车祸死亡赔偿金谁继承（20篇）

______、______二人均已经成年，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔____、____、____、见证特立此分家协议书，协议书条款如下：

一、______间正房______每人三间，______分东边的三间，______分西边的三间，东边两间厨房归______，西边的两间厨房归老______;

二、房前房后的自留地以正房的中间线为界，各一半，自留地的家作物和树木也以此为界，在哪边的就归哪边;

三、老大宋金龙结婚女方所陪嫁状归老大本人，因照顾到老二宋金飞还在上学，其它家具全归老二所有;

四、家中所欠______元债务由父母偿还，与弟兄两无关;

五、目前所种的田按人均量平分;将大岸北边的一块田和大场的一块田归老大，其它的归老二和父母;

六、父母养老问题，父亲______归老大，母亲______归老二;

七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落;

八、本协议共2页一式五份，母亲与两兄弟夫妻各执一份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。

立协议人：

见证人：

年月日

1、金锁家庭财产综合保险条款（一）

保险标的范围

第一条凡是被保险人自有的，座落于本保险单所载明地址内的下列家庭财产，在保险标的范围以内。

一、房屋及其室内附属设备（如固定装置的水暖、气暖、卫生、供水、管道煤气及供电设备、厨房配套的设备等）；

二、室内财产：

（一）家用电器和文体娱乐用品；

（二）衣物和床上用品；

（三）室内装潢、家具及其他生活用具。

被保险人可自由选择投保。

第二条下列财产经被保险人与保险人特别约定，并在保险单上载明，可在保险标的范围以内。

一、属于被保险人代他人保管或者与他人共有而由被保险人负责的第一条载明的财产；

二、存放于院内、室内的非机动农机具、农用工具及存放于室内的粮食及农副产品；

三、经保险人同意的其他财产。

第三条下列家庭财产不在保险标的范围以内：

一、金银、珠宝，钻石及制品，玉器、首饰、古市、古玩、字画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物；

二、货币、票证、有价证券、文件、书籍、帐册、图表、技术资料、电脑软件及资料、以及无法鉴定价值的财产；

三、日用消耗品、各种交通工具、养殖及种植物；

四、用于从事工商业生产、经营活动的财产和出租用作工商业的房屋；

五、无线通讯工具、笔、打火机、手表，各种磁带、磁盘、影音激光盘；

六、用芦席、稻草、油毛毡、麦杆、芦苇、竹竿、帆布、塑料布、纸板等为外墙、屋顶的简陋屋棚及柴房、禽畜棚、与保险房屋不成一体的厕所、围墙、无人居住的房屋以及存放在里面的财产；

七、政府有关部门征用、占用的房屋，违章建筑、危险建筑、非法占用的财产、处于危险状态下的财产；

八、其他不属于第一条、第二条所列明的家庭财产。

保险责任

第四条由于下列原因造成保险标的的损失，保险人依照本条款约定负责赔偿：

一、火灾、爆炸；

二、雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷；

三、飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。

第五条下列损失和费用，保险人也负责赔偿：

一、在发生保险事故时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保险标的的损失。

二、保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

责任免除

第六条由于下列原因造成保险标的的损失，保险人不负责赔偿；

一、战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、暴动、盗抢；

二、核反应、核子辐射和放射性污染；

三、被保险人及其家庭成员、寄居人、雇佣人员的违法、犯罪或故意行为。

四、因计算机20__年问题造成的直接或间接损失。

第七条保险人对下列损失和费用也不负责赔偿；

一、保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；

二、地震及其次生灾害所造成的一切损失；

三、家用电器因使用过度、超电压、短路、断路、漏电、自身发热、烘烤等原因所造成本身的损毁；

四、座落在蓄洪区、行洪区，或在江河岸边、低洼地区以及防洪堤以外当地常年警戒水位线以下的家庭财产，由于洪水所造成的一切损失；

五、保险标的本身缺陷、保管不善导致的损毁；保险标的的变质、霉烂、受潮、虫咬、自然磨损、自然损耗、自燃、烘焙所造成本身的损失；

六、行政、执法行为引起的损失和费用：

七、其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

2、金锁家庭财产综合保险条款（二）

保险金额与保险价值

第八条房屋及室内附属设备的保险金额由被保险人根据购置价或市场价自行确定。房屋及室内附属设备的保险价值为出险时的重置价值。

室内财产的保险金额由被保险人根据当时实际价值分项目自行确定。不分项目的：按各大类财产在保险金额中所占比例确定，即室内财产中的家用电器及文体娱乐用品占40％（农村30％），衣物及床上用品占30％（农村15％），室内装潢、家具及其他生活用具占30％，农村农机具等占25％。

