停发工资证明图片(经典20篇)

尊敬的领导：

您好!

自某某年入职以来，我一直都很喜爱这份营业员的工作，感谢各位领导的信任、栽培及包容，也感谢各位同事给予的友善、帮助和关心。在这2年电脑营业员工作里，我学到了很多有关电脑产品的销售技巧，自己的销售能力又上了一层楼，这些都是我最宝贵的财富。非常感谢公司给予我这么好的机会，让我的未来充满了希望.

但因为某些个人的理由，我最终忍痛选择了向公司提出辞职申请，并希望能于下个月某某号正式离职。希望领导能早日找到合适的人手接替我的工作，我会尽力配合公司做好交接工作，保证销售业务的正常运作， 对公司，对客户尽好最后的责任。

希望公司对我的申请予以理解并批准为盼。

辞职申请人：某某

20某某年某月某日

中国银行股份有限公司龙口支行：

兹有我单位正式职工_________，在本单位工作时间_________年，学历_________，职务或职称_________，现任职时间_________年，因需要向贵行申请(提供)金额_________元、种类_________贷款(担保)，现将该职工月收入情况证明证明如下：

1、基本工资：元;

2、奖金及福利：元;

3、合计：元。

本公司对以上数据的真实性负法律责任。

填表人：

负责人：

电话：

单位盖章：

日期：

学生贫困证明范文

学生贫困证明范文

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村(或居委会)××组组民(市民)××同志之子(女)××，于200×年×月考入湖南科技学院经济贸易与管理系××专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(或居委会)(盖章) 乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)

20xx年11月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

兹有我镇(县)______(具体地址)村民(居民)___,___之子(女)___被________大学录取。该生家庭________(家庭主要成员状况)，主要从事________(主要收入来源)，家中经济收入_____________________(年家庭收入状况)，经济状况____(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

单位行政公章：

年 月 日

2017年实习报告范文：执业医师实习证明

执业医师 实习证明

学 生 实 习 证 明

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日

在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)

特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

学 生 实 习 证 明

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日

在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)

特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

学生实习证明

兹有 大学 系 专业 同学，于 年 月 日至 年 月 日在我_________单位实习。 该同学的实习职位是。

该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够(虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听龋在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务)。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实习期间服从安排,，完成实习任务。尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

--x-x单位(章)

好评率：62%

实习证明

兹有**学校**同学于**年**月**日至**年**月**日在__________ 公司__________部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

该同学不断加强专业知识和理论知识的学习，工作中，严格要求自己，关心集体，较好地完成了各项工作，现已结束。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

范例一

实习证明

谨证明______先生/小姐在____年__月__日至____年__月__日期间于本公司担任_____职位.

_____先生/小姐在本公司负责______工作.______先生/女士在本公司服务期间,(请简述实习生在实习期间的培训内容及其工作表现).

公司负责人姓名_____及公司盖印

日期

范例二:

实习证明

兹有______学校______班________同学现在我公司进行工作实习,期间担任_________,情况属实,特此证明.

公司地址:

联系人:

联系电话:

公司落款,盖章

范例三:

实习证明

兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在_________实习 该同学的实习职位是_________ 该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,并能够举一反三.对于别人提出的工作建议,可以虚心听取.在时间紧迫的情况下,加班加点完成任务.能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务.同时,该学生严格遵守我公司的各项规章制度.实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.

特此证明。

借 条

甲方：

乙方：

甲方因家庭生活需要，特向乙方预支一年薪资 元，双方的合同期为 年，从 年 月 日至 年 月 日止。如甲方因个人原因未能按双方签订的劳动合同期限服务于乙方公司，则剩余未服务合同期的相应薪资由甲方于离职前归还乙方，如甲方离职前未能如数归还，则甲方需承担乙方因主张该剩余合同期薪资所产生的律师费、诉讼费、交通费等费用。因本欠条引起的一切纠纷由义乌市人民法院管辖。

乙方承诺：如甲方按双方劳动合同期履行，合同期满后，乙方自愿放弃本欠条的一切经济权利，本欠条于双方劳动合同期满之日起自动失效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

