证明的格式3篇 范文大全怎么写(合集20篇)

去深圳打工，外地户口可以申请廉租房吗的回答，申请人：_________________户籍家庭或单身居民

申请轮候公共租赁住房，应当符合下列条件：_________________

(一)申请人年满18周岁

注：_________________提出轮候申请之日满18周岁，含当日。

(二)申请人具有深圳市户籍

注：_________________投靠子女取得本市户籍的居民不能作为申请人。

(三)社会保险缴费时间要求

1.申请人日参加本深圳社会保险累计缴费3年以上

注：_________________①时间计算截止在提出轮候申请之前;②险种指养老保险或者医疗保险，不含少儿医疗保险等。

2.申请人具有大学本科及以上学历或者中级及以上职称的，参加本市社会保险累计缴费1年以上

注：_________________①时间计算截止在提出轮候申请之前;②险种指养老保险或者医疗保险，不含少儿医疗保险等。

(四)申请人住房状况、补贴领取状况要求

1.申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在本市未拥有任何形式自有住房(含住房建设用地，下同)，

2.申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在本市未领取购房补贴，

3.申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在提出轮候申请之日前3年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房;

4.申请人及其配偶或者其他共同申请人提出轮候申请时，未租住任何形式的保障性住房(包括廉租住房、公共租赁住房等)。

注：_________________正在本市领取租房货币补贴的，可以申请轮候公共租赁住房，经轮候选房并承租公共租赁住房的，停止享受租房货币补贴。

为了全面贯彻党的教育方针，鼓励学生勤奋学习，促进学生全面发展，充分发挥学生特长和创造才能，培养合格的社会主义事业建设者和接班人，在学院的部署下，在学生工作处的组织协调和严格审核下，经过三个月的辛苦工作，我院20xx-20xx年第一学期的评优评奖工作终于圆满完成了。

一、评审过程

学生工作处首先根据《四川城市职业学院学生手册》中的《四川城市职业学院学生奖励办法》(试行)拟定了具体的评定细则，并根据20xx-20xx学年第一学期学生在校人数，按照评优评奖要求的比例，将各类奖学金、荣誉称号的具体指标下达到各系，各系在学生个人总结、班级测评的基础上进行了量化评分，然后依据学习成绩、量化评分、思想表现等评优评奖条件进行奖学金、荣誉称号的评选，并将评选结果在系上进行公示，然后如实填报相关表格，上报学生工作处，学生工作处根据评优评奖文件严格审核、公示，报学院审批，最后进行了表彰和奖金发放。

二、评定结果

经过认真的评选和严格的审核，本次评优评奖工作中共评出有2263名同学获得学校奖学金，1404名同学获得了荣誉称号。其中：共评出学习一等奖学金获得者杨帆等257人，学习二等奖学金获得者熊聪等520人，学习三等奖学金获得者陈益等783人，社会工作奖学金获得者游春燕等435人，学习进步奖学金获得者何芳等102人，社会实践优秀奖获得者冷倩等166人，优秀学生荣誉称号获得者杨静娈等440人，优秀学生干部荣誉称号获得者史良鹏等287人，优秀共青团员荣誉称号获得者何丽普等436人，优秀团干部荣誉称号获得者李宁等241人，这些同学积极践行学院的素质养成教育，学习成绩优良，思想上积极上进，工作上认真努力，在所在班级、支部和学校组织中都起到了榜样带头作用。

三、目的意义

通过本次评优评奖工作，达到了鼓励学生勤奋学习，促进学生全面发展的目的，在全院形成了浓厚的学习氛围，对我院搞好学风建设，推进素质养成教育的发展，提高教育教学质量，培养合格的建设者和可靠接班人都有着极其重要的意义。

实习证明

兹有新乡学院学生王沙沙,女，xx年x月x日生，同学于xx年x月x日——xx年x月x日在我新疆电视台实习。

该学生在新疆电视台第七频道《直播民生》栏目实习记者一职，在实习期间，对于导师提出的意见和建议可以很好的吸取并且改正，对新闻素材的搜集也有自己独到的见解。此外在对稿件的用词和画面的拍摄剪辑上严格遵守记者的职业操守，保证公平公正的将新闻事实呈现出来。同时尊敬前辈，与同事相处融洽，频道工作人员都会该学生的表现给予肯定。

特此证明。

证明人：

xx年x月x日

兹有___学校____同学，从_年_______月______日在___公司___部门实习。_______同学身份证号______________

该学生实习期间工作认真，勤奋好学，踏实肯干，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实习期间，未曾出现过无故缺勤，迟到早退现象，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。特此证明。

