停发工资证明图片【汇总20篇】

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死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

甲方：______________

乙方：______________

经甲乙双方共同协商，甲方同意将位于__屯的土地租赁给乙方使用，双方具体协商如下。

一、乙方在甲方土地面积，面积位置在村北大道东一块土地，共_____平方米。

二、租赁时间为_____年。即自_____年_____月_____起至_____年_____月_____日止，交款方式：合同签定之日起全部一次性付清。

三、土地租赁费按每平方米6元计算，总额为陆万元整。如果乙方改变用途，需要办理各种手续，甲反出手续乙方承担费用。

四、土地租赁期间，可自由的选择经营项目，但不影响东面耕地，乙方所经营的项目必须向国家交税。

五、租赁期内，甲方人事等其他的任何变动不会影响此协议的执行，任何一方不得以任何借口影响协议的执行，否则造成的一切经济损失由造成方负责全部责任，乙方在经营期内可同他人联营，可转租他人经营，但租赁期不超过协议期限。

六、租赁期满后，土地归村集体所有，此合同自行作废，不发生法律效益，若乙方需继续租赁，甲方优先于乙方，如不租乙方投入的资产甲乙双方按国家法律处理。

七、其他未尽事益及国家政策变化需做调整的由双方协商解决。以上协议在双方签订之日起生效，任何一方不得违反，否则后果由造成方负责。

甲方：______________代表人：______________

乙方：______________手印：______________

身份证号：______________

公证人：______________

日期：______________

法定授权委托证明书(存根) 字 第 号 被授权人姓名: 授权人签字:

授权内容及权限:

有效期限：至 年 月 日 签发日期： 法 定 授 权 委 托 证 明 书

字 第 号

兹授权 同志，为我方签订经济合同及办理其他事务代表人,其权限是:

授权单位： (盖章) 法定代表人： (签名或盖章) 有效期限：至 年 月 日 签发日期： 附：代理人性别： 年龄： 职务： 工作证号码：营业执照号码： 经济性质：

主营(产)：

兼营(产)：

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：1、委托书内容要填写清楚，涂改无效。

2、委托书不得转让、买卖。

3、将此委托书提交对方作为合同附件。

法定代表人证明书(存根)

字 第 号

同志现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效期限： 签发日期： 单位： (盖章) 法 定 代 表 人 证 明 书 字 第 号

同志，现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效日期： 签发日期： 单位： (盖章) 附：代表人性别： 年龄：工作证号码：

营业执照号码： 经济性质：

主营(产)：

兼营(产)：

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：

1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2、内容必须填写真实、清楚，涂改无效，不得转让、买卖。

3、将此证明书提交对方作为合同附件。

兹证明_____________，男，身份证号码：_____________，户籍地址：________________;_________________，女，身份证号码：________________，户籍地址：_____________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_________________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_________________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：________________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：___________________

联系电话：___________________

________________年__________月__________日

关于生育保险公司证明怎么写这个问题，您可以参考下面：

兹有我单位职工_______________，男/女，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：_____________，系初婚，于_____________年__________月__________日在__________医院生育一男/女婴，第一胎，无保养小孩情况，符合计划生育且已参加生育保险。

单位名称(盖章)______

_______年__________月__________日

解除劳务证明合同范本

单 位 名 称   法人代表   营业执照号码   单位性质   职 工 姓 名   性别   族别   籍贯   身 份 证 号   社会保险号   合 同 号   合同起止日期   工龄   解除、终止劳动合同原因，属以下第 项等 项情况： 合同期满； 约定的劳动合同终止条件出现； 单位提出，双方协商一致解除； 职工提出，双方协商一致解除； 职工自谋职业要求辞职，单位同意； 职工在试用期内被证明不符合录用条件； 职工严重违反劳动纪律或规章制度； 职工严重失职、营私舞弊，给单位造成重大损害； 单位开除、除名； 10、职工被依法追究刑事责任；