身份证号码：

辞职信

尊敬的贵公司领导，请原谅我的不辞而别，在我一开始写这封辞职信的时候就有点犯难，不知写“尊敬的试研院领导”还是写“尊敬的银杰公司领导”呢?如果写“ 尊敬的试研院领导”我却是跟银杰签的合同，如果写“尊敬的银杰公司领导”我却又在试研院工作，这个问题很让我苦恼啊!别的话我也不说了，下面是我几条辞职的理由，希望贵公司能听听我们银杰工真实的想法以及对贵公司的认识。

1 、 为了尊严

自从我们入厂之日起身上就无形中背负了“银杰工”“临时工”三个字，无论我们走到哪里都会被正式工区别开来。大到工地，小到福利，在到食堂。歧视无处不在。去工地我们干最苦最累最脏的工作。福利呢?到食堂呢?也区别对待。我真不知道该怎样说出我心中的烦恼。在这里我只想说一句我们是人，也有尊严。不是畜生!

2 、 工资待遇问题

这是我离开这里最主要的原因了，现在什么都在涨，惟独工资不涨反而在降。在雪灾面前，在地震面前，我还是用我少有的工资来为灾区的人民做了我该做的贡献。我5月的工资是1093元下面是我这一个月的开销。

房租：1000元(四个人合租)烟：150元

饭卡：150元生活用品：50元

洗理：20元公交：50元

晚饭：240元(每天一碗拉面8*30=240)电话费：100元

总计：1010元

所剩：1093-1010=83元

您认为我这83元钱能做些什么呢?贵公司的员工呢?他们的收入是我的10倍之多，难道是我们干的比他们少吗?干的比他们差吗?现在讲究和谐社会，我不知道这样的收入差距怎会社会和谐呢?和谐试研需要的是我们每一个人的努力，不是一句口号。

3、加班费

今年是奥运年，在着忙碌的一年里，却没有加班费，本来能参加奥运建设是我们每一个人的梦想，但我们首先得生存，生存了才能说无私的奉献。对于一个偌大的试研院来说实在另我大跌眼镜。

4、诚信为本

当我从检修一班调到状态监测班，院里管理层答应我们跟主变一样的岗，但后来却不知道调节奖一下少了50，既然公司能说出这样的话，却又没有勇气做到。“人无诚信则不远”更何况一个拥有百名员工的公司呢?以上几点是我离开贵公司的原因及对贵公司的看法，希望贵公司领导能体谅我们这些银杰工的苦衷。

此致

敬礼

辞职人：

20xx年x月x日

为建立适应事业单位绩效工资改革要求、符合学校实际的内部分配机制，更有效地调动广大教职工的工作积极性， 促进学校健康快速发展和教育教学各项工作水平全面提升，根据成都市人力资源和社会保障局、成都市财政局《关于转发四川省人力资源和社会保障厅四川省财政厅 关于印发四川省其他事业单位绩效工资的实施意见的通知》(成人社发[20xx]45号)的精神，制定本方案。

一、指导思想和原则

实施绩效工资，坚持效率优先、注重公平、按劳取酬、优劳优酬的指导思想。各项考核工作透明、公正，强化教职工的敬业心和责任感。提高全校工作效率，增强学校办学活力。

(一)坚持责、权、利一致的原则。

职工收入与岗位职责、工作业绩、实际贡献挂钩。

(二)坚持突出一线、突出重点的原则。

分配向工作一线、高层次人才和有突出贡献者倾斜，强化激励机制。

(三)坚持量入为出，总体平衡的原则。

根据学校财力确定绩效工资发放标准，使教职工的收入与学校发展、教育质量和办学效益联动。

二、实施范围和时间

绩效工资实施范围为：学校在编在岗的教职工和离岗待退人员。

绩效工资兑现时间以市人事部门正式通知为准。

三、绩效工资分类及比例

绩效工资分为基础性绩效和奖励性绩效工资两部分，基础性绩效和奖励性绩效工资各占绩效工资总量的50%。

四、实施办法

(一)基础性绩效工资。

基础性绩效工资占绩效工资总量的50%。专业技术人员、管理人员和工勤人员的岗位系数按照学校现行奖金系数标准执行。基础性绩效工资基数根据学校财力确定，报上级相关部门备案核准。