特约财产的保险金额由被保险人和保险人双方约定。

保险期限、保险费第九条保险期限分别为一年。自保险单约定起保日零时起至期满日二十四时止。

保险期满，保险责任自行终止。期满续保，另办手续。

第十条被保险人根据下列规定交纳保险费：

一、保险费：基本险费率、附加险费率按费率表规定执行。

二、中途退保，按日平均费率计算应收保险费。

赔偿处理

第十一条保险事故发生后，保险人按照下列方式计算赔偿：

一、房屋及室内附属设备：

（一）全部损失保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。

（二）部分损失保险金额等于或高于保险价值时，按实际损失计算赔偿金额；保险金额低于保险价值时，应根据实际损失或恢复原状所需修复费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。

二、室内财产的赔偿计算：全部损失和部分损失，在分项目保险金额内，按实际损失赔付。

三、特约承保财产的赔偿计算，参照本条第一、二款执行。

四、被保险人所支付的必要、合理的施救费用，按实际支出另行计算，最高不超过受损标的的保险金额。若该保险标的按比例赔偿时，则该项费用也按相同的比例赔偿。

第十二条保险标的遭受损失后的残余部分，协议作价折归被保险人，并在赔款中扣除。

第十三条被保险人向保险人申请赔偿时，应当提供保险单、财产损失清单、发票、费用单据和有关部门的证明，各项单证、证明必须真实、可靠，不得有任何欺诈。

第十四条保险标的发生保险责任范围内的损失应由第三者负责赔偿的，被保险人应当先向第三者索赔。如果第三者不予赔偿，被保险人应提起诉讼。保险人可根据被保险人提出的书面赔偿请求，按照保险合同予以赔偿，但被保险人必须将向第三者追偿的权利转让给保险人，并协助保险人向第三者追偿。

第十五条保险标的在一个保险年度内遭受部分损失经保险人赔偿后，保险金额应相应减少，其有效保险金额应当是原分项保险金额减去分项保险标的的损失赔偿金额后余额；如被保险人需恢复保险金额时，应补交相应的保险费，由保险人出具批单批注。投保三年、五年期的，下一保险年度，则自动恢复原保险金额。

第十六条若本保险单所保财产存在重复保险时，本保险人仅负按照比例分摊损失的责任。

第十七条被保险人自其知道或应当知道保险事故发生之日起，两年内不行使向保险人请求赔偿的权利，即作为自动放弃而失效。

被保险人义务

第十八条投保人应当在保险合同生效前一次性交清保险费，保险合同在投保人一次性交清保险费后生效。

第十九条被保险人应当就保险标的或者被保险人的有关情况履行如实告知义务。

第二十条被保险人应当遵照国家有关消防、安全方面的规定，维护保险标的的安全。

第二十一条在保险合同有效期内，如被保险人的地址发生变更或保险标的的所有权发生转移，应当及时通知保险人，并根据保险人的有关规定办理批改手续。

第二十二条保险标的遭受损失时，被保险人应当积极抢救，使损失减少至最低程度，同时保护现场，并立即通知保险人，协助查勘。

第二十三条被保险人如果不履行第十八条至第二十二条约定的义务，保险人有权拒绝赔偿，或解除保险合同。

其他事项

第十二四条被保险人与保险人之间因本保险事宜发生争议，可通过协商解决；协商达不成协议的，可提起诉讼。

第二十五条凡涉及本保险的约定均采用书面形式。

3、家庭财产综合保险附加盗抢保险条款一、保险责任保险房屋及其室内附属设备和存放于保险单所载明地址室内的保险标的，由于遭受外来人员撬、砸门窗，翻墙掘壁，持械抢劫，并有明显现场痕迹经公安部门确认盗抢行为所致丢失、损毁的直接损失且三个月以内未能破案，保险人负责赔偿。

二、责任免除由于下列原因造成的损失，保险人不负赔偿责任。

（一）保险标的因外人无明显盗窃痕迹、窗外钩物行为所致的损失；

（二）保险标的因门窗未锁而遭盗窃所致的损失；

（三）保险标的因被保险人的雇佣人员、同住人、寄宿人盗窃所致的损失。

三、保险金额保险金额以家庭财产综合保险的保险金额为限，便携式用品（手提电脑、电子记事本、摄像机、照相器材、收音机、录音机、CD机、VCD机）的最高保险金额为5000元，且列明清单。

四、赔偿处理（一）保险标的发生盗抢事故后，被保险人应立即向当地公安部门如实报案，并同时通知保险人，否则保险人有权拒赔。

（二）盗抢责任损失赔偿后，被保险人应将权益转让给保险人，破案追回的保险标的应归保险人所有，被保险人如愿意收回被追回的保险标的，其已领取的赔款必须退还给保险人，保险人对被追回保险标的的损毁部分按照实际损失给予补偿。

