城乡医疗救助申请书的模板(精彩19篇)

医疗救助申请报告

尊敬的领导：

我是ff市重点贫困乡镇之一的x村村民zzz，今年34岁，全家4口人吃饭，因病致贫家庭经济十分困难，日常生活难以维持。

不幸的是儿子we，因XX年发热生水痘，经丽水市人民医院检查，确诊为“慢性粒细胞白血病”，多年来为他治病我们到处求医花去了医疗费20多万元，不但花去了家里一切积蓄，而且还负债累累。

如今，儿子的病情再次恶化，在杭州市省儿童医院住院，医生说必须做骨髓移植，光手术费用就是个天文数字高昂的医疗费用对于我们这个农村家庭来说更是雪上加霜使整个家庭生活走上绝境。在处于病魔逼迫和生活的无奈，为救一个天真无邪的生命，特向贵单位提出申请，诚恳而又迫切的要求给予经济救助为盼，我全家将感恩不尽!

特此申请!

申请人：

申请日期：

我俩自愿离婚，并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓 名__________

性 别__________

民 族___________

出生日期_____年_____月_____日

籍 贯__________

现在住址____________

工作单位_____________

文化程度____________

职 业______________

居民身份证编号_________________

离婚原因______________________

子女安排______________________

财产处理______________________

其它协议______________________

双方申请人签字或盖章、按指印：

审查处理结果

有关单位调解意见__________________

审查处理结果____________________

登记日期______年___月___日

离婚证字号____字第____号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

领证人签字或盖章、按指印___年___月___日

___年___月___日

申请人：_________________张__________，女，汉族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

住址：_________________本市__________区__________路__________号__________室电话：_________________

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。20__年__________月__________日，申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市__________医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。

基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。

此致

__________市__________区人民法院

___年_____月_____日

农村医疗救助申请报告

范文一

尊敬的领导：

你好! 我是——市——街——社区居民——，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。 我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

范文二

民政部门：

本人，女，族，现年xx岁，家住x村。

我于XX年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，XX年9月5日住进遵义医学院，并于XX年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

城乡低保和农村医疗救助资金管理使用情况汇报

尊敬的蔡组长及各位领导：

首先，非常感谢您们冒着酷暑来检查指导我县城乡低保和农村医疗救助工作。根据市政府纠风办、市财政局、市民政局工作安排，我县对XX年1月至XX年6月期间城乡低保资金管理使用情况开展了专项检查，现将有关情况汇报如下：

一、基本情况

（一）城乡低保工作。我县辖xx个乡镇，xx个村，xx个社区居委会，xx个村民小组，总人口xx万人。XX年，全县有城市低保对象xx户xx人，农村低保对象xx户xx人，农村低保季节性缺粮户粮食救助对象xx户xx人。全年累计发放城市低保资金xx万元，农村低保资金xx万元，救助粮吨，城市低保和农村低保年人均补助水平分别为xx元和xx元。通过XX年提标核查，全县符合城乡低保对象保障条件的有xx户xx人，其中，城市低保对象x户x人，占非农业人口数x%，其中三无人员（a   类）x人，重病重残、70岁以上老人、高中以上在校学生、单亲家庭等对象（b类）cc人，一般保障人员（c类）5xx6人；农村低保对象xx户xx人，占农业人口数21.6%，其中长期保障对象xx户x人，重点保障对象xx户xx人，一般保障对象xx户xx人，农村低保季节性缺粮户粮食救助对象xx户xx人，占农业人口数%，其中特别困难户xx户xx人，中等困难户xx户x人，一般困难户x户x人。提标后每月发放城市低保金xx万元，每季度发放农村低保金xx万元，半年来累计发放城市低保资金xx万元，农村低保资金xx万元，救助粮吨。

（二）农村医疗救助工作。从XX年起，我县农村医疗救助资金发放模式由原来的手工发放改成社会化发放。按照“对象申请、乡村两级调查审核、县民政局审批”的程序开展工作。经审批对象的医疗救助资金，由县财政局将资金划拨到县信用联社，信用联社根据对象户提供的个人账号直接将资金汇入对象户的个人存折。同时对特殊大病急需用钱对象，按照救急救难的原则，采取直接由县民政局办理的方式进行。XX年1月至XX年6月，全县共收到上级下拨农村医疗救助资金xx万元，本级财政匹配v万元，XX年结转资金vv万元，发放农村医疗救助资金vv万元，累计救助人次168xx3人次，其中住院救助149xx人次，门诊救助xx人次，资助新农合xx人，目前滚动结存资金cc万元。此外，铜仁市惠民医院籍精神病人XX年上半年xx万元医疗费用业务股室正在核对中，除去该项资金后，我县目前实际可用资金为xx万元。下半年，我县将根据《铜仁市民政局关于印发〈铜仁市城乡困难居民医疗救助“一站式”服务实施办法（试行）〉的通知》（铜民发〔〕68号）文件要求，开展医疗救助“一站式”服务工作，目前，定点医疗机构已确定，具体操作程序正在与合医局、定点医院协商中。下一步，我们将加快工作进度，确保在最短时间内启动该项工作，为困难居民提供方便、快捷、优质的医疗救助服务。