教职工应认真履行岗位职责，按照学校规定的基本工作量，完成各项工作任务，按月考核发放基础性绩效工资。

(二)奖励性绩效工资。

奖励性绩效工资占绩效工资总量的50%。主要包括超工作量补贴、突出贡献奖励、年度考核奖励、政策性奖励、教育科研项目奖励、班主任津贴、通讯费、交通费、伙食费、一次性奖励等，根据教职工绩效考核结果发放。

1、超工作量补贴。教师超课时、教师兼岗、行政人员兼课、教职工加班值班等基本工作量之外的工作计发超工作量补贴。按照《成都市工业职业技术学校超工作量补贴计发办法》计发。

2、突出贡献奖励。对有突出贡献的部门或教职工发放突出贡献奖。结合绩效奖励工资总量，由学校研究决定发放标准和范围。

3、 教职工年度考核奖励。教职工完成全年目标任务，经考核发放年度考核奖。校级干部按照市教育局的要求考核。中层干部按照《成都市工业职业技术学校中层干部年 度考核办法》进行考核，其他教职工按照《成都市工业职业技术学校教师考核办法》和《成都市工业职业技术学校非教学人员年度考核办法》进行综合考核，依据考 核结果计发。结合绩效奖励工资总量，由学校研究决定发放标准。

4、政策性奖励。学校获得国家、省、市(区)级各项荣誉称号，按政策予以奖励。

5、教育科研项目奖励。部门或教职工从事教育、科研项目取得突出成绩计发教育科研项目奖。按照《成都市工业职业技术学校教育、科研成果奖励办法》计发。

6、班主任津贴。教职工从事班主任工作计发班主任津贴。按照《成都市工业职业技术学校班主任考核办法》计发。

7、通讯费、交通费、伙食费。根据工作需要发放通讯费、交通费、伙食费。按学校现有规定执行。

8、一次性奖励。除上述奖项之外的一次性发放的奖励。由学校研究决定发放标准和范围。

五、方案执行

本方案经学校教代会讨论通过，报上级部门备案核定后执行。

学校根据本方案制定相应的配套实施细则。

六、方案解释

本方案由校绩效工资领导小组办公室负责解释。

委托人：_____性别:_____身份证号:____________

被委托人:_____性别:_____身份证号:____________

本人工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续，特委托_________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限:_________

委托人:_________

___年___月___日

兹证明，本单位___________同志，性别____,于___________年______月_____日出生，身份证编号，__________________.于___________年______月_____日至今，在_____________中心小学从事英语教育教学工作以上经历表明该同志已具有1年以上教育工作经历。

特此证明。

单位联系电话：________________________

_______________中心小学

___________年______月_____日

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：

1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;

4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日

委托人签名：××

××年××月××日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同

意”后的 □ 中打√。

编 号： 年 号

签发日期： 年 月 日

因 用途） 委托我行（部）对其资信状况出具证明书，经确认具体情况如下：

在我行（部）开立有结算帐

户。自 年 月 日开始，到 年 月 日止， （被证明人） 在我行（部）办理的各项信贷业务 （有/无）逾期（垫款）和欠息记录，资金结算方面 （有/无） 不良记录，执行结算纪律情况 （良好/不好） 。

证明人声明：

1.我行（部）只对本证明书所指明期间内，被证明人在我行（部）偿还贷款及利息、资金结算和执行结算纪律情况的真实性负责。我行（部）对本证明书所指明期间之前或之后上述情况发生的任何变化不承担责任。

2.本证明书只用于前款特定用途，不得转让，不得作为担保、融资等其他事项的证明。

3.本证明书为正本，只限送往证明接受人，涂改、复印无效。我行（部）对被证明人、证明书接受人运用本资信证明书产生的后果，不承担任何法律责任。

4.本证明书经我行（部）负责人或授权代理人签字并加盖公章后方能生效。

5.本证明书包括中英文版本各一份，两种文字有抵触时，以中文文本为准。

6.本证明书适用中华人民共和国法律。

7.本证明书的解释权归我行（部）所有。

中国建设银行 行（部）（章）

工资申请报告

集团公司董事会：

集团公司乘着改革的东风，奋力拼搏，稳健发展，至目前已经成为我县县域经济的强势企业。为落实靳总提出的“以人为本”的管理理念，充分调动广大员工的工作积极性，为打造“百年金甲”更好地做出贡献。针对现行员工工资偏低，不适应企业发展的需求， 特请求对我公司员工现行工资标准进行调整。一、调整的原因

