应当履行下列各项手续：

1、甲方与乙方共同对该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况进行验收，记录水、电、气表的读数，并交接附件一中所列物品;

2、买卖双方在房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单上签字;

3、移交该房屋房门钥匙;

4、本合同规定的相关费用的支付和房屋专项维修资金的过户 ;

5、本合同规定的其他应完成的事项。

本条规定的各项手续均完成后，才视为该房屋验收交接完成。

第七条 本合同签订后，甲方再将该房屋出卖给第三人，导致乙方不能取得房屋所有权证的，乙方有权解除本合同，甲方应当自收到解除通知之日起  日内退还乙方全部已付款，并一次性支付给乙方违约金 万元。

第八条 税、费相关规定

经甲乙双方协商一致，在交易中产生的全部税费（包括本交易履行过程中因政策调整而须缴纳的新增税费）由乙方承担, 由乙方直接向主管机关缴纳。

第九条 违约责任

一、逾期交房责任

除不可抗力外，甲方未按本合同第七条约定的期限和条件将该房屋交付乙方的，按照如下规定处理。

1、逾期在15日之内，自第七条约定的交付期限届满之次日起至实际交付之日止，甲方应按日计算向乙方支付已交付房价款万分之五的违约金，并于该房屋实际交付之日起3日内向乙方支付违约金，合同继续履行;

2、逾期超过15日后，乙方有权退房。乙方退房的，甲方应当自收到退房通知之日起3日内退还全部已付款，并按照乙方全部已付款的5%向乙方支付违约金。

二、逾期付款责任

乙方未按照第四条约定的时间付款的，按照以下规定处理：

1、逾期在15日之内，自约定的应付款期限届满之次日起至实际支付应付款之日止，乙方按日计算向甲方支付逾期应付款万分之五的违约金，并于实际支付应付款之日起3日内向甲方支付违约金，合同继续履行;

2、逾期超过15日后，甲方有权解除合同。甲方解除合同的，乙方应当自解除合同通知送达之日起3日内按照逾期应付款的5%向甲方支付违约金，并由甲方退还乙方全部已付款。

第十条 不可抗力

因不可抗力不能按照约定履行本合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但因不可抗力不能按照约定履行合同的一方当事人应当及时告知另一方当事人，并自不可抗力事件结束之日起10日内向另一方当事人提供证明。上述房屋风险责任自该房屋验收交接完成之日起转移给乙方。

第十一条 争议解决方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决;协商不成的，依法向房屋所在地人民法院起诉。

第十二条 本合同自双方签字之日起生效。双方可以根据具体情况对本合同中未约定、约定不明或不适用的内容签订书面补充协议进行变更或补充。对本合同的解除，应当采用书面形式。本合同附件及补充协议与本合同具有同等法律效力。本合同附件为本合同的一部分，与本合同具有同等法律效力。

甲方（卖方）：  乙方（买方）：

见证人：

年 月 日 年 月 日

甲方：

乙方：

依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)： 乙方(签名)：

代表签字：

年 月 日

离婚协议公证的程序、流程

在办理离婚协议公证时，夫妻双方当事人必须本人亲自到场，不能委托他人代理，具体的程序是：

1、审查当事人的身份及行为能力、意思表示。

2、审查离婚双方当事人的基本情况及协议内容

(1)询问离婚双方当事人是否自愿离婚，夫妻感情是否确已破裂

(2)审查当事人的婚姻状况，未成年子女是否作了妥善安排

(3)宣传法律，询问双方当事人对共同财产的处理意见

(4)询问双方当事人对债权债务的处理意见

(5)询问双方当事人对探视权的约定

3、出具离婚协议的公证书

一、什么是离婚协议书公证

离婚协议是指夫妻双方解除婚姻时，以协议的形式对家庭财产进行分割、处分及明确债权、债务的享有和承担，有子女的夫妻对子女的抚养费的支付等事宜所做的约定。离婚协议公证是指公证机关依法证明当事人之间签订《离婚协议》的真实性、合法性的活动，这是一种双方法律行为公证。

二、离婚协议如何公证及离婚协议书公证需要的材料

申办离婚公证，当事人应提交以下证件和材料：

1、申请人的身份证明、户口本;

2、离婚证书或民事调解书、判决书(判决离婚的还应提交原法院出具的该判决书已生效的裁定证明);