二、自查情况

通过对xx个乡镇低保资金进行专项检查，我县城乡低保工作能严格按照“三个环节、十个步骤”评审低保，严格按照低保资金专账管理、专账核算、专款专用和社会化发放管理使用资金，取得较好的社会效果。

（一）低保对象认定准确高。按照《方案》要求，每个乡镇抽查2个村（居），每个村（居）抽查10户低保对象，其中城市低保对象6户，农村低保对象4户的要求，4个工作组共抽查低保对象xx0户。从入户抽查的情况看，农村低保对象中长期保障对象和重点保障对象以及城市低保对象中a类家庭和b类家庭认定准确，而一般保障对象和c类家庭则出现个别对象认定不够准确的现象。根据抽查统计，我县城市低保对象认定准确率达x%，农村低保对象认定准确率达x%。

（二）低保评审步骤到位、操作规范、符合要求。通过查阅xx个乡镇和xx个村（居）委会低保评审档案资料，每个乡镇和村（居）均能严格按照“三个环节、十个步骤”的程序开展工作。特别是在入户调查、民主评议、三榜公示等重点步骤开展扎实。各乡镇在年度提标核查时，都按要求制定了工作方案，成立了工作领导小组，明确了包村干部，建立责任到人，任务到人的工作机制，实现了有人抓，有人管，有人做的目标。入户调查、民主评议、三榜公示达x%。入户调查内容填写完整，数据符合逻辑，能够真实反映家庭实际生活水平。民主评议参会人数达到规定要求，评议时都能够采取无计名投票或举手表决的方式评定，并且都做了详实的记录。三榜公示内容齐全，公示彻底真实，公示范围广。同时，一户一档资料收集齐全,档案资料摆放整齐。

共2页，当前第1页12

某地人民政府民政办：

申请人：陈某，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住，某镇某村民委某小组14号。本人 因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。

最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。

两项合币：20071.3元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。因此，本人特向某宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将

感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

申请人：_________________

被申请人：_________________有限公司

申请调取证据的内容：

被申请人北京_______有限公司通过支票支付给北京_______有限公司的房租水电等费用，支付上述费用的银行账户打款记录：

_____年_____月，金额________元

_____年_____月，金额________元

_____年_____月，金额________元

调取证据的原因及证明的事实：

被申请人提交的与北京______贸易有限公司签订的协议为虚假协议。因为事实并不如协议中第三条所称：“乙方在经营期间所产生的租赁费用、人员工资、水电费等全部费用由乙方自行承担。”此房租水电的缴纳事实情况能够客观证明被申请人与北京____________有限公司签订的协议的真伪。由此可进一步证实，上述两个公司的关联性，被申请人应依法承担的法律责任。

此致

____________区人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

**县民政局：

我叫，20__年种植玉米、谷子、糜子、荞麦等粮食作物1400亩，今年7月10日和8月27日，遭受了两场大风和暴雨，导致820亩地块受灾，造成严重倒伏；由于正值各种作物开花灌浆期间，减产较大，经过秋季测算，每亩减产100公斤，共减产粮食82000公斤，按照每公斤粮食2元计，造成经济损失164000元。由于种植粮食投资大，纯收入又不高，大面积的灾害对我明年投资形成很大影响，恳请贵局给予救助为盼。

特此申请

**乡**村农民

二○一二年十二月十八日

__县民政局：

我叫__，男，汉族，现年__岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈的父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予大病医疗救助!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

原告：_________________(写明基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

被告：_________________(写明基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

诉讼请求(主要是书写自己要求达到的目的，包括：_________________请求判决离婚，孩子的抚养、抚养费的承担，对方抚养时探望权的请求，财产的分割，本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额，对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等。)

如：

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养，被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);

三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);

四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;

五、被告一次性支付精神损害赔偿金元给原告。

事实和理由(陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。)

(离婚理由：_________________应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。)

为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。

此致

某某区/县人民法院

____ 年 _____ 月 _____ 日

尊敬的领导：_________________

本人于_____年_____月_____日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：_________________

一、日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表现在：_________________经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

一般申请休产假报告可以这么写：

尊敬的公司领导：

本人已近临产(预产期是_____年_____月_____日)，属计划内合法生育，并属晚婚、晚育。鉴于目前身体状况，难以坚持正常工作，特请求休产假_____个月(从_____________年_____月_____日至_____月_____日)。恳请领导根据相关产假规定予以审批。

此致!

