医疗纠纷调解协议怎么写（热门20篇）

很多人会因为某件事而吵得不可开交，这时候就需要律师来调解，通过调解避免纠纷。

当事人：

(甲方)

法定代表人：

当事人：

(乙方)

法定代表人：

调解人：

律师事务所律师

(甲方委托)。

律师事务所律师

(乙方委托)。

甲方称：______________________________________________________________________________________________________________________________________

乙方辩称：____________________________________________________________________________________________________________________________________

甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为：________________________________________________________________________________________________________________________________________________

甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

1._______________________________________________________________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后

个月内履行完毕。

本调解协议书自20__年__月__日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

甲方律师：

律师事务所

律师

乙方律师：

律师事务所

律师

20__年__月__日

合同编号：__________

定作人：____________签订地点：______________

承揽人：____________签订时间：______________

第一条加工物(注：空格如不够用，可以另接)

加工物名称

规格型号

计量单位

数量

报酬

交货期限及数量

单价

金额

合计

合计人民币金额(大写)

第二条定作人提供的材料(注：空格如不够用，可以另接)

材料名称

规格型号

计量单位

数量

质量

提供日期

消耗定额

第三条承揽人对定作人提供的材料的检验标准、方法、时间及提出异议的期限：____________________________。

第四条定作人提供技术资料、图纸的时间、办法及保密要求：____________________________。

第五条承揽人发现定作人提供的图纸、技术要求不合理的，应在日内向定作人提出书面异议。定作人应在收到书面异议后的日内答复。

第六条定作人(是/否)允许第三人完成加工物的主要工作;可以交由第三人完成的工作是：___________________________。

第七条定作人协助承揽人的事项与要求：______________________________。

第八条加工物的技术标准、质量要求：______________________________。

第九条加工物的包装要求及费用负担：______________________________。

第十条加工物的交付方式、期限及地点：______________________________。

第十一条加工物的验收标准、方法、期限及地点：______________________________。

第十二条承揽人对加工物质量负责的期限及条件：______________________________。

第十三条定作人应在年月日前向承揽人交付定金(大写)______________________________元。

第十四条结算方式及期限：______________________________。

第十五条定作人未向承揽人支付报酬的，承揽人(是/否)可以留置加工物。

第十六条本合同解除的条件：

(一)定作人可以随时解除合同，但应及时书面通知承揽人并承担由此给承揽人造成的损失。

(二)___________________

第十七条定作人违约责任：__________________

承揽人违约责任：__________________

第十八条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：(只能选择一种)

(一)提交_____________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向__________人民法院起诉。

第十九条其他约定事项：__________________

定作人

单位名称(章)

单位地址：

法定代表人：

委托代理人：

电话：

电报挂号：

开户银行：

帐号：

邮政编码：

承揽人

单位名称(章)

单位地址：

法定代表人：

委托代理人：

电话：

电报挂号：

开户银行：

帐号：

邮政编码：

鉴(公)证意见：

经办人：

鉴(公)证机关(章)

年月日

(注：除国家另有规定外，

鉴(公)证实行自愿原则)

--市工商行政管理局制定

申请人

姓名：_______________住所：_______________联系电话：_______________

被申请人

姓名：_______________住所：_______________联系电话：_______________

第三人：_______________姓名住所：_______________联系电话：_______________

申请人与被申请人(案由)一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：_______________

被申请人：_______________

第三人：_______________

调解员：_______________

___________镇(村)调解组织盖章

时间：_______________

甲方(医疗机构)：_____

乙方(患者方)：_____性别：_____年龄：_____

身份证号码：_____住址：_____联系电话：_____

甲、乙双方就患者_____(身份证号码：__________)

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________

2。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3。补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

4。甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9。本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

甲方代表：(签字)_____年__月__日

乙方：(签字)(患者本人)(患者家属)_____年__月__日

甲方：____，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组

乙方：______，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年月日

一、甲乙双方

甲方(购房方)姓名：_______________

身份证号：_______________

住所：_______________

联系电话：_______________

乙方(争议方)：_______________

(以下三项选填)

