学位申请鉴定表（经典20篇）

3年的时光飞快，转瞬即逝。xx年的9月我从考入xx学院。如今三年的时光已过，我们的中职阶段也将结束，进入高职的生活。三年的校园生活，使我自身的综合素质、修养、为人处事能力以及交际能力等都有了质的飞跃。

这三年来，我一直参加积极参加学校举行的各项活动。我担任过flash这门课程的课代表，在中职第三年的第一个学期，也就是-xx学年度第一个学期担任过网页制作这门课程的课代表，协助老师做好工作。在这三年里，我认真学习，获得一次学校颁发的三等奖学金，虽然我的学习成绩还不够优秀，但我却在学习的过程中收获了很多。我们在中职的第一年通过了计算机一级的考试。课余时间我关注最新网路技术动态，尤其是有电子商务这方面的的知识。使自己始终紧跟时代的步伐。因此我学习熟练掌握Windows、Office 等软件的操作，熟悉网页设计、flash、photoshop的使用，我一直踏实并系统地学习学校所开的课程知识。 在思想品德上,我有良好道德修养,并有坚定的政治方向.我热爱祖国,热爱人民,坚决拥护共产党领导和社会主义制度,遵纪守法,爱护公共财产,团结同学,乐于助人.并以务实求真的精神热心参予学校的公益宣传和爱国主义活动。我一直注重自己的品行，我崇拜有人格魅力的人，并一直希望自己也能做到。在中职的生活中，我坚持着自我反省且努力的完善自己的人格。四年中，我读了一些名著和几本完善人格的书，对自己有所帮助，越来越认识到品行对一个人来说是多么的重要，关系到是否能形成正确的人生观世界观。所以无论在什么情况下，我都以品德至上来要求自己。无论何时何地我都奉行严于律己的信条，并切实的遵行它。平时友爱同学，尊师重道，乐于助人。 我的优点是乐观、开朗、诚实,热情,从小老师就教育我们要诚实守信，我也是这样要求自己的，与同学、朋友、老师的交往过程中，我做到言出必行，有了承诺就实现，答应同学、老师的事情，我一定做到。而且我性格比较乐观，在遇到一些挫折我都会勇敢面对，不会退缩，并保持良好的心态。

我个人认为自己最大的缺点就是喜欢做事不能持之以恒，虎头蛇尾，不能自始至终的坚持干一件事情。这个缺点我一定会改正，因为它也会影响我以后的学习、工作。

以上就是我这三年来的简要介绍，我一定会更加努力的，让我变成一个十分优秀的人。

申请人：________________;办公地址：________________，电话：________________;

委托代理人：________________。

申请事项：委托________鉴定中心,确认两处签名是否为________本人书写，并分别做出鉴定。申请确认：

1、________年________月________日合同书中第________页乙方(签字)的“________”。

2、合同自然终止/续签意向征询函中右下角本函签收及填写内容确认的“________”。对上述两份材料中“________”签名是否属于________本人所写分别做出鉴定。

申请人：_____________公司

在立案室领取执行申请书的格式文书加以填写，附带仲裁裁决书、身份证复印件。有委托代理人的，这律师会帮你立案。立案后等执行法官和你联系。

一般强制执行在收到判决书之日起2年内有效。

-----------------申请强制执行书格式(灵活运用)-------------------

强制执行申请书

申请人：_________________A，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。

法定代理人：_________________B，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________C，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：

(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人C给付申请人A赔偿*元。

此致__________县人民法院

申请人：_________________A

法定代理人：_________________B

__________年__________月__________日

附：_________________县人民法院(19__________)_____字第__________号民事判决书1份。

申请人：(姓名)_________性别：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________现住址：___________联系电话：___________确认有效的通讯地址：___________邮政编码：________________

委托代理人：(姓名)_________性别：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作单位：___________职务：________________现住址：___________联系电话：________________

被申请人：____________

法定代表人：(姓名)________________职务：___________住所：____________联系电话：____________

第三人：____________

法定代表人：(姓名)________________职务：____________住所：____________联系电话：___________

仲裁请求：

1.____________________________。

2.____________________________。

3.____________________________。

4.____________________________。

事实和理由：________________。

此致

____________仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附件：1.《仲裁申请书》副本_______份;

2.证据清单及有关证据材料_________份。

宅基地申请表范文可参考下面的例子。

申请人：_________________武__________，男，汉族，农民，云南省大理市人，住云南省大理市__________村100号，身份证号：_____________。联系电话138872_________________。

(一)申请事项：

申请农村宅基地以新建住房。

(二)事实和理由：

一、申请人现住的房屋，还是以前父母建的简陋瓦房，至今己近50年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而建新房非常有必要。

二、我现居住的房屋一共五间，90多平方米，由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家，两家共用人数已经达到14人，人均住房面积仅有5平方米左右，现在的房屋根本就住不下，为了改善现有的住房状况，必须建新房。

三、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。

特此申请，敬请贵村委会核实情况，审核批准为盼。

此致

大理市__________镇__________村村民委员会

申请人：_________________

申请人：_________________

申请事项：_________________请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

事实与理由：

某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。

此致

_________________ 市_________________   区人民法院

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

时光荏然，白驹过隙，四年欢愉而又充实的大学生活即将在伤感的离别中画上句号。还清晰的记得刚刚走进大学校园的时候，自己脸上写满了幼稚和对大学生活的憧憬，而现在，自己即将背负着学校老师以及同学们期望的眼神走向社会，参加工作。回首往事，丰富多彩的大学时代将永远定格在记忆的画面里，四年的大学时光里，我作为一名班委成员，时刻严格要求自己，努力地协调班委和同学之间的关系。做为一名学生，我时刻铭记学习的重任，用奖学金诠释着自己学习上的进步，最终不负老师同学们的期望，我顺利的成为一名合格的预备党员并且作为学校的一名优秀毕业，完成了自己在大学校园四年的人生答卷。