（三）被保险人向保险人报案后，从案发时起三个月后，被盗抢的保险标的仍未查获，方可办理赔偿手续。

（四）附加盗抢保险绝对免赔额为贰百元。

本附加险条款与家庭财产综合保险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；未尽之处，以家庭财产综合保险条款为准。

4、家庭财产综合保险附加家用电器用电安全保险条款一、保险金额以投保家庭财产保险家用电器的保险金额为限。

二、保险责任由于下列原因致使电压异常而引起家用电器的直接损毁。

（一）供电线路因遭受家庭财产综合保险保险责任范围内的自然灾害和意外事故的袭击；

（二）供电部门或施工失误；

（三）供电线路发生其他意外事故。

三、责任免除由于下列原因造成的损失，保险人不负赔偿责任。

（一）被保险人的故意行为以及违章用电，偷电或错误接线造成家用电器的损毁；

（二）家用电器超负荷运行、自然磨损、固有缺陷、原有损坏、用电过度、自身发热以及超过使用年限后的损坏；

（三）其他不属于保险责任范围内的损失。

本附加险条款与家庭财产综合保险条款相抵触之处，以本附加险条款为准，未尽之处，以家庭财产综合保险条款为准。

5、家庭财产综合保险附加管道破裂及水渍保险条款一、保险金额以投保家庭财产保险的保险金额为限。

二、保险责任本附加险负责因被保险人室内的自来水管道、下水管道和暖气管道（含暖气片）突然破裂致使水流外溢或邻居家漏水造成被保险人保险财产的损失。

三、责任免除由于下列原因造成的损失，保险人不负赔偿责任。

（一）由于被保险人的故意行为，私自改动原管道设计；由于施工使管道破裂造成家庭财产的损失；

（二）因管道试水、试压造成管道破裂跑水造成的家庭财产损失；

（三）不属保险责任范围内的损失。

本附加险条款与家庭财产综合保险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；未尽之处，以家庭财产综合保险条款为准。

6、家庭财产综合保险附加现金、首饰盗抢保险条款凡投保家庭财产综合包，并附加盗抢保险的，其盗抢保险金额超过10000元（含10000元）的保户，可投保本附加险。

一、保险金额以投保家庭财产盗抢保险的保险金额的10%为限，最高保险金额为10000元，其中现金（含有价证券）20__元、首饰8000元。

二、保险责任存放于保险单所载明地址室内的现金、有价证券、首饰，由于遭受外来人员撬、砸门窗，翻墙掘壁，持械抢劫，并有明显现场痕迹经公安部门确认盗抢行为所致丢失、毁损的直接损失且三个月以内未能破案，保险人负责赔偿。

三、责任免除由于下列原因造成的损失、保险人不负赔偿责任：

（一）在室外遭受抢劫、盗窃；

（二）保管不慎所致；

（三）不负责现金（有价证券）的利息损失。

7、家庭财产综合保险附加第三者责任保险条款一、保险责任在本保险有效期内，被保险人（或其同住的家庭成员）在其所居住的住所，使用、安装或存放其所有或租借的财产时，由于过失和疏忽造成第三者的人身伤亡或财产的直接损毁，在法律上应由被保险人承担民事损害赔偿责任的，以及因上述民事损害赔偿纠纷引起合理、必要的诉讼、抗辩费用和其他事先经本公司同意支付的费用，除第二款列明外，本公司在本险别的赔偿限额内负责赔偿。

二、责任免除对下列各项保险人不负赔偿责任：

（一）故意、欺诈、酗酒、殴斗以及在精神错乱、病理性痴呆情况下引起的损害赔偿责任；

（二）涉及知识产权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权的侵害赔偿责任及精神损害赔偿责任和费用；

（三）使用或驾驶各种动力与非动力交通、运输工具所造成损害赔偿责任和费用；

（四）违反“国家保护环境防止污染的规定”，由污物、水、气、噪音、磁波和电子波造成的财产和人身损害事故的赔偿责任和费用；

（五）对被保险人的家庭成员、雇员民事侵权造成他人的财产或人身伤害的赔偿费用；

（六）饲养的动物所造成的损害赔偿责任和费用；

（七）燃放烟花爆竹所引起的民事损害赔偿责任和费用；

（八）惩罚性赔偿及罚款；

（九）各种间接损失及被保险人（或其家庭成员）私自承诺的费用。

三、赔偿处理（一）被保险人向保险人申请赔偿时，应提供法律确认的文件副本及申请赔偿报告书和有关证明材料：

（二）如一次责任事故赔偿金额达到最高赔偿限额，则保险责任即行终止，被保险人如需恢复原赔偿限额时，应补交保险费，并由保险人出具批单批注；如一次责任事故未达至最高赔偿限额，其有效赔偿限额应是最高赔偿限额减去赔偿金额后的余额。