3、户籍地婚姻登记机关出具的离婚后未再婚证明原件。

4、委托亲属代为办理的，提供亲属关系证明和代理人身份证。

5、委托他人办理的，提供有效的委托书和代理人身份证。

6、申请人遗失离婚证的，应提供婚姻登记机关出具的《解除婚姻关系证明书》。离婚公证只能根据根据离婚证书、民事调解书、判决书、裁定书证明当事人在何年何月何日离婚，并不能证明当事人现在是否再婚。当事人还可以申请公证处对其未再婚的声明进行公证。

7、如果为解放前离婚的，须提供本人工作单位或户口所在地的街道办事处出具的解除婚姻关系证明。证明应当详列离婚双方的姓名、性别、出生时间、离婚时间、离婚地点。

三、离婚协议需要公证和生效时间

1、选择性

离婚协议可以公证也可以不公正，因为离婚协议是夫妻双方在民政部门办理完离婚登记手续之后才生效，所以即便是离婚协议已公证了，但双方没有办理离婚手续，离婚协议也不能生效。这样看来离婚协议书公证的意义不是很大，没有太多必要性。

2、必要性

如果当事人为了保险起见也可以选择将离婚协议公证。以上就是关于离婚协议书公证的有关内容，如果您觉得离婚协议书公证心里会踏实些，那您就按照上面介绍的程序进行离婚协议书公证;如果您觉得离婚证已拿到手，离婚协议书也已经在民政局备案，没有必要花那份公证费，那不用去公证处办理离婚协议书公证。

申诉人：_________________

委托代理人：_________________

被诉人：_________________

委托代理人：_________________

申诉事由及请求的情况：_________________

______________

______________

调解达成协议的内容：_________________

______________

______________

申诉人：_____________

被诉人：_____________

仲裁员：_____________

_______________劳动争议仲裁委员会

_______________年_______________月_______________日

合同编号：__________

定作人：____________签订地点：______________

承揽人：____________签订时间：______________

第一条加工物(注：空格如不够用，可以另接)

加工物名称

规格型号

计量单位

数量

报酬

交货期限及数量

单价

金额

合计

合计人民币金额(大写)

第二条定作人提供的材料(注：空格如不够用，可以另接)

材料名称

规格型号

计量单位

数量

质量

提供日期

消耗定额

第三条承揽人对定作人提供的材料的检验标准、方法、时间及提出异议的期限：____________________________。

第四条定作人提供技术资料、图纸的时间、办法及保密要求：____________________________。

第五条承揽人发现定作人提供的图纸、技术要求不合理的，应在日内向定作人提出书面异议。定作人应在收到书面异议后的日内答复。

第六条定作人(是/否)允许第三人完成加工物的主要工作;可以交由第三人完成的工作是：___________________________。

第七条定作人协助承揽人的事项与要求：______________________________。

第八条加工物的技术标准、质量要求：______________________________。

第九条加工物的包装要求及费用负担：______________________________。

第十条加工物的交付方式、期限及地点：______________________________。

第十一条加工物的验收标准、方法、期限及地点：______________________________。

第十二条承揽人对加工物质量负责的期限及条件：______________________________。

第十三条定作人应在年月日前向承揽人交付定金(大写)______________________________元。

第十四条结算方式及期限：______________________________。

第十五条定作人未向承揽人支付报酬的，承揽人(是/否)可以留置加工物。

第十六条本合同解除的条件：

(一)定作人可以随时解除合同，但应及时书面通知承揽人并承担由此给承揽人造成的损失。

(二)___________________

第十七条定作人违约责任：__________________

承揽人违约责任：__________________

第十八条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：(只能选择一种)

(一)提交_____________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向__________人民法院起诉。

第十九条其他约定事项：__________________

定作人

单位名称(章)

单位地址：

法定代表人：

委托代理人：

电话：

电报挂号：

开户银行：

帐号：

邮政编码：

承揽人

单位名称(章)

单位地址：

法定代表人：

委托代理人：

电话：

电报挂号：

开户银行：

帐号：

邮政编码：

鉴(公)证意见：

经办人：

鉴(公)证机关(章)

年月日

(注：除国家另有规定外，

鉴(公)证实行自愿原则)

--市工商行政管理局制定

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。 职业：______。

被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。

纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由__承担所有的医疗费用;

2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。

在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名)

