医疗纠纷调解协议书范本【精彩20篇】

甲方(医疗机构)：_______________

乙方(患者方)：______性别：________年龄：_________身份证号码：_________住址：______联系电话：________

甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_________(盖章)         乙方：_________(签字)(患者本人)

甲方代表：_______(签字)    (患者家属)________(签字)

_______年________月_________日    ________年________月______日

协议人：方某，男，__年_月_日出生，住__市___路___号。 协议人：王某，女，__年_月_日出生，住__市___路___号。 协议人方某王某双方于__年_月_日在__区人民政府办理结婚登记手续。__年_月_日生育儿子___。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子方__由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在__路__小区__室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方王某所有，由女方一次性给付男方方某现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

甲方(公司)：______________

乙方：______________(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________ 乙方：______________

甲方：__________

乙方：__________

鉴于患者__________曾于_____ 年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市 年度职工平均工资：__________ 元。

某市 年度城镇居民平均生活费：__________ 元。

某市城镇居民最低生活保障金：__________ 元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_______________医院

乙方：__________

日期：__________

男方：，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

女方：，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

男方与女方于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子(或女儿)，名叫______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子(或女儿)______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(或男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1～5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(或男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方或女方应于____年____月____日前一次性支付 元给女方或男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(或____方于__年__月__日向所借债务由__方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(或按______支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向x人民法院起诉。

男方：(签名) 女方：(签名)

年 月 日 年 月 日

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

吴，男，生于×年×月×日，汉族，××市×公司员工，住××市路号×室;

林，女，生于×年×月×日，汉族，无业，地址同上。

吴与林于×年×月×日经恋爱结婚，婚后感情尚好，生有一子吴×。因近一年来林沉溺于麻将，经常整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到极大伤害，经居委会、亲戚朋友劝解无效，双方都认为无法共同生活下去，故协议离婚如下：

一、儿子吴×由父亲吴抚养，林不负担抚养费;

二、林每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地生活二十四小时，于星期日早上八点送回吴居住地，如临时想探望儿子，可提前一天与吴联系、协商，达成一致后可按协商的办法探望儿子;

三、 婚后的共同财产各一半(附清单);婚前双方各自的财产归各自所有(附清单);

四、 房屋是吴婚前购置的个人财产，离婚后林搬出另住，吴一次性给予经济帮助一万元。

协议人：吴(签名)

林(签名)

×年×月×日

北京御水香伊商务会馆凭样品买卖合同纠纷案

原告北京兴百合纺织品有限公司(以下简称兴百合公司)与被告北京御水香伊商务会馆(以下简称御水商务会馆)凭样品买卖合同纠纷一案，本院于XX年12月22日立案受理。依法由代理审判员张炎适用简易程序公开开庭进行了审理。原告兴百合公司委托代理人徐洋，被告御水商务会馆委托代理人任鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告兴百合公司诉称，XX年9月17日我方与被告签订了书面的纺织品销售合同，合同约定我方给被告供应棉纺织品，货款总额为49 165元，并于XX年9月30日交货。合同约定的付款方式为合同生效时付10 000元，收到货物后付清余款即39 165元。但被告收到货物后，欠我方20 000元未付。被告的订货人员为我方出具了欠条一张，记明所欠余款20 000元于XX年11月10日前付清，但至今被告仍未支付货款。故诉至法院请求判令被告支付货款20 000元及利息880元(以20 000元为基数，按照年百分之四点四，自XX年11月10日起计算至XX年11月10日止)，被告承担案件诉讼费用。

被告御水商务会馆辩称，销售合同的订购方为“碧桂园”，该合同是原告与其他经营主体签订的。我方没有张涛这个职工，原告与我方没有发生过销售关系。我方并没有向原告支付过任何货款，其合同签订、履行期间，我企业尚未成立，原告起诉的主体有误。故我方不同意原告的诉讼请求。

