医疗纠纷调解协议怎么写精选20篇

编号：_______________(______)______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________

调解员(签名)_____________

________________年__________月___________日

(人民调解委员会印)

甲方：

乙方：

甲、乙双方因《合同》纠纷/某次具体交易(要写明确交易的范围和内容)发生争议，在深圳市民商事调解中心调解员的调解下达成如下调解协议：

一、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

二、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

三、本调解协议对各方当事人均有约束力。

双方同意，任何一方均有权将本调解协议提交深圳仲裁委员会，请求该会对调解协议的内容作出仲裁确认。

四、双方经协商确定本案的调解费用由甲方承担__%，乙方承担__%，调解费用由双方各承担50%。

(双方调解费用的分担问题，根据协商的情况作出选择)

五、本协议一式四份，甲、乙各执两份。

甲方：(签字、盖章)

乙方：(签字、盖章)

年月日

甲方：受伤学生__县第_中学__年级__班__(十五岁)，监护人___

乙方：__县第__中学__年级__班学生___，监护人___

___、___两学生于____年__月__日__时__分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成__右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医院半年来医治基本痊愈，合计医治费用_万_仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应承担一半责任;

2、 再由___监护人___补偿___家医药费_仟(￥_000.00)元人民币，加之前补偿_仟(￥_000.00)元合计补偿人民币_万_仟(￥__000.00)元;

3、 此解决为这次意外伤害事故最终解决，___家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、 ___右脚今后功能完全恢复由监护人___监护督促，___家不再承担任何责任。

甲方___监护人：

乙方___监护人：

____年__月__日

_____行初字第____号

原告_____(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

被告_____(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

第三人_____(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)

案由：____

______(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

______写明协议的内容)。

______(写明诉讼费用的负担)。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长 _____

审判员 _____

审判员 _____

____年___月___日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员 ____

甲方：

乙方：

丙方：

现甲乙丙三方经过平等协商，达成如下协议：

一、本协议各方确认，本协议签订之日甲方欠乙方本金利息

合计，乙方欠丙方本金利息合计，现甲乙丙三方同意由甲代乙方直接向丙偿还债务。

二、甲方应在本协议签订之日起日内代乙方向甲方支付上述债务的本金利息合计。

支付方法：

三、甲方代乙方向丙方偿还上述债务后，甲乙双方之间基于【合同】的债权债务消灭，乙方无权再以同一理由要求甲方向乙方履行偿还义务。

四、甲方代乙方向丙方偿还上述债务后，乙丙双方之间基于【合同】的债权债务消灭，丙方无权再以同一理由要求乙方向丙方履行

偿还义务。

五、若甲方未按照本协议之规定履行还款义务，则每逾期一日，甲方按应付未付款的分之向丙方支付违约金。

六、本协议未尽事宜，各方可协商解决，并签订补充协议;协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、本协议一式份，签约各方各执份，

甲方：(盖章)

乙方：(盖章)

丙方：(盖章)

年月日

当事人：___________________(甲方)

法定代表人：_____________________

当事人：___________________(乙方)

法定代表人：_____________________

调解人：________律师事务所律师________(甲方委托)

________律师事务所律师________(乙方委托)

甲方称：_______________________________________________________________________________________

乙方辩称：_____________________________________________________________________________________

甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为：___________________________________________________

甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后____个月内履行完毕。

本调解协议书自____年____月____日起生效。

甲方：________________

法定代表人：__________

乙方：________________

法定代表人：__________

甲方律师：____________

乙方律师：____________

________年____月____日

甲方：_____(肇事者)，委托代理人：_____

乙方：_____(受害方)，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____

____ 年 _____ 月 _____ 日

医疗纠纷调解协议书

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____年度职工平均工资：____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

男女双方因感情问题本着友好的态度达成如下协议：

1、男、女双方同意离婚。

2、婚生女______由男方抚养,女方每月支付抚养费______元整(￥：_____________元)。抚养费以半年为单位支付,支付时间不迟于当年______日、______。

3、女方有探视______的权利,每周末可视情况接女儿回女方处居住。

4、双方所欠______元整(￥：_____________元)债务,男女双方各承担______元整(￥：_____________元)。男方应承担的份额交女方归还债权人。

5、现住址处电器归男方所有,男方自愿补偿女方______元整(￥：_____________元)。

6、男、女双方位于_____区的房产一处,双方同意由女方配合男方在3个月之内出售,出售后10日内男方支付给女方______元整(￥：_____________元)。

7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在男方售房后10日内支付给女方。如男方到期后未支付,女方可以申请法院强制执行。