在这短暂的四年大学生活里，我不仅收获了一个满腹专业知识的自己，让我对自己的明天充满了自信，更加深了我对学校学院教育方式和模式的认识。四年的大学时光，让我对师生情有了更深刻的体会，同时也加深了我对同学间友谊的那份执著和珍惜。

一、我的大学-美丽的青春驿站

青岛理工大学，承载着一个年轻的名字，是一段50多年风雨辉煌历史的结晶，一代又一代的理工大人为了心中的那份理想孜孜不倦地建设着这所共同的家园。然而，先辈们的血汗在一次又一次的掌声和鲜花中铸就成了辉煌，当20xx年5月，青岛建筑工程学院成功更名为青岛理工大学的时候，先辈们幸福地笑了，而我们20xx级的所有本科生，作为青岛理工大学的第一届新生笑的更是格外灿烂，当20xx年青岛理工大学获得博士学位授予权的时候，理工大人骄傲的笑了，先辈们看到了自己的努力有了结果，我们年轻的一代仿佛看到了学校更加灿烂的明天，当20xx年青岛理工大学以优秀的成绩顺利的通过教育部组织的本科教学评估的时候，整个理工大学的校园沸腾了，所有的理工大人自豪的笑了，我们感受着青岛理工大学正昂首挺胸地前进在21世纪的发展大道上。

无数地鲜花和掌声不断诠释着青岛理工大学过去的辉煌和成就。古老却不失亲切的校舍目睹了一代又一代理工学子学成之后奔赴到社会各行各业的建设中去，年青而又美丽的校园见证了一代又一代年轻人纯真的友情和无数的伤感离别，这就是我们的学校，用她的那份渊博和宽厚包容着一代又一代狂妄少年心，用她的那份求实和成熟培养出一辈又一辈对社会建设的有用之才。古老的校舍，年青的校园在一代又一代理工大人的建设中弥散着青春的气息。

离别之时，无法忘记“勤奋，求实，严谨，创新”的校训，它像警钟植根于每个理工大人的脑海里，让每一个理工大人立志成为对社会的有用之才;离别之时，无法忘记校园的一草一木，辽阔的操场上仿佛还奔跑着我们踢足球的影子，挥汗如雨时有同学们的欢声笑语，在这一刻却都化作美妙的音符珍藏在心田;离别之时，无法忘记那一栋栋散发书香的古老建筑群，面对离别唯有它们显得那么的坚强，唯有它们见证着青岛理工大学一代又一代的春华秋实。

二、我的学院-大平台教育给了我人生的启迪

作为一个拥有会计学、财务管理、市场营销、电子商务、国际商务等五大本科专业，会计和企业管理等2个硕士点和一支年龄结构搭配合理，充满朝气的师资力量团队，青岛理工大学商学院做为全校最大的二级学院之一，正以其飒爽英姿昂首挺胸地走在学校品牌专业建设的前列。

每个人都会在生活和学习中不断的发现着不足然后慢慢地改进并不断充实壮大着自己。还记得刚入大学的那阵子，自己愣头愣脑，对专业，对以后的职业，对人生跟本就没有明确的认识和规划，说句不负责任的话，当时的自己就像是在和人生玩游戏，不管结局谁败谁赢。

然而，大二的时候，我渐渐地从大学生的那份自豪感里走出来，从前流行的那句“大学不就是玩嘛”在我的脑海里渐渐远去。这一切都要归功于学院的大平台教育，正是这种教育模式，让我懂得了什么叫做职业，什么样的人生才能算做是辉煌的人生，大平台式的教育让我学到了更为广泛的知识，我的人生也是在那一刻，开始变得更加充实，慢慢地自己开始考虑将来，开始想象自己的职业会是什么样子。大平台教育模式让我对自己有了更清醒的认识，让我懂得了自己喜欢做什么，使我对将来的职业有了更明确的规划。

三、我的老师-带给我思想和学习上的进步

自从小的时候，我就被老一辈的英雄形象感化着，被周围党员的感人事迹熏陶着，尚未走进大学校门的时候，自己心中就埋下了决心入党的种子，然而，心中的那份梦想在党组织李晓辉老师的教育指导下一天天的变成了现实。

李老师治学严谨，为人随和，在平时的学习过程中，我感受着李老师对我的教育和启迪。我努力学习党的纲领和章程，时刻以一个党员的身份严格要求自己。四年来，我在思想上取得的进步就是得益于李老师的指导和帮助，正是他的教导让我在思想上逐步向党组织靠拢，最终在大学即将结束的时候，我顺利的接受了党组织的严格考验，成为了一名合格的中共预备党员，这一切大大提升了我的思想政治觉悟，为我以后的工作学习奠定了良好的思想基础，同时也大大增强了我为人民服务的信心和决心。

思想政治觉悟的提高不断鞭笞着我，让我在学习上充满更多的动力，一张张红艳艳的奖学金证书浓缩着自己在平时学习中取得的成就，更浸润着班主任刘宗明老师的血汗。作为一名大学的班主任，刘老师用一颗负责任的心教导着我们，用他的话说就是‘对你们负责就是对我人格的负责’。在我的学生年代里，从来就没有过一个老师如此真诚地表达过自己的那份责任心，正是刘宗明老师的那份认真负责的态度不断鞭策着我们，给予了我们学习上的动力，同时也为我们的明天点亮了方向灯。

四、我的同学-大学因为你们而精彩

还记得一起背着书包走向教室的那一幕是多么的清晰，还记得五六个人为了上自习用书占满整整一排座位的那一景是多么的让人向往。自己心中无法忘记记忆中的那些一景一幕，四年的大学时代，校园见证了我们的友谊，毕业时我们共同收获着心中那份共同的珍惜，回想共同走过的四年的大学生活，因为有了这么多亲密无间的大学同学，我们才不再感觉到孤单，有了这么多可爱可亲的大学同学，我们的大学时光才变得如此的丰富多彩。

古老的教学楼永远散发着青春的气息，它见证了我们在学习上的互帮互助，我们从来不会让任何一个人落下。年青的公寓始终弥漫着生活的味道，它目睹了我们在生活上的团结友爱，我们在这所青春的校园里用知识武装着自己。