（三）因民事责任原因发生保险责任事故时，被保险人或家庭成员在赔偿他人人身伤亡和财产损失前，须征得本公司书面许可，被保险人未经本公司同意，所订立一切协议或支付的费用，本公司一律不承担责任。

（四）附加第三者责任保险的绝对免赔额为贰佰元。

本附加险条款与家庭财产综合保险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；未尽之处，以家庭财产综合保险条款为准。



协议人：____________

关系人：____________

(基本情况)上列当事人为赡养老人和财产继承一事，依照国家法律和政策，本着互谅互让、团结友爱精神，从实际情况和需要出发，经共同协商一致，并征得关系人同意，达成以下协议：____________以上协议，各协议人均属自愿，保证遵照执行。

协议人：____________关

系人：____________

代书并见证：____________

律师事务所律师：__________

________年________月________日

简单民间借贷合同范本一

贷款方：

借款方：

一、借款用途

张要从事个体经营，急需一笔资金。

二、借款金额

借款方向贷款方借款人民币**万元。

三、借款利息

自支用贷款之日起，按实际支用数计算利息，并计算复利。在合同规定的借款期内，年利为7%。借款方如果不按期归还款，逾期部分加收利率0.5%。

四、借款期限

借款方保证从**年*月起至**年*月止,按本合同规定的利息偿还借款。贷款逾期不还的部分,贷款方有权限期追回贷款。

五、条款变更

因国家变更利率，需要变更合同条款时，由双方签订变更合同的文件，作为本合同的组成部分。

六、权利义务

贷款方有权监督贷款的使用情况，了解借款方的偿债能力等情况。借款方应如实提供有关的资料。借款方如不按合同规定使用贷款，贷款方有权收回部分贷款，并对违约部分参照银行规定加收罚息。贷款方提前还款的，应按规定减收利息。

七、保证条款

(一)借款方用自有房屋6间做抵押，到期不能归还贷款方的贷款，贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的，抵押权消灭。

(二)借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。

(三)借款方必须按合同规定的期限还本付息。

(四)借款方有义务接受贷款方的检查、监督贷款的使用情况，了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。

(五)需要有保证人担保时，保证人履行连带责任后，有向借款方追偿的权利，借款方有义务对保证人进行偿还。

八、合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决，也可由第三人调解。协商或调解不成的，可由任意一方依法向人民法院起诉。

九、本合同未做约定的，按照《民法典》的有关规定执行。

本合同一式2份，双方各执1份。

贷款人：__________________

借款人：__________________

合同签订日期______________

简单民间借贷合同范本二

立合同人:__________________(以下简称甲方)、________________(以下简称乙方)，双方兹因借款事宜，订立本件契约，条款如下：

一、甲方愿贷与乙方人民币__________元整，于订立本约之同时，由甲方给付乙方，不另立据。

二、借贷期限为_____年，自________年____月____日起至________年____月____日止。

三、利息每万元月息________元，乙应于每月____日给付甲方，不得拖欠。

四、届期未能返还，乙方除照付利息外，并按利率一倍加计的违约金给付甲方。

五、本契约书的债权，甲方可自由让与他人，乙方不得异议。

六、乙方应觅保证人一名，确保本契约的履行。而愿与乙方负连带返还本利的责任，并抛弃先诉抗辩权。

甲方：________________

乙方：________________

连带保证人：__________

________年____月____日

出租方：_____________________

承租方：_____________________

甲乙双方根据国家有关法律法规的规定，按照互惠互利和平等自愿的原则，现就本协议约定的土地使用权及地上建筑物租赁事宜，经友好协商达成一致意见，特订立本合同，已兹共同遵守：

一、租赁土地及建筑物位置和面积

甲乙双方同意并确认，甲方租赁给乙方的宗地位于__________________,土地面积大概__________________平方米，该宗地的具体位置及四至见附件一。甲方租赁给乙方的该宗地的全部地上建筑物和构筑物清单见附件二。

二、租赁期限

本协议拟租赁宗地及建筑物的租赁期限为__________年，自__________年______月______日至__________年______月______日。

三、租赁费用及付款方式

租金的交纳采取按年支付先付后用的方式，年租金为_________元，由乙方于每年______月______日交纳给甲方。

四、甲方的权利义务

1、依据本合同约定向乙方收取租金。

2、甲方需根据本合同的约定，及时完整地向乙方提供租赁土地及建筑物的使用权。甲方保证乙方使用的土地及建筑物不被第三人主张权利，否则，乙方有权减少租金或者不支付租金，且甲方应赔偿损失。

3、甲方应保证本宗土地及建筑物上的水、电、暖等基本设施完整，并帮助乙方协调同水、电、暖的提供方的有关事宜，但具体收费事宜由乙与水电暖的提供方协商，所有费用由乙方承担。

