授权委托书怎么样写【合集20篇】

委托人：_______性别：_______出生日期：_______年____月____日

身份证编号：______________暂住证号：______________

住址：______________

被委托人：_______性别：_______出生日期：_______年____月____日

身份证编号：______________暂住证号：______________

住址：______________

委托原因及事项：

本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为：_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1：代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续

2：代为领取房产证

3：代为签署与交易有关的合同文件等

4：代为办理银行放款手续及贷款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止

委托人：______________

_______年____月____日

委托人因与 担保合同纠纷一案，现委托泰

律师代理权限为 特别授权代理 ，具体权限包括：(一)、(二)

律师代理权限为 特别授权代理 ，具体权限包括：(一)、(二)

(一)一般代理

1、代为起诉、应诉、签收法律文书;

2、代为申请财产保全和证据保全;

3、申请回避，收集证据，询问证人、鉴定人和勘验人，要求重新鉴定、调查或者勘验，参加法庭辩论;

4、代为申请执行;

5、代为退诉讼费。

(二)特别代理

1、代为承认全部或者部分诉讼请求;

2、代为放弃、变更诉讼请求;

3、进行和解;

4、代为反诉;

5、代为上诉或者申请撤回上诉;

6、代收案款。

委托人(盖章)：

被委托人(签名)：

xx年x月x日

联系方式：

委托人：

单位： 联系电话：

单位地址： 传 真：

受托人：

姓名： 身份证号码：

家庭地址： 联系电话：

姓名： 身份证号码：

家庭地址： 联系电话：

姓名： 身份证号码：

家庭地址： 联系电话：

委托事项均为：

兹委托上列 同志为我(公司或单位)接收三棵树涂料股份有限公司货物的收货人，其行为代表我(公司或单位)，由我(公司或单位)承担法律责任。

上列 同志的授权权限均为：

A、代为签收货物;

B、货物的规格、品种、数量、包装进行现场核对和验收;

C、确认并签署货物运费单据;

授权期限均为：自 年 月 日起至 年 月 日止。

委托单位(盖章)：

法定代表人(签字)：

日期：

受托人(签字)：

日期

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素，需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款元整;调查终结后付款元整;总计：_______元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

工程名称： 中学泳池水回用工程

建设地点：

建设单位：

设计单位：

委托日期： 20xx 年 10 月 30 日

一、委托说明：

1、

2、

3、 工程名称： 委托依据：水质报告及相关法律法规。 工程概况： 游泳池溢流出的水及定期换水的外排水，日排水量为260m³，为节约水资源，特委托设计全套的中水回用系统，处理后的水质达到《城市污水再生利用 城市杂水质》(GB/T 18920-20xx)标准，出水水质达到绿化及冲厕的要求。

二、委托内容：

1、工艺设计方案;

2、设计图纸;

3、项目预算;

4、提供原水水质监测报告;

三、设计周期：15天

五、设计费计取：

建设单位 ：

经 办 人： 电话： 部门负责人： 电话： 领导审批：

设计单位：

经办人：

领导审批：

电话：

法定代表人授权委托书

兹委托_______________(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为_______________(项目名称)的代理人，其权限如下：_________________

_______________(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)法定代表人：______________年_____月_____日

上诉就是法院法定代表人授权委托书，希望能够帮到你。

银行个人授权委托书范本（一）

_________银行：

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人（签名或盖章）：____________被委托人（签名）：_____________

委托人身份证号码：________________受托人身份证号：________________

签订日期：___________年_____月_____日___________年_____月_____日

银行个人授权委托书范本（二）

本公司所有股东及法定代表人现全权委托___________（身份证号码为：_______________________）办理本公司在银行的开户、转账、熏蒸及相关手续、业务以及本公司在相关行政部门的手续，该受托人的行为完全代表本公司所有股东及法定代表人的意愿。

本授权委托书有效期日自签署之日起壹年或在受托人办理完成相关手续，退回本委托书之日起终止。在有效期内或受托人为退回本委托书之前，本公司无权撤销本委托书。

委托人（盖章）：________________

股东及法定代表人_：_____________

（签字盖章）：__________________

股东一：______________

股东二：______________

法定代表人：

银行个人授权委托书范本（三）

________________银行：

我本人授权我公司员工________________携带身份证（证件号：________________）前来贵行办理事项，授权代表在办理业务过程中签署的一切文件和处理与之相关的业务，代理人的一切行为均为代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。有效期至________年_____月_____日。