年 月 日

今年在上级部门的正确领导下，__社区调解委员会充分发挥人民调解工作“第一道防线”的作用，认真贯彻落实上级对调解工作的指示精神，充分发挥基层调解组织，把矛盾纠纷化解在基层，减少刑事案件的发生，社会调委会坚持“调防结合，以预防为主，各种手段，协同作战”的工作方针。社区上半年组织各类居民法律知识学习班期，用发生在身边的事教育身边的人，坚持各类法律知识宣传，受益多人。每逢过节时，社区工作人员一起挨户向居民宣传“五防”知识。调解了纠纷，化解了矛盾，增强了居民的法律知识，确保了一方平安。

人民调解工作要维护社会稳定，必须掌握主动，重点在预防。

一是建立了矛盾纠纷排查制度，经常深入到居民群众中了解社区民意;

二是治保员和义务联防队员即是工作人员又是矛盾纠纷信息员，利用他们入户走访，调解。

对已处理的纠纷，建立回访制度等防范措施，把排查、调解、处理有机地结合进来，做到抓早抓小，堵塞漏洞，完善制度，落实责任，及时有效地消除社区一切不安定隐患，规范了调解程序，使调解工作走上了规范化的轨道。

在调解矛盾纠纷中，我们做到情、理、法结合，动之以情，明之以理，晓之以法，严格遵守调解程序，注意选择调解方式。在查明事实，分清责任的基础上进行调解程序，帮助当事人达成协议，对于调解不了的矛盾纠纷，也在稳定事态的基础上，做好当事人的思想工作。今年小区在改造，纠纷比较多，我们运用所学到的调解知识为他们调解纠纷，进行亲情教育，以情感人。进行伦理道德教育，以德服人，进行法律法规教育，以法服人，及时化解矛盾纠纷。

为进上步加强对刑满释放、解除劳教人员的帮教工作，我们__社区调委会把“两劳”回归人员的帮教工作，作为维护稳定的重要工作来抓。调委会成立了“两劳”帮教工作领导小组，社区调委会还建立了帮教档案，设立登记卡和跟踪教育卡，并建立定期回访考察制度，做到底子清、情况明，并逐个落实了帮教责任人，辖区共有个重点人员，社区片警和调解员经常去重点人员家与他们谈话，共谈话次，同时关心他们的生活和学习情况，希望他们改过自新，通过就业和劳动在社会上有立足之地。

上半年__社区调解工作抓得紧，信息通畅，宣传工作到位，使很多矛盾纠纷都补清除在萌芽之中，实现了调解无空白，隐患无死角，为给居民一个社区治安良好、环境整洁优美，人际关系和谐的新型文明社区而努力奋斗!

甲方：_______________医院乙方(患方)：______________

患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________

年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师

______________年___________月___________日z

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

男方：______________，男，汉族，__________年_____月_____日，住址：_________________重庆市__________区__________路__________号_____幢__________，身份证号码：____________________________.

女方：______________，女，汉族，__________年_____月_____日，住址：_________________省__________县__________镇__________村__________号，身份证号码：_________________________.

男方与女方于_________________年_________________月_________________日在区民政局登记结婚，于_________________年_________________月_________________日(农历月初)生育一子(女)，取名(性别，男/女，汉族，身份证号码：_____________)。后双方常因琐事吵架，长期感情不和，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚

1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该协议。

5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、购房合同复印件、车辆行驶证复印件、出资验资报告书复印件、公司营业执照复印件、孩子出生证明书(户口簿)复印件等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

1、孩子_______________由女方(男方)抚养，随同女方生活，由女方负责孩子抚养费用和日常生活起居。

2、孩子的生活费、教育费、医疗费等相关抚养费用全部由双方共同负责，男方每月支付孩子生活费元，直至孩子年吗十八周岁。教育、医疗、保险等大笔资金支出有男女双方按照一人一半的方式承担。(也可约定由男方或者女方一人承担)

3、女方需负责孩子的抚养直至付到孩子大学毕业为止。

4、在不影响孩子学习、女方正常生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。女方不得无故阻挠，也不得无故拒绝男方的探望。

三、夫妻婚前财产处理

双方共同确认：双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。

四、夫妻共同财产的处理：

1、存款：

(1)双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

(2)双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

2、房屋：

(1)由夫妻婚后共同出资，一次性付款购买的位于市__________区路号幢单元楼号住房一套的所有权归(男)女方所有。

(2)房屋具体信息为：_________________，购房价款：_________________。所有状况：_________________。

(3)作为夫妻共同所有的此部分房产，女方为取得该房屋所有权需现金一次性按照合同价款补偿男方万元(大写：_________________万元整)作为分割此部分财产的补偿金。