11、职工因患病或非因工受伤，医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事单位另行安排的工作；

12、职工不能胜任工作，经培训或调整工作岗位后，仍不能胜任工作；

13、单位因生产经营状况发生严重困难需裁减人员；

14、由于客观情况发生重大变化，原劳动合同无法履行，双方不能就变更合同达成协商；

15、单位濒临破产，需精减人员；

16、单位宣告破产；

17、单位被依法解散；

18、职工在试用期内提出解除合同；

19、单位以暴力、威胁或非法限制人身自由的手段强迫职工劳动；

20、单位未按合同约定支付工资；

21、单位未按合同约定提供劳动条件；

22、单位未依法为劳动者缴纳社会保险；

23、职工参军入伍；

24、职工考入大中专院校学习，且单位不支付工资和保险待遇；

25、上级组织要求调动，双方协商一致；

26、经人民法院或劳动争议仲裁委员会裁决终止劳动合同；

27、法律、法规、规章规定的其它情形。

被聘用职工本人意见：

签（章）字：

年 月 日

用工单位意见：

单位（盖章）：

年 月 日

劳动行政部门签署意见：

单位（盖章）：

年 月 日

备注：

离职证明

姓名：____________，性别：_________，年龄：_________。

身份证号______________________________________。

自______年______月至______年______月于我单位工作，在此 期间无不良表现， 因个人原因辞职， 现与我单位已不存在劳动关系。

特此证明!

单位(盖章)___________________________

______年______月______日

北京中医药大学研究生入学考试报考点：

兹证明__________(考生姓名)，性别________，身份证号码___________________________，自_____年_____月至今在我单位工作，为我单位正式员工。

单位名称：________________________________________________ 单位地址：________________________________________________ 单位联系人：_____________，联系电话：_____________________

特此证明。

单位(盖章)

年 月 日

申请人：__________________

通讯地址或联系方法：_____________

申请事项：对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

理由：_________________犯罪嫌疑人因__________一案，于_____________年_______________月_______________日由__________公安局批准逮捕羁押。根据该案的犯罪嫌疑人__________的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_______________

根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。

此致

_____________公安局或(人民检察院、人民法院)

申请人：_________________

_____年_____月_____日

以上是派出所保释证明格式的基本样式，你可以参考进行书写。

最新村委会贫困证明范文

范文一

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。 全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源： 除此以外，无其他收入来源。 上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

20xx年月日...

范文二

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

范文三

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章

证明

……派出所：

兹有我公司……前往办理暂住证事宜，望接洽!

……，性别……，身份证：……

致礼!

……公司

…年…月…日暂住在本市居民或者农民户内的人员，由户主带领或者由本人持户主的户口簿，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在机关、团体、部队、企业、事业单位和建筑工地、工棚内的人员，由留住单位向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在出租房内的人员，由房主带领或者由本人持房主的户口簿和《房屋租赁许可证》、《房屋租赁安全合格证》，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在宾馆、饭店、招待所等旅馆业单位的人员，由店方进行住宿登记;对其中应当申领《暂住证》的人员，由店方向公安机关申领《暂住证》。《暂住证》由外地来京人员随身携带，以备公安人员查验。

《暂住证》有效期最长为一年，逾期作废。有效期将满的，应当在期满前十日内到暂住地派出所重新办理《暂住证》。

外地来京人员在《暂住证》有效期内变更暂住地址的，应当持《暂住证》到原发证机关办理迁出登记，并向新暂住地派出所办理迁入登记。

外地来京人员离开本市，应当向暂住地派出所办理注销登记;已领榷暂住证》的，应当将《暂住证》交回派出请保留此标记所。

外地来京人员遗失《暂住证》的，应当及时向暂住地派出所申报重新补办。为了保护外地来京人员和容留、雇用外地来京人员单位和个人的合法权益，打击混迹其中的违法犯罪，公安机关依法对以下单位和个人进行检查：

容留、雇用外地来京人员的单位和个人。

向外地来京人员出租房屋的单位和个人。

年满16周岁，拟在京暂住一个月以上或在京从事务工经商及服务等活动的外地来京人员。

违反规定如何处罚

逾期不办理《暂住证》或者暂住期满未按规定办理延期手续的?责令补办并处以50元以下罚款?情节严重的?责令限期离京?

涂改、转借、冒用《暂住证》的?处以50元以下罚款或者警告?伪造、变造或者买卖《暂住证》的?处以200元以上500元以下罚款?有违法所得的予以没收?并视情节轻重吊销《暂住证》?

单位或者个人容留无《暂住证》的外地来京务工经商人员居住的?责令改正?并按每留住1人处以100元以下罚款?为其提供经营场所的?责令改正?并按每容留1人处200元以上1000元以下罚款?