授权人签章：_____________

被授权人签章：___________

单位公章：_______________

________年____月____日

________单位：

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人（签名或盖章）：________________

被委托人（签名）：________________

委托人身份证号码：________________

受托人身份证号：________________

委托人：________________

_________年________月________日

单位法人授权委托书模板

委托单位：________________

法定代表人：________________

受委托人：姓名：________，工作单位：________________

职务：________，职称：________________

姓名：________，工作单位：________________

职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

范本 甲方：_________ 乙方：_________ 身份证号码：_________ 甲乙双方经友好协商，本着平等互利的原则，签订以下合约。

1.甲方是一家因网络而涉及到演员演艺事宜的公司，专门为艺人演艺事业发展提供一切便利。

2.乙方是一位艺人，授权甲方成为其影视剧、广告及其它演出之合法代理人。

3.授权委托事项：

3.1 乙方委托甲方在互联网络上制作乙方的个人网页，并发布在甲方下属的网站上。

3.2 甲方是乙方在国际互联网上发布信息的合法代理人，发布有关乙方的演艺信息。

3.3 乙方同时授权甲方对国际互联网上任何非法盗用、刊登、转载、复制上述内容的公司、团体、个人或组织拥有全球范围的法律诉讼权、损失赔偿请求权和获偿权。

3.4 乙方授权甲方有法定权力代理签署有关其个人之演出合约，并且授权甲方有法定权利代其追讨任何有关合约上之收入。甲方自签字之日起正式接受乙方之授权。

3.5 乙方同意甲方在乙方经由甲方代理之影视、广告及其它演出可得收入中抽取百分之_________(_________%)作为甲方服务收入，在双方约定之情况下，甲方也可收取乙方认可酬金以外的金额作为代理费。

4.甲方义务

4.1 甲方收到乙方提供的全套资料，经甲方审核通过后，通知乙方成为甲方会员，甲方将为乙方设计制作个人网页。

4.2 甲方有权根据网站的整体风格和要求对乙方提供的文字、图片、声音、动画、影像等进行技术性编辑、修改，但未经乙方同意不得修改内容的原意。

4.3 为更好的发展和推进乙方的事业，甲方对乙方应尽最大努力进行推广。乙方提供给甲方的资料、照片、c的使用权属于甲方，甲方应以保障乙方的个人权益为基础安排乙方之工作。

4.4 在合同有效期内，甲方应尽力维护乙方的.个人网页，并进行相应的更新。

5.乙方义务

5.1 乙方在本合同书生效后____日内向甲方提供全套个人资料。

5.2 乙方保证所提供的全部资料均真实、有效、合法。在网页发布后，如因资料内容而引起的与其他任何第三方的争议，该争议的解决以及由此产生的后果均由乙方承担。如因乙方故意提供虚假、无效或违法的资料而使甲方受到损害，乙方应赔偿甲方的损失。

5.3 乙方应积极配合甲方网站的发展，及时提供相关资料，参加甲方组织的活动，接受甲方的采访、拍照、录像等，确认甲方所获得的有关乙方的信息的真实性和完整性并授权甲方网站发布该信息。

5.4 乙方应遵守由甲方做出的所有合理安排，并全力把所有合理安排工作做好，同时以绝对之诚意作出时间上的配合。

5.5 甲方为乙方代理之事宜全部由甲方负责处理，乙方不得私下与客户协商和签署任何酬金等有关之协议，甲方绝不承认任何私下承诺。如因该等私下承诺造成任何纠纷，乙方应完全承受所有法律责任。

5.6 乙方保证不以个人身份或委托他人以直接或间接方式，不通过甲方收取其在甲方代理之影视、广告及其它演出中可获之演出酬劳，若发生此类情况，甲方保留以任何方式追回其应得之代理费的权利，并由乙方承担违约责任。