我们的班集体永远都是那样的团结，积极向上，任何的艰难困苦在我们整个集体面前将会变得微不足道，团结互助的班集体让我学会了更多的合作意识，让我体会到人生中友谊的真谛。

我们的班集体之所以如此的团结，同学关系如此融洽，这一切都应归功于我们有一个积极向上的班委会，班长吴永赞同学以身作则几乎把全部精力放在了班级日常事务的管理上来，然而他却从来没有忽视过同学关系的维护。生活上，他给予同学们尽可能的扶持和关心。学习上，他总是带头搞好自习。20xx-20xx学年，我们班作为专业中唯一的一个班集体参加了校优秀班集体的评选，这一切一切的荣誉验证了班委辛勤劳苦的工作成果，更验证了我们是一个积极向上团结友爱的班集体，我们的同学是最优秀的，也是最团结的，正是如此团结友爱的集体，让我们共同走过了丰富多彩的大学生活，让我们把一切美好的回忆留在了美丽的校园，留在了人生中最快乐的大学时代。

若干年后，我们不曾忘记，曾经共同走过的大学时光，不曾忘记一同上自习的那间教室，正是有了这么多亲密无间的大学同学，我们的大学时代才如此的让人留恋。

五、我的明天-因为理工大学而更加灿烂

如今，我已经从一个幼稚狂妄的少年变得成熟理性。青岛理工大学给予我的不仅仅是专业上的知识，更赋予了我在人生道路上的那种坚强和毅力，让我满怀信心的面对我的职业生涯。

现在我已经顺利的成为了青岛啤酒公司的一名管理培训生，这一切之所以能够成为现实，都应归功于学校和学院的管理和教育，没有这些教育，我不可能在四年没熟练的掌握专业知识，不可能如此理性地看待分析和解决问题，正是学校的辛勤培育，我才能顺利的步入社会，找到适合自己的一份工作。

作为一名市场营销专业的学生，尤其是一名校优秀毕业生，我承载了学校太多的荣誉，同时也承载了更多的责任，每一名毕业生都应成为母校的一张小小名片，无论身在何方，我们都在传递着青岛理工大学“严谨，勤奋，求实，创新”的校训，都在用实际行动为母校争取荣耀。

展望明天我踌躇满志，我会一直去努力，积极参加社会权威机构的专业培训，不断充实和丰富自己，向着职业经理人的目标奋斗，相信拥有了牢固扎实的专业基础和几年的社会阅历和经验，在不久的将来我会为自己创造出更加灿烂的明天。

六、用感恩的心告别我的大学时代

四年的大学时代就这样在指间逝去，而自己也在四年内不断充实和磨练着自己，四年里我得到了无数人的帮助，等到了无数人的默默支持，面对这一切我只有努力的学习，用优异的成绩来报答他们，来感恩这一切。

感恩我的大学，四年里，是她的那份渊博和宽厚容纳了我，赐予了我知识的力量，生活的信心，让我的明天变得更加灿烂。

感恩我的学院，大平台式的教育模式点燃了我人生的方向灯，启迪了我的人生，让我清晰地完成了自我的定位，为自己的职业生涯进行明确的规划。

感恩我的老师，下思想上，他们引导我进一步地提高自身的思想政治觉悟，在学习上，他们用紧跟社会发展的专业理论知识哺育着我。

感恩我的同学，大学时代因为能够结识你们，我才不再孤单，我的大学生活才不再单调，我们的大学生活才变得如此丰富多彩。

毕业来临的日子，随处都弥散着离别的气息。年轻的教学楼也在离别中显的愈加苍老，美丽的校园见证了我们四年的风风雨雨，也目睹了我们所有的悲欢离合。 ‘天下没有不散的筵席’，没有离别何谈相逢时的珍贵，真心的祝愿我的大学昂首挺胸地走在21世纪的学术大道上，祝愿我的老师工作顺利，祝愿我的同学前程似锦!

证券公司职工辞职申请书

尊敬的公司及部门领导：

很遗憾在这个时候提出辞职申请。

因为个人原因，本人提出辞去目前资产委托管理部基金经理工作一职。

自本人于________年____月____日正式加入公司以来，至今刚好________年，期间经历了公司合并、部门合并及股市的风风雨雨。

在此期间，本人衷心感谢贾总、毛总等公司及部门领导在本人工作期间给予的指导及栽培，正是在各位领导及同事的关照之下，本人才能够成为一名合格的职业证券从业人员。

无论对于公司还是证券业，本人仍然十分热爱，并且对自己能够在公司工作感觉骄傲与满足。

鉴于个人发展原因，本人计划在自身创业方面做一些尝试，希望能够将一些多年的梦想变成现实。

诚望各位领导能够谅解，并请在今后本人创业的过程中，继续给予本人指导与支持！

祝贾总、毛总等各位领导、各位同事身体健康、工作顺利！

祝国泰君安证券业务顺利，飞速发展！

愿中国股市早日走出漫漫熊市，天天向上！

望上级领导早日批准我的申请，谢谢！

此致

敬礼

申请人：

时间

申请人：______________，女，_____年_____月_____日出生，汉族，无职业，住_______________区。电话：_____________

被申请人：______________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，无职业，住_____________。电话：_____________

请求事项

一、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(_________)年通民初字第_______________号民事调解书，即被申请人给付申请人夫妻共同财产中现金_________________元;

二、依法责令被申请人协助申请人做房屋产权变更;

三、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由

此致

_______________市_______________区人民法院

申请人：_________________

_________年_____月____日

出租方(以下简称甲方)：_

承租方(以下简称乙方)：________________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国农村土地承包法》等有关法律、法规和国家政策的规定，本着平等协商、自愿、有偿的原则，就土地承包经营权出租事宜协商一致，订立本合同。