(4)房地产权证的业主姓名变更的手续自房产证办理下来之后，1个月内男方协助女方办理。男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。如男方没有按时协助女方办理相关手续，男方应当承担违约责任，并赔偿女方的损失。

(5)本协议签订之后，所有权、居住权、使用权、收益权等基于房屋所有权而享有的一切权利归女方，男方不得有任何异议并主张任何权利。

3、有限公司股份

(1)男女双方婚内共同出资，并由_______________持有的有限公司股份，双方共同确认由_______________持有的公司股份%是夫妻共同财产范围，在本次离婚协议之时予以分割。

(2)由于有限公司其他股东不同意_______________作为新股东持股，并不愿放弃优先购买权，为确认股权的完整性，双方共同确认此%股份股权所有权及收益权利归女方所有，女方以现金补偿男方。

(3)双方共同确认共同所有的股权价值万元(大写：_________________万元整)，双方股权以本协议约定的价值为准，不以单独评估为准。女方现金补偿男方的股权金额确定为万元(大写：_________________万元整)。

(4)女方现金补偿男方股权的之后，女方全部持有有限公司股份%股份，女方独立享有该股权的所有权、收益权、经营决策权等基于持有股份的全部权利。

(5)夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由女方承担。同时，女方持有有限公司股份之后，基于股东而应当履行的权利义务全部由女方负承担，男方概不负责处理相关争议。

4、汽车

(1)夫妻共同出资购买的登记在_______________名下的汽车基本情况以行驶证登记为准：_________________车牌号码_________________、车辆类型小轿车、车辆登记所有人_____________、品牌型号___________________、车辆发动机号________________。

(2)该辆车所有权归女方所有，男方不要求女方进行现金补偿男方，女方享有基于车辆的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。

(3)车辆按揭款元(大写元整)由女方负责归还，男方不履行还款义务。

(4)基于女方对该车辆的使用、支配、收益、债务等一切事宜由女方负责，交通违章、交通事故处理、还款义务等一切事宜均由女方负责处理，男方一概不负责。

(5)在女方还完车辆按揭贷款之日起7日内，男方需无条件的配合女方进行车辆过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由女方负责承担，男方概不负责。

5、其他财产

双方共同确认无隐匿任何财产的行为，本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的夫妻共同财产。已经全部予以了合法分割，如有隐匿自愿承担相关法律责任并须赔偿对方损失。

五、债权债务的处理：_________________

1、债权处理

(1)夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

(2)债权不能实现的风险由双方各自承担，不得因债权不能实现而追究对方任何责任。

2、债务处理

(1)夫妻关系存续期间，男方为夫妻共同生活而进行的项目投资所产生的对外债务为万元(大写：_________________万元整)。此部分债务双方确认为共同债务，女方对此部分债务予以确认，并不提出异议，承诺由双方共同偿还。

(2)双方共同确认，女方对外无共同债务，男方对外亦无其他债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准，如有未纳入本协议的债务，则不属于夫妻共同债务，男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的，由债务承载方各自负责偿还。

(3)由于债务系男方对外进行支借和欠付的，债务组成处理由男方负责处理，在本协议签订之后，女方自愿支付万元(大写：_________________万元整)用于男方偿还夫妻共同债务。此部分款项在女方支付之后，即视为对共同债务进行了处理，女方不在承担此部分债务的偿还。

(4)男方取得该部分用于支付共同债务的万元之后，需将此部分费用全部用于偿还债务，不得将此部分费用挪作他用。如男方将此部分费用挪作他用，男方承担为此所造成的一切损失。

六、经济帮助及精神赔偿：

双方自愿离婚，互不对对方进行经济帮助，也不对对方进行精神赔偿和补偿。(需要补偿的，约定补偿金额)

七、离婚补偿款总额及款项支付

1、女方补偿男方金额

基于该协议约定：女方须向男方支付房屋补偿款万元(大写：_________________万元整)、股权补偿款万元(大写：_________________万元整)、偿还共同债务万元(大写：_________________万元整)等补偿金合计：_________________万元(大写：_________________万元整)

2、款项支付时间

(1)男女双方在签订本协议之后，领取离婚证正式离婚之日起，3日内支付男方_________________万元(大写：_________________元整)。

(2)余款万元(大写：_________________元整)女方在支付第一次补偿金之后，个月内全部支付完毕。

(3)具体支付方式为：女方每月_________________日之前支付男方补偿金万元(大写：_________________万元整)，共需支付次。具体支付时间分别为：_________________年_________________月_________________日前支付第一笔款项、_________________年_________________月_________________日前支付第二笔款项、_________________年_________________月_________________日前支付第三笔款项。支付总额为_________________万元(大写：_________________万元整)。