5.7 入会类型： □乙方在合同期内每年向乙方交纳_________元，制作个人网页(高级会员) □乙方入会，订制手机包月招聘信息每月_________元(会员) □乙方向甲方交纳_________元，5-7分钟c(钻石会员) □乙方向甲方交纳_________元，5-7分钟c 网络媒体宣传超强型(钻石会员) □乙方向甲方交纳_________元，5-7分钟c 像册电视报刊网络媒体宣传豪华型(钻石会员) 注：(钻石会员享受会员的所有权益，同时还可录制c视频资料)

6.本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

7.本合同有效期限为________年，本合同自双方签字生效。 甲方(盖章)_________ 乙方(盖章)_________ 授权代表(签字)_________ 授权代表(签字)_________ 通讯地址：_________ 通讯地址：_________ ________年____月____日 ________年____月____日

委 托 单 位：________________

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

法定代表人：________________

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

受 委 托 人：姓名：________，工作单位：________________

职务：________，职称：________________

姓名：________，工作单位：________________

职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委 托 单 位：________________(盖章)

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：_______性别：_______身份证号码：_______前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

甲方：

乙方：

签约双方就合作开展internet使用和推广应用，共同组织发动企业、组织和个人上因特网建网站事宜进行友好协商，乙方同意甲方代理乙方的域名注册、虚拟主机及相关业务，双方达成并同意遵照以下条款：

1.甲方权利义务

1.1作为乙方的代理商，向直接客户提供域名注册及虚拟主机服务；并在代理业务中保证向客户提供良好的服务，以建立和保持乙方的良好声誉。如因甲方原因造成客户损失的，应由甲方自行承担责任；如因此造成乙方损失的，甲方保证作相应赔偿。

1.2确保自己及客户的网站不违反中华人民共和国的政策、法律和法规，如因此造成乙方损失的，应由甲方承担相应赔偿责任。

1.3详细阅读并确实理解乙方在其网站上（下同）针对代理商的操作要求说明，该操作要求包含域名的注册、更改/取消、转入/转出以及租用虚拟主机等相关服务，以确保在委托服务时，能按要求提交正确完整的数据资料并按正确步骤进行。

1.4乙方以甲方在本协议中填写的资料为有效联系依据，如甲方的电子邮件、地址、联系人等资料变动时，须及时以传真方式（单位代理加盖公章、个人代理签名并附身份证复印件）通知乙方予以更新。

1.5应邀参加乙方组织的代理商年会、研讨会和培训等活动。

2.乙方权利义务

2.1以在线实时注册系统方式为甲方提供国际域名注册服务，保证该注册系统有效运行。

2.2为甲方提供虚拟主机服务，甲方可通过在线注册系统完成服务请求，在收到甲方的服务请求后两个工作日内完成；并在服务期内为甲方提供必要的技术支持。

2.3在网站上及时公布代理价格信息和价格变动信息。并提供自动查询功能，以使甲方能在网站上查询获得其业务信息和帐款信息。非特殊情况上述信息乙方均不另行通知甲方。

2.4持续完善代理服务系统，以更方便和支持甲方开展代理业务。

2.5视必要定期或不定期举办代理商年会、研讨会和培训等活动。

3.付款/结算条款

3.1甲方所有款项的汇付均以有效方式汇至乙方在网站上指定的银行帐号。

3.2在委托首次代理业务之前，甲方汇款人民币_____元或以上作为预付款，以使初期业务不因款项原因而影响乙方及时提供服务和支持。

3.3乙方的自动系统逐笔结算甲方的委托业务并从预付款中自动扣除，甲方自行查询余额并保证其余额足以支付下一笔委托业务。

3.4乙方按要求为甲方开具发票（发票总金额不超过甲方所汇的实际金额）并以挂号件形式寄至甲方登记的地址；如甲方在发票方面有任何特殊要求（如为客户分别开票等），须在汇款传真件上详细说明。

3.5协议终止时乙方如数退回甲方的帐款余额。

4.违约责任

4.1甲方向乙方租用虚拟主机期间，凡因乙方原因造成甲方及甲方客户网站无法被访问的，均视为乙方违约，但是，乙方在进行服务器配置、维护时需要短时间中断服务，或者由于internet上的通路的阻塞造成甲方网站访问速度下降，因y2k问题、黑客问题、电信部门技术调整和政府管制等引起的事件，甲方认同这是属于正常情况，不属于乙方违约。对于乙方违约的情况，乙方承诺补偿甲方以宕机时间乘以2倍甲方已付相关时段费用的赔款。甲方在与乙方的技术部门联系并获得证实后，以传真或电子邮件方式即可获得赔偿。