经审理查明，XX年9月17日，在工商局核发御水商务会馆营业执照前，御水商务会馆人员张涛以御水商务会馆的名义与兴百合公司签订了《北京兴百合纺织品有限公司销售合同》，合同约定由兴百合公司向订购方提供床单、被套等货物，货款总额为49 165元;订购方在合同生效后预付10 000元;订购方收到货，验收合格后即付清余款，即39 165元，后余款金额变更为39 505元。XX年10月31日兴百合公司将货物送至尚未核发营业执照的御水商务会馆处，御水商务会馆收货后，支付货款19 500元，并由张涛在收据上签字确认，收据上写明了付款单位、金额、余款解决方式等内容。张涛在该收据背面书写：“所欠余款贰万元正于11月10日前付清”，并签字。后兴百合公司多次向御水商务会馆主张该货款，但御水商务会馆仍未支付。综上，御水商务会馆尚欠兴百合公司货款20 000元未付。

另查，在御水商务会馆的企业登记档案中，XX年9月7日的预核准名称投资人名录表的“投资人名称或姓名”栏中有张涛的名字。XX年5月30日的北京御水香伊商务会馆第二届第一次股东和职工大会决议：同意张涛加入本企业;同意选举张涛为企业监事职务。XX年11月12日的北京御水香伊商务会馆第三届一次股东和职工大会决议：同意将原股东张涛持有的该企业的股权2.5万元转让给新股东白世鹏;同意免去张涛的监事职务。御水商务会馆营业执照上所记成立日期为XX年5月21日。

再查，北京市碧桂园康体俱乐部于XX年10月30日被北京市工商行政管理局丰台分局吊销营业执照。

上述事实，有原告提供的《北京兴百合纺织品有限公司销售合同》、收据、欠条、工商局企业登记档案、XX年9月28日原告向被告询问张涛情况的录音，被告提供的行政处罚决定书及双方当事人陈述在案佐证。

本院认为，虽然御水商务会馆营业执照上所记成立日期为XX年5月21日，但张涛于XX年9月7日即已成为御水商务会馆的预核准名称投资人，其后于XX年5月30日正式成为御水商务会馆股东并担任监事职务。故张涛在《北京兴百合纺织品有限公司销售合同》上签字的行为，以及张涛为原告在收据上签字确认并在收据背面书写欠款数额和还款时间的行为应认定是御水商务会馆人员张涛在企业设立过程中代表该企业的职务行为，其行为后果应由设立后的御水商务会馆承担。现原告兴百合公司持双方签订的《北京兴百合纺织品有限公司销售合同》、XX年10月31日的收据、XX年10月31日的欠条、工商局企业登记档案、XX年9月28日原告向被告询问张涛情况的录音，各证据可以形成一个完整的证据链，环环相扣，相互印证了御水商务会馆欠兴百合公司20 000元货款的事实。综上，兴百合公司与御水商务会馆之间建立了买卖合同关系，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的规定，应为有效。双方当事人均应履行各自义务。兴百合公司履行了供货义务，御水商务会馆就应履行相应的支付货款的义务。故兴百合公司要求御水商务会馆给付货款的请求理由正当，本院予以支持。对御水商务会馆与原告不存在合同往来，原告起诉的主体有误的辩称意见，本院不予采信。兴百合公司要求按照年百分之四点四计算利息，本院认为于法无据，予以适当调整。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零九条的规定，判决如下：

一、北京御水香伊商务会馆于本判决生效之日起十日内给付北京兴百合纺织品有限公司货款二万元。

二、北京御水香伊商务会馆于本判决生效之日起十日内给付北京兴百合纺织品有限公司利息(以二万元为基数，按中国人民银行规定的同期企业的存款利率计算，自二○○七年十一月十日起计算至二○○八年十一月十日止)。

三、驳回北京兴百合纺织品有限公司其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一百六十一元，由北京御水香伊商务会馆承担(于本判决生效之日起七日内交纳)。