八、离婚证办理

本协议签订之日起，日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

九、违约责任

1、本协议签订之后，男女双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。一方故意拖延办理出生证明、离婚证、房屋车辆过户等相关协议约定手续，违约方须每日向对方支付_________________万元(大写：_________________元整)作为补偿费用，直至相关手续办妥之日止。

2、女方拒绝支付或者延期支付男方经济补偿金的，须每日向男方支付_________________万元(大写：_________________元整)作为补偿费用，直至女方按照本协议支付相关费用之日止。

十、协议生效时间的约定：

本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人及见证律师各一份。

十一、争议解决

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。

十二、其他约定

1、协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

2、本协议以下无正文。

男方(捺印)：_________________女方(捺印)：_________________

时间：_________________时间：_________________

见证人：_________________

见证律师：_________________

执业证号：_________________

_________________年_________________月_________________日

甲方：______，男，汉族，______省______州______县______镇______村人。身份证号______，驾驶证号______，系“______”号面包车驾驶员。

乙方：______，女，汉族，______省______州______县______镇______村人。身份证号______，驾驶证号______，系该交通事故受害人。

______年______月______日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在______州______县______镇______村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至______县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。______年______月______日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

1、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

2、出院后，甲方一次性付给乙方营养费______元、误工费______元、护理费______元、住院伙食补助费______元、复查费______元等费用，合计______元。

3、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

4、本协议一式三份，双方各持一份，______交警大队备案一份。

甲方___________(签字)、乙方______________(签字)

___________年______月_______日___________年______月_______日

社区人民调解工作计划范文

一、 指导思想及目标任务，社区调解工作计划。

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕改革发展稳定的大局和社区党总支、居委会的中心工作。按照“属地管理，分级负责，谁主管，谁负责”和“依法、及时，就地解决问题与疏导教育相结合”的原则，深入排查调处各种矛盾纠纷和不稳定因素。为打造平安社区和推进社区建设，创造和谐稳定的社会环境。各组各企业将按照“排查得早，发现得了，控制得住，解决得好”的要求，全面掌握有效调处本辖区、本单位存在的各种矛盾纠纷和不稳定因素，着力解决影响社会稳定的热点、难点问题。真正将矛盾纠纷化解在本地，解决在萌芽状态。

二、 完善调解组织，加强工作责任。

在完善调解组织的基础上，要加强工作责任心，碰到居民户发生矛盾不管是白天黑夜，要做到随叫随到，公平合理，及时调处好各类矛盾纠纷，同时要继续保持吸收“五老”人员的良好方法。

三、 预防解决各类不稳定因素。

一是调查摸底。对各类矛盾纠纷要进行全面梳理，登记造册，做到底数清，情况明。二是全面排查。把不稳定因素及群体性事件作为排查的重点，发现问题要层层分解任务，落实责任到人，明确解决时限。三是认真调处，要按照调解纠纷的程序和方法操作，做好格式化，做好耐心细致的思想教育工作，每月上报一次矛盾纠纷信息。同时，要认真贯彻落实《不稳定因素排查表上报工作机制》，切实做到“小事不出组，大事不出社区”的原则，把矛盾隐患控制在萌芽状态。

四、 工作要求。

1、强化领导。各组、各企业充分认识做好新形势下矛盾纠纷排查调处工作的重要性，狠抓落实。

2、务求实效。按照“面上不漏系统，系统不漏企业，社区不漏居民”的要求排查梳理到位。

3、健全机制。建立健社区、组、户三级矛盾纠纷排查调处网络，形成一级抓一级，一级对一级负责的工作格局。健全矛盾纠纷分析及应急预警机制。使矛盾纠纷排查调处工作走上经常化、制度化、规范化的轨道。

一、健全、巩固、发展我村人民调解组织，发展多种形式的人民调解组织，健全人民调解工作组织网络。

要按照《村民委员会组织法》、《人民调解委员会组织条例》及司法部颁布的《人民调解工作若干规定》，结合农村基层组织建设，进一步建立健全村人民调解委员会，使我村人民调解队伍结构不断优化。要适应新形式下化解民间纠纷及维护社会稳定的需要，杜绝只占位置不工作或半工作的不良作风，建立和完善村调解委，逐步规范到人民调解工作范畴并开展实施。