4、甲方应支持乙方在获得必需的法定批准后，在承租的土地上新建、扩建、改建永久性或临时性建筑物、构筑物。

5、租赁期间，甲方对该土地及建筑物相邻的土地行使权利不得妨碍乙方对该土地及建筑物行使正当权利。

6、在本协议有效期内，未经乙方书面同意，甲方不得提前终止协议或部分及全部收回土地及建筑物使用权。

7、乙方在租赁期间因生产经营所发生的所有事故及造成他人损害的，由乙方承担责任，与甲方无关。

五、乙方的权利和义务

1、乙方有权依据本合同的约定使用土地及建筑物。

2、在租赁期间内，甲方出让土地及建筑物使用权的，应当提前3个月通知乙方，乙方享有同等条件下的优先购买权。

3、乙方租用期间，乙方须根据本合同约定用途使用土地及建筑物，接受甲方监督，按照约定的用途正常使用造成的损耗不承担赔偿责任。

4、租赁期间，乙方可根据自己的经营特点进行装修，装修费用由乙方自负。

5、租赁期间，乙方发现租赁建筑物及其附属设施有损坏或故障时，应及时通知甲方修复，甲方应在接到乙方通知后的3日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。

6、租赁期间内，乙方可以转租。

7、乙方须向甲方及时按本合同支付租金。

8、租赁期满不再续租的，乙方须及时、完整地向甲方交回不再续租之部分或全部租赁土地及建筑物的使用权。

9、租赁期间，租赁土地及建筑物危及乙方的安全或者影响正常经营的，乙方可以随时解除合同，如因此造成乙方损失，甲方应赔偿该损失。

10、乙方在土地及建筑物租用期间应对承租土地及建筑物内的市政设施妥善保护，不得损坏，否则应承担修复所需的一切费用。

11、乙方在租用期间，不得随意改变本宗土地状况和地上的建筑物、构筑物、附着物及水、电、暖管网等设施，如确需改动或扩增设备应事先征得甲方书面同意后方可实施，对有关设施进行改动或扩增设备时如需办理相关手续，由甲方办理，乙方根据实际情况给予协助，所需费用由甲方承担。

12、乙方租用期间，有关市容环境卫生、门前三包等费用由乙方承担。国家行政收费，按有关规定由甲、乙双方各自负担。

13、本合同约定的租赁年限届满后，合同条款不变，乙方如需继续承租该土地及建筑物的使用权，至迟须在期满之日前三个月向甲方提交续期申请书，如非城市规划拆迁等特殊原因，甲方应同意乙方的续期要求，并与乙方协商确定新的土地及建筑物使用权租赁年限、租金标准及其他条件后，与乙方签订续租合同，乙方应按规定重新办理登记手续。

14、因不可归责于乙方的事由，致使土地及建筑物部分或者全部毁损、灭失的，乙方可以按其所占面积比例减少租金或者不支付租金因土地及建筑物部分或者全部毁损、灭失致使不能实现合同目的的，乙方可以解除合同。

六、违约责任

1、甲方违背诚实信用原则，没有如实告知乙方租赁土地规划不符合乙方用途或对租赁土地没有出租权，致使乙方不能承租土地的，甲方应赔偿乙方由此造成的一切损失。

2、租赁土地及建筑物使用权已为第三人设定抵押权、地役权等用益物权的，乙方可以解除租赁合同并要求承担损失，若乙方继续履行合同的，甲方向乙方支付全部租金总额20%的违约金。

3、甲方未按照约定交付租赁土地及建筑物的，每迟延一天按照年租金的千分之一，向乙方支付延迟履行违约金，超过______天的，乙方可以解除合同，甲方应当赔偿乙方由此造成的损失。

4、乙方不能在约定的期限内足额支付租金的，每迟延一天，按照中国人民银行公布的同期存款贷款利率计算滞纳金。

5、租赁期届满后，乙方不能及时交回土地及建筑物使用权的，甲方以约定租金标准按日计算租金。

6、租赁期限内，甲方不得以任何理由解除合同，否则应当承担继续履行合同、赔偿乙方损失等违约责任。

七、其他

1、本合同自双方签字和盖章之日起生效，一式三份，甲乙双方各执一份，登记机关留存一份，具有同等法律效力。

2、因本合同或履行本合同发生争议的，双方应当友好协商解决，协商不成的，向有管辖权的人民法院起诉解决。

3、本合同未尽事宜，双方协商签订补充协议，作为本合同附件。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

甲方：马宗果家属

乙方：溧阳申菱电梯工程有限公司

丙方：

马宗果(身份证号6125245)系乙方职员，于20xx年9月4日非因工死亡(医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡)。为妥善解决马宗果死亡善后事宜，甲、乙双方结合国家相关法律规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成如下补偿协议：

