事故证明文件【最新20篇】

兹有________，女，(身份证号：____________________________)、________，男，(身份证号：____________________)夫妇，于____年____月 日在我院生育一男婴。名为____。于20____年____月____日在我院开具了一张出生医学证明，出生证号：________，情况属实。

特此证明

_________医院

20____年____月____日

甲方：___________________公司

乙方：_____________身份证号：________________

乙方原为甲方职工，于_____________年___________月___________日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会或人民法院申请处理任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)：________________

甲方代表签字：________________乙方签字：________________

________________年__________月___________日________________年__________月___________日

通过车间组织的对过年期间2.18事故的分析学习，让我们更进一步认识到安全的重要性。造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强、对安全不重视、未对已发现的事故隐患逐级汇报并及时采取措施、平时对设备巡视不到位，未能及时发现隐患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，对企业造成一定的损失，针对这起事故对照检查自身，发现我们还存在安全意识不强，思想上麻痹大意，侥幸心理严重，没有从真正意义上搞好自身的安全工作，对安全规程、制度执行不到位。思想麻痹是事故引发的根本原因。

2.18事件之后我们痛定思痛，短短的五分钟时间造成了一起跳车事故事件，深刻的教训，我们一定要引以为戒，作为新入职员工我们要从以下几个方面纠正工作中的不足：

1、全面深刻的学习安全生产知识，从小事做起，工作中要发扬不怕苦不怕累的精神，对工作认真负责，不能有丝毫的马虎，也许一个小小的失误就能给公司，给车间，给自己带来很大的损失和不良的影响;

2、努力学习，熟悉现场生产设备及相应的工艺流程，尽量把隐患排除萌芽之中，尽量把事故的损失降低到最低点，避免因操作和对现场不熟悉而引起的事故，虚心学习，接受老员工的安全经验教训

3、提高思想认识，从根本上杜绝不安全的操作，不安全的行为，时刻警惕自己，把安全责任时刻放在自己的心上，事情是自己的，责任是自己的，切实做到责任安全到人，对别人安全负责就是对自己负责

4、遵守公司和车间下发的安全生产的各项规定，以自己的实际行动做好安全生产和检修作业，文明检修

5、作为我们仪表工作人员，我们会遇到各种各样的问题，我们遇到问题首先要冷静分析，查看问题的根源，然后迅速制定出处理方案，快而好的解决好问题。

新入职，新气象，我们要努力做好自己的本职工作，好好学习，做一名合格的仪表人。

根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，兹证明_____，男/女，_____岁，_____族，身份证号码：_______________，《医师资格证书》号码：_____________，拟聘为_____临床/口腔/中医/公共卫生执业类别中的执业医师/执业助理医师，聘用科目为_____，拟聘用期限为_____年，从_____年_____月_____日到_____年_____月_____日。

特此证明。

机构法定代表人签字：__________

签发时间(章)：__________

注：1.本表由各注册机关自行印制、

2.凡“证明”中未明事宜，可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。

民间机构出具证明信模板

（注：企业及民间团体等非政府机构可以不用中文，直接用英文，在本单位专用信笺上打印。红色部分为申请者根据自身具体情况，应修改的地方。）

※兴隆股份有限公司

地址：XX省XX市XX区路888号兴隆大厦邮编：800000

电话：(088) 8788-6688传真：(088) 8788-5588

网址：电子函件：

Department of Human Resource

XINGLONG INC.

28th May 20xx

VISA OFFICE

AUSTRALIAN EMBASSY大使馆 / CONSULATE领事馆

To whom it may concern

Dear Sir or Madam:

We hereby confirm that Mr. Zhang San（张三，注：用汉字标示一下）, the visa applicant, whose national passport number is G88888888, has been working for Xinglong Inc. for fifteen years since July 1993 and has heretofore kept a good record of performance. The current title of Mr. Zhang is Deputy General Manager of the Department of Sales and his current salary (after-tax) is fifteen thousand and five hundred Renminbi yuan (Y 15,500) per month.

Mr. Zhang applied for a leave of 7 days from 1st to 7th October 20xx for his vacation that he planned to spend in your country at his own expense. He assures to comply with Australian laws when in your country and return to his position when the vacation is over. We have approved his application and made sure that we will reserve his position and salary during his leave.