必须加强人民调解员队伍的教育培训以适应新时期人民调解工作的要求。有计划地组织人民调解员学习党的路线、方针、政策，学习有关的法律、法规，学习人民调解工作的基本理论和知识，每年要组织1-2次人民调解委员会培训，不断提高人民调解员思想政治素质，政策法律水平和工作技能，努力造就一支适应新形势需要的高素质的人民调解员队伍。

二、规范人民调解工作程序和工作制度

人民调解工作坚持依据法律、法规、规章和社会主义道德，在双方当事人自愿平等的基础上进行调解的原则，而不限制当事人诉讼权利，不该因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。我们要按照"公开、公平、公正"的需要，完善人民调解的工作方式，工作程序，工作纪律，建立健全民间纠纷受理登记制度，调解人员回避制度以及调解协议书履行情况跟踪反馈等制度，增强人民调解的公正性，要特别重视提高人民调解协议的规范化水平，逐步规范协议书的内容及形式，使调解协议书内容、形式符合司法部部颁规章的要求，保证有民事权利义务内容的调解协议书具有法律约束力，促进人民调解工作与审判工作的良性互动，提高人民调解委员会的工作水平和社会公信力。各村调解委员会要实行"六统一"，人民调解员须遵守《人民调解委员会组织条例》规定的的纪律，同时，要积极探索建立健全调处跨地区，跨单位纠纷的联合调解工作机制。

三、努力拓展人民调解工作领域，充分发挥人民调解工作在维护社会稳定中的作用

人民调解委员会和人民调解员，要在村"两委"、乡人民调解委员会的指导下，自觉围绕党和政府的中心任务，以维护社会稳定为首要任务，认真贯彻《人民调解工作意见》，坚持"调防结合，以防为主，多种手段，协调作战"的方针，广泛深入地开展人民调解工作。要深入地开展民间纠纷排查活动，注意分析民间纠纷产生的原因，科学地把握民间纠纷演化的规律，及时发现有可能导致矛盾纠纷的潜在因素，增强对民间纠纷发生的预测，控制能力，加大预防工作力度，减少纠纷，防止因民间纠纷转化成刑事案件和群体性事件的发生，使人民调解工作真正成为维护社会稳定的"第一道防线"。

我们要进一步拓展调解工作领域，加大对民间纠纷的调解力度，不仅要继续加强对传统拭目以待婚姻家庭、邻里、赔偿等常见性，多发性民间纠纷的调处工作，而且要积极介入公民与法人及其他社会组织之间发生的各种民事纠纷的调解。妥善调解农村经济体制改革，税费改革，村民自治过程中出现的纠纷，特别是有可能引起群体事件的民间纠纷，努力把可能激化的矛盾纠纷减少到最低限度，要把依法调解与开展社会主义思想道德教育结合起来。要注重从法律的角度对当事人进行教育，劝导和解释，化解矛盾纠纷，促使当事人知法、懂法、守法、*，维护合法权益，自觉依法办事，也要坚持社会主义思想道德教育，尤其那些法律上无明文规定的民间纠纷，不能放任纠纷激化。把矛盾纠纷解决在萌芽状态，全力维护社会稳定。做好新时期我村的人民调解工作，是贯彻落实党的十x精神的具体表现，是坚持依法治村，以德治村，实现全村居民安居乐业。

杭州市________________人民法院：_________________

委托人：_________________,性别,民族：_________________,身份证号码：_________________工作单位：_________________,住址：_________________。

委托人：_________________,性别,民族：_________________,身份证号码：_________________工作单位：_________________,住址：_________________。

受委托人：_________________,职务：_________________,工作单位：_________________,电话：_________________,邮政编码：_________________。

受委托人：_________________,职务：_________________,工作单位：_________________电话：_________________。

现委托上列受托人在我与纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：____________项。

1.代为代为一审诉讼、代为调解。

2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解,上诉、转委托、代为签收法律文书)。

3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。

委托人：_________________

_____年_____月_____日

申请人(原审被告)_______________，男，_________年__________月__________日生，汉族，住___________________

委托代理人_______________，_____________律师事务所律师

被申请人(被告原告)_____________制造有限公司住所地：_______________法定代表人：____________申请

抗诉请求：___________

综上所述，申请人依据新证据提请__________市人民检察院依法对__________人民法院(20__________)__________初字_______________号民事判决书提起抗诉。