_____(实习单位盖章)

_________年______月_____日

单位授权证明书2

兹有本单位___________同志，参加广东省__年公务员考试。我单位同意其报考，并保证其如被录用，将配合有关单位办理其档案、工资、党团关系的移交手续。

该同志于________年____月____日至________，在本单位从事_____________工作。我单位的性质为：事业单位我单位的行政级别为：县级

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：__X

____年__月__日

先生(小姐/女士)是我公司在职人员，在xx年xx月xx日出生，从xx年xx月xx日起在我公司任职至今，职位是(职位名称)。

我公司批准其在xx年xx月xx日离境前往韩国，于xx年xx月xx日前归国，请假时间为天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：xx市路号xx大厦楼x室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

出行人联系电话：(区号)(固定电话号码)及手机号

特此证明!

xx市x有限公司

(上级主管领导亲笔签名)

x年xx月xx日

(加盖公章)

优秀大学生实习证明

兹有____________________学校/学院__________________专业 _________ 同 学 于 _______ 年 _____ 月 ____ 日 至 _______ 年 ______ 月 ____日在______________________实习。 该同学的实习职位是__________________ 该学生实习工作认真负责，虚心好学，在业务紧迫时加班加点毫无怨言。在工作中能够主动地学习和请教别人，比较仔细认真，能够完成指导老师和领导安排的工作任务。遵守公司劳动纪律，出勤率高，与同事相处和睦，能融入团队合作共事，体现出学校较高的德育和智育水平。

证明人： _________

(实习单位盖章)

_________年____月____日

学生贫困证明【精选】

学生贫困证明怎么写呢?下面是由小编为大家带来的关于学生贫困证明2篇，希望能够帮到您!

学生贫困证明一

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

学生贫困证明二

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

盖章单位联系电话：000

甲方___________

乙方___________

双方经友好协商，达成本房屋无偿使用，使用协议。

第一条：房屋坐落、权属、面积

甲方承租位于北京市朝阳区朝阳公园路(小区网 论坛)6号院一栋一层SM1-27号(蓝色港湾国际商区)，该房屋租用面积269.1平方米。

第二条无偿使用期限

本无偿使用协议的无偿试用期限为《商铺租赁合同》中标的的期限。

第三条 甲方的责任

1.甲方如未按本合同规定的时间向乙方提供无偿使用房屋，须提前1个月告知乙方。

2.无偿使用期间，如甲方确需收回房屋自主，必须提前1个月书面通知乙方，解除协议。

第四条 乙方的责任

1.无偿使用期间，水电费、电话费、取暖费、等日常发生费用由乙方负担。

2.无偿使用期间，如乙方确因特殊情况需要退房，必须提前1个月书面通知甲方。

3.无偿使用期间，乙方不得擅自改变房屋的结构及用途，如需装修或改造，须征得甲方同意，乙方如因故意或过失造成租用房屋和设备的毁损，应负责恢复原状或赔偿经济损失。

4.无偿使用期满或协议解除，乙方负责按时搬出全部物件。搬迁后7日内房屋里如仍有余物，视为乙方放弃所有权，由甲方处理。

第五条 协议书期满，如甲方的无偿使用房屋需继续无偿使用，乙方享有优先权。

第六条 房屋如因不可抗力的自然灾害导致毁损，本合同则自然终止，互不承担责任。

第七条 本合同如有未尽事宜，须经双方协商作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。

如甲、乙双方中任一方在使用期限内提出异议，双方本着友好协商的原则处理。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，签字生效。

甲方： 乙方：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

佛山高新技术产业开发总公司

姓名： 性别： 年龄： 职务： 身份证号码： 系 (供应商名称) 的法定代表人/负责人。为佛山国家高新区创新中心A座1000KVA柴油发电

机组设备采购及相关服务项目(招标编号：0612-0740B0110022)签署投标文件、进行合同洽谈、签署合同

和处理与之有关的一切事务。

特此证明。

投标人名称：

(盖公章)

日期： 年 月 日

注：本证明书投标人必须提供。此处所述“法定代表人”或“负责人”，须与投标申请人的“营业执照”上的内容一致。

以下是对误工费证明单的回答，请采纳。你好，可以参照以下范本：

误工费证明

兹证明我单位员工张某(男，身份证号：_________________)，于20__年12月8日至今在我单位工作，其于20__年2月12日发生交通事故受伤住院治疗，出院后至今在家中休养，因交通事故非我单位原因造成，故其未上班期间我单位未发放工资。张某受伤前三个月平均工资为2588元/月。

