事故证明文件(优秀20篇)

法定授权委托证明书(存根) 字 第 号 被授权人姓名: 授权人签字:

授权内容及权限:

有效期限：至 年 月 日 签发日期： 法 定 授 权 委 托 证 明 书

字 第 号

兹授权 同志，为我方签订经济合同及办理其他事务代表人,其权限是:

授权单位： (盖章) 法定代表人： (签名或盖章) 有效期限：至 年 月 日 签发日期： 附：代理人性别： 年龄： 职务： 工作证号码：营业执照号码： 经济性质：

主营(产)：

兼营(产)：

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：1、委托书内容要填写清楚，涂改无效。

2、委托书不得转让、买卖。

3、将此委托书提交对方作为合同附件。

法定代表人证明书(存根)

字 第 号

同志现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效期限： 签发日期： 单位： (盖章) 法 定 代 表 人 证 明 书 字 第 号

同志，现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效日期： 签发日期： 单位： (盖章) 附：代表人性别： 年龄：工作证号码：

营业执照号码： 经济性质：

主营(产)：

兼营(产)：

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：

1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2、内容必须填写真实、清楚，涂改无效，不得转让、买卖。

3、将此证明书提交对方作为合同附件。

用人单位名称：地址：联系人和电话：

劳动者姓名：身份证号码：工作岗位：

入职日期： 年月日最后一份劳动合同期限： 解除日期： 年月日本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为 年 个月）

依据的法律条文：《劳动合同法》第条第款第项 解除原因（打√）

□劳动者单方解除 □用人单位按劳动合同法39条解除

□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同

法40条解除 □劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员 双方协商一致解除：□单位提出解除□劳动者提出解除

单位名称（盖章） 年月日

签 收 人：

甲 方(受害人或者其亲属)：_____

乙 方(驾驶人或者其亲属)：_____

年 月 日 时 分许，乙方 驾驶 车牌号为 的 车 行驶至 县 路 居民区附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 ____万元(小写：____元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金 ____元，剩余款项 ____元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司-法-部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金_____万元。

十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方(签字)：_____________乙方(签字)：_____________

____________年______月____日____________年______月____日

甲方：_________________

乙方：_________________甲乙双方根据《中华人民共和国反不正当竞争法》和国家、地方有关规定，就企业技术秘密，公司及客户财产保护达成如下协议：

1.保密范围：甲方尚未公开的发展规划、方针政策、经营决策的信息、计划、方案、指令及商业秘密;甲方财政预算、决策报告、财务报表、统计资料、财务分析报告、审计资料、银行账号;甲方的经营方法、状况和经营实力;甲方未公布的人事调动、人事任免;甲方机构的设置、编制、人员名册和统计表、奖惩材料、考核材料;甲方各级员工的个人薪金收入情况;甲方具有保密级别的文件、资料、会议记录、信件、方案、投标书、图片、电脑软件;甲方客户的资料及财产;甲方专有产品技术、新技术(包括设计方案、测试结果和记录、数据资料、计算机程序等)和售后服务技术;销售合同、销售网络、渠道。

2.权利和义务：甲方提供乙方正常的技术研究，开发条件和业务拓展的空间，努力创造有利于乙方发展的机会;乙方未经批准、不准复印、摘抄、随意或恶意拿走甲方秘密文件、电脑软、硬件等;乙方未经批准、不得向他人泄露甲方秘密、信息;乙方应妥善谨慎保管和处理甲方及其客户之机密信息资料及固定资产、如有遗失应立即报告并采取补救措施挽回损失;甲方有义务对乙方在保守秘密，举报泄密或改进保密技术、措施、以及及时防止泄密事故、挽救损失方面成绩显著者、给予奖励。

3.违约责任：乙方违反此协议，甲方有权无条件解除聘用合同，并取消或收回有关待遇;乙方违反此协议，造成一定经济损失，甲方将处以乙方_________万元罚款;乙方违反此协议，造成甲方重大经济损失的，应赔偿甲方全部损失;以上违约责任的执行，超过法律、法规赋予双方权限的，申请仲裁机构仲裁或向法院提出起诉。