Please kindly afford him any appropriate assistance concerning visa affairs in case of need. If any questions, please do not hesitate to contact Li Si, the Department of Human Resource at +86 (88) 8788-6688 ext. 1234.

Sincerely,

（人事部负责人签名）

Li Si（李四）

Manager of Department of Human Resource

Xinglong Inc.

（公司盖章）

_____________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。

2、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。

特此证明。

单位填写人：________________(签名)

_____年_____月_____日

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女_____，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_____________年__________月__________日

交通事故私了协议书

甲方：

乙方：

对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须一次性支付给乙方元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方（签字）：                     乙方（签字）：

年 月  日                年   月  日

私了流程注意事项：

1、在确保安全的情况下一定要拍能反映实际情况的现场照片，留下证据。

2、如有人员受伤一定要及时送往医院，不可在事故现场就决定是否私了以及怎样私了。

3、根据检查结果再判定能否私了，如果发现伤势较重一定不要选择私了，及时报案。

4、伤势较轻微，并且协商私了后，双方要签署《交通事故私了协议书》，其中要包括双方当事人信息，事故描述，事故处理方法、检查结果以及赔偿金额等信息，签字按手印，一式两份，双方各持一份。

5、私了有风险，一定要慎重处理，协议范本仅供参考，建议委托律师针对性制作协议。

兹证明__X，出生日期____年__月__日，姓别__。

在________X公司____部门任____职务。

自____年X月X日至今，迄今已满__年。

月薪____元人民币。

单位地址：______________________________

本人电话：__________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人：联系人手写签名

联系人电话：__________________

特此证明

公司名称：__________X

公司电话：__________X

公司印章：__________X

____年__月__日

X省各级公务员主管部门：

兹有我单位职工 同志，参加XX省20xx年公务员考试。我单位同意其报考，并保证其如被录用，将配合有关单位办理其档案、工资、党团关系的移交手续。

该同志在我单位的工作起止时间为： 年 月至 年 月。

该同志在我单位的个人身份为(工人、农民、村或社区干部、机关公务员或参照管理人员、企事业单位干部、实习见习的高校毕业生、其他)。

我单位的性质为：(机关、事业、企业、其他)。

我单位的级别为：(省级、州级、县级、乡级、不属机关事业或国企单位)。

单位名称(章)

年 月 日

甲方(肇事方)： ___________，身份证号：___________

乙方(受害方)：___________，身份证号：___________

___________年___________月___________日___________时左右，甲方驾驶___________号两轮摩托车,在___________处发生道路交通事故，导致乙方受伤，事故发生后,经公安交通警察大队___________号《交通事故认定书》认定:负此事故的主要责任,乙负此事故的次要责任。现甲方和Z方经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成协议如下:

1、甲一次性赔偿乙医疗费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费、护理费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、一次性伤残赔偿金、后续治疗费等各项赔偿款共计人民币(大写):

(大写)___________圆整(___________元整)。

3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

4、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任。

5、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，一经签署乙双方均不得反悔。

6、本协议-式三份，甲乙双方各执-份，自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、实可解除、可撤销的民事合同，受法律保护

7、本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，以后无论乙方伤情发生任何变化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主张任何权利或提出任何要求，否则视为违约。

甲方：___________

乙方：___________

见证方：___________

日期：___________

________年________月________日

关于人身伤亡事故应急预案范文

1 总则

1.1为及时、有效、迅速地处理由于冻伤造成的人身伤亡事件，避免和减轻因冻伤造成的人身伤害和财产损失，根据《大唐集团公司安全生产危及事件管理工作规定》的要求，特制定《发电厂冻伤人身伤亡事故应急预案》。

1.2本预案按照“安全第一，预防为主”方针，以“保人身、保电网、保设备”为原则，以《中国大唐集团公司安全工作规定》及《电业安全工作规程》有关内容为指导，根据电力生产的特点，结合实际情况进行制定。