申请人：_________

_____年_____月_____日

尊敬的公司领导：

由于本人怀孕并临近生产(预产期是_____年_____月_____日)，为确保生产顺利并能及时返回工作岗位，根据《_______________规定》本人申请休产假__________天、晚育假__________天(自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共计_______________天)。休假期间本人工作由__________代为接管，休假期间如有工作咨询，请致电：_________________133_______________。特此请假，恳望批准!

此致敬礼

申请人：_________________

申请日期：___ 年 ___ 月 ___ 日

尊敬的xx县民政局领导：

本人系xx县、金顶镇、金龙村委会四组村民，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20__年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20__年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

20__年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20__年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民

20__年6月8日

__县民政部门：

我叫___，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20__年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的中药治疗。

医生提议，中药治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情景，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙!

此致

敬礼!

人：___

申请时间：_年_月_日

根据市劳动和社会保障局关于规范全市城镇居民住院医疗保险管理工作的部署和要求，奶子山接续产业园区认真执行城镇居民基本医疗保险“三帐两表一社区”管理模式，具体工作情况如下：

一、为提高劳动保障事务所和社区具体工作人员对新管理模式的经办能力，9月2日劳动保障事务所所长及社区医保协理员参加了市劳动和社会保障局召开的城镇居民住院医疗保险“三帐两表一社区”管理模式业务培训班，经过一天的业务培训与考核，协理员掌握了“三二一”基本框架及具体操作规程。为保证此项工作推进质量及如期完成任务，园区主动协调医保中心业务人员， 9月11日医保中心寻主任、郑卫东科长、季立鹏来园区进行专门培训，参加培训的有园区主管领导、抽调的园区干部、社区书记、委主任、全体协理员。

培训中，寻主任讲解了《蛟河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》;郑卫东科长宣读了《关于推进城镇居民基本医疗保险“三帐两表一社区”管理模式的意见》;季立鹏讲解了“三二一”框架的基本操作，并耐心地回答了医保协理员及委主任任在工作中的遇到的具体问题。这两次培训对园区的“三二一”推进工作起到了关键的作用。

二、做到宣传到位，营造主动参保、续保氛围。为全方面开展宣传工作，每个社区设立宣传板两张，标语10条，共发放宣传单6000份。在入户调查过程中，要求工作人员将医保政策宣传和接续医保结合起来，将政府的“普惠”政策和给付待遇宣传到人、引导城镇居民积极参保，做到家喻户晓，人人皆知。

三、领导重视，上下齐心推进工作进程。由于园区居民居住分散，增加了入户调查工作难度，园区领导抽调机关干部16人，成立了医疗保险推进小组，由主管领导王胜吉任组长，主抓此项工作，劳动保障事务所负责监督入户质量、督促入户进度。每位园区干部负责两个委，协同委主任进行入户调查工作。园区医疗保险卡正处于发放阶段，且发放量大，医疗保险协理员入户时间安排在下午进行，上午办理参保、续保、发卡工作，微机录入需晚上加班进行。

园区要求各小组每日汇报一次进度，两日一小结，对入户调查情况进行分类分析。针对此项工作园区特制定奖惩办法，进度快、质量高、管理合规的小组给予奖励，对工作完成情况差的小组及个人将无权参加各项评先活动，并进行通报批评。

四、工作进展情况

经过医疗保险推进小组的共同努力，园区“三帐两表一社区”管理工作稳定推进。《辖区居民基本情况登记卡》表

格填写整齐，无缺项、漏项发生;《城镇居民基础信息明细台帐》按户设帐，并设立家庭基础档案明细;《城镇居民医疗保险参保明细台帐》的录入基本完成。

自园区沉陷区移民搬迁后，现有居民6683 户,长住5400户，12262人。已参加新型农村合作医疗4000余人，离退休人员500余人。依据“三二一”管理模式，应入户5400户，现已入户4192户，完成比例的76.5%，应参加城镇居民医疗保险7262人，已参加5142人，完成比例70.8%。城乡居民医疗保险五、存在问题

(一)由于移民搬迁，造成部分居住情况混乱，一种情况是在搬迁之列，但未搬迁，居住到园区其他地点;一种情况未在搬迁之列，户口未迁，但已迁往新区居住;一种情况 园区及新区两地均居住。这不但对居民的信息采集造成困难，而且也增加日常管理的难度。

