停发工资证明图片汇总20篇

兹有我镇居民______，性别______，______年______月______日出生（身份证号码：____________），于______年______月______日与______（性别______，______年______月______日出生（身份证号码：__________________），户口所在地____________）登记结婚，属初婚，至今未生育子女，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。

特此证明

蒲阳镇计划生育办公室

______年______月______日

单位工作证明格式范文

下面是求职网为您收集整理的单位工作证明格式范文，希望可以帮助到您！

工作证明

工作证明书格式 证 明 xx学校(单位)： 同志，性别 ，政治面貌 ，身份证号： 。于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日在我公司xx部门从事工作，工作积极，团结集体，遵纪守法，各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。 特此证明 单位名称： (盖章) 年 月 日

证明(居中)

兹有在我司从事会计工作,特此证明.

单位名称(盖公章)

_______财政局：

________同志(身份证号：__________________)自20_____年_____月_____日起在__________________单位(组织机构编码：_________单位类型：_________，单位地址：__________________________)从事会计_________岗位工作。

特此证明。

申请人签字：________

工作单位审核人签字：________

工作单位(公章)

二〇_____年_____月_____日

__________字第__________号

继承人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市_____街__________号。

被继承人：______________，女，生前住__________省__________市_____街__________号。

查_______________于_____________年_____月_____日_____在_______________(地名)死亡，死亡后在_______________(地名)留有遗产：_________________死者生前立有遗嘱。根据遗嘱，死者_______________的遗产应由_______________继承。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员_______________(签章)

_____________年_____月_____日

2021离职证明标准格式

离职，几乎是一般人的职业生涯中都要经历的事情。以下是第一范文网小编为大家精心搜集和整理的离职证明标准格式，希望大家喜欢!

离职证明标准格式注意事项：

1.证明格式。

2.必有信息：单位名称(注册全称)，离职者姓名，离职者曾任职务，在职时间，证明开具日期，开具日期处加盖公章(“骑年压月”)。另外，一般写明身份证号，因为那才是唯一的。

3.有竞业限制协议且公司方面支付了补偿金的，建议在离职证明里加以说明竞业限制约定。

4.页眉打印有公司LOGO——宣传公司形象。可以选择是否添加公司联系方式。

5.一般用A4纸打印(档案管理标准)，现实中也有些公司采取一式两份中间分割处盖骑缝章的方式。

6.无错别字，不允许篡改，若填写证明时出错建议重新开具。

7.现在的证明一般是在留存的空白版本基础上添加变动信息后打印，看上去整洁，美观，便于存档。不建议使用便笺手写。

离职证明标准格式(一)

员工_____，担任_______公司的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系，以资证明!

公司名称(加盖公章)

劳动关系终止确认书(二)

甲方：X公司

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方职工，于20xx年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)： 乙方签字：

2019年大学贫困生助学申请书

大学贫困生的助学申请书该怎么写呢，下面小编为大家搜集的2篇“2019年大学贫困生助学申请书”，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友!

2019年大学贫困生助学申请书一

尊敬的领导、老师：

你们好!

我是工程学院工程xx班的学生，x年出生于xx省、xx市、矿区、xx镇的一户农民家庭，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。爸爸妈妈都没有工作，只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活，收入十分的微薄，为了我和弟弟能够好好的学习，家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。家里也欠了不少钱，所以从小我和弟弟俩个人就知道不乱花钱。

在我六岁的时候，爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班，刚开始家里还挺好的，有爸爸在煤矿上班，家里还有剩余，结果好景不长，毕竟小煤矿的安全不好，在一次夜晚，小煤矿发生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火灾烧成了重伤，整半个身子都被烧伤了。许多人都被送到了医院里治疗，医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来，那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顾，经过几个月的治疗，爸爸恢复了一点，也能下床走路了。出院后又修养了几个月，终于恢复的差不多了，但一直没有敢干重体力活。

爸爸、妈妈没有文化知识，他们深知知识的重要性，所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习，将来要考个好大学，找个好工作，不要像他们一样在农村没工作。我们兄弟两也很争气，在学校学习一直名列前茅，在我们看来只有以优异的成绩才能使爸妈高兴，才能回报他们的苦心。直到2019年的高考，我终于考上了一所好大学-理工大学。当时家里一片欢腾。