2 概况

介绍当地的气候状况及易发生冻伤事故的情况等。

3 应急预案内容

3.1 应急指挥机构及其职责

3.1.1应急工作领导小组

总指挥：

副总指挥：、

成 员：

3.1.2日常管理办公室

主 任：

副主任：

3.1.3领导小组职责

（1）在发生冻伤人身安全事件后，接到事故报告根据本预案规定程序，组织力量对现场进行事故处理，必要时向地方政府汇报。

（2）负责向集团公司和分公司汇报事故情况和事故处理进展情况。

（3）组织和提供在抢险过程中善后处理工作的物资和车辆供应

3.1.4日常管理办公室职责

（1）明确本应急预案修订周期及日常检查工作。

（2）组织对本应急预案进行演练。

（3）根据事故报告宣布启动本预案。

（4）当危急状态消除，宣告应急行动结束。

（5）负责发生事故后（原因、处理经过，人员伤亡情况及经济损失情况），调查报告的编写和上报工作。

3.1.5应急通讯

领导小组组长: 电话号码： 0372-3907212

副组长: 电话号码：0372-3907214

副组长: 电话号码：0372-3907213

日常管理办公室电话：

办公室主任: 电话号码：0372-3907232

厂火警：7119 安阳市火警：119

职工医院门诊：7120及7295 安阳市急救中心：120

厂总机 3907222 厂部值班：3907419

3.2 危急事件的预防

3.2.1各级人员在作业工作中均应严格执行《电业安全工作规程》的有关规定。

3.2.2厂部、车间、班组应结合本单位特点制定可操作性强的防寒防冻安全技术措施，并严格执行。

3.2.3劳动保护用品准备充分及时发放，必要时可随时增加防寒防冻保护用品。

3.2.4认真收听天气预报，随时掌握天气变化，做到防患于未然。

3.2.5厂房、集控室、休息室、维护室、工程师站等要将门窗关好，并保持定期通风。

3.2.6零度以下室外作业，要根据作业特点制定防寒防冻安全技术措施并经厂总工程师批准，作业人员要根据措施要求认真做好防寒保暖工作，作业单位安全生产第一责任人及安全员要到达现场监督指导。

3.2.7应做好氨气、液氯、二氧化碳、氮气等操作时的防冻伤措施，制定相应的操作规程，并严格执行。

3.2.8必要物资准备

（1）防寒工作服、防寒安全帽、防寒手套、口罩等。

（2）安全带、工具包。

（3）特殊作业场所，厂医院派医生和护士备好防寒防冻药品到现场值班。

3.3 应急预案的启动

当发生冻伤事故后，现场作业人员应及时汇报冻伤人身伤亡事件应急日常管理办公室，启动应急预案。

3.4 危急事件的应对

3.4.1当发生冻伤事故后，现场作业人员应及时汇报冻伤人身伤亡事件应急日常管理办公室，同时根据现场实际情况，迅速判明受伤者的部位，联系厂医院和拨打120急救电话，必要时可对受伤者进行临时简单急救，如用雪搓冻伤部位、敷冻伤膏等。

3.4.2日常管理办公室人员接到通知后，迅速赶到事故现场，组织处理事故，并宣布启动事故应急预案，要求通讯保持随时畅通。

3.4.3日常管理办公室人员判明情况后及时汇报冻伤人身伤亡领导小组，领导小组成员接到通知后迅速赶赴事故现场，组织协调处理事故，并根据情况向集团公司、分公司、市安委会汇报。