特此证明

单位公章

___ 年 ___ 月 ___ 日

附：_________________

1、三个月的工资条(加盖单位公章)

2、劳动合同

出租方：XX县XX镇XX村委员会 (简称甲方)

承租方：XX县种植专业合作社 (简称乙方) 本着平等、自愿、公平和诚实的原则，根据《中华人民共和国农村土地租赁法》和国家相关法律、法规的规定，经甲、乙双方充分协商，甲方同意将集体所有权的土地租赁给乙方使用，为明确甲、乙双方的权力和义务，特签订如下合同，望双方共同遵守：

一、租赁土地界定

1、租赁土地位于 的土地(包括范围内的电源、水源、附属房屋)，四至界线为东至 ;南至 ;西至 ;北至 ，具体四至界线以测量绘制的红图为准(详情见附表)。

2、总面积 亩，其中荒山 亩，沼泽地 亩，荒田 亩(详情见附表)。

二、租赁期限

土地租赁期为 年，即从 年 月 日起至 年 月 日止。

三、租金及租金交纳方式

1、租金：每亩 元，每年共计租金为 元。

2、租赁期限内，土地租金按五年交纳制，第一次租金于合同签订之日起在30个工作日内付清后五年的租金费;第二次租金于 年 月份交;第三次租金于 年 月份交。甲方必须出具收条，收条加盖村委会章、村组干部确认和村民代表人员签名。

3、租金以现金或转账的方式进行。

四、双方权利和义务

1、合同未签订前甲方必须召集村民传达出租事宜，确保透明度，出租的荒山荒地无纠纷。如出现与村民、邻里界线和其它纠纷的，由甲方自行妥善解决，解决过程产生的费用与乙方无关。如解决无果，甲方必须赔偿乙方所有产生的损失。

1、甲方应做好出租土地范围内的社会治安，确保乙方的正常生产、生活和工作秩序，及时制止村民的阻工、闹事行为。

2、甲方应制止本组村民在出租地内放牧、放火、葬坟等妨碍乙方正常生活，由此造成乙方损失的，甲方应负责赔偿。

3、出租土地范围内的界线由甲方踏界、定桩。合同生效后，出租地可任意乙方自行处理和使用，甲方不得异议和阻止。

4、甲方有义务为乙方提供水、电搭接的便利条件，水、电由乙方自行接通，水、电费由乙方自行承担。甲方无条件允许乙方使用电和水源。

5、道路无条件给乙方通行。

6、在租赁期限内，乙方在承租地范围内有自主生产活动权，根据需要可在出租土地上修筑水泥道路、房屋和围墙等，但不得毁坏稻田和影响村民生产，如需办理相关审批手续的，甲方应积极协助，费用由乙方负担。

7、租赁期限内除种田补贴外，其它赔偿归乙方。

8、合同期满后，乙方应在同等条件下的优先承租权，若不再承租，则乙方自行处置好固定资产，但不承担恢复土地原状义务。

9、在租赁合同期限内，因国家重点项目征用(以县政府红头文件为准)，征用土地时甲方应提前三个月书面通知乙方。只有土地补偿款归甲方，其它(经果、养殖、附属设施等)补偿款归乙方所有。

10、如乙方不按时履行交付租金规定，将视为自然终止合同，甲方有权收回土地。

五、违约责任

无正当理由中途终止合同的，如果是甲方，则应退还已付全部租金和赔偿乙方已投入的资金;如果是乙方，已交的租金和全部投入归甲方。

六、其 它

1、本合同书未尽事宜，双方再次协商补充，有同等法律效应。

2、本合同书一式 份，甲、乙方各执一份。

3、本合同自双方签字之日起生效，望共同遵照执行，若有哪方违反本合同，将依法追究其责任。

村委会(盖章) XX县种植专业合作社(盖章) 年 月 日 年 月 日

村组干部签字： 合作社代表签字：

组民代表签字：

________________校（院）：

经研究，同意接收（录用、聘用）贵校200届（研究生、本科、专科）专业毕业生（男、女）到我单位岗位工作，特此证明。

（单位性质：机关□科研设计单位□高等教育单位□中初等教育单位□医疗卫生单位□其他事业单位□金融单位□国有企业□三资企业□其他企业□）

（签章）

二○XX年XX月XX日

接收单位具体地址：____________________邮编：____________________

人事部门负责人：____________________固定电话：____________________移动电话：____________________

传真：____________________

确认意见：____________________

毕业生本人签字：年月日（固定电话：____________________移动电话：____________________）

辅导员签字：_____年_____月_____日

院（系）负责人签字院（系）（公章）_____年_____月_____日

校（院）学生处（就业指导中心）（公章）_____年_____月_____日

申根签证在职证明范文【三篇】

【篇一】

(单位名称)

证明

兹证明(护照号)于X日起在本单位工作，职务为。目前其月薪为,其个人所得税由本单位代扣代缴。

打算利用假期，于X日前往旅游。我公司将保证其在活动结束后准时回国，并仍保留其愿职务。请贵使馆给于签证的方便!