4.协议期限：聘用合同期内;解除聘用合同后的_________年内。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字)：_________________代表人(签字)：_________________________

年________月________日________

签订地点：_________________

甲方：___________身份证号：________________住址：________________联系电话：________________

乙方：___________身份证号：________________住址：________________联系电话：________________

交通事故基本事实及责任认定：___________年____________月______日，________________驾驶机动车__________在行驶过程中与行人发生交通事故，经交警认定车辆方全责。

现双方友好协商达成以下协议：

一、乙方住院期间的所有医疗费用由甲方承担。

二、除医疗费用外，甲方自愿一次性赔偿乙方________________元(_______________元)，此费用是一次性终结赔偿。

三、乙方收到甲方的赔偿款后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其他并发症等等理由，向甲方继续索赔或向人民法院提起诉讼继续索赔。自此，乙方身体精神再有任何问题与甲方及其家人无关，乙方家属不得再因此事故联系甲方及其家人。

四、本协议由双方责任人签字生效。

五、本协议一式两份，各方各执一份。

甲方：_________________

乙方：_________________

___________年___________月_________日

X省各级公务员主管部门：

兹有我单位职工 同志，参加XX省20xx年公务员考试。我单位同意其报考，并保证其如被录用，将配合有关单位办理其档案、工资、党团关系的移交手续。

该同志在我单位的工作起止时间为： 年 月至 年 月。

该同志在我单位的个人身份为(工人、农民、村或社区干部、机关公务员或参照管理人员、企事业单位干部、实习见习的高校毕业生、其他)。

我单位的性质为：(机关、事业、企业、其他)。

我单位的级别为：(省级、州级、县级、乡级、不属机关事业或国企单位)。

单位名称(章)

年 月 日

甲方(肇事方)： 性别 年龄 住址 身份证号码

乙方(受害方)： 性别 年龄 住址 身份证号码

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1、发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2、经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3、乙方到场签字家属保证有全权代理权。

4、乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

5、本协议未尽事宜，由双方协商确定。

8、如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

9、本协议自双方签字(盖章)之日生效。

10、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

协议签订地：

年 月 日

鹏达物业股份有限公司

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

解除劳动关系证明书范本如下：

解除(终止)劳动关系证明书兹有_______________同志与我单位签订___________号劳动合同,自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作，现因_________________解除(终止)劳动关系。

特此证明

本人签名：_________________单位盖章：_________________法人代表签名：_________________

_____年____月___日 _____年____月_____日

兹证明__________(________男或女，_____________年_____月_____日出生)与_______________(________男或女，_____________年_____月_____日出生)于_____________年_____月_____日在__________省__________县__________乡登记结婚，于_______________年_____月_____日在__________省__________市_____________(婚姻登记机关名称)登记(或经__________人民法院判决)离婚。其妻关系关该日起终止。中华人民共和国__________省__________市公证处公证员(签名)_____________

__________年_____月_____日

解除劳动合同证明书

解除劳动合同证明书范本一

甲 方：____________公司

乙 方：____________(员工工号：_)

甲、乙双方于____年__月__日签订了有/无固定期限劳动合同，现由____方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：

一、解除劳动合同的日期为：____年__月__日;

二、____方支付____方经济补偿金(违约金)______元;

四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：________公司 乙方(签字)：______

法定代表人或委托代理人：____________________

____年__月__日 ____年__月__日

解除劳动合同证明书范本二

兹有本单位员工__，性别__，身份证号__，因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度，依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。

员工签字：__ (用人单位盖章)

年 月 日

解除劳动合同证明书范本三

兹有本单位员工__，性别__，身份证号__，因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度，依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。

员工签字：__ (用人单位盖章)

( 存入员工档案 ) 年 月 日

你好，通常情况下积分制计划生育证明格式是：

兹证明_____________，男，身份证号码：___________，户籍地址：______________;_________________，女，身份证号码：______________，户籍地址：___________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_______________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_______________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：______________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：_________________