一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。

二、补偿金额：

1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。

2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元/月=5628元)。

3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助(12月*1876元/月=22512元)。

4、家属来回车费补贴：10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。

5、家属电话费补贴：500元(伍佰元整)。

6、发放未领月工资，金额为：

三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利)。

四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。

五、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

甲方(签名及手印)：

乙方(签名及手印)：

丙方(签名及手印)：

20xx年X月XX日

原告：_________，女，_______年_____月______日出生，___族，原籍______省______县，农民，现住______省______县_______乡______村。

被告：_________，男，_______年_____月______日出生，___族，原籍______省______县，农民，现住______省______县_______乡______村。

被告：_________，男，_______年_____月______日出生，___族，原籍______省______县，农民，现住______省______县_______乡______村。

诉讼请求：

请求法院保护妇女合法继承权，判令二被告返还应由原告合法继承的全部财产，即所有遗产的三分之一。全部遗产清单附后。

事实与理由：

原告父亲_________，于_______年______月______日病故，死后留有住房四套。被告__________、_________兄弟二人，拉拢本家族一些人，以“嫁出的女，泼出的水”和“女人不是石家后人，没有继承权”为由，剥夺了我的合法继承权，将原告父亲遗留的房屋及其他财产变卖，然后分掉。原告多次索要，二被告不但分文不给，还多次咒骂原告，并殴打了原告。

原告对父亲尽到了赡养义务，在结婚后的7年里，每月送给父亲________元生活费。不仅如此，在父亲患病的一年多时间里，给父亲买的食品、药物，总计有8000元。在父亲病重的一个月时间里，整日住在父亲家，伺候父亲。

《中华人民共和国民法典》第和条明确规定，“继承权男女平等”。第十条第二款还规定，“兄弟姐妹”同属一个继承顺序，有平等的继承权。据此，原告曾多次请求当地村民委员会及乡政府协助解决这继承纠纷，但由于当地封建思想比较严重，某些干部受“重男轻女”和族权思想的影响，对此纠纷一直没有取得处理结果。请求法院，依照事实和法律，确保妇女的合法地位和权益，判处___________、_________二人归还原告应当继承的合法财产。

附：

1、该起诉状副本2份；

2、_________遗产清单1份。

起诉人：________________

______年_____月____日

注意：1、遗产继承纠纷起诉状应用钢笔、签字笔书写或打印，不能用圆珠笔、铅笔书写。

2、原告应提交起诉状正本一份并按对方当事人的人数提供副本（单位须加盖公章、个人须亲笔签名）。

证人、证据和证据来源说明

我对父亲_________尽到了赡养义务，我的姑姑__________可以证实。她住在______省_______县_______乡______村。

我没有继承到应得的财产，并且遭到二被告的咒骂、殴打，有被告_________的邻居__________可以证实。

二被告将_________遗留的四间房屋卖掉，有买房人_________可以证实，他住在_______省_______县_____乡_____村。

此致

______省______县______人民法院

起诉人：_________________

______年_____月____日

甲方：________________，_______族，住址：______________，身份证号:______________。电话:______________。

乙方：__________有限公司，注册地址：______________，法定代表人:______________，联系电话：______________。

甲方在乙方处工作，_______年_______月_______日发生工伤，导致肺叶被切除一叶、气管断裂以及身体多处骨折，未进行伤残鉴定，事发后甲乙双方进行了充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：

一、乙方自愿在本协议签订后个自然日内，向受害人甲方支付赔偿款共计_____元(大写：__________)。此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿，包括但不限于：__________医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金以及一次性伤残就业补助金等。

二、若乙方未按照协议中的金额支付费用，甲方就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残赔偿金等全部费用，有权向乙方要求按照法律规定支付。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

赔偿权利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四组。系___之妻。

__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四组，系___长女。

___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四组，系___次女。

赔偿义务人(乙方)：____有限责任公司。 负责人：__，系该公司总经理

20__年_月__日晚__时左右，___在___有限责任公司(___一号矿)井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：

一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元(大写：陆拾叁万元整)。

二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在___安葬入土后当日即行支付。(该10万元由乙方在签订协议时先行交付给___村主任___保管，___明入土后由___转帐到___帐户上)。

三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到___的农村商业银行账户中。

五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。

六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。

七、该协议甲乙双方签字后即生效。

赔偿权利人(甲方)： 赔偿义务人(乙方):

协议签订见证人：

协议签订时间：20__年8月17日

甲方：

乙方：

根据国家有关法律、法规，在自愿、平等互利、协商一致的基础上，甲乙双方就乙方放弃遗产继承权一事达成如下协议：

一、甲乙双方均为被继承人李某某的子女，父母已逝，并未留下房产分配遗嘱，甲乙双方合法继承其父母名下的房产一套。该房产位于______县______办事处______社区______路工商银行宿舍楼，房产号为： ，上市证为： ，建筑面积 ㎡。