8、男方自愿承担本案诉讼费用______元。

双方当事人一致同意本调解协议的内容,自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

男方：_________________

女方：_________________

日期：_________________

很多人会因为某件事而吵得不可开交，这时候就需要律师来调解，通过调解避免纠纷。

当事人：

(甲方)

法定代表人：

当事人：

(乙方)

法定代表人：

调解人：

律师事务所律师

(甲方委托)。

律师事务所律师

(乙方委托)。

甲方称：______________________________________________________________________________________________________________________________________

乙方辩称：____________________________________________________________________________________________________________________________________

甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为：________________________________________________________________________________________________________________________________________________

甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

1._______________________________________________________________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后

个月内履行完毕。

本调解协议书自20__年__月__日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

甲方律师：

律师事务所

律师

乙方律师：

律师事务所

律师

20__年__月__日

甲方：身份证号：

甲方委托代理人：身份证号：

乙方：身份证号：

乙方委托代理人：身份证号：

XX年XX月XX日时，甲方的车号为________的出租车停于________路边，乙方醉酒驾驶摩托车从________往________行驶，撞至甲方出租车后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租车后保险杠与尾灯损坏的交通事故。事故发生后甲方立即将乙方送至________医院进行治疗，后转致________医院，经确诊为小腿骨折，再无其他伤势。后经医院治愈后于________年________月________日出院，出院后经甲乙双方协商，针对该起事故达成如下协议：对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解，此协议是双方真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计________元人民币。本协议签字时，本案纠纷即时完结，甲方与乙方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方身体发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等所有理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币拾万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：乙方签字（手印）：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

年月日

甲方：__公司，法定代表人：__，该公司经理。

乙方：__，性别，汉族，20__年__月出生，现住__。

20__年__月__日晚上__点，甲方保安因__与乙方发生矛盾，导致甲方保安打伤乙方。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

甲、乙双方于20__年__月__日__时，在_____(地点)因为_____(事件发生原因)，发生口角并发生撕打，撕打过程中甲方人员用钢管等钝器将乙方打伤，经过双方平等自愿、友好协商，自愿拟定如下协议，以完结此次事件：

1、甲方向乙方一次性赔偿医疗及其它费用合约人民币陆万元整;(完结日期：20__年__月__日)

2、乙方不再追究后续因此发生的问题(以甲方支付费用完结日期起计);

3、甲、乙双方保证此次事件至此切结，不再因此事发生任何纠纷;

4、双方自愿保证后续发生任何问题均不得以此次事件为事由;

5、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方签字：乙方签字：

年 月 日 年 月 日

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____年度职工平均工资：____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

电话： 电话：

年月日

医疗纠纷调解协议书

甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

合同编号：__________

定作人：____________签订地点：______________

承揽人：____________签订时间：______________

第一条加工物(注：空格如不够用，可以另接)

加工物名称

规格型号

计量单位

数量

报酬

交货期限及数量

单价

金额

合计

合计人民币金额(大写)

第二条定作人提供的材料(注：空格如不够用，可以另接)

材料名称

规格型号

计量单位

数量

质量

提供日期

消耗定额

第三条承揽人对定作人提供的材料的检验标准、方法、时间及提出异议的期限：____________________________。

第四条定作人提供技术资料、图纸的时间、办法及保密要求：____________________________。

第五条承揽人发现定作人提供的图纸、技术要求不合理的，应在日内向定作人提出书面异议。定作人应在收到书面异议后的日内答复。

第六条定作人(是/否)允许第三人完成加工物的主要工作;可以交由第三人完成的工作是：___________________________。

第七条定作人协助承揽人的事项与要求：______________________________。

第八条加工物的技术标准、质量要求：______________________________。

第九条加工物的包装要求及费用负担：______________________________。

第十条加工物的交付方式、期限及地点：______________________________。

第十一条加工物的验收标准、方法、期限及地点：______________________________。

第十二条承揽人对加工物质量负责的期限及条件：______________________________。

第十三条定作人应在年月日前向承揽人交付定金(大写)______________________________元。

第十四条结算方式及期限：______________________________。

第十五条定作人未向承揽人支付报酬的，承揽人(是/否)可以留置加工物。

第十六条本合同解除的条件：

(一)定作人可以随时解除合同，但应及时书面通知承揽人并承担由此给承揽人造成的损失。

(二)___________________

第十七条定作人违约责任：__________________

承揽人违约责任：__________________

第十八条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：(只能选择一种)

(一)提交_____________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向__________人民法院起诉。

第十九条其他约定事项：__________________

定作人

单位名称(章)

单位地址：

法定代表人：

委托代理人：

电话：

电报挂号：

开户银行：

帐号：

邮政编码：

承揽人

单位名称(章)