甲方——————

代理人：——————，——————律师事务所律师

乙方：——————

甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为——————元人民币——————)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的X%，同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为——————元人民币(——————)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条

甲方在收到上述第一条所述赔款XX元人民币后，2个工作日内，向XX县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。

第三条

有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第四条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方： 乙方：

代理人：

年 月 日 年 月 日

甲方：____，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组

乙方：______，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年月日

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)

甲方： 上海市医疗保险事务管理中心

乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

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承揽合同纠纷和解协议书

甲方：_______________公司

法定代表人：_____________乙方：___________有限公司

代理人：_________________

甲乙双方就加工承揽合同纠纷上诉一案(_____年______民 终字第____号)达成如下和解协议：

1、甲方确认甲乙双方于_____________年下半年未发生_______加工业务，该业务系________、__________擅自以乙方名义与甲方达成的加工业务，__________、__________不是乙方的员工，业务过程中未得到乙方的委托授权，事后乙方已出具声明对无权代理行为拒绝追认。

2、甲方决定对该案撤回上诉，为弥补甲方的损失，乙方同意一次性补偿甲方人民币 元，甲方向乙方出具相关收款发票。

3、双方无其它经济纠纷。

4、本协议自双方签字后生效。

甲方：__________________有限公司

法定代表人：____________________

乙方：__________________有限公司

代理人：________________________

__________年_______月_______日

甲方(医疗机构)：_______________

乙方(患方)：_______________

代理人：_______________

乙方基本情况：_______________

事由：_______________

甲乙双方在平等、自愿的情况下，经协商达成如下协议：

一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，无需通过医疗鉴定明确责任，通过第三方调解，甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币万元整(包括签订医疗纠纷协议书中已垫付的医疗费用)。

二、补偿款给付时间：

乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币，并签写领条。

三、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起，乙方的病情及一切问题都与甲方无关，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的柒万元及其他费用)，并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_______________

乙方代理人签章：_______________

日期：_______________

甲方：_______________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________住址：_______________住院号：_______________经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：_______________本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

医院。以上是医患纠纷调解协议书

四川资阳市关于医疗纠纷调解模式调研报告

资阳市医疗纠纷人民调解工作自XX年启动以来，全市共发生医疗纠纷974起，各县(市、区)医疗纠纷人民调解委员会共受理621起，调解成功548起，成功率89%，协议履行521起。人民调解已成为化解医疗纠纷的重要渠道。5年来，全市未发生一起医疗纠纷引起的重大群体性事件和恶性事件。

一、主要做法

健全组织，实现医疗纠纷人民调解全覆盖。按照“独立于医疗机构和卫生部门之外的医疗纠纷第三方人民调解组织”的定位，从两个层面推进全市医疗纠纷人民调解组织。一是在市级层面设立医疗纠纷人民调解工作指导小组，职责主要是组织协调和指导督促。由司法行政机关为主导、司法与卫生部门紧密合作，联合出台文件和制度，如：每月通报制度、每季例会制度、重大纠纷联调制度、调解问题会办制度、调解工作总结交流制度等，使全市医疗纠纷人民调解工作做到“统一组织形式，统一调解流程，统一共享资源，统一档案台账”，保证全市医疗纠纷人民调解工作顺利开展。二是在县(市、区)层面，以县(市、区)为单位设立医患纠纷人民调解委员会，负责调处本辖区内医患纠纷。医调委设主任1名，副主任1名，推选产生3—9名委员，并按规定到司法局备案。按照“专业互补、技能互助”的要求，聘任2名以上懂法律、懂医学的人担任专职调解员。