3.5 生产、生活维持或恢复方案

3.5.1危急状态消除，由日常管理办公室主任或副主任宣布应急行动结束。

3.5.2认真做好事故的善后工作。

我单位同志，性别，身份证号码，______年____月____日

到本单位，______年____月____日签订年的劳动合同。

因原因，于______年____月____日与我单位解除(终止)劳动合同(关系)。

根据《民法典》第五十条之规定，我单位出具该证

明，并在十五日内为其办理档案和社会保险关系转移手续。

失业人员于失业之日起六十日内，持身份证、解除(终止)劳动

合同(关系)证明等相关材料到区就业办失业保险科(区人力资源市场)办理失业保险金申领手续。

劳动者(签名)：用人单位(盖章)：______年____月____日______年____月____日

注：

1、用人单位必须如实填写解除(终止)劳动合同(关系)原因。

如：合同期满、试用期解除、经济性裁员、自动离职、旷工、破产遣散等。

提前解除(终止)的主要原因一定要写清楚。

2、该证明一式三份，单位、个人及失业保险经办机构各一份。

村(_______)农包字第_______号

发包方：__________________

租赁方：__________________

根据《中华人民共和国农村土地租赁法》、《山东省实施办法》等法律法规的规定，为农村经济发展的需要，发包方将村集体有所有权的耕地租赁给租赁方种植经营。为明确双方的权利和义务，经双方协商1致，签订合同如下：

1、租赁地名：_____________

面积：______________

界止：______________

2、租赁形式：家庭租赁外其他方式租赁

3、租赁期限：_______年____月____日至_______年____月____日止(年)。(双方约定不得超过3年)

4、上交租赁款：共计人民币(大写______________)_______元。

交款方式及时间：___________________________________

5、发包方的权利与义务：

（1）发包方有权监督租赁方按合同约定履行合同。

（2）发包方有权监督租赁方合法使用租赁土地。

（3）发包方有义务维护租赁者的合法权益。

（4）创造条件，尽可能为租赁方提供生产经营服务。

6、租赁方的权利与义务：

（1）租赁方有经营自主权。

（2）租赁方有权享受发包方提供的各项服务。

（3）租赁方必须按合同约定上交租赁款。

（4）租赁方未经发包方书面允许不得在租赁地内种植林木，不得搭建任何建筑物，不得擅自取土或改变地貌，只允许种植庄稼，严禁将租赁地用于违法经营。

（5）租赁方在租赁期间，如遇意外，其继承人可以继续租赁，直至合同期满。

7、在合同租赁期内，如遇租赁范围土地被征用或村集体规划使用，租赁方必须服从。征用后，租赁方只享受地面附着物赔偿费及青苗补偿费。其他待遇归发包方。

8、违约责任：如1方违约，应向对方支付违约金_______元。如租赁方违反合同约定或违法使用土地，发包方1经发现可单方终止合同，收回发包土地并不退还租赁方的租赁费。

9、其他未尽事宜，双方另行协商。

十、本合同1式份，发包方和租赁方各执1份，报市中街道办事处租赁合同管理机关各备案1份。

十、本合同自签订之日起生效。

发包方(盖公章)：______________租赁方(盖章)：______________

法人代表(盖章)：______________

签订日期：_______年____月____日

贫困学生证明

贫困证明

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

盖章单位联系电话：000

甲方：

住址：

法定代表人：

联系方式：

乙方：

性别：

民族：

出生日期：年月日

住址：

身份证号码：

联系方式：

______年____月____日____点____分，在____市____区____路，因甲方______，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

现甲乙双方就乙方于______年____月____日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币______元(大写：人民币______万元整)(此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用)。

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付人民币______元(大写：人民币______万元整)。

三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

甲方账户：______。

乙方账户：______。

五、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;

2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;

3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;

4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据;

5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

六、乙方的权利义务：

1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜;

2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结;

3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方;

4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任;

5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据;

6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为;

7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

七、违约责任：

1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的______，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任;

2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用;

3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任;

4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币______元(大写：人民币______万元整)，若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

八、不可抗力：

因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

九、其他事项：

1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任;

2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件;

3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件;

4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件;

5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力;

6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

十、争议解决方式：

本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决;协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

日期：年月日

委托代理证明范文3篇

现代企业制度的委托-代理表现为:企业所有者和经营者的分离,造成了剩余索取权和剩余控制权的分开。本文是第一范文网小编为大家整理的委托代理证明范文，仅供参考。

委托代理证明范文篇一：

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：

1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;

4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日

委托人签名：××

××年××月××日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同

意”后的 □ 中打√。

委托代理证明范文篇二：

委 托 代 理 人 证 明 书

兹经股东同意，特委托 (先生/女士) 为 新疆北新新型建材有限公司 企业(设立、变更、注销)登记代表人，授权其：拟制企业(设立、变更、注销)登记有关文书、填制企业(设立、变更、注销)登记有关表格、缴纳(设立、变更、注销)费用及办理(设立、变更、注销)登记有关手续。