(二)介于今年9月20日召开的第三届社区退休人员趣味运动会由园区承办，园区需投入大量人力进行筹备工作，造成工作人员顾此失彼。

(三)卡证发放与入户调查统计同时进行，造成工作人员明显不足，影响微机录入工作进度。

六、下一步工作安排

(一)总结前期工作情况，向领导做好汇报，发现问题及时反映，给领导的布署工作做好参谋，确保高质量完成任

务。

(二)充分利用“十一”放假时间做好两项工作，一是部分临时外出打工的居民将回家过节，工作人员要做好入户调查和续保、参保工作;二是医保协理员做好微机录入工作。

(三)由劳动保障事务所对社区表格填制、微机录入情况进行抽样检查，抽查面在15%以上。认真审核人员分类及缴费情况，为财政补贴提供有力依据。

奶子山街劳动保障事务所

20xx年9月25日

奶子山接续产业园区关于“三帐两表一社区”管理和接续、参保工作情况汇报

一、项目名称：农村贫困户重特大病医疗救助

二、申请条件：

必须是五保户、低保户

三、申报材料：

1、书面申请，乡镇、村(居)签署意见并加盖公章;

2、病历证明或《病情诊断书》;

3、入院、出院通知;

4、住院医药费结算收据(病人留存联原件)并加盖县新农合医疗管理中心公章;

5、身份证、户口簿原件。

四、办理程序：

个人申请——村(居)委会审核——第一次张榜公示——镇审查——第二次张榜公示——送县民政局审批

五、承诺时限：

材料具备后一个工作日内转报县民政局

六、收费标准及依据：

免费

您好，对于申请企业破产报告要怎么写这个你可以看看以下内容债务人申请破产，应当向人民法院提交下列材料：

(一)书面破产申请;

(二)企业主体资格证明;

(三)企业法定代表人与主要负责人名单;

(四)企业职工情况和安置预案;

(五)企业亏损情况的书面说明，并附审计报告;

(六)企业至破产申请日的资产状况明细表，包括有形资产、无形资产和企业投资情况等;

(七)企业在金融机构开设账户的详细情况，包括开户审批材料、帐号、资金等;

(八)企业债权情况表，列明企业的债务人名称、住所、债务数额、发生时间和催讨偿还情况;

(九)企业债缉碃光度叱道癸权含护务情况表，列明企业的债权人名称、住所、债权数额、发生时间;(十)企业涉及的担保情况;

(十一)企业已发生的诉讼情况;

申请人名称：_________________股份有限公司住所：_________________省市区街号(邮编：_________________电话：_________________电传：_________________)法定代表人：_________________董事长

申请内容：

请人民法院宣告公司破产

申请事实及理由如下：

本公司由于缺乏应变能力，在市场情况发生巨大变化情况下，无力及时调整产业结构，加上管理混乱，导致产品大量积压。公司不得不以低价抛售。现公司有净资产元，债务元，已有名债权人索还到期债务。本公司既无还债财产，又不能以自己信用筹借资金还债，也不能以经营所得还债。经年度第次临时股东大会(股东会)讨论，同意本公司向人民法院申请破产。

申请附件：

1.股东大会(股东会)记录;

2.公司亏损情况说明;

3.公司会计报表;

4.债权清册及债务清册。

此致人民法院股份有限公司(公章)

董事长(签名)

___ 年 ___ 月 ___ 日

城乡医疗救助申请报告

篇一：

民政部门：

本人，是哪里人，由于公公患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

此致

申请人：你自己的名字(不是公公的)

年月日

篇二：

本人系乡(镇)x村(社区)居民。

家庭人口 。现住 。

因患病，于 xx年 xx月在 x医院住院治疗，花费医疗费用 x元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。

申请人：

年x月xx日

民政部门：

本人，女，族，现年xx岁，家住x村。

我于20xx年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。

于是，20xx年9月5日住进遵义医学院，并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：

申请日期：

农村信用合作联社信用社：

本人姓名，有效身份证件名称，证件号码，工作单位，单位电话，家庭详细住址，住宅电话，移动电话，现有房屋地产套，价值约计为：元，其余资产：牛：;羊：;猪：;树木：;耕地：机器：其他资产：，以上总计价值元;主要经营项目，月工资收入元，月其他收入元，月收入合计元，负债情况为。配偶姓名，有效身份证件名称，证件号码，工作单位，单位电话，移动电话月固定收入元，月其他收入元，月收入合计元。借款申请人向贵社申请贷款，人民币元(大写)，期限月，用途为，担保方式为：保证担保□抵押担保□其他□。

我自愿为借款人做借款担保，本人及配偶保证按借款合同规定承担责任，我(或我俩)承诺：已知晓担保人应承担的法律责任及义务，如借款人不能按时归还借款本金及利息，作为共同连带担保人我俩愿将自有财产全部交由你社处置，处置等值于借款金额以及所欠利息，直至还清贷款的本息及相关费用。本人已了解担保人借款的有关事宜，并声明不存在以采用欺诈，胁迫等手段使本人在违背真实意思的情况下承担共同债务或连带责任担保。若本人不履行本承诺书义务，则自愿接受人民法院的强制执行，放弃任何抗辩的权利。

特此声明!望*社给予批准为盼。

担保申请人：

年月日