一、出租面积：

甲方根据农户委托将其承包经营的徐桥镇桃铺村铁铺、王寨两组87.6亩山场、旱地土地(地名、面积、平面图附后)出租给乙方从事花卉、苗木生产经营。

二、出租期限

转包(出租)期限为二十年，即自20xx年5月______ 日起至2031年4月_____日止。

三、出租价款

出租土地的租金为每年200元/亩人民币。

四、支付方式和时间

乙方采取分四次支付租金。每五年的第一年支付一次。计人民币捌万柒千陆佰元整。

五、权利和义务的特别约定

1.甲方与发包方的承包合同仍然有效。甲方作为承包方应履行的义务仍应由甲方承担。但如因乙方不向甲方履行出租合同义务而造成甲方不能履约时，乙方应与甲方一起承担连带违约责任。

2.甲方有权监督乙方经营土地的情况，并要求乙方按约履行合同义务。

3.出租期限内遇自然灾害，上级给予甲方核减或免除相关土地上的税费义务和核发的救灾款，甲方应及时如数转给乙方。如需甲方办理手续的，甲方应负责及时办理。双方另有约定的除外。

4.乙方有权要求甲方按合同的约定交付出租土地承包经营权并要求甲方全面履行合同义务。

5.乙方获得土地承包经营权后，依法享有该土地的使用权、收益权、自主组织生产经营和产品处置权。

6.甲方必须协调乙方工作，使之水、电、路三通(费用由乙方承担)。

7.甲方负责处理乙方因本项目实施而引起的与社会所发生的矛盾纠纷，给乙方合法经营的环境。

8、甲方负责协调处理乙方租赁范围内地面附属建筑物(农作物)清理工作。

9、乙方务必在租赁期满(不再租用)清理租赁范围内的建筑物或种植物。

六、合同的变更或解除

在本合同有效期内，遇下列情况之一者，可以变更或解除合同：

1.乙方在出租期限内将出租合同约定其享有的部分或全部权利转让给第三者，需经甲方和发包方同意，并签订书面补充协议。

2.乙方在出租期间，若遇不可抗拒的自然灾害造成土地被毁而无法复耕的可解除或变更合同。

七、违约责任

1.任何一方当事人违约，应向守约方支付违约金。违约金的数额为_______________________ 。

2.因一方违约造成对方遭受经济损失的，违约方应赔偿对方相应的经济损失。具体赔偿数额依具体损失情况由双方协商或由农村土地承包仲裁机构裁定或法院判决。

八、生效条件

甲乙双方约定，本合同须经双方签字并经徐桥镇政府农村经营管理机构备案(或鉴证)后生效。

九、其他条款

1.本合同中未尽事宜，可经甲乙双方共同协商一致后签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。

2.本合同一式四份，甲、乙双方各执一份，鉴证、备案单位各执一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

个人公租房申请书范文

尊敬的_______________区领导：_

本人_______________，男，现年__________岁，靠打工维持全家生计，无其他收入来源，现一家五口人租住在现租住_____________，住房条件十分困难。家中两个孩子都在上大学，女儿__________，现就读于_____________，儿子__________，现就读于__________，每年昂贵的学费都是靠国家助学贷款来缴纳，家中还有年逾__________岁的老母亲，常年体弱多病，因此妻子只能在家照顾老人，妻子无职业工作，家里每月的生活费用都靠我一人打工挣的钱开支，儿女虽在校作兼职挣些生活费，但是还是不够他们生活所需。本人每月微薄的收入出去儿女每月生活费用，家中日常开支外，几乎剩不下什么钱，生活拮据，家中无任何积蓄。

常年都是靠租住解决住房问题，属于无房户，在查看__________县城市廉租住房管理实施细则后，发现本人符合申请条件，为解决全家人十分困难的住房问题，在此特别向政府申请公租房一套，希望政府主管部门、居委会能给予准许，解决申请人的住房实际困难，特此感谢!此致敬礼!

申请人：_________________

_____年_____年_____日

申请人：_________________朱某某

被申请人：_________________某某有限公司

请求事项

1、请求依法强制执行被申请人，由被申请人支付申请人各项损失共计__________元，诉讼费__________元，以上共计__________元，并加倍支付迟延履行债务期间的利息;

2、执行费用由被申请人承担。

事实理由

申请人诉被申请人健康权纠纷一案，经__________人民法院作出(20__)__________民__________字第__________号民事判决书，判决被申请人支付申请人各项损失共计__________元。判决作出后，经申请人多次催促，被申请人一直拒绝支付，现申请人为维护自身合法权益，依法向贵院提起强制执行申请，请于准许。

此致

__________人民法院

申请人：_________________

_____________年__________月__________日。

申请人：_____________，女，_____族，_______年________月________日生，住址____________省________县________乡________村________组____号，公民身份证：____________________________，联系方式：_________________________。

代理人：___________________________________________________________;

代理人：______________(特别授权代理)，________________________律师事务所律师;

被申请人：__________市________________医院，住所地________省________市________________，统一社会信用代码：_________________________________;

法定代表人：_________________________________________;

申请事项：

一、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对____________的死亡原因进行重新鉴定;

二、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对被申请人的医疗行为作如下鉴定：

1、是否存在医疗过错的鉴定;

2、医疗过错与死亡结果之间否存在因果关系的鉴定;

3、医疗过错程度参与度的鉴定。

事实与理由：

______年______月______日上午，____________(患者)在______市________________医院(被申请人)行"无痛胃肠镜检查"出现生命危象。____________分，因病情严重转____________中心医院抢救。经中心医院10天抢救，又转至____________医科大学附属____________医院(第三人)继续抢救。期间，____________仍处于深昏迷，无自主呼吸状态，后经专家鉴定为“脑死亡”。8月30日，____________医科大学附属____________医院宣布____________死亡。其后家属申请____________法医鉴定中心对患者死亡原因鉴定。______月______日，该鉴定机构以“肺泡腔、细支气管粘膜下、胃粘膜、肠粘膜及膀胱粘膜下”组织存在嗜酸性粒细胞浸润、“死者生前曾发生过敏性休克”及“已有丙泊酚导致过敏休克死亡的报道”为依据，作出[20__]病鉴字第____________号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“____________生前曾发生过敏休克，其过敏性休克可致缺血缺氧性脑病继发多器官功能障碍死亡。尸检所见符合器官捐献后的病理学改变”。 申请人认为患者平素身体状况良好，其死亡原因不是丙泊酚过敏反应所致，理由如下：_______________

(1)被申请人在为患者气管插管、抢救时，假设患者皮肤确实有“荨麻疹”、还发现患者喉头水肿、支气管痉挛甚至喘鸣等过敏反应，为什么被申请人在病历中不予体现?