1、药业公司近五年来工资标准一直未动，五年前的工资标准远远低于目前的工资水平，已不能适应企业发展的需要。

2、现行公司标准和集团内部各子公司之间不平衡，差距过大。

3、过低的工资标准，严重地影响到员工队伍的稳定。

二、调整的原则

1、兼顾企业、员工二者利益的原则；

2、与集团内部各子公司基本平衡的原则；

3、充分体现人尽其才、按劳取酬的原则；

4、优化设岗、以能定岗、以岗定责、以岗定薪的原则；

5、便于操作和执行的原则。

三、调整的方法和标准

1、经营管理人员以责任和职位定为四级

一级：经理；

副经理；

二级：科长；

副科长（车间主任）；

三级：工段长；

四级：带班长。

2、一线员工根据技能高低和思想表现定为三个岗档：

A、核心岗档，（占总人数的15左右）；

这部分员工为公司的核心技术骨干，能全面掌握生产技术，工作认真负责，在员工中具有较高的影响力和号召力。

B、骨干岗档，（占总人数的30左右）；

这部分员工为主要技术骨干，能熟练掌握岗位技能，能妥善地处理工作中出现的常见问题，工作踏实认真，能带领一班人共同工作，完成工作任务。

C、一般岗档，（占总人数的55左右）；

这部分员工，能够胜任本职工作，服从领导，能够完成本职工作任务。

3、以上各级别、岗档，据我们调查，我公司现执行的标准比集团公司各子公司相应标准普遍低30-50左右。请集团公司予以平衡。

四、附则

1、工龄工资

仍执行集团公司原工龄工资标准，记入本人月工资额。

2、职称工资

通过自学等方法，取得国家承认专业技术职称的，按中级职称每人每月增资10元，高级职称每人每月增资20元计发工资。

3、岗位变动

①行政人员的提升和降职；②岗位业绩考评后升岗和降岗；③新进员工的转正定级，都应按其实际岗位的变更，对其工资标准进行相应的变更。

4、新员工上岗，试用期为3个月，试用期月工资标准300元，试用期满，按其进入实际岗位的相应工资标准执行。

5、对员工的岗位档次，每年进行一次集体评议，优胜劣汰，能上能下，充分激励广大员工的工作积极性。

以上报告妥否，请批示！

xx有限公司

二00五年元月八日

根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20xx年10月27-28日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。

从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的法定医学证明。自20xx年1月1日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。

根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20xx年10月27-28日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。

从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的法定医学证明。自20xx年1月1日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。

尊敬的领导：

您好！

感谢公司再我毕业后没有工作时收留了我，我至今仍然十分的感激，如果没有公司的收留，也许我早已经离开这座繁华的城市了。因为没有工作，即使城市再繁华，也没有我的一点立足之地，再一次感谢公司录取了我。

再加入到公司以后，我也一直是勤勤恳恳，努力的工作，相信这一点该死的所有员工和同时都知道，也包括领导，我已经受到领导的多次当着众人面的表扬了，我也十分感激公司领导的伯乐之眼。可是我的生活还是不是很快乐。

感谢您在百忙之中抽出极其宝贵的时间来看我的辞职信。但是天要下雨、娘要嫁人；生死有命、富贵在天。本来我想在公司里工作终老，但是生活是残酷的，巨大的生活压力迫使我抬起头来，去遥望碧蓝的天空。这时，我是多么羡慕那些自由飞翔的小鸟，还有那些坐的起飞机的人啊。每个月的开头，我会满心欢喜地拿着微薄的工资去还上个月的欠债；每个月的月中，我为了省钱，会努力勒紧裤腰带，饥一顿饱一顿；每个月末，我的生活就到了一种恐怖状态，变成了借钱和躲债！

在公司的几个月里我一直是十分努力，前面已经说了，公司许诺的加薪一直是给我开的空头支票，每个月我靠着微波的收入来维持我的生活，真的是十分的艰苦。如果能稍微好点的话，我肯定不会提出辞职的，因为我是那么的感谢公司的领导对我的知遇之恩，我是那么的热爱公司。