对不履行治安责任保证书规定的治安责任的?处以警告?并可处以月租金10倍以下罚款?情节严重的?吊销其《房屋租赁安全合格证》?

外地来京人员拒绝、阻碍公安人员执行职务的?依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚。

凡需申领《暂住证》的人员，要交近期半身正面免冠小一寸相片3张，凭本人居民身份证或其他有效身份证件到暂住地派出所或暂住人员管理小组申领《暂住证》。具体按以下手续办理：

(一)凡暂住在出租屋的，要在入住24小时内到当地暂住人员管理小组办理申报手续，由本人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。 凡承租人员的亲友来访，需临时留宿者，由承租者到当地暂住人员管理办公室申报。

(二)凡暂住在居民家中的，还需凭亲友户口簿到当地暂住人员管理小组申报。

(三)凡在工矿、企事业单位内部工地工棚工作和住宿的外来民工、临时工，由用工单位统一将需要申领《暂住证》，人员名单列册登记送当地暂住人员管理小组审核，逐人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。

兹有我镇（县）___________（具体地址）村民（居民）___________、___________之子（女）___________被___________大学录龋该生家庭___________（家庭成员状况），主要从事___________（主要收入来源），家中经济收入___________（家庭收入状况），经济状况___________（是否困难），家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明！

___________乡（镇）人民政府（或县民政局）

（公章）

日期

兹有我辖区居民/单位员工姓名：_________________，身份证号码：_________________，

在以下地址：________________________________，产权属于所有，面积为________㎡。

特此证明。

证明机构名称：_________________

证明机构联系电话：_________________

经办人：_________________证明机构

日期：_________________(盖章)

兹证明，本单位___________同志，男/女，于_________年____月____日出生,身份证编号______________________。

于________年____月____至________年_____月，在____________________________单位从事_____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上基层工作经验。

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：

大一贫困证明怎么写

贫困证明范文：

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××

贫困助学申请书

尊敬的学校领导：

我叫,是系专业*班的学生,出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄，还有一个弟弟正在*中学部读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。而我从小热爱美术,高中时在学校选择了美术专业。今年我圆满的完成了XX年的学业，光荣的参加了高考。当我得到了*大学的录取通知书的时候，全家人都很高兴，但我毕竟是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年以后才出的大学生。但是从事美术专业的院校学费都有那么高,对于农村的家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。所以我一定要完成我的学业。故申请有关部门证实学生的家庭情况,定于特困生类型,以便学生能在校获得各种补助及助学贷款,帮助学生顺利完成学业。

此致

敬礼!

________________公司：

明我单位前员工_____________，身份证号：__________________，其自领取结婚证_______________年_______________月_______________日至离开我单位截止_______________年_______________月_______________日期间，未向我单位申请休婚假，特此证明。

________________年__________月__________日

驻广州总领事馆：

兹有我单位____(姓名)_________(护照号码)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务)，____(年/月)进入我单位，为单位服务____年，年收入____元。我单位同意____(申请人)于____(月/日)至____(月/日)期间休假，在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行结束后，将按时回国，继续为我公司服务。

领导签名：

单位名称(并盖公章)：

单位电话：

死亡证明书

新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：6501025，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：6501083，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。 特此证明。

住院单位(盖章):

20xx年x月x日

兹有_____同志，性别_____，身份证(军官证、护照)号码:____________________，自_____年_____月至今一直在我单位工作，目前在_____部门担任_____职务，税后月工资、薪金所得为人民币(大写)__________元，月住房公积金的单位缴存部分为人民币(大写)__________元，月住房补贴为人民币(大写)__________元。

特此证明!

我单位对本收入证明内容的真实性负全部法律责任。

单位人事(劳资)部门盖章

__________年_____月_____日

1、单位全称:__________

2、单位地址:__________

3、联系电话:__________，邮政编码:__________

4、人事(劳资)部门负责人姓名:(签字)

旅游局：

姓名： 证件号码：

联系方式：

联系地址：

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。

三、旅行社已建议我购买一份个人旅游意外险(10元/人)，如有需要我会另行申请加购保险。

四、为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈。

五、目前我的身体健康状况详情如下：

(填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称;如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称)□心脑血管疾病□呼吸系统疾病

□消化系统疾病□ 糖尿病六、我保证上述给出的信息是真实的。

七、旅行社已向我说明我的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况。

八、游客信息

签名

年  月  日