(2)、患者既往病史：____________年____________月________日，患者在外院全身麻醉(约4小时)下行“右肱骨外科颈粉碎性骨折内固定”手术，该院以丙泊酚作为麻醉诱导和维持主要药物，期间未曾发生任何过敏样反应(详见____________省____________人民医院病历，病案号为____________);以及____________年、____________年，患者都一样丙泊酚“无痛胃镜检查”，但也未听说丙泊酚过敏样反应。

(3)结合Ⅰ型超敏反应发生机制看：机体对抗原(丙泊酚)初次应答后，再次接触丙泊酚刺激时产生IgE抗体，对肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞及组胺化学介质产生作为，从而影响其生理功能紊乱或者细胞损伤特异性免疫反应。假设该患者于20__年2月首次使用丙泊酚完成手术，后患者体内应当产生一定的IgE。而后患者每年作“无痛胃镜检查”，也包括本次胃镜检查，按理说都要发生丙泊酚过敏反应。唯独被申请人作“肠镜”注射丙泊酚就发生过敏反应。

(4)、该鉴定机构以组织存在“嗜酸性粒细胞”，作为认定患者发生“过敏性休克”，是缺乏事实依据和科学依据的判断。首先，嗜酸性粒细胞偏高，不排除寄生虫感染、变态反应性疾病、感染性疾病，以及使用青霉素、头孢菌素等因素影响。本案患者从呼吸、心跳骤停经21天抢救到宣告死亡，期间已明确“缺血缺氧性脑病、脓毒血症、重症肺炎、肾功能不全、急性肾损伤、中枢性呼吸衰竭”等，____________中心医院为其使用哌拉西林他唑巴坦、万古霉素等抗生素治疗;该鉴定机构未在喉头黏膜下发现“嗜酸性粒细胞”;在胃、肠黏膜虽发现“嗜酸性粒细胞”，但是该患者因胃、肠不适到事发医院检查，也不排除该患者本身患有“嗜酸性粒细胞性胃肠炎”的可能。另外，大量文献予以证实“嗜酸性粒细胞”与“过敏性休克”之间没有必然的联系，即组织存在“嗜酸性粒细胞”就不然存在“过敏性休克”?发生“过敏性休克”一定组织中找到“嗜酸性粒细胞”?根据《中国法医杂志》、《法医学杂志》等有关过敏反应文献，并结合过敏反应机制，IgE升高相对“嗜酸性粒细胞”来说更具有诊断价值，然而该鉴定机构也未作血清IgE检查。相反该鉴定机构却以“嗜酸性粒细胞”作为诊断“过敏性休克”的依据，同时也未将“嗜酸性粒细胞”增多可能因素加以合理排除。

然而，从被申请人《麻醉记录单》、《急诊抢救记录》和《麻醉小结》看，没有患者有关的“呼吸”记录;也没有患者“心率”和“血压”的变化，如心率和血压从正常的，是怎样降至______;而只是发现“血氧饱和度85%”突然下降，那患者正常血氧饱和度，如98%、97%是如何降至85%的，也没有记录;也未体现患者“吸氧”起止时间?也没有吸氧工具(鼻导管)(____________医院《门诊处方笺》相佐证)。如果麻醉医生严格心电监测，应当发现心电图波形变化，不至于____________心跳停止，5分钟(____________)后才给予肾上腺素和阿托品抢救药，这完全已经错过“病人生命最黄金”的抢救时期，不排除被告在给________作胃镜检查时(而不是肠镜检查)，____________的呼吸、心跳早已停止的可能。

综上，________生前一般情况尚好、也无药物过敏现象。________因胃肠不适到被申请人处就诊，________作“无痛胃镜检查”时，被申请人未严格监测心电图、血压和呼吸，至多采用血氧饱和度探头测量心率和氧饱和度数值而;且须严格“上氧”，充分准备阿托品、多巴胺、肾上腺素等预防抢救药物，及有关呼吸机等抢救设备等条件，才能实施丙泊酚麻醉。另一方面，因禁食和禁饮其容量相对不足，加之“丙泊酚”对循环的影响以注射速度和剂量相关，而被申请人未足够注意等。因此，被告医疗行为严重违反应当注意义务的规定，及其他严重规定，甚至还存在伪造病历的嫌疑，其违法性和严重过错与刘________死亡结果之间存在直接因果关系。然而该鉴定机构在认定时，没有调查核实患者事发前曾多次使用丙泊酚，且未出现过敏现象的事实;加之没有基于客观实际，更没有科学论证“嗜酸性粒细胞”与过敏休克之间关系，也未将“嗜酸性粒细胞”增多可能加以合理排除。但该鉴定机构却认定“丙泊酚过敏反应”系患者死亡的直接原因。据此，申请人认为该鉴定是很难让人信服的鉴定，故特向贵院提出申请：

一、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对唐明喜死者的死亡原因进行重新鉴定;

二、请求人民法院依法委托司法鉴定机构对被申请人的医疗行为作如下鉴定：

1、是否存在医疗过错的鉴定;

2、医疗过错与死亡结果之间否存在因果关系的鉴定;

3、医疗过错程度参与度的鉴定。恳请法院支持为谢。

此致

______________人民法院

申请人：_______________

______年______月______日

护士试用期自我鉴定

将近一年的实习生活结束了。可以说，不管在理论还是在技能方面，都得到了提升。个人的专业思想也日趋成熟。于XX年7月，来到fs是第二人民医院实习，是我最忙碌却又最充实的一年，是学习着并快乐着的一年，是收获的一年。

在这里，首先得感谢医院给我提供了这样好的实习环境和各种优越的实习条件，也感谢所有的带教老师对我的关心照顾和辛勤指导，让我能在踏上工作岗位之前拥有如此好的锻炼自己的机会，真的很谢谢你们，想对你们说，你们辛苦了。