规范运行，提升医疗纠纷人民调解公信力。制定出台《资阳市医疗纠纷预防与处置暂行办法》、健全了综治、司法、卫生、信访、公安等部门协调机制和工作流程，逐步形成了资源共享、协调配合的医患纠纷调处行政调解与人民调解对接的工作机制。一是要求公安机关要依法处理、严厉打击扰乱医院秩序、侵犯医护人员人身安全和医疗机构财产安全的违法行为，维护正常的医疗秩序。二是与市中级人民法院联合制定《关于医患纠纷调解与诉讼衔接指导意见》，接受人民法院(庭)的业务指导，着力规范人民调解工作的内容、程序、步骤以及调解文书的制作。建立了专业法官专业审理医疗损害赔偿案件制度，建立选拔、任命医疗专家担任陪审员制度，聘请法官定期开展专业培训，保证调解工作依法、公正。坚持未及时履行的调解协议予以司法确认制度，赋予人民调解协议书强制执行力。三是司法行政机关加强对医疗纠纷人民调解委员会的指导，建立人民调解员出任制，推行医疗纠纷人民调解委员会规范化建设。确保调解工作规范有序。四是要求卫生行政部门要在第一时间介入医疗单位，进行证据固定、责任追究。在全市中大型医疗机构设人民调解室，将人民调解阵地前移。争取在第一时间将所有纠纷必须纳入协调机制进行处理，并配合医调委开展调解工作。五是信访部门将受理的医患纠纷第一时间引向医调委调解，对当事人聚集闹事的现场，要进行稳控，通知公安及时到场维护秩序、并通知调委会主动介入进行调解。

落实保障，努力提高调解质量和便民能力。一是在人员保障方面，医调委组成人员均经过严格考核筛选招聘。调解员由具有临床医学和法学知识，善于沟通，热爱调解工作，事业心、责任心强，有处置医疗纠纷经验为卫生、政法系统退休老同志担任，提高了医调委的专业能力，利于纠纷的有效化解。二是在经费保障方面，我们根据有关法律法规政策，调委会补助经费和调解员个案补贴经费纳入当地“大调解”经费保障体系解决，同时设立单位即医疗纠纷处理协会为医调委提供办公条件和必要的工作经费。三是在专业保障方面，各县(市、区)成立由具有高级职称的医学专家、司法鉴定人、优秀律师和基层法律服务工作者组成的医疗纠纷人民调解工作法学咨询委员会和医学咨询委员会两个专家咨询机构，为医调委调解疑难复杂纠纷案件提供专业咨询意见和调解建议，以适应医疗纠纷调解工作专业性要求。

完善机制，着力探索机制创新。一是完善舆论引导机制。将医疗纠纷处置与媒体舆论宣传结合起来，主动接受媒体监督，向媒体公开医疗纠纷发生和调解实情，借助媒体正确引导舆情。正面宣传医疗纠纷人民调解，引导群众主动申请调解。从根本上减少因医疗纠纷而导致的群体性事件。二是完善医疗保险理赔机制。推行医疗责任保险，明确保险公司法律地位。加强协作配合，完善投保、理赔制度，统一理赔标准，对医患双方达成的人民调解协议，保险公司根据保险合同约定，在规定的内依法、快捷、便民地做好理赔。截止XX年止，全市各级医疗机构272家，有60%参加了医疗责任保险，有效减轻了医疗机构经济压力，提高了风险防控能力。

二、取得的成效

XX年以来，《四川日报》、《华西都市报》、《四川党的建设》、《大众健康报》等先后对资阳市医患纠纷人民调解工作情况进行了集中宣传报道。XX年3月，全省医疗纠纷人民调解工作研讨会在资阳召开，资阳市工作经验在大会上作了介绍交流。5月，中央电视台、中央政法委影视文艺中心采编了资阳市医调委的工作情况。XX年2月，省司法厅厅长刘作明率队莅临资阳市专题调研医患纠纷专业调解工作，并给予充分肯定。

