工伤私了赔偿协议书简单(推荐20篇)

甲方：_________________

乙方：_________________

见证人：_________________

甲方单位职工(姓名)于年月参加工作,年月2日下午因(原因)死亡。

基于上述事实及相关的法律规定,甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请,已共同确定为非工伤死亡,乙方确认并保证(姓名)生前仅有如下供养亲属：_________________父亲：_________________,男,汉族,年月日出生,居住：_________________,身份证号码：_________________

母亲：_________________,女,汉族,年月日出生,居住：_________________,身份证号码：_________________

为妥善处理(姓名)死亡的善后事宜,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本,甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币万元整(￥：_________________元)。

二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付(姓名)死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币万元整,(￥：_________________元)。

二、乙方领取上述各项费用合计人民币万元后,甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、乙方承诺没有第三方就(姓名)非工伤死亡向甲方提出其他任何要求,否则乙方在上述人民币万元内向第三方分配。

七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式四份,具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份,见证人执一份。

甲方：_________________乙方：_________________

授权代表：_________________

见证人：_________________

签订时间：________________

甲方：__________________________姓名：__________________________ 性别：__ 民族：______年龄：____ 身份证号码：__________________________

乙方：__________________________姓名：__________________________ 性别： ___民族: ______年龄：____身份证号码：__________________________

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币 元(大写： );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________________________ 乙方签字：__________________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

签约地点：__________________________ 签约地点：__________________________

甲方：________________

乙方：________________

身份证号码：____________

乙方系甲方职工，____年____月____日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起____日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计________元(人民币____________元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用________元(人民币____________元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

代表人(签字)：____________

时间：________________

甲方：_____________________

性别：_____________________

民族： _____________________身份证号码：_____________________ 家庭住址：_____________________

邮政编码：_____________________联系电话： _____________________乙方：_____________________

身份证号码：_____________________

所住地:_____________________

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币 元，(大写： )。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期____个月，

B、一次性伤残补助金____个月，

C、一次性医疗补助金____个月，

D、一次性就业补助金____个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为____元/月,共计________

元。其它费用计________元，合计____元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：____元

4、应支付金额为：____元。(注：实际支付____元)。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方:_____________________ 乙方：_____________________

________年____月____日________年____月____日

甲方：_________________乙方：_________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职架子工。于年月日在上海市工程施工时,由于乙方不符合安全操作导致腰部肋骨断裂。后甲方及时送往接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费。

4、本协议自签订时生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方(单位)： ___有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男，____岁，住成都市___，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的xx年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1 )其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1 ) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

甲方：____________________________

乙方：____________________有限公司

__________年_____月_____日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至_______________医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币____________________元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

三、本协议签订生效后，甲方自行办理__________法院受理的__________诉_______________有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：__________ 乙方：_______________

_____年_____月_____日

甲方：____________乙方：____________

由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期间因为_____________(写明原因)不慎发生伤害事故，________________(写明受伤的地方)受伤，受伤程度：_______________级。

事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____________年__________月__________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：_______________

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币___________________元(大写：______________)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式_____份，甲乙双方与中间人各执_____份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：________________

乙方：____________

_____年__________月__________日

工伤事故赔偿协议书范本【1】

甲方(单位)：X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：，男，XX岁，住成都市，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的2%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的2%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

工伤事故赔偿协议书范本【2】

甲方：

乙方：系受害人父亲，身份证号：)

(系受害人妻子，身份证号：)

受害人王*明，男，x年7月11日出生，身份证号：，其于x年4月7日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王*明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属王*明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

母亲：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

妻子：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

女儿：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

儿子：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

乙方承诺已得到所有王*明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

第四条付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为。

第五条赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王*明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王*明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

(以下无正文)

甲方：乙方：

年月日

协议签订地：太原市晋源区

甲方：__公司

乙方：__X(女，身份证号码：______X)

于__年__月__日在甲方经营的__景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：__公司(盖章) 乙方：

甲方(单位)： 乙方(工人)： 身份证号：

乙方于 年 月 日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元(大写：人民币 壹万伍仟元 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币10000元(大写：壹万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

工伤赔偿协议书范本的格式

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________，男，岁，身份证号：________________

乙方于年月日在_______________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

日期：________________日期：________________

甲方： 乙方：

协议书

签订时间：

签订地点：

甲方(赔偿义务人)：

地址：

法定代表人(主要负责人)：

乙方(赔偿权利人)：

身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:

一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。

二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;

三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保

甲方： 乙方：

险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)

四、针对上述第三项费用，付款方式为 。

五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。

八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。

十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神

甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间: 见证人:

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________号

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：_________________

乙方于________年____月____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

_______年____月____日_______年____月____日

见证人：_________________

附：乙方身份证复印件

甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)

乙方：_________________(单位)

在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。

第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。

第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。

第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)

第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。

甲方：_________________日期：_________________

乙方：_________________日期：_________________

见证方：_________________日期：_________________

甲方(用人单位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。

事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________

乙方签字：________________

________年________月________日

甲方(单位)：_____ 地址：_____ 法定代表人：_____

乙方(工人)：_____身份证号：_____ 家庭住址：____

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写：____元整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：____元整)。

3、本协议签订后__ 日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计____元(大写：____元整)，乙方账户号：________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：

乙方签字：

见证人：

____年____月____日

附:乙方身份证复印件

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________

身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。

事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________

乙方签字：________________

日期：________________

日期：________________

经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：_______________

一、乙方愿意于_____________年_____月_____日一次性赔偿甲方人民币_________________元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。

二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。

三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币_____________元。

四、本协议一式两份，双方各执一份。

协议人：_______________(甲方盖章)

协议人：_______________(乙方盖章)

法定代表人或委托代理人：_______________(签字)

法定代表人或委托代理人：_______________(签字)

签订时间：_______________

签订时间：_______________

申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍贯________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年________月________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签)：_________________

__________年__________月__________日

甲方：________________

乙方：________________身份证号：______________________________

乙方于________年________月________日在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。________年________月________日,经乙方主动提出,要求甲方一次性赔偿。甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议：

1、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、二次手术费用、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币________________元(大写：________________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

2、协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：________________乙方(手印)签字：________________

中间人签字：________________

________年________月________日