联系电话：_________________

________________年__________月__________日

________________县卫生和计划生育委员会(局)(盖章)

经办人：_________________

联系电话：_________________

________________年__________月__________日

安全，它存在于我们工作和生活中的各个方面，毫不夸张地讲，没有安全就没有一切。项平生总经理说的好：“安全生产是企业一切生产经营活动的基础。安全是第一位的，安全是1，效益、网建、营销等都是加在1后面的0，1没有了，所有的成果都等于0。”

那么，安全到底是什么呢?其实安全是一个很广泛的概念，对于一个员工，安全意味着健康;对于一个家庭，安全就是和睦幸福;对于一个企业，安全体现在稳定发展;对于一个国家，安全展示着伟大强盛与和谐。

随着社会的进步和经济的发展，人的生命价值越来越受到重视，安全生产就是立足于人这个最基本的因素，充分体现以人为本这个科学理念。员工作为直接从事生产活动的主体同时也是保障安全生产的最为关键的因素。搞好安全生产，最大的受益者是生产一线员工，出了事故，最大的受害者也是生产一线员工。

因此，对待安全工作必须充分发挥生产一线员工的主观能动性。要使我们的生产一线员工牢固树立安全生产是责无旁贷的使命和责任。把安全作为自己的一种使命，一种本能，而不是表面上的一种形式主义，为了应付培训考试;为了接受上级检查;这些并不是真正的安全。安全不是做给别人看的，它必须是自觉自愿的。

我们人人都希望健康长寿，谁都希望生活幸福，但是没有安全之神做保障，这一切都将成为海市蜃楼。忽视安全生产工作，你就对不起国家，对不起企业，对不起妻儿老小，尤其是对不起你自己，因此，我们都必须牢记这一点：安全——每一个员工义不容辞的责任。

甲方(肇事方)：_______________

甲方委托代理人：_______________

乙方(受害方)：_______________

乙方委托代理人：_______________

丙方(调解方或见证方)：交警大队或(__________人民调解委员会)

_____年_____月_____日_____时_____分，甲方驾驶__________车由__________行至__________县公路__________处时，与横过公路的行人相撞，造成__________的交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方__________元医疗费。

经县公安交通警察大队__________号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警_____同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金__________元人民币，包括先前已经支付的__________元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__________元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额__________元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币__________元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_______________乙方签字(手印)：_______________

甲方委托代理人：_______________乙方委托代理人：_______________

联系电话：_______________联系电话：_______________

签约时间：_______________签约时间：_______________

甲方身份证复印件粘贴处：_______________

乙方身份证复印件粘贴处：_______________

申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。

被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。 法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

————县(区)卫生局

申请人：————

————年——月——日

附：证据材料————————。

出借人(甲方)：

胯款人(乙方)：

甲、乙双方是在平等、自愿、友好地协商的基础上，达成了以下协议：

一、乙方向甲方借款人民币_____元整。

二、借款期限为_____年，从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

三、借款期限届满，乙方保证马上返还全部借款，否则，愿意承担一切、法律责任。

四、甲方在本协议书签订后二日内将借款交付乙方。

五、甲方未按时将款交付乙方或者乙方未按时还款，违约方应当向守约方支付违约金__________元。

六、本协议一式二份，自甲、乙双方签名并加盖公章(是单位的加盖公章)之日生效，甲、乙双方各执一份为凭。

甲方：乙方：

签订∶年月日

经查，我单位职工(或我辖区居民)____，男/女，____年________月____日出生，于____年____月____日因________在________死亡。其全部直系亲属共有以下____人：

父亲姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________

母亲姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________

配偶姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________

子女姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________

特此证明!

出具证明单位:_________(盖章)

经办人：_________ 联系电话：______________

____年____月____日

居住证明

兹证明我辖区居民_____________,现居住________________(街,路)___________号___________栋__________单元__________室.

特此证明!