2019年是高兴的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年，他们年过七旬，身体又不是太好，经常生病吃药。我知道我们兄弟两的费用增加了家里的负担，但是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地，被家里人送到了医院，医生检查结果是爷爷偏瘫，这一结果很让人意外，爷爷也哭喊着让医生帮忙治疗，医生用针灸的方法给他治疗，效果挺好，好点后考虑到家里的情况，还是决定出院慢慢锻炼治疗，锻炼了一段时间爷爷可以下地拿着拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心脏病犯了，又被送到了医院，家里又比得安宁，又得忙着去医院照顾奶奶，还得照顾爷爷，等他们的病都好点了后，家里也花了不少的钱。我知道爸爸犯愁了，他开始四处奔走到处借钱，在我开学的时候爸爸把钱借够了，我拿着钱来到了学校。上大学一年来，我深知上学的机会来之不易，我一直很刻苦，一有时间就去图书馆学习，看自己喜欢的专业知识，我认为这是对家人对自己最大的回报。我也是一个非常节俭的同学，从来不乱花一分钱，我省吃简用化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热情帮助同学，在班里名列前茅。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困助学金。

此致

敬礼

申请人：

2019年大学贫困生助学申请书二

尊敬的各位领导：

我是xx县孟坝中学高二级学生。现在因家庭出现困难特向政府申请贫困助学金。

我家在x县x渠乡x大队。我家3口人，爷爷、爸爸和我。我的爸爸视力不好，无劳动能力，妈妈在我很小的时候就离家出走;因此现在这个家靠年迈的爷爷支撑，爷爷现在的身体一年不如一年，根本无劳动能力，全家就靠爷爷那点“五保”经费在维持基本生活。高中的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。

我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来证明，也希望得到政府的帮助。

在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。

我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力. 我会更努力!!

因此希望能够得到政府的补助，缓解一点经济压力。

关于生育保险公司证明怎么写这个问题，您可以参考下面：

兹有我单位职工_______________，男/女，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：_____________，系初婚，于_____________年__________月__________日在__________医院生育一男/女婴，第一胎，无保养小孩情况，符合计划生育且已参加生育保险。

单位名称(盖章)______

_______年__________月__________日

公司董事会：

*公司为充分调动广大员工的工作积极性，针对现行员工工资偏低，不适应企业发展的需求，特请求对我公司员工现行工资标准进行调整。

一、调整的原因

1、司近五年来工资标准一直未动，五年前的工资标准远远低于目前的工资水平，已不能适应企业发展的需要。

2、过低的工资标准，严重地影响到员工队伍的稳定发展。

二、调整的原则

1、兼顾企业、员工二者利益的原则;

2、充分体现人尽其才、按劳取酬的原则;

3、优化设岗、以能定岗、以岗定责、以岗定薪的原则;

4、便于操作和执行的原则。

三、调整的方法和标准

1、经营管理人员以责任和职位定为六级

一级：总经理;

二级：办公室主任、总经理助理;

三级：部门经理、副经理;

四级：项目经理;

五级：项目主管、行政主管;

六级：项目主办、行政助理。

2、一线员工根据技能高低和思想表现定为三个岗档：

A、核心岗档，(占总人数的15%左右);

这部分员工为公司的核心技术骨干，能全面掌握生产技术，工作认真负责，在员工中具有较高的影响力和号召力。

B、骨干岗档，(占总人数的30%左右);

这部分员工为主要技术骨干，能熟练掌握岗位技能，能妥善地处理工作中出现的常见问题，工作踏实认真，能带领一班人共同工作，完成工作任务。

C、一般岗档，(占总人数的55%左右);

这部分员工，能够胜任本职工作，服从领导，能够完成本职工作任务。

3、以上各级别、岗档，据我们调查，我公司现执行的标准比陕西社会平均工资标准普遍低 %左右、比西安社会平均工资标准普遍 低 %。请公司予以平衡。

四、附则

1、工龄工资

执行公司原工龄工资标准，记入本人月工资额。

2、职称工资

通过自学等方法，取得国家承认专业技术职称的，按中级职称每人每月增资 元，高级职称每人每月增资 元计发工资。

3、岗位变动

①行政人员的提升和降职;②岗位业绩考评后升岗和降岗;③新进员工的转正定级，都应按其实际岗位的变更，对其工资标准进行相应的变更。

4、新员工上岗，试用期为3个月，试用期月工资标准 元，试用期满，按其进入实际岗位的相应工资标准执行。

5、对员工的岗位档次，每年进行一次集体评议，优胜劣汰，能上能下，充分激励广大员工的工作积极性。

以上报告妥否，请批示!