我们学校学生只有三个同学一个组，轮转了九个科室。实习的科室都是医院精心安排的，教员带教有质量，每次当我们适应了这个科室的时候，在这个科的实习时间就过去了，不得不恋恋不舍的离开科室去下一个科室了。

我实习的第一站就是颅脑外科，在这里我们的实习时间有五周，但由于是我实习的第一个科室，对此充满了好奇与期待。我基本掌握了脑外科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。

在骨科实习的一个月里，大大小小的手术经历了二十多个，值过三个夜班，一个周末白班。可以说，通过这些手术以及术后的处理，使我学到了很多。不仅有技术上的，还有人文关怀上的。在这短短的30天里，痛苦与快乐并存。

孩子们时那么的天真无邪啊，可惜很多都是白血病，我尽可能复习儿科书，在巡视病房的时候就给妈妈们解释疾病的有关知识，由此认识了不少的家长，也让众多小孩子们记住了有这样的一个好哥哥时刻关心着他们，出科的时候我还特意买给他们一些书籍，还有笔，除了科室还常常回来看他们，后来我是那么的喜欢小孩子，回想起来，是因为在儿科实习的缘故。在此，我开始熟悉病例和医嘱，开始认识儿科常用的消炎药和化疗药。儿科是我的开始，为我今后的实习也打下了基础。

接下来就是4个星期的手术室生活。第一次走进手术室的时候，脑子里是一片空白，一切看来都那么的新鲜。刚去的时候护士长给我们分别安排了带教老师，带教老师先带领我们熟悉了这里的环境，接着为我们讲解手术室的工作性质。刚开始的几天感觉仍是陌生和不解，因为是学生的身份，所以感觉就是站也不对，坐也不是。好在带教老师对我很好，什么事情都为我们讲解，有些事情也让我们去动手，慢慢的我们也熟悉了这里的程序。在这4周里，我很认真的学习关于手术室方面的知识，了解手术室的工作性质，熟悉每台手术所需要准备的物品以及特殊器械，掌握其基本的操作方法。只可惜我没有上过台，呵呵，没有关系，教员说了，在台下的都是老资格的教员。这里的开台啊，打包啊，做多了，印象最深的就是无菌技术了，如戴无菌手套，穿脱手术衣以及正确的洗手方法等，我都能够熟练准确的操作。但是由于我没有上台，对于有些手术器械的名称及用途仍不是很了解，真是有些遗憾。我打的第一针就是在手术室打的套管针。

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20xx年很荣幸的成为我校的一名新生，在激动与兴奋的心情中不知不觉地开始了大学生活，在这一年里我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准要求自己的同时，妥善处理好学习和工作两者之间的关系，努力做到全面发展。本人认为在各方面均符合优秀学生的评选条件，故提出该份申请书。现将本人基本情况介绍如下，作为各位领导的评审参考。

一、思想情况

本人于入校时就积极申请入党，已递交了入党申请书，正在等待批准。在校参加入党学习以来，我以一名党员的标准来严格要求自己，在思想上我积极要求进步，树立了良好的人生观和道德观;永远保持与时俱进，认真学习党的工作路线，正确贯彻党的方针政策，时刻关注着党和国家的发展形势，以及国内外的局势变化。

在严格要求自己的同时，还在不断鼓励、帮助身边想申请入党的同学。积极组织﹑参加有关活动，态度积极向上，成为支部和班级入党的楷模。

二、工作情况

在学校里我积极参加我系组织的“卡拉OK大赛”，并获得了三等奖的优异成绩，得到了系领导的一致好评与同学们的充分肯定，为我班赢得了很大的声誉。在班级组织的“英语演讲比赛”，“兵乓球比赛”中也有不错的表现。由于工作成绩突出，我对自己更加充满信心，坚信一定会在将来的工作与生活中继续精彩的表现，为院系赢得更高的声誉。

三、学习情况

在工作中取得的成绩并没有使我满足，我知道自己距优秀学生的距离还很远，很多方面还需要进一步完善。学生以学习为主，所以，为了不影响学习，工作之余全身心投入到学习中，向同学﹑师兄请教﹑讨论﹑学习，集思广益﹑广开思路，经过自己的努力学习成绩较之以前有了长足的进步，虽然没有达到拔尖的水平，但有些科目已达到了优秀。

四、生活情况

在生活中，本人朴素节俭﹑性格开朗，严以律己宽以待人。平时很善于和同学沟通，也乐于帮助同学，所以很多同学不管生活上还是思想方面有了困难也愿意来寻求我的帮助。在生活中建立了很好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。

结语

进入燕山大学，是我人生中一个极为重要的阶段。在这一年中，我在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。现将申请奖学金，我要特别感谢系领导的大力培养，老师在专业方面的深入指导以及同学们在工作和生活中给我的支持和帮助。在此我要特别表示感谢!今后我要更加严格的要求我自己，以求有更好的表现。

以上即为本人的基本情况，敬请各位领导加以评判审核!

甲方：_________________代表人：_________________

乙方：_________________代表人：_________________

甲、乙双方本为一家人，现分为两户，现将大户原承包集体的亩土地分到各户，由各户自行承包经营，经双方共同协商，对原承包土地的处置办法，达成以下协议：_________________

1、分户后各户所承包集体的土地为：甲__________方亩，乙__________方亩，具体承包地块见下表：_________________

原承包户姓名_________________

分户后承包地分配情况_________________

地块名称_________________

种类_________________

块(丘)数_________________

面积_________________

四至界东_________________、南_________________、西_________________、北_________________

2、本协议达成后，原承包户与集体签订的土地承包合同终止，已经取得的《土地承包经营权证书》由承办单位收回并加盖“作废”公章。各户按本协议自行与集体签订土地承包合同，并及时分别申请办理《土地承包经营权证书》。