法定代表人姓名：_______________

法定代表人身份证号：_______________

法定代表人住所：_______________

二、证明人姓名：_______________

身份证号：_______________

住所：_______________

三、事件起因：_______________

四、经协商,且经证明人证明有效，现甲乙双方达成以下协议：

6、合同甲、乙双方约定的其他事项

五,证明人同意为本协议的公正性,有效性负责本合同一式三份，甲方、乙方及证明方各一份，自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。

本合同未尽事宜，由甲乙双方共同协商，达成一致意见，形成书面补充协议。

补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章)签名：_______________

乙方(盖章)签名：_______________

证明人(盖章)签名：_______________(三方需按手印)

签定日期：_______________

民事调解协议书

——交通事故

肇事赔偿方：_______，身份证号：_______ 。所驾车号：_______

受害方：____________ 身份证号：_____________

20____年7月31日21时10分许，肇事方驾驶“云A666G7”号轿车停放在柏果金雷宾馆B楼西南面的坡上，在无人驾驶的情况下滑行与受害方敖晶停放在金雷宾馆B楼旁边的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轿车损坏。

事故发生后，经盘县交通警察大队进行现场勘察，于20____年7月31日以“第520xx2820____00279号”《道路交通事故认定书》作出认定：“桂俊勇承担此次事故的全部责任”，“敖晶无责任”。

现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解，双方就相关赔偿问题，自愿达成本协议：

一、车辆修理及费用负担：

由肇事方桂俊勇在本协议签订后两日内负责将敖晶受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。修复车辆所产生的全部费用由桂俊勇负担。

二、车辆修复期限：

肇事方桂俊勇应当在20____年____月____日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方敖晶。其修复标准以“4S店”确定为准。双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。车辆修复后，由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收，并交付受损方敖晶。

三、车辆受损贬值补偿金

肇事方除前述负责修复车辆外，另一次性补偿给车辆受损害方敖晶人民币叁万伍仟陆佰元(￥35600.00)，作为因新车受损贬值的补偿。此款在本协议签订时当场给付，给付后由受损方敖晶出具收款收条。

四、违约责任：

双方必须诚信守约，按照约定履行义务，否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿责任。

五、其他约定：

本协议签订后，双方各自自觉履行约定，不得互相纠缠。否则承担所产生的不利后果责任。

五、本协议一式三份，双方各持一份，调解主持单位存档一份，并自签字署名之日起生效。

协议双方(签章)：________ 肇事方担保人：________

签订日期：____________

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________身份证号码____________ 联系方式________________

纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________的________________________相邻。

被申请人________ 影响申请人的________________，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________。

本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人____于本协议签订后的.____日内________________________________。

2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向--县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人(签名)__________ 被申请人(签名)___________

_____年____月____日_____年____月____日

调解员(签名)_________记录人(签名)________

______________(以下简称甲方)

委托_______律师事务所(以下简称乙方)

经双方协议，订立下列各条，共同遵照履行。

一、乙方接受甲方的委托，指派、律师为甲方与_______纠纷案的第_______审代理人。

二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益，并按时出庭。

三、甲方必须真实地向律师叙述案情，提供有关本案证据。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、弄虚作假，有权终止代理，依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行协议，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

五、甲方委托乙方代理权限：______________________________________

六、根据《律师业务收费管理办法及收费标准》的规定，甲方于协议签订之日向乙方缴纳代理费_______元，涉及财产关系的案件，甲方向乙方缴纳费用_______元，缴纳方式和期限如下：_________________________________________

七、本协议有效期限，应自签订之日起至本案审结终止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

八、如一方要求变更协议条款，需要行协议。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

农民和村土地纠纷调解协议书模板

甲方：_______________县百货公司;

法定代表人：____________，系该公司董事长。

乙方：_______________村民委员会;

法定代表人：____________，系该村村委会主任。

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币__________万元整(￥__________元)。

四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方：_______________

协调单位签字：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

纠纷简要情况：

____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由________承担所有的医疗费用;

2)________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元;

3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1)本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。

2)在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人：________(签名或盖章)

调解员：________(签名)

____年____月____日(人民调解委员会印)

原告：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)

被告：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)

(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

……(写明协议的内容)。

……(写明诉讼费用的负担)。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员_____________

________________年_______________月_______________日

(院印)

书记员_____________

甲方：__x 性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x联系电话：__x

乙方：__x性别:x 民族：x 年龄：__ 身份证号：____ 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：__x联系电话：__x