*公司

二○*年*月*日

兹证明，_____________________先生/女士在我公司任____________职务，系我公司的.法定代表人，为设计___________________________项目，签署投标文件、进行合同谈判、签署合同和处理与之相关的一切事物。

_______________________先生/女士的个人情况：

姓名：性别：年龄：职务：

身份证明文件：(身份证明文件名称及编号)

特此证明。

公司名称(盖章)：

日期：____年__月__日

Certification

Australian Embassy Shanghai

Dear Sir or Madam

It is to certify that Ms. _ has been a staff of since __.sheis approved for monthsleave in coming Sep. 20xx travel to Australia, All the expenses including the transportation, the accommodation, the health insurance and other expenses will be furnished by herself. We guarantee that she will come back on time and retain her position until she comes back, specific information is as follows:

Name: __

Passport Code: ___ Entry Date:__ year __ month

Pre-tax Salary: RMB ____/month

Date of Annual Leave:

If you have any questions, please do not hesitate to contact me onTel

Yours sincerely,

Factory Director:

Dated:

车辆报废证明范文3篇

为车辆报废做一个证明，本文是车辆报废证明范文，仅供参考。

车辆报废证明范文一：

兹有，男，族，出生于：年月日，身份证号：，在保山购买了一辆金城牌二轮摩托车，品牌型号：JC150-18，颜色：黑色，车牌号：，发动机号：，车辆识别代码：。车辆损坏严重，已达到报废。以上情况属实，请有关部门给以办理。

特此证明

村委会

xx年x月x日

车辆报废证明范文二：

兹证明限责任公司(组织机构代码证为：55655036-6)有一辆重型厢式半挂车，

车牌号为:冀ED699

品牌型号为：昌骅HCH9401CXY

车架号为：LA99TW1D575HCH291

本车在20xx年3月份因行驶翻入沟内，损坏严重，应经没有维修价值，只能被作为废铁变卖。特此申请报废!以上情况属实，请有关部门给以办理。

特此证明

有限责任公司

xx年x月x日

车辆报废证明范文三：

报废证明

兹有上饶市报废汽车公司某公司 车牌号码为 ，车架号码 ，车辆的品牌 ，车辆的型号 ，车子一到报废年限，不能再经营，特此向交警支队提出车辆报废手续，上饶市报废汽车公司作以处理。

汽车公司

年 月 日

各位经理您好!

本人(现汽车售后三包索赔员)，于20xx年02月23日入职贵公司，在您的关心、支持和同事们的帮助下，收获很大，增长了见识，开阔了视野，积累了经验，令我终生受益。但由于私人原因，本人认真考虑后，还是决定辞去现职位，离开贵公司。具体原因：待遇低，公司规定伙食：早餐吃白粥、及咸菜、中餐吃红萝卜及肉丝、空心菜、晚餐吃土豆及空心菜、偶尔可以吃到韭菜跟鸡蛋。 为不影响到公司工作的展，本人决定还是应放弃现有工作，因为本人的离职而给公司造成的不便，本人深表歉意和遗憾。同时感谢贵公司和杨经理给予我的宝贵学习机会，我会好好铭记。祝事事顺利、生意兴隆! 如果可以希望能在离职后一个月领取到本人应得的工资、补贴和提成。

请批准我的申请!不胜感谢!

申请人：

请人：________________，女，汉族，________年________月________日生，住________________。

被申请人一：________________公司，住所地：________________。

法定代表人：________________

被申请人二：________________有限公司，住所地：________________。

法定代表人：________________

申请事项：

1.裁决二被申请人支付申请人________年________月工资________元。

2.裁决二被申请人支付________年________月至________年________月未足额发放的工资________元。

3.裁决二被申请人支付________年________月________日至________年________月________日的双倍工资________元。

4.裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金________元。

5.裁决二被申请人补缴________年________月至________年________月的社会养老________元及补缴________年________月至________年________月未足额缴纳的社会养老________元。

6裁决二被申请人支付加班费________元。

7裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金________元。

事实与理由：

________年________月________日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事_________工作，经申请人多次要求，被申请________于________年________月________日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。________年________月________日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清________年________月份的工资，平时加班工资也未发放。

申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出________申请，望________委查清事实，支持申请人的请求。