4.2因甲方原因导致域名未能成功注册时由甲方负责；因乙方原因造成甲方在实时注册系统中提交注册的域名被抢注时，乙方及时为甲方免费进行同等数量的域名注册；因域名注册信息错误产生的费用由责任方承担。

4.3除经乙方认可并授予信用额度外，乙方不接受甲方任何形式的欠款。因此如甲方未能按时交纳费用时即视为违约，乙方可不予受理甲方委托的业务并有权停止甲方的域名和/或虚拟主机的使用权。

4.4其它违约责任按中华人民共和国合同法有关条款进行赔偿。

4.5如甲方严重违反本协议的规定条款，乙方可随时通知甲方终止其代理权。

5.免责条款

5.1由于不可抗力而影响乙方正常的服务和支持时，不应视作乙方违约，甲方对此表示认同。

5.2

6.附则

6.1在打印或填写过程中，甲方不得更改或删补本协议中的任何条款，更动后的协议将被视为无效。

6.2本协议未尽事宜由双方协商解决。协商不成时提交西安仲裁委员会仲裁。协议附件与本协议具有同等法律效力。

6.3本协议有效期一年，自双方签约之日始；一方要求提前终止时应以书面方式提前三十天通知另一方；本协议由双方同意后可延续一年，续约期内甲方的业务结算累计进行。

6.4本协议一式两份，双方各执一份，由双方代表签字盖章后生效。

甲方：

负责人签字：

联系地址：

联系电话：

邮政编码：

联系人：

身份证号（个人）：

会员号：

电子邮件：

盖章（单位）：

网址：

__________年________月________日

乙方：

负责人签字：

联系地址：

邮政编码：

盖章：

联系电话：

电子邮件：

___________年_______月________日

委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

委托事项：与工商行政管理部门进行联络工作。 委托权限：

(一)代表本单位在湖南省企业信息公示系统自助申报相关信息和进行年报。

(二)代表本单位领取新版、变更、换发的营业执照。

(三)代表本单位向工商行政管理部门提交有关书面材料。

(四)代表本单位配合工商行政管理部门完成对本单位公示信息的后续工作。

(五)代表本单位对工商行政管理部门的工作提出意见和建议。

(六)配合工商行政管理部门进行有关法律法规的宣传。 被委托人受委托人委托行使以上委托事项，产生的法律后果由委托人承担。

委托时限：自 年 月 日至 年 月 日 备注：本委托书一式三份，签字生效。

委托人签名：

委托人电话：

被委托人签名：

被委托人电话：

委托日期： 年 月 日

个人授权委托书范文

委托人:

姓名:__________性别:_____身份证号码:_______________

受托人:

姓名:__________性别:_____身份证号码:_______________

我拥有位于××市××区××花园×栋××号的房产，现委托陈先生为我的代理人，代理人可以我的名义在代理期限:20××年××月××日至20××年××月××日内，代理如下事项:

一、全权办理出租上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、收取租金，代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

二、管理上述房产，代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。

三、以上述房产为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。

四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎￥)手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。

六、全权办理上述房产的有关转让手续，代为签署房产转让合同并收取售房款，在有关文件上签字。

七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。

八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。

委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。

委托代理人(有/无)转委托权。

委托人(签字、按指印):

______年______月______日

x交通警-察大队车辆管理所：

兹委托-x作为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车 ： 审车年检事宜，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

本委托书的有效期为：

20xx年xx月20日至 20xx年xx月25日止。

本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章)： 身份证号码或组织机构代码证编号：

代理人(签字)： 身份证号码：(代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码。)

签署日期：年 月日

委托人：_______，男，_______年_____月____日出生，身份证住址：_____________________，身份证编号：_____________________。

委托人：_______，男，_______年_____月____日出生，身份证住址：_____________________，身份证编号：_____________________。

受托人：_______，男，_______年_____月____日出生，身份证住址：_____________________，身份证编号：_____________________。