促进了社会稳定。目前，资阳市医疗纠纷人民调解工作已被人民群众广泛认可，医调委建立以来，先后受理纠纷 621件，调解成功达成协议548件，占医患纠纷发生总数的57%，成功平息因医疗纠纷引起的群体性事件苗头57起，“医闹”、“闹丧”等现象大幅减少，“平安医院”创建达标率在90%以上。通过人民调解，把大量可能引起群体性事件的医疗纠纷化解在基层和萌芽状态，促进了社会稳定。重大群体医疗纠纷案件较以往同比减少40%以上，到市、县政府和卫生行政部门上访事件明显减少，没有发生一起有影响的医疗纠纷非正常上访事件。

维护了医患双方合法权益。医调委调解医疗纠纷始终坚持自愿、合法、公正的原则，既保证了患方在信息严重不对称情况下获得合理赔偿，也保证了医方在无过错情况下不予赔偿，维护了医患双方的权益。截至目前，调解后实际赔付金额503.47万元，约占患方请求额的35%，调解终结的548件纠纷中以零赔付结案的有42件，占8%。患方的许多无理要求被拒绝，避免了国有资产或集体资产的不合理流失。从患方讲，其合法权益也得到维护，在调解中有16件纠纷超出患者要求赔付额度，占成功调解总数的3%。

有效维护了正常的社会医疗秩序。由于人民调解中立于医患双方，在调解中情、理、法并用，摆事实、评责任、讲道理、明法律，使患方消除过激行为，冷静思考、理性诉求。在此基础上，真诚相待、耐心沟通，使医患双方由水火不容到互相理解，到最后握手言和。医疗纠纷调解的过程，也是普法的过程，绝大多数患方都最后接受医调委的调解结果。据统计，近两年全市法院系统受理医疗诉讼案件下降近50%。医调委周到细致的服务得到了患方的称赞，一些患方还赠送锦旗表达感激之情。

最大限度地节约了调处成本。人民调解解决医疗纠纷的最大特点，就是程序上方便快捷。在医院设立人民调解接待室实行“一站式”服务，随时办理登记手续进入调解程序，一般从受理调解、签署协议到终结调解仅需约10个左右工作日，最快的当天即可解决。建立医疗纠纷专业调处机制，实现了人民调解与行政调解、司法调解、诉讼等多种解决方式相互衔接，对经人民调解不能达成协议的医疗纠纷，调解员则为其介绍其他解决途径并善意帮助其分析可能形成的结果，彻底畅通了医疗纠纷解决渠道。截至XX年5月底，医调委受理的纠纷中，有63件纠纷在人民调解未果后成功引入其他解决渠道。

三、对策建议

树立大局意识。树立大局意识就是要认识大局、把握大局、服从和服务于大局。医疗纠纷虽然只是政府工作的一小部分，但医患纠纷处置不当，常会引起群体性事件，成为群众和政府对立的焦点。因此，调委会应积极探索新形势下的医患纠纷化解方法，要提前介入、主动介入、随时跟进，确保纠纷的全面化解。

树立依法调解意识。依法调解，是医调委调解的根本原则。医调委只有严格依法调解，树立人民调解的中立性、权威性，只有规范调解行为，提高人民调解的公信度，只有依法调解，才能维护医疗机构和患者方的合法权益。

树立全程调解的意识。全程调解，是医调委工作基本方法。医调委要将调解工作纳入到医疗服务的全过程，畅通医疗机构与调委会对接，要及时向医疗机构反馈调解中的发现的医疗程序中的不足，要在医疗机构设立调解室，将触角向一线延伸，确保第一时间介入，将调解贯穿于医疗的全过程。

树立多元调解理念。为尽可能将医疗纠纷萌芽化解在状态，实现止纷定争，促进社会和谐，我们应继续推广和实行医疗纠纷调解工作机制。充分发挥人民调解的基础作用、行政调解引导作用和司法调解的主导作用，不断加强与保险、媒体的互动，确保医疗纠纷的有效化解。

工伤保险待遇纠纷案上诉状

原告：_________________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_________________