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，对于公历____ 年__月__日发生的人身意外伤害事件，在经过__医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币_____元，大写：)痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元(大写：)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的.主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__x 乙方(签字)：：__x

证明人：___ ___ ___

(村级以上)村民调解委员会(公章)： 调解委员签字：

__ __年 x 月 x 日

编号( ) 人调字第 号

当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________

出生年月日：____________ 职业或职务：____________

联系方式：____________ 单位或住址 ：____________

当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________

出生年月日：____________ 职业或职务：____________

联系方式：____________ 单位或住址 ：____________

双方当事人因发生____________纠纷，于____年____月____日申请我调委会予以调解。我调委会于____年____月____日开始对纠纷进行受理。经了解，各方当事人认同纠纷的简要事实，争议事项如下(内容多时可另附纸)

经调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________

本协议履行的方式为：____________

本协议履行的时限为：____________

本协议书正本共 份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份。

《人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

________人民调解员(签名)

记录人(签名)：____________

________人民调解委员会(印章)

____年____月____日

——打架

甲方：周____，男，汉族，身份证：____________ 家庭住址：____县____乡____村____村民组

乙方：周____，男，汉族，身份证：____________ 家庭住址：____县____乡____村____村民组

协议事由：

农历二〇____年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：________元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：________ 乙方：________ 调解人：________

____年____月____日

编 号：(20xx)都新民调第 号

当事人 ：姓名 卞 性别 男 民族 汉 年龄 35 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 xx新区xx小区

姓名 卞 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 xx新区xx小区

纠纷简要情况：卞与卞两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐暂借，由卞做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐拿着借条找到卞，但对方托说没钱还，徐于是找到担保人卞，卞认为这钱是卞欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

经调解，自愿达成如下协议：

1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;

2、王x与赌博恶习彻底划清界限。

履行方式、时限

本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)

(人民调解委员会印章) 20xx年 2 月 22 日

甲方：

乙方：

丙方：

甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

1、 三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、营养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3，000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

3、 甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律责任。

4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方一定的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

5、 丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律责任。

6、 本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

7、 本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

签约日期：20__年_月__日

范本一

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司乙方：____________公司

________年_____月_____日

范本二

甲方：*县百货公司;

法定代表人：，系该公司董事长。

乙方：城关镇*村民委员会;

法定代表人：，系该村村委会主任。

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以**县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为**县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥550000元)。

四、甲方今后在**县百货公司现状占地范围内(以**县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方：

协调单位签字：乙方：

原告：________________________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

……(写明协议的内容)。

……(写明诉讼费用的负担)。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员_____________

________________年_______________月_______________日

(院印)

书记员_____________

犯罪嫌疑人、被告人基本情况：_______________(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业，有无犯罪记录等)案件事实：_______________概括案件基本事实，列举主要证据。

证据部分不需要展开，可以表述为“上述事实有被害人_______________陈述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、证人_______________、_______________证言、_______________字_______________号鉴定意见等证据证实”)自愿和解：_______________双方当事人经自行协商，或者经_______________调解组织及其工作人员_______________、_______________调解协商，或者经_______________人民法院及其工作人员_______________、_______________主持协商，自愿达成和解)悔罪表现：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪)和解内容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。

对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。

对原提起附带民事诉讼的，应当一并解决附带民事诉讼问题)谅解意愿：_______________(被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚)其他事项：_______________(双方当事人约定的其他事项)本和解协议书一式三份，双方当事人和主持制作和解协议书的公安机关、人民检察院、人民法院各持一份。

被害人签名犯罪嫌疑人、被告人签名法定代理人、近亲属签名法定代理人、近亲属签名

其他参加人签名：_______________

甲方：___________________有限公司

乙方：___________________代理人：______________

乙方于____年______月______日在甲方上班。____________年______月_______日时下班回家。当日________时发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：

一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。

二、双方确认自_____年_____月______日起解除双方的劳动合同关系。

三、甲方本着人道主义的精神于______年______月_____日时前一次性补偿乙方全部费用(包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等)共计____________万元人民币。

四、乙方放弃向甲方要求(包括诉讼和劳动仲裁方式在内)民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。

五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：___________________

_______年_____月_______日

乙方：___________________

_______年_____月_______日