股东(签字盖章)：

年 月 日

委托代理证明范文篇三：

授权委托书及代理人证明

兹授权责人职务，为我方参加 工程招标投标及合同签订、施工工作的委托代理人。其授权范围为本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，在权限范围内与你方洽谈有关本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，并承担责任。

附：委托代理人身份证(复印件)

授 权 单 位：____________工程公司

法 人 代 表：(签字或盖章)

被 授 权 单 位：

法 人 代 表：(签字或盖章)

年月日

有效期限：年

兹有___身份证号：_______________，为我县_乡___村村民。其父___职业：___，年收入___;其母：___，职业：___，年收入___。其（兄/弟/姐/妹/）：___，职业___，年收入___。由于__原因，该家庭生活一直比较贫困。又__年__月__日发生了（__自然灾害），该家庭又受灾严重，属于重灾户，生活更加贫穷。 ，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

加盖公章

__年__月__日

甲方：__________，身份证号码：__________，住 址：__________，联系电话：__________

乙方：__________，身份证号码：__________，住 址：__________，联系电话：__________

交通事故基本事实及双方责任：

_____年_____月_____日_____时_____分，甲方_____驾驶的_____与乙方_____驾驶的_____在_____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方_____受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队_____大队第号《交通事故认定书》认定：双方负_____责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

第一条、甲方_____自愿赔偿给乙方_____各项损失共计人民币_____元(包括已经支付的_____元)。

第二条、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

第三条、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的_____元。

第四条、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

第五条、本协议自双方当事人签名按印后生效。

第六条、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：________________ 乙方：________________

________年________月________日 ________年________月________日

您好，很高兴帮您解答，对于交通事故赔偿诉状书有如下：_________________

原告：______________，性别，汉族，生于年月日，原在__________公司工作

住址：_________________路__________号室，电话：__________________

被告：______________，性别，汉族，__________公司驾驶员

被告：_________________有限公司

法定代表人：______________

住所：_________________路号邮编：_________________200030电话：______________

诉讼请求：_________________

一、赔偿原告医疗费、交通费、共计元;

二、赔偿原告车辆损失费元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

_____年_____月_____日下午_____时，当原告在上班途中，骑车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的车(牌号为沪_____)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市__________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据_____)。原告又于_____年_____月_____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“________________，属_____级伤残”(见证据_____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被高的行为无法上班。。。。。。

原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

__________市__________区人民法院

原告：_________________(签名)

__ 年 __ 月 __ 日

申请人：谢本平，男， 44岁， 汉族

住 址：重庆市南川区南平镇兴湖村9组

申请事项

请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

事实与理由

201X年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴

[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的了申请人，是司法不公正的表现。

二、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任?徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系?是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞? 申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的 “一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任” 的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

三、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、B超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据(详见病历)，这符合诊疗法规吗?但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范?如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴?这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事?合符诊疗规范吗?如果不符合规范，是否涉嫌病历造假?这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致AFE的重要因素;而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

申请人认为：徐红梅产生羊水栓塞，符合第二个条件：过高的宫内压。重庆市医学会在组织鉴定会时，南川区人民医院麻醉医师王福田是唯一一名全程参予手术并到场参加鉴定会的见证人。他用很直观语言描述了手术现场：当胎膜刺破后，羊水一下子就“标”出来了，溅得主治医师张敏口罩和帽子上都是，紧接着病人徐红梅就出现异常情况以上描述，可以推断出：徐红梅是在羊水“标”出之后才引发的羊水栓塞。申请人曾询问在场专家：是否属宫缩过强的表现?专家回复：全身麻醉情况下，无宫缩。由此是否可以推断：徐红梅羊水能“标”出老高的前提条件，要么是人为的强力压迫子宫，要么是羊水过多，如果羊水过多，则是可以通过B超检查出来的。以上推断，是否可以断定徐红梅发生羊水栓塞系医师手术操作不当或术前准备不充分而导致的呢?

综上所述，一审法院仅以重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通。今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准。 此致

重庆市第三中级人民法院

委托人：谢晓东

201X年6月7日

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