此致：

_________市________区劳动争议_____委员会

申请人：________________

________年________月________日

女方____________(出生年月：____________年____________月____________日，身份证号：____________)与男方____________(出生年月：____________年____________月____________日，身份证号：____________)于____________年月____________结婚，均系初婚，至今未生育子女。

特此证明。

____________县____________镇____________村民委员会

____________年____________月____________日

调整工资通知书范文

格式一 提高工资通知 人字第 号

根据______规定，______先生/女士由现行工资标准______元，从______年____月____日起提高为____元。

______年______月______日

(公章)

(本通知抄送本人、存档)

格式二 关于______调整工资标准的通知

______(单位全称)：

根据______文件规定，自______年____月____日起，______先生/女士的基础工资标准由每月____元提高到每月____元。

______年____月____日

(单位公章)

(本通知抄送本人、存档)

格式三 关于______晋升职务工资的通知

______(单位全称)：

根据______规定，自____年____月____日起，____先生/女士的职务工资由____级____档____元晋升为____级____档____元。

______年____月____日

(单位公章)

委托人(甲方)：_________________身份证号码：_________________

受委托人(乙方)：_________________身份证号码：_________________

委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：_________________委托人因一事。

委托代为办理事宜。

委托期限为至该委托事宜办理完毕止。

委托人签字(按手印)：_________________

______________年______月_______日

附：_________________

1、委托人身份证明复印件

2、受委托人身份证明复印件

注：如甲、乙双方提供不真实证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。

在职证明格式模板【三篇】

【篇一】

兹证明，出生日期年月日，姓别在公司部门任职务。自年月日至今，迄今已满年。月薪元人民币。

特此证明

单位地址：

本人电话：

公司联系人：联系人手写签名

联系人电话：

【篇二】

兹证明____，男性，现在我单位工作，年收入60000元人民币。我们同意其于20xx年12月10日至20xx年12月25日赴欧洲旅游。并保证其遵守当地法律，按时返回中国，继续任职。如有任何问题，请打010-与我们联系。

公司名称

20xx年xx月xx日

加盖公章

领导签字

【篇三】

兹有姓名，性别，护照号码：出生日期：现为公司职务。现已在本公司工作年，月薪人民币元，本单位同意其赴旅游，其回国后继续在本公司工作并保留其职务。

特此证明

公司：

20xx年xx月xx日

证 明

兹有，女，x年10月31日出生，浙江*人，系*学院原管理与信息系03级现代物流专业学生，身份证号33*311。该同志自x年09月入学。x年10月申请入党，经学校第18期业余党校培训，成绩合格，结业。 x年03月18日经和两位同志介绍加入中国共产党，x年04月12日党委会审批通过。x年07月周慧同志因毕业，组织关系转出。发展过程中各项手续完备。

特此证明!

附件：呈报党委会审批报告

中共*学院党委工作部

x年09月25日

地 姓名： 系 的法定代表人。为施工、 竣工和保修的工程，签署上述工程的投标文件、进行合同谈判、签署合同和处理与之有关的一切事务。

特此证明。

投标人： 日 年

投标文件签署授权委托书

本授权委托书声明：我 (姓名)系(投标人名称)的法定代表人，现授权委托 (单位名称)的(姓名)为我公司签署本工程已递交的`投标文件的法定代表人的授权委托代理人，代理人全权代表我所签署的本工程已递交的投标文件内容我均承认。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人： 性别： 年龄： 身份证号码：职务： 投标人： (盖章) 法定代表人： 授权委托日期： 年 月 日

2016学生的贫困证明

篇一

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

篇二

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。单位地址年月日盖公章。

篇三

我是xx中学x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

申请人：______________。性别：_________________男。年龄：_________________26。工作单位：______________药业集团公司。用工性质：_________________聘任制。住址：_________________北京市__________区__________路。电话：______________。邮编：_________________100000

被申请人：_________________药业集团公司。法定代表人：_________________：______________。性别：_________________男。年龄：_________________26。职务：_________________总经理。地址：_________________北京市tt区tt路。电话：________________。邮编：_________________100001

劳动仲裁请求事项：_________________

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

事实与理由：_________________

申诉人于20__年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。20__年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20__年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20__年12月29日经区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于20__年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20__年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《__________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：_________________从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：_________________五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《__________市实施办法》第十三条规定：_________________"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市区劳动争议仲裁委员会

申请人(签名)：_________________

_________年__________月__________日