_____________社区居委会

_________________年_________________月_________________日

兹证明_________________同志为我单位员工，现居住于_________________地，特此证明，个人居住证明。

证明人：_________________

单位：_________________

日期：_________________

甲方：________________乙方：________________

根据《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平、协商一致的基础上，就乙方购买甲方房产事宜达成如下房屋买卖合同，共同遵守：

一、房产状况

甲方自愿将座落于________________的房产出售给乙方，乙方自愿购买此房。

二、转让价格

甲乙双方议定上述房产成交价为人民币________________________元整。

三、付款方式

乙方已于_____年_____月_____日支付给甲方购房定金人民币_______________元整，余款为人民币__________元整。由于本房产暂无《不动产登记证》，经双方协商，议定在签订合同后，二次支付甲方购房款为人民币_______________元整，乙方暂扣人民币__________元整房款，待办理房产过户后，将暂扣款付清。

四、甲方义务

由于本房产暂无《不动产登记证》，当前无法办理正式的房产过户手续，本次交易属甲乙双方协商议定，因此待到该房产可以办理《不动产登记证》时，甲方有义务在第一时间主动配合乙方完成办理房产过户手续，不得借故拖延。如因甲方原因使乙方无法及时办理过户等相关手续而使乙方受到的损失，乙方有权向甲方索赔全部损失。

甲方承担办理《不动产登记证》所产生的一切费用。

甲方必须保证对该转让房屋有完全的所有权，无任何家庭纠纷，转让前没有设置任何抵押、担保、出租、被查封等他项权项，若发生与甲方有关的债权债务或家庭纠纷，一概由甲方解决并承担民事诉讼责任，因此给乙方造成的经济损失由甲方负责赔偿。甲方除上述赔偿外还应向乙方支付违约金_______________万元。

五、乙方义务

办理房产过户手续所产生的一切税费全部由乙方承担。

甲乙双方协商同意于_____年_____月_____日前由甲方将上述房产正式交付乙方。房屋移交给乙方后，其该建筑范围内的土地使用权一并并入乙方使用，如由于国家政策或自然因素等不可抗拒的原因，造成的各损失或受益均与甲方无关，由乙方享受或承担。

六、违约责任

乙方中途毁约，不得向甲方索还定金甲方中途毁约应将定金退还乙方，另付双倍赔偿乙方定金数额的违约金。因该房产暂无《不动产登记证》，双方约定甲方收到购房款，乙方拿到本房钥匙为交易成功，甲乙双方均不得反悔。

七、本合同在履行中若发生争议，甲乙双方友好协商解决，如不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

八、本合同一式_____份，甲乙双方各执_____份，一经签字即产生法律效力。

甲方：_______________乙方：_______________

实习证明集锦

证明一：

兹有_________(学校/学院)_________专业_________同学于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在_________实习。

该同学的实习职位是_________

该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我单位的各项规章制度。实习期间，服从实习安排，完成实习任务，尊敬实习单位人员，并能与单位同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

_________(实习单位盖章)

________年_________月_________日

证明二：

实习证明

x学院：

我单位现接纳你院 班学生 到本单位实习，时间从 年 1月 日至 年 月 日止。

特此证明。

单位/法人代表(签字盖章)：

单位联系电话：

单位通信地址：

实习学生联系电话：

证明三：

实习证明

于 年 月 日到 年 月 日在 (单位)实习，进行 工作，对该单位我们已做了深入了解，孩子在学校外的安全以及违犯单位规章制度的行为所造成的损失和伤害由我们本人负责。

特此证明。

家长签字：

年 月 日

实 习 证 明

x学院：

我单位现接纳你院 班学生 到本单位实习，时间从 年 月 日至 年 月 日止。

特此证明。

单位/法人代表(签字盖章)：

单位联系电话：

单位通信地址：

实习学生联系电话：

甲方：_________________

乙方：_________________

身份证号：_________________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方为甲方聘为职工，20__年9月8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：_________________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。【工伤赔偿和解协议书】

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日