二、为了便于对房产的管理使用，乙方确认放弃以上遗产的继承权，甲方一次性支付乙方每人__________元整(15000.00元)，共计人民币__________元整(45000.00元)，作为乙方放弃遗产继承权的全部补偿。

三、双方对遗产再无其他任何纠纷。

四、本协议一式四份，签订双方每人一份，双方签字后即具有法律效力。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年 月 日

甲方(受害人或者其亲属)：________________

乙方(驾驶人或者其亲属)：________________

丙方(车辆挂靠单位名称)：________________

________年________月________日________时________分许，乙方________驾驶________车牌号为_____________的________车________行驶至________县________路居民区附近时，不慎与甲方的

发生交通事故，致当场出现人身损害，财产受到相应损失。

甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________________万元(小写：________________元)整。

二、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。

通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

三、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元，剩余款项________元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

四、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

五、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。

因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

六、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

七、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金________万元。

八、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

九、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

________年________月________日

申请人：__________________________，女，__________年_____月_____日出生，汉族，住址：_________________市__________区__________路_____________号

被申请人：___________________，男，__________年_____月_____日出生，汉族，住址：_________________区__________路________________号

请求事项：

请求人民法院依法调取位于__________区_______________路_____号住房的具体信息。

事实和理由：

申请人与被申请人继承纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人提交的遗嘱公证书中载明_______________有住房一套，该房屋的相关证件在被申请人手中。现被申请人对该份证据材料拒绝提供。该房屋原属单位分配住房，后由职工补缴价款后取得的个人住房。以上证据材料_________________均有档案材料可查。庭审前，申请人曾多次前往，请求予以查阅,但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：_______________

一、乙方愿意于_____________年_____月_____日一次性赔偿甲方人民币_________________元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。

二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。

三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币_____________元。

四、本协议一式两份，双方各执一份。

协议人：_______________(甲方盖章)

协议人：_______________(乙方盖章)

法定代表人或委托代理人：_______________(签字)

法定代表人或委托代理人：_______________(签字)

签订时间：_______________

签订时间：_______________

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

现户主：马妻：

现住xx市xx区新民北路团结巷37号，经房主马与妻子商议，将路团结巷37号院子由其子女所继承并修善改造：继承人：长女：马二女：马三女：马四女：马父母双方与其子女一致商议通过继承赡养和房屋改造等方案如下：

一、子女无任何理由推托赡养义务，共同料理两老人日常起居生活至终。

二、房屋改造为一门四户三层格式，面积匀等，每户现定价为起始10万元，(注：工程钱不够时再平均续拿)，面积按院内实际尺寸为准。

三、修善改造后的房屋如遇国家及开发商拆迁，每户房屋赔偿面积为(90-100平方米)范围内，不能无理取闹。

四、每户赔偿注(90-100平方米外)所折合的面积按国家和开发商所开发的价格折合人民币，为两老人所得，其子女不得以任何理由强占强拿。五、父母、子女要和睦相处，与事要共同商议，不得以任何理由侵害他人利益。

六、此房只能自己住或出租，不得转让变买。如私自转让变买，由其父母和姊妹有权收回。

七、以上商议以由父亲马，母亲长女：马夫：叶二女：马夫：马三女：马夫：温四女：马夫：者共同商议表决无异议。

八、此协议一式五份，签字盖章有效，并起法律效力。

签字：

年月日

家庭遗产分割协议人：_______________

协议人甲，长子：_______________，身份证号码：_______________;

协议人乙，次子：_______________，身份证号码：_______________;

协议人丙，长女：_______________，身份证号码：_______________;

所分割的家庭遗产情况

家庭中父亲、母亲均已去世，留下遗产尚未分割，协议人在平等自愿的基础上协商一致，达成遗产分割协议，完成遗产分割。

所需分割遗产总额：_______________人民币。其中存款数额：_______________人民币;房屋财产一处(唯一房产)，折合人民币___________，房产面积___________，建筑类型为___________，所在地址___________。

家庭遗产分割方法与明细

家庭遗产，存款与房屋财产总价值按照协议人三人平分方式，分割遵循公平、自愿、互信原则，协议人家庭遗产分割明细如下

长子，分割取得房屋财产(折合人民币)与存款人民币，总计金额人民币___________;次子，分割取得存款人民币，总计金额人民币___________;长女，分割取得存款人民币，总计金额人民币___________;

家庭遗产分割协议说明条款

一.协议书在全部协议人签订后生效，各协议人按照协议书写明数额取得的遗产存款。自协议书生效之日起，各协议人应得存款须在七日内以现金或者银行转账完成支付，支付完成则分割遗产完毕。