人比人得死，树比树可活，这是句俗话，但却是亘古不变的道理，看着身边一个个的朋友都小有成就了，这心里跟火烧似的。看着朋友每个月拿着过千的工资，各种各样的奖金、补贴、福利等，我这心里就琢磨着，这人和人的差距怎么就这么大呢？

人生几十年，弹指一挥间。是的，公司有培训计划、有培养机制，公司尽量把每一位员工培养成有理想、有道德、有文化、有纪律的四有新人。工资会涨的，“面包”也会有的，可俺就是不明白，俺咋就没吃过“面包”呢？也许是本人能力有限，不能吃上这份“面包”吧！或许是我想的太多了。天下没有不散的宴席，从开头到现在，看来我和公司的缘分已尽了。

佛说：一枯一荣，皆有定数；圣经上说：欠着我的，我会记下；梁朝伟说：出来混，总归是要还的；主席说：哪里有压迫，哪里就有反抗；*同志说：贫穷不是社会主义；电视上也说了：要爽由自己！

轻轻地我走了，正如我轻轻地来。我轻轻的走了，不带走一片云彩。

是的，我提出了辞职，如果真的再在公司待下去，我真的怕会饿死在街头上，平心而论的说，没有一个人会再我的工资水平上活得好，也请领导为我考虑一下。我不是觉的公司不好，领导不好，只是公司为我提供的工资真的不高，我之前已经和领导谈过好几次我的薪水问题，可是一直是敷衍我，至今没有答复。而且从xx月的工资一直拖欠至今，让我无法理解。

希望我的辞职不会给公司带来任何的伤害，我是迫不得已的，不论以后发生什么，我都会记得我第一次工作的公司的。

辞职人：第一范文网

20xx年xx月xx日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

兹有我镇（县）___________（具体地址）村民（居民）___________、___________之子（女）___________被___________大学录龋该生家庭___________（家庭成员状况），主要从事___________（主要收入来源），家中经济收入___________（家庭收入状况），经济状况___________（是否困难），家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明！

___________乡（镇）人民政府（或县民政局）

（公章）

日期

兹有位于大沥镇(街道)振兴路68号，该建筑物为框架结构，共一层，建筑面积108平方米。其场地全部 108平方米(具体使用面积)归黄德胜(执照申请人)使用，用于开办康域米店。在经营过程中,本人不擅自改变该建筑物的结构和使用性质,并对建筑结构安全、消防安全、安全生产负责。

(本证明仅在申领工商营业执照时作为场地证明文件使用，不得用作其他用途)

申请人(指模)：

日期：

村民小组意见： 村委会意见：

经手人： 经手人：

年 月 日 年 月 日

备注：统一使用A4纸，一式一份(备案留底)

法人代表证明书

法人代表证明书

_______________________________：

兹证明___________同志(性别：______，年龄：_______，国籍：_______，民族：______，身份证件号码：___________________________ )现任我单位__________(职务) ，为我单位法定代表人。

特此证明!

法人单位盖章：

__________年_____月_____日

兹有_________________，女，_________________岁，住_________________。其于_________________年_________________月_________________日丧偶(配偶为_________________于_________________年_________________月_________________日死亡)，现有子女几个，为儿子某女儿某，现证明其在丧偶后未再婚，特此证明。

证明人：_________________

_________________年_________________月_________________日

婚育状况证明

被证明人姓名：________，性别____，民族____，户口性质：____，身份证号码：________________，属________省________市________乡(镇)________行政村村民。

被证明人配偶姓名________，性别____，民族____，户口性质：____，身份证号码：________________，属________省________市________镇(乡)________行政村村民。

二人于________年____月____日依法登记结婚。被证明人________属(初婚、再婚)，已生育男孩____个，女孩____个。未曾收(抱)养过子女，无违反计划生育政策行为，未在我处办理生育(一、二)孩生育子女《服务证》，情况属实。

特此证明

________村(居)民委员会意见(章)

经办人：

办理时间： 年 月 日

________乡(镇)计生办意见(章)

经办人：

办理时间： 年 月 日

市人口和计划生育委员会意见(章)

经办人：

办理时间： 年 月 日