位于_______市_______区_______路_______号_______幢_______单元_______楼_______号(权_______)房屋属我们委托人共同共有(或按份共有)。现准备出售上述房屋，因我们事务繁忙无法亲自到成都市相关部门办理手续，特委托受托人办理如下事项：

一、到银行办理上述房屋的结按手续，注销抵押登记，领取产权证。

二、查询上述房屋相关档案，办理地址变更手续，开具地址变更证明。

三、代为出售上述房屋，签订房屋的买卖合同，并代收房价款。

四、协助买方办理上述房屋的过户手续，领取产权证，办理国有土地使用权的转移登记手续，办理并领取国土证。

五、办理上述房屋的房屋维修资金过户，代缴或免征个税和营业税，办理退税手续领取购房补贴。

六、若买方以按揭方式购买上述房屋，则协助买方办理按揭贷款的相关手续，签订贷款合同并以委托人名义或自己名义开启银行基本账户，(含设立和修改密码)，收取按揭款。

受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我们的个人资料，签署相关文件我们均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项办结之日止。

委托人：______________

_______年_____月____日

授权委托书

支行：

我公司 法人/单位负责人 ，(身份证号码 ) 兹授权 (身份证号码 )代表本人在贵行办理我公司办理开立银行结算账户(含领取开户资料及印鉴卡) 、购买支付结算凭证、办理账户结算业务、办理企业网银开立手续(含领取密码封及Ukey)、办理银行结算帐户变更手续、办理撤销银行结算账户等事宜。

本人承诺所提供证明材料真实有效，该代理人在办理上述授权事项时所产生的民事责任由本人承担。

本授权书自授权人签章并加盖公章后生效，至本授权书所授事项办理完结后终止。

委托单位(签章)：

法定代表人/负责人(签章)：

授权人(签章)：

年 月 日

授权委托书

委托人姓名：____________

受委托人：____________

姓名：________________

性别：________________

工作单位：____________

住 址：________________

电 话：________________

受委托人：________________

姓 名：________________

性别：________________

工作单位：____________

住 址：________________

电 话：________________

现委托上列委托人在我与_____________________________因 __________________________________________________纠纷一案中，作为我的委托代理人。

委托权限如下：一般代理

委托人：____________

________年____月____日

_________：

兹有我公司需办理_________等事务，现授权委托我公司员工_________性别_________身份证号__________________前往贵处办理。忘贵处给予办理为盼!

授权有效期____年____月____日到____年____月____日

法人代表(签字)：

委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明一般委托即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定，否则视为一般委托。

单位名称：(盖章)

___年___月___日

委托人：_______，女，_____年_____月_____日出生，身份证住址：______________，身份证编号：__________________。

委托人：_______，男，_____年_____月_____日出生，身份证住址：______________，身份证编号：__________________。

受托人：_______，男，_____年_____月_____日出生，身份证住址：______________，身份证号码：__________________。

我们委托人系夫妻关系，位于________市________区________号（产权号：___________）房屋属我们委托人共同所有。现因我们事务繁忙无法亲自到成都市相关部门办理手续，特全权委托___________办理如下事项：

一、出售或出租上述房屋，与买方签订上述房屋的买卖合同、查档，并代收售房款、按揭款或租金。如果买方以按揭的方式购买此房，协助买方办理有关按揭的一切事宜。

二、到_______市房产管理部门及相关部门协助买方办理上述房屋的买卖、产权过户、领取产权证、办理国有土地使用证、国有土地使用证的转移登记及领取国有土地使用证等相关事宜。

三、缴纳维修基金，并办理维修基金的转移登记等相关事宜。

四、办理上述房屋抵押担保借款的一切相关事宜（包括签订借款合同、抵押合同、抵押登记、公证保险、注销抵押登记等）。

五、如果此房拆迁，受托人有权办理拆迁的一切事宜（包括领取终结房款、拆迁安置等）。

受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我们的个人资料，签署相关文件我们均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项办结之日止。

委托人：___________

_____年_____月_____日

申请人：_________________(名称)住所 ：_________________

法定代表人：_________________(姓名)(职务)

(申请人)对本机关于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)

此致

(行政复议机关名称)

附件：

1、被申请人答复书一式三份

2、证据目录清单及相关证据

3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的)

答复人：_________________

(答复人印章)

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日