此致

__________市中级人民法院

申请人：_______________

_____________年__________月__________日

一、 指导思想及目标任务，社区调解工作计划。

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕改革发展稳定的大局和社区党总支、居委会的中心工作。按照“属地管理，分级负责，谁主管，谁负责”和“依法、及时，就地解决问题与疏导教育相结合”的原则，深入排查调处各种矛盾纠纷和不稳定因素。为打造平安社区和推进社区建设，创造和谐稳定的社会环境。各组各企业将按照“排查得早，发现得了，控制得住，解决得好”的要求，全面掌握有效调处本辖区、本单位存在的各种矛盾纠纷和不稳定因素，着力解决影响社会稳定的热点、难点问题。真正将矛盾纠纷化解在本地，解决在萌芽状态。

二、 完善调解组织，加强工作责任。

在完善调解组织的基础上，要加强工作责任心，碰到居民户发生矛盾不管是白天黑夜，要做到随叫随到，公平合理，及时调处好各类矛盾纠纷，同时要继续保持吸收“五老”人员的良好方法。

三、 预防解决各类不稳定因素。

一是调查摸底。对各类矛盾纠纷要进行全面梳理，登记造册，做到底数清，情况明。二是全面排查。把不稳定因素及群体性事件作为排查的重点，发现问题要层层分解任务，落实责任到人，明确解决时限。三是认真调处，要按照调解纠纷的程序和方法操作，做好格式化，做好耐心细致的思想教育工作，每月上报矛盾纠纷信息。同时，要认真贯彻落实《不稳定因素排查表上报工作机制》，切实做到“小事不出组，大事不出社区”的原则，把矛盾隐患控制在萌芽状态。

四、 工作要求。

1、强化领导。各组、各企业充分认识做好新形势下矛盾纠纷排查调处工作的重要性，狠抓落实。

2、务求实效。按照“面上不漏系统，系统不漏企业，社区不漏居民”的要求排查梳理到位。

3、健全机制。建立健社区、组、户三级矛盾纠纷排查调处网络，形成一级抓一级，一级对一级负责的工作格局。健全矛盾纠纷分析及应急预警机制。使矛盾纠纷排查调处工作走上经常化、制度化、规范化的轨道。

答辩人：________________

地址：____________________

被答辩人：________________

地址：____________________

________年____月____日，答辩人收到______市______区人民法院送达的被答辩人诉答辩人离婚纠纷的民事起诉状副本，经认真阅读，答辩人认为，被答辩人并没有将案件事实如实向法院陈述，诉状中多有不实之词。为澄清案件事实，使人民法院能够公正审理本案，答辩人提出如下答辩：

事实和理由：

一、答辩人同意与被答辩人离婚。

二、答辩人不同意将婚生女______交由被答辩人抚养。

首先，______是女孩子，已经______周岁多，读________年级，处于青春期，正是课业负担日益加重与个人人格性格建立健全的关键时期，需要家长给予更多的陪伴与照顾。可事实上，被答辩人本人长期在外打工，甚至时常出国打工几年都不回家，倘若将______交由被答辩人抚养，实际上被答辩人本人根本无法承担起照顾女儿的职责，最终的结果就是将孩子丢给被答辩人的父母，但两位老人现毕竟上了年纪，照顾孩子会越来越吃力。考虑到两位老人年龄较大且文化程度不高，未来无法有效负担起对孩子生活的照顾与学业辅导，更谈不上对孩子精神世界的交流与引导。答辩人作为______的母亲现长期在______生活，很少外出打工，会有更多的时间与精力去陪伴与照顾孩子的成长。因此，答辩人认为孩子的抚养权交由自己，会更有利于孩子的健康成长。

其次，需要向法庭澄清的是，答辩人并非像被答辩人诉状中所言的那样对孩子不闻不问，缺乏承担作为母亲的责任。而事实情况是这样的，答辩人因婚后至今只生育有______一个女孩，被答辩人及其父母重男轻女的思想导致被答辩人父母对答辩人多有埋怨，一家人时常为了生育二胎一事争执不休，家庭关系日趋紧张。孩子出生后的奶粉、衣物等用品大多都是由答辩人用其婚前辛苦打工积累的钱支付的，被答辩人收入明显高于答辩人，却鲜有在孩子身上花过钱。被答辩人作为家庭中妻子与自己父母之间沟通的纽带，对双方之间的矛盾不仅不从中劝和调解，反而一个人出国打工，把问题全部交给了答辩人。答辩人为了避免与被答辩人父母矛盾的激化，也考虑到家庭经济状况不好，想多挣点钱贴补家用，才被迫选择外出打工。即便答辩人在外打工，也是时常回来探望女儿，关心女儿的生活与学习，在自己每月收入只有______元的情况下，还坚持每年给孩子购买______元的保险。相反，被答辩人自己却是先后两次出国打工，每次一去就是两年，根本没有承担起作为父亲的义务。综上，答辩人已长期居住在______，不再外出打工，有更多的时间与精力去照顾关心孩子，为了孩子的健康成长，孩子的抚养权归于答辩人一方更为妥当。