民族：_____________

职务：_________________

工作单位：________________

住址：________________

电话：________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

案由：_________________

工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________

1：_________________

此致

市人民法院

原告(签名)：_______

______年_____月_____日

2017年医疗责任保险合同范本

医疗责任保险是职业责任保险中最主要险种。它以医疗机构为投保人，只要一个医院投此保险，该医院的一切在职人员均在被保险之内。

1.医疗责任保险的保险责任。

(1)因被保险人或其工作人员的医疗失误造成病人人身伤亡而应承担的损害赔偿责任。包括受人已经治疗和正在治疗的医疗费用、受害为此而延长病期的误工工资、营补助及死亡、残废赔偿金等。注意：只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗责任保险的责任范围。

(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使患者受到伤害。

(3)因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其它事先经保险人同意支付的费用。

2.除外责任。

责任保险及职业责任保险的共同除外责任之外，还有：

(1)被保险人任何犯罪、违法及触犯法律与法令的行为。

(2)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗手段。

(3)被保险人采用的不是为治疗所必须的医疗措施与手段，如整容手术。

(4)当病人处于全麻情况下采取的医疗措施所造成的损害，但在指定的医院所做的手术不在此条之列。

(5)在发生意外时为紧急救护所支付的费用，因为紧急救护是医疗机构理所当然的义务，保险人不负责偿付该项费用。

(6)被保险人及工作人员所受到的人身伤害和财产损失不在保险人负担人列。

3.保险费率及保险费计算。

保险人在厘定医疗责任保险费率时应考虑的因素：

(1)投保单位(医疗机构)的性质是盈利性的还是大量盈利性的。

(2)投保医疗单位规模大小，包括门诊病人数量;医疗机构的种类;医院的平均病床数量;医务人员、医疗设备性能等情况。

(3)医务人员的技术水平和责任心。

(4)投保单位的管理水平，以往医疗事故次数及处理情况。

(5)赔偿限额及共它条件。

保险费的计算方法有：

(1)按投保单位为治疗病人而雇佣的医务人员的数字而定。

(2)按投保单位的的医生数字而起。

(3)按专家的单独保险费而定。

(4)按病床数而定。

(5)按就诊人数而定。

(6)按投保单位营业收而定。

甲方(医疗机构)：_______________

乙方(患方)：_______________

代理人：_______________

乙方基本情况：_______________

甲乙双方在平等、自愿的情况下，经协商达成如下协议：

一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，无需通过医疗鉴定明确责任，通过第三方调解，甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币_______________万元整(包括签订医疗纠纷协议书中已垫付的医疗费用)。

二、补偿款给付时间：

乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币_______________，并签写领条。

三、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起，乙方的病情及一切问题都与甲方无关，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的_______________万元及其他费用)，并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_______________

乙方代理人签章：_______________

日期：_______________

男方：×××，×年×月×日出生，民族：×族，工作单位：×××，现住址：×××。

女方：×××，×年×月×日出生，民族：族，工作单位：×××，现住址：×××。

双方于×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因×××(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方×××与女方×××自愿离婚。

二、子女的抚养：

1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿，取名：×××，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×××元，在每月×号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。

三、夫妻共同财产的分割：

1、房产：

a夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×日内付清。

b夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×内付清。

夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价×××万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×内付清。

2、机动车辆：×年×月×日购有×

甲方：_________________

乙方：_________________

鉴于患者 曾于______年 ______月______日至______年 ______月______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 协议相关数据如下：

某市 ______年度职工平均工资：_______________元。

某市______年度城镇居民平均生活费：____________________元。

某市城镇居民最低生活保障金：________________元。

第二条 偿项目及计算方法(略)

第三条 方同意于本协议生效后______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

日期：______年 ______月______日

甲方：____

乙方：____

甲乙双方于年月 日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_年_________月_________日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

第一条 关于赔偿问题：

由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

第二条 关于甲方日后身体状况的问题：

甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

第三条 甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅

解。

第四条 该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

第五条 本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：_________ 乙方：_________

_________年____月____日 _________年____月____日