单位地址：

法定代表人：

委托代理人：

电话：

电报挂号：

开户银行：

帐号：

邮政编码：

鉴(公)证意见：

经办人：

鉴(公)证机关(章)

年月日

(注：除国家另有规定外，

鉴(公)证实行自愿原则)

--市工商行政管理局制定

申诉人：________________姓名性别年龄被诉人：________________法定代表人：________________地址：________________

请求事项：______________

_____________

___________________

申诉人：________________

姓名

性别

年龄

被诉人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

请求事项：________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：________________1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

申请人

姓名：_______________住所：_______________联系电话：_______________

被申请人

姓名：_______________住所：_______________联系电话：_______________

第三人：_______________姓名住所：_______________联系电话：_______________

申请人与被申请人(案由)一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：_______________

被申请人：_______________

第三人：_______________

调解员：_______________

___________镇(村)调解组织盖章

时间：_______________

甲方：____________镇(办事处)人民政府法定代表人：____________

乙方：___________性别：____________出生年月：____________身份证号：____________家庭住址：____________联系电话：____________

甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《__________省劳动合同条例》和有关法律、法规规定，在平等自愿、协商一致的基础上签定本合同。

一、合同期限

甲、乙双方约定本劳动合同为有固定期限的劳动合同，自_____年_____月_____日起_____年_____月_____日止，并约定试用期自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

二、工作地点

甲、乙双方约定劳动合同履行地为镇社会矛盾纠纷调处中心

三、工作内容

1、乙方在甲方的领导下，在司法所具体指导下，在镇社会矛盾纠纷调处中心从事专职人民调解员工作。

2、乙方根据甲方的要求，具体承担社会矛盾纠纷的接待、受理、调处、调解协议书制作、卷宗归档整理;纠纷回访;纠纷排查;镇社会矛盾纠纷调处中心安排的其他工作。

3、完成甲方交办的与维护稳定有关的其他工作。

四、工作时间和休息休假

1、乙方遵守甲方的工时制，服从甲方因工作需要而作出的作息时间的调整。

2、甲方依法保护乙方合同期内享受国家规定的休息、休假。

五、劳动报酬

1、甲方应当每月一次以国家法定货币形式支付乙方工资，不得克扣和无故拖欠乙方工资。

2、工资标准和支付方式按__________委办发[__________]_____号文件执行。

六、社会保险

甲、乙双方依法参加社会保险，按时交缴纳各项社会保险费，缴纳社会保险的类型及费用分担比例按邳委办发[__________]_____号文件执行。

七、劳动纪律

1、乙方应遵守法律、法规、规章和甲方的各种制度，遵守职业道德，尊重社会公德。

2、乙方在从事调解过程中不得收取任何费用。

3、甲、乙双方均应保守工作秘密和当事人的隐私。

4、乙方调解纠纷过程中应遵守依法、自愿、尊重当事人诉讼权利三大原则。

八、劳动合同的解除、终止、续订

1、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除本合同：

(1)严重违反甲方规章制度，经教育拒不改正的;

(2)严重违反调解工作制度和工作纪律，造成严重后果的;

(3)因涉嫌违法犯罪，被司法机关打击处理的。

2、乙方要求解除劳动合同的，应当提前六十日书面通知甲方。

3、本合同到期即行终止。甲、乙双方经协商同意，可以续订。

九、劳动争议处理

1、劳动合同依法订立，即具有法律约束力，双方应当全面履行，并严格执行劳动合同的变更、解除、终止、续订和给付经济补偿的规定。

2、甲、乙双方因履行本合同发生劳动争议，可以协商解决。协商不成或不愿协商的，可以申请劳动仲裁。

3、甲、乙双方违反劳动法律、法规、规章，损害乙方合法权益的，乙方有权向劳动保障行政部门和有关部门投诉。

十、其他事项

1、劳动合同期内，乙方住址和联系方式发生变化，应及时告知甲方，以便联系。

2、本合同一式叁份，具有同等法律效力，甲、乙双方和市司法局各执一份。

3、本合同附件包括：___________委办发[__________]_____号文件的复印件。

甲方：____________(公章)乙方：____________

法人代表：____________(签名)

__________年_____月_____日

范本一

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(调解方或见证方)：交警大队或(××人民调解委员会)

×年×月×日×时×分，甲方驾驶车由行至××县公路××处时，与横过公路的行人相撞，造成交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。

经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。(面试网)

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金××元人民币，包括先前已经支付的××元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的××元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额××元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币××元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

联系电话：联系电话：

签约时间：签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处：

范本二

甲方：________

乙方：________

对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20__.00元)

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)乙方(签字)

年月日年月日