三、关于婚后夫妻共同财产的分割问题，答辩人的意见如下：

第一，被答辩人诉状中提出的位于______市______路______号商铺，属于夫妻共同财产。被答辩人用婚后夫妻财产去购买时，答辩人并不知情，且被答辩人在第一次起诉时也未予提及，存在故意隐瞒的嫌疑，有剥夺答辩人合法财产的主观故意。该商铺于________年____月____日购买时用了______元，如今的市值肯定高于当时的购买价，应当以现在评估的价钱予以依法分割。此外，商铺至今已经对外出租了两年，每月的租金______元，共计______元。因双方长期处于分居状态，所有租金一直都是由被答辩人一直收取，答辩人一分钱没有拿到。答辩人认为，租金作为夫妻共同财产，理应予以依法分割。

第二，除了被答辩人诉状中提及的商铺，还有一些夫妻共同财产，被答辩人在诉状中未予提及。

首先，被答辩人自________年____月至________年底先后两次出国打工，所得收入______万余元全部在被答辩人一人处，该笔款项也未用于任何夫妻共同的生活开支。

其次，被答辩人出国打工期间，外经公司按照规定每月会支付给答辩人______元的生活费用，________年共计______元。该笔款项全部由被答辩人的姐姐代为领取，答辩人分文未获。由此可见，被答辩人在收入明显高于答辩人的情况下，却多年未向家庭生活支付过一分钱，婚后财产答辩人大多都不知悉。故上述钱款请求法院在调查清楚事实情况的基础上，作为夫妻共同财产予以依法分割。

四、除了上述财产的分割问题，答辩人还有如下事项请求法院在判决时予以支持。

首先，关于拆迁房屋的问题，因答辩人婚后将户口调到了被答辩人处，在农村拆迁房屋登记时，答辩人也分到了______平方米的住房面积。考虑到答辩人自己分得的面积无法达到一套房屋的面积，剩余的面积数额还需要答辩人自己花钱去购买，可答辩人收入水平很低，每月的工资都几乎花在了日常开销上，加上近两年身体又不好，看病吃药的费用全是一个人负担，已经没有任何积蓄，根本无力去购买。答辩人请求法院在综合考虑答辩人的实际情况的基础上，在财产分割部分对答辩人予以照顾，保证其离婚后的一套基本住房需求。

其次，答辩人的户口一直是在被答辩人处，考虑离婚后若被答辩人将其户口迁出，答辩人就无法获得新农合的保险待遇。故答辩人请求法院在处理案件时，裁决保留答辩人______亩的农村田地份额，以确保答辩人离婚后还能享有新农合保险待遇，也是对其今后生活的保障。以上答辩意见，恳请法庭在查清案件事实情况的基础上，予以采纳，从而维护答辩人合法正当的权益。

此致_________人民法院

答辩人：______________

附：答辩书副本_____份;证据材料______份。

商标纠纷和解协议

甲方：________市__________制衣厂

乙方：_______有限公司_______商场

甲方系“______________”（第25类）注册商标在中国大陆的使用许可人，乙方未经甲方同意，在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售，侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼，现甲乙双方经友好协商，达成协议如下：

1.乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元，作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。

2.乙方保证在协议生效后，不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。

3.甲方承诺在本协议生效后，不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的责任（含诉讼、媒体曝光等）。

4.若乙方在本协议生效后，继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为，甲方仍享有追究乙方侵权责任的权利。

5.本协议由杭州市中级人民法院出具调解书，经甲乙双方特别授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款，甲方则按起诉标的申请法院强制执行。

6.本协议一式贰份，甲乙各执壹份。

甲方：______________    乙方：______________

时间：______________   时间：______________

甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____

乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________ 。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：___________________(盖章) 乙方：___________________(签字)(患者本人)

(患者父母)___________________

(患者配偶)___________________

(患者所有子女)___________________

(委托代理人)___________________

_____________年 ______月 ______日