3、本协议一式四份：_________________甲、乙、集体及《土地承包经营权证》承办单位各一份。

4、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

原承包户主签字：_________________

甲方代表人签字：_________________

乙方代表人签字：_________________

集体代表人签字：_________________

___________年_______月_____日

回顾已经过去的的四年，在学校、老师和同学们的帮助下我觉得自己过得很快乐，也很充实。除了努力学习基础课程和掌握本专业的理论知识外，我还积极参加各种社会实践、文体活动，在这两年多里我明显感觉到自己在学习成绩、工作能力、思想觉悟等方面比起刚来大学的时候有了很大的提高。

在学习上，我一贯保持着高中时代的良好学习作风，并不断的改进自己的学习方法。虽然大学里的学习方式和高中完全不同，但通过我的坚持不懈的努力，在这四年中我获得过学院的奖学金。在学习方面，除了认真学习理论知识外，我还很重视理论与实践的结合。从大一开始我就积极地参与各种社会实践，在校期间，我做过发单员，市场推广，市场调查，超市促销员还当过小蜜蜂。暑假期间也在超市做过促销。通过这些社会实践，我不但巩固了课堂上所学的专业知识，还增加了我的社会经验。同时我还利用课余时间自学了现代办公所需要的各种软件工具，以进一步完善与本专业相关的知识体系。

在工作方面，我曾担任过学习委员，组织委员，信息反馈员，在完成学校交给我的任务的同时，做好班级同学和系部联系的纽带，积极反应同学们的意见，帮助大家解决学习上的困难。在丰富的课余生活中，帮助班长团支书举办各种活动并且积极地参与其中，四年的生活，我也得到了同学和老师的认可。

在生活方面，也许是受家人的影响，我向来崇尚质朴的生活,并养成良好的生活习惯和正派的作风。因为我还有一个妹妹，所以负担还蛮重的，但是学校的补助和奖励以及靠自己平日里的打工能为家里减轻一些负担，学校就像大家庭给与了我很大的帮助。

在思想品德上,本人有良好道德修养,并有坚定的政治立场。虽然在刚进入大学的时候我还是懵懵懂懂的，什么都不懂，而且不善言语，但那种农村学生特有的质朴、诚实气质，使我很快就和同学们建立了很融洽的关系。随着社会阅历的增加，我开始主动的和同学沟通，了解关心同学，尽自己的最大能力去帮助同学排忧解难。在空闲时间，我经常到图书馆借书、查阅资料，通过几年的学习积累，我的思想渐渐成熟，考虑问题比以前要更加全面。同时我还很关心最新时事动态，这是我的思想觉悟也得到了很大的提高。大一曾被授予优秀团员称号，之后被推荐成为入党积极分子，但是我清楚地认识到我离一名优秀的共产党员还有一定的距离，我不能放松对自己的要求，而是应该继续努力掌握各方面的知识信息，提高为人服务的本领，起到到头模范作用，提升自我修养，提高思想觉悟，向一名优秀的共产党员靠齐。

当然，我也有自己的不足之处，那就是做事有时候会优柔寡断，不能果断、大胆的放开手去做事。在今后的日子里，我会从自身找原因，改进缺点不足，继续努力，不断进取，以饱满的热情去迎接我人生的新旅程。

对于一名大四毕业生来说，离开校园踏入社会就是人生的一个新旅程，走好这段人生新旅程的第一步也非常重要。通过对这四年多的总结，我对自己有了一个更加系统地客观地认识。

_______________社区：

本人_________________年生，系_____________镇居民，______年至______年在_______________厂做工，______年以后无固定职业。丈夫_______________,_______________年生，_____镇__________旱田人，无固定职业，目前在家务农，_____年_____月_____日家中老房毁于洪水、泥石流，现借住于村邻家。女儿__________，现年8岁，就读于__________县民族小学三年级。本人长期以来身患_______________病，四处求职无门，无固定收入，_____手术后失败后需长期服药治疗，双方有4位老人需赡养，一家人全部费用靠丈夫务农和打工维持。_____年_____月和_____年_____月，本人和女儿分别享受城镇最低生活保障金。本人和丈夫1999年结婚至今一直居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况，现申请政府廉租住房一套，望给予批准为盼!

申请人：______________

_______年_____月_____日

我于__年__月参加竞岗到__中心学校，怀着对教师这一神圣职业的向往，我发奋图强，终于踏上了这庄严而神圣的三尺讲台，做自己喜欢做的事。转眼间，我在崖城中心学校参加工作已一年。这一年来，我满怀信心，努力工作和不断学习。我深刻体会到了做老师的艰辛和快乐，我的工作有校领导的支持和校老师的关怀，也取得了一定的成绩，为使今后的工作取得更大的进步，我对这一年的工作做一个自我鉴定。

在教学中，我每次都很认真备课、上课、听课，做好课后反思，及时批改作业、讲评作业，做好课后辅导工作。平时我还虚心向学校老师学习教学经验并及时向他们请教。在课堂上我严格要求自己，也严格要求学生;在课外，我与学生一起玩、一起笑，成为他们生活中的大姐姐。在班级管理中，我组织好班干部的管理工作，让他们做我的小助手，充分发挥他们的管理能力。我努力用一颗平等、博爱及宽容的心去看待、教育每一位学生。这一年我有幸能与一位教学经验非常丰富的老师一起管理班级，她在教学方面和班级管理方面给了我很多宝贵的建议。

这一年虽然我付出的是汗水和泪水，然而收获的是那一份份沉甸甸的情感。我所带的班的学生在每次比赛中都能积极参加，并能取得很好的成绩，他们的每一次的进步就是对我的鼓励，同时我也被学校评上了“优秀的老师”。收获的是这一年在校领导、老师的关怀下，我的教学技能方面得到了很大的进步。

成绩是可喜的，收获是丰硕的。在鉴定收获的同时，我也看到了自己的不足。首先我觉得我的教学设计能力还待提高;在处理已有的知识与传授知识的时候，有时还不能很好协调好两者之间的关系;对部分教材的内容把握不全面。其次论文意识不强。最后，有时自己的脾气太过孩子气，在处理有些事情时过于急躁，还需要有更多的耐心与经验。