二.本协议所述房屋，经协议人三方协议，仅由协议人甲取得，协议人甲对房屋具有唯一所有权，房屋产权由协议人甲自理;由此房屋产生的利益由协议人甲享有，由此房屋产生的费用或亏损由协议人甲承担。

三.按照协议书规定分割遗产完毕后，协议人三方互讫，不存在任何债务关系，各协议人不再共有遗产或其财产。各协议人获得相应遗产后须谨慎妥善使用，如使用不当造成亏损以及债务，由当事协议人自行承担，与其他协议人无关。

四.协议人作为已故父母之子女，具有瞻仰、祭扫已故父母墓地的义务。骨灰下葬、墓地管理、修葺等相关费用开支，由协议人三方平均承担。

五.本协议共三页，一式三份，经协议人签字按手印后生效，协议人每人各一份，各协议人须妥善保管本协议。

六.本协议是各协议人的真实意愿表达，具有法律效力，本协议一经签署即不得反悔，任何口头或书面协议均不得改变本协议内容。

协议人甲：_______________

协议人乙：_______________

协议人丙：________________

__________年_______月_______日

协议双方：

甲方：，______年____月____日出生，

身份证编号：。

乙方：，______年____月____日出生，

身份证编号：

乙方系妻儿。(系甲方雇工)于______年____月____日在为甲方(系

生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火

化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于______年____月____日存于在

银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应

向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任

何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本

协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人

民法院管辖。

协议人：

甲方：乙方：

签订日期：______年____月____日

签订地点：

本协议由以下各方当事人于____年____月____日在________签订：

甲方：____________

身份证号码：____________

乙方：____________

身份证号码：____________

丙方：____________

身份证号码：____________

丁方：____________

身份证号码：____________

戊方：____________

身份证号码：____________

己方：____________

身份证号码：____________

见证人：____________

身份证号码：____________

乙、丙、丁、戊、己方为甲方子女，为了促进家庭成员间的和睦相处，进一步明确家庭之间的相互权利和义务，避免其家庭成员间无谓的纷争，现根据家庭房产的实际情况，并经各方共同协商，现对家庭房产提出如下分割协议，以便家庭成员共遵守。

一、家庭现有房产情况

1、位于____________房屋。

2、目前，此房产的产权所属证明及土地使用权均属甲方名字，各方依法对其房产进行较为合情、合理、合法的分割。

二、房产分割的具体实施方法

1、位于 其居住及房产权归________所有。

2、因办理产权转移等事项而产生的一切费用由________承担。

三、相关事宜

(一)上述房产分割后，为了确保老人居住有保障，安度其晚年，便于幸福地生活并不受任何影响，现有相关事宜，商定如下：

1、房产分割后，上述房产供甲方无偿居住和使用，直到终身。

2、房产分割后，如遇房屋拆迁产生的经济补偿费用，均归 所有，其他各方不享受经济互补问题。

3、随着时间的推移，甲方的赡养问题，要按照国家的有关法律规定和社会公德，各方应履行自己应尽的义务。

四、所有由履行本协议有关的事务所产生的纠纷，双方应通过友好协商解决。如协商不能达成一致意见，则通过法律诉讼程序在甲方所在地人民法院解决。

五、本协议一经签字后即时生效，任何一方均不得以任何理由更改本协议。

六、本协议各自均已经看过无异议。本协议书一式六份，由甲、乙、丙、丁、戊、己方各持一份，具有同等法律效力。

甲方：____________(签字) 乙方：____________(签字)

丙方：____________(签字) 丁方：____________(签字)

戊方：____________(签字) 己方：____________(签字)

见证人：____________(签字)

原告：________，男，______族， _____年_____月_____日出生，住址____________________，身份证号码：____________________，手机号：________________。

被告：________，男，______族， _____年_____月_____日出生，住址____________________，身份证号码：____________________，手机号：________________。

诉讼请求：

1、判令被告偿还原告借款本金人民币___________元;

2、从________年_____月_____日起按银行同类贷款利率______倍计算利息至被告还清本息之日止;(现暂计至起诉之日利息为人民币________元);

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

被告__________因____________为由，向原告__________借款总共人民币_______元，第一次于_____年______月______日向原告借款人民币________元，第二次于_____年____月_____日向原告借款人民币________元;被告__________出具___份"借据"，在借据上双方约定____________________________;原告多次向被告催讨，被告至今未归还分文。原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院，请依法支持原告的诉求。

此致

_______人民法院

起诉人：_______

______年_____月____日

甲方：___________

性别：___________

_____年_____月___日生

住址：________________

电话：________________

乙方：________________

性别：________

________年________月________日生

住址：________________

电话：________________

________年________月________日

甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。

现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

三、________年后，乙方________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________________

乙方：________________

________年________月________日