特此证明!

部门经理：_____________________

人事经理：_____________________

日期：_____________________

【篇二】

在职证明

兹证明由年月至今在我公司工作，任职。其出生日期为年月日，护照号码为。现我公司批准其于年月赴日本进行商务考察，保证上述人员在日本逗留期间遵守所在国法律，并按期归国。

特此证明

联系人：

联系电话：

单位：

日期：

(公司盖章)

【篇三】

签证在职证明

__________驻上海总领事馆签证处：

__________先生/女士/小姐在我公司_________部门任________职务，自_______年起就在我公司任职，至今已有_____年。现______先生/女士/小姐决定_______年______月前往________旅游，他/她将在_________停留___天。在________先生/女士/小姐团队旅行期间一切费用包括全程机票，住宿，一日三餐，健康保险等由其自行承担。我公司保留其职务到回国后。

__________先生/女士/小姐的月薪为RMB__________/月。

申请人单位：

领导签字，公司公章：

联系电话:

时间：

村委会贫困生证明范文

范文一

国家开发银行广东省分行：

是 省 ( 县) 镇 (村民委员会或居民委员会)人， 2019 年考入 X大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

村民(或居民)委员会(公章)

上述情况属实。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2019年 8月__日

范文二

兹有___身份证号:_______________,为我县_乡___村村民.其父___职业:___,年收入___;其母:___,职业:___,年收入___.其(兄/弟/姐/妹/):___,职业___,年收入___.由于__原因,该家庭生活一直比较贫困.又__年__月__日发生了(__自然灾害),该家庭又受灾严重,属于重灾户,生活更加贫穷. ，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

加盖公章

__年__月__日

贫 困 证 明 格 式

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

村委会贫困证明范本3篇

村委会贫困证明范本一

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000

村委会贫困证明范本二

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

村委会贫困证明范本三

×大学：

兹有我村村民 (父亲名字)，(母亲名字)系你校××级系(院)专业××班(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

二0**年八月二十八日

兹有 现委托 作为本司收款人，收款范围为代表我公司与贵单位进行结算代收款活动有关事宜，收款有效期限 ;在整个代收款过程中，该员工的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任，与贵司无涉!

特此委托!

代理单位名称： 法人：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：

日期： 年 月 日

须附：1.代理单位工商营业执照复印件 (加盖公章原件)

2.委托单位税务登记证 (加盖公章原件)

3.代理人身份证

**市支行：

兹因 先生/女士(证件种类： 证件号： )

为我单位正式员工，现任 职务(学历： 、职称： )。该同志办公联系电话： ，家庭电话： ，移动电话： 。

该同志自 年 月 日至今在我单位工作，在我单位工作年限为 年，

现固定收入为(大写)人民币 元，其他年收入为(大写)人民币 元。

现婚姻状况为： (以婚、未婚、离婚、丧偶)。

经核实上述情况真实无误，我单位已完全知此证明所产生的法律效力，并对此证明的真实性承担相应的法律责任。

备注：

单位法人地址：

邮政编码：

人力资源或劳资管理部门联系人：

邮政编码：

盖 章:

日 期:年 月 日

居住证明___________________先生/女士(身份证号：________________)自_________________年_____________月入住我居住区至今，地址为：______________市________________区___________________街道_________________楼_________________门_____________号(邮政编码________________)，以上为其现在居住地址。特此证明。

派出所名称：_________________

或居民委员会名称：_________________

或物业管理公司名称：_________________(加盖证明单位公章)

________年_______月_____日

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

在 职 证 明

新加坡领事馆:

兹有我单位____(姓名)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务)，--------(年/月)进入我单位，为单位服务____年，月收入____元。我单位同意----(申请人)于-----------(月/日)至---------(月/日)期间休假，在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行将继续为我公司继续服务。

领导签名：

单位名称(并盖公章)：

单位电话：

兹证明__________(身份证号码：______________)系我单位员工，担任__________职务。月收入为人民币(大写)万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分。其因_____，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未上班工作。根据本单位规定，扣发其间工资总计为人民币_____万仟_____佰_____拾_____元_____角_____分。

以上内容真实无误，我单位对此承担相应的法律责任。

特此证明。

申请人：_______________________

时间：___________________