教育工作是一项常做常新、永无止境的工作，需要不断的鉴定与反思。我相信在反复的鉴定与反思中，我会不断地完善自我和提高自我，越做越好的。

转眼间一个暑期又过了，又迎来了充满挑战新学期。本人在松桃县林业局的会计部进行了社会实践学习，以下是本人对此次学习的一些体会和对自己的评价。

林业局的会计部并没有太多人，设有一个财务部长，一个出纳，三个会计员，而教导我的是老会计霞姐。刚到会计部霞姐就叫我先看她们以往所制的会计凭证。由于以前的暑假有过类似的社会实践经验，所以对于凭证也就一扫而过，总以为凭着记忆加上大学里学的理论对于区区原始凭证可以熟练掌握。也就是这种浮躁的态度让我忽视了会计循环的基石——会计分录，以至于后来霞姐让我尝试制单的良苦用心。于是只能晚上回家补课了，把公司日常较多使用的会计业务认真读透。毕竟会计分录在书本上可以学习，可一些银行帐单、汇票、发票联等就要*实习时才能真正接触，从而有了更深刻的印象。别以为光是认识就行了，还要把所有的单据按月按日分门别类，并把每笔业务的单据整理好，用图钉装订好，才能为记帐做好准备。

制好凭证就进入记帐程序了。虽说记帐看上去有点象小学生都会做的事，可重复量如此大的工作如果没有一定的耐心和细心是很难胜任的。因为一出错并不是随便用笔涂了或是用橡皮檫涂了就算了，每一个步骤会计制度都是有严格的要求的。例如写错数字就要用红笔划横线，再盖上责任人的章，才能作废。而写错摘要栏，则可以用蓝笔划横线并在旁边写上正确的摘要，平常我们写字总觉得写正中点好看，可摘要却不行，一定要靠左写起不能空格，这样做是为了防止摘要栏被人任意篡改。对于数字的书写也有严格要求，字迹一定要清晰清秀，按格填写，不能东倒西歪的。并且记帐时要清楚每一明细分录及总帐名称，不能乱写，否则总长的借贷的就不能结平了。如此繁琐的程序让我不敢有丁点马虎，这并不是做作业时或考试时出错了就扣分而已，这是关乎一个企业的帐务，是一个企业以后制定发展计划的依据。

所有的帐记好了，接下来就结帐，每一帐页要结一次，每个月也要结一次，所谓月清月结就是这个意思，结帐最麻烦的就是结算期间费用和税费了，按计算机都按到手酸，而且一不留神就会出错，要复查两三次才行。一开始我掌握了计算公式就以为按计算机这样的小事就不在话下了，可就是因为粗心大意反而算错了不少数据，好在霞姐教我先用铅笔写数据，否则真不知道要把帐本涂改成什么样子。

从制单到记帐的整个过程基本上了解了个大概后，就要认真结合书本的知识总结一下手工做帐到底是怎么一回事。霞姐很要耐心的跟我讲解每一种银行帐单的样式和填写方式以及什么时候才使用这种帐单，有了个基本认识以后学习起来就会更得心应手了。

除了做好会计的本职工作，其余时间有空的话我也会和出纳学学知识。别人一提起出纳就想到是跑银行的。其实跑银行只是出纳的其中一项重要的工作。在和出纳聊天的时候得知原来跑银行也不是件容易的事，除了熟知每项业务要怎么和银行打交道以外还要有吃苦的精神。想想寒冷的冬天或者是酷暑，谁不想呆在办公室舒舒服服的，可出纳就要每隔一两天就往银行跑，那就不是件容易的事了。除了跑银行出纳还负责日常的现金库，日常现金的保管与开支，以及开支票和操作税控机。说起税控机还是近几年推广会计电算化的成果，什么都要电脑化了。税控机就是打印出发票联，金额和税额分开两栏，是要一起整理在原始凭证里的。其实它的操作也并不难，只要稍微懂OFFICE办公软件的操作就很容易掌握它了。可是其中的原理要完全掌握就不是那么简单了。于是我便在闲余时间与出纳聊税控机的使用，学会了基本的操作，以后走上工作岗位也不会无所适从，因为在学校学的课本上根本就没提过这种新的机器。

是的，课本上学的知识都是最基本的知识，不管现实情况怎样变化，抓住了最基本的就可以以不变应万变。如今有不少学生实习时都觉得课堂上学的知识用不上，出现挫折感，可我觉得，要是没有书本知识作铺垫，又哪应付瞬息万变的社会呢?经过这次实践，虽然时间很短。可我学到的却是我一个学期在学校难以了解的。就比如何与同事们相处，相信人际关系是现今不少大学生刚踏出社会遇到的一大难题，于是在实习时我便有意观察前辈们是如何和同事以及上级相处的，而自己也尽量虚心求教，不耻下问。要搞好人际关系并不仅仅限于本部门，还要跟别的部门例如市场部的同事相处好，那工作起来的效率才高，人们所说的“和气生财”在我们的日常工作中也是不无道理的。而且在工作中常与前辈们聊聊天不仅可以放松一下神经，而且可以学到不少工作以外的事情，尽管许多情况我们不一定遇到，可有所了解做到心中有底，也算是此次社会实践的目的了。

专利申请委托合同

一、委托事项

发明创造名称：__________________

□发明

□实用新型

□外观设计

_________________________________

二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。

三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。

四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效；本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。

委托人（盖章）：_________________

代理人（签字）：_________________

地址：___________________________

邮编：___________________________

电话：___________________________

传真：___________________________

签订日期：________年_____月____日

受托人（盖章）：_______专利事务所

联系人（签字）：_________________

地址：___________________________

邮编：___________________________

电话：___________________________

传真：___________________________

签订日期：________年_____月____日

附件

1.申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。

2.代收款项：

实用新型申请费□_________元

发明申请费□_________元

外观设计申请费□_________元

实质审查费□_________元

公布费□_________元

3.代理费、代收费合计：_________元

4.交款方式和期限：

现金_________元

支票_________元

日期：_________年_________月_________日

备注：___________________________