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篇1:公司授权合同委托书格式
委托人:______,_____(性别),______年____月____日出生,住址:________________________________________,公民身份号码:_________________。
______,_____(性别),______年____月____日出生,住址:________________________________________,公民身份号码:_________________。
受托人____,____(性别),____年____月____日出生,住址:____________,公民身份号码:____________。
我们,委托人_______和_______系夫妻关系,我们是座落于辽宁省沈阳市_____区_______路____号___(建筑面积:_________平方米,房屋所有权证编号:沈房权证____字第_______号,登记卷号:________)房产的所有权人,现因我们有特殊原因无法亲自到场,特委托全权代替我们办理与该房产有关的如下事项:
1、受托人以委托人的名义到--银行办理该房产银行(或住房公积金--)提前还款的一切手续,领取注销抵押凭证并到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;
2、代为签署《房屋抵押合同》,代为到房产抵押部门办理该房产的抵押手续、领取他项权利证、领取抵押后的《房屋所有权证》及签署相关法律文件;
3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;
4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》;
5、签署《房屋买卖合同》,代为办理该房产的产权交易、更名、过户、查档等与出售上述房产有关的一切事宜;
6、受托人有权代替委托人回答上述房产产权(或抵押)登记询问笔录并代替原房主签署房产承诺书;
7、如上述房产地址、面积与实际不符,受托人有权代为办理更改并领取地址、面积更正后的《房屋所有权证》、《契证》;
8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件;
9、代为到当地税务部门交纳该房产交易时所产生的各种税费并在契税、营业税、个税、印花税等税费单上签字确认,同时办理、领取该房产的《契证》;
10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件;
11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续;
12、代为办理该房产室内的水、电、煤气、有线(数字)电视、宽带网、电话、物业、采暖等配套设施更名手续;
13、代为协助买房人办理该房产的银行交易--(或住房公积金--)手续,并协助买房人到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押(担保)手续、领取他项权利证及签署相关法律文件;
14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款;
15、上述房产如遇动迁,受托人有权代替委托人办理该房产的动迁(回迁)手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。
16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件;
17、有关上述房产出售的未尽事宜,受托人可以全权处理。
本项授权为我们二人真实意思表示,受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意,其引发产生的相应权利和义务由我们承担。
委托期限:从即日起至上述委托事项办理完毕止。 受托人无转委托权。
委托人: 委托人:
二O____年_____月_____日
篇2:法人授权委托书格式
委托人: 白 性别: 女 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址:
被委托人: 汪 性别: 男 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址: 委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理机动车违章的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人:
年 月 日
篇3:律师授权委托书范文
___分行:
鉴于借款人 于 年 月 日向你行申请金额为万元的授信(贷款、承兑、贴现、信用证)业务,由提供担保或由授权人担任法定代表人,借款人及担保人或法定代表人同意你行遵照《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》规定的查询用途,自本授权书签发之日起至上述申请业务终结(包括业务申请被驳回或根据该申请发放的信贷业务全部结清)之日止,可以通过中国人民银行个人征信系统查询本人的个人信用报告,并将本人的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息,本人在上述业务和担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息,以及其他有关信用信息报送中国人民银行个人信用信息基础数据库。
本次业务的申请书和合同书中有关征信条款所言的“有关征信机构”、“征信系统”等均指中国人民银行个人信用信息基础数据库。 特此授权
授权人(借款人):
授权人(担保人或法定代表人):
篇4:售房授权委托书
委托人: ,男,X年X月X日出生,公民身份号码:。
受托人: ,女,X年X月X日出生,公民身份号码:。
我本人(委托人:)名下拥有一套坐落在北京市XX区XX小区X号楼X单元X室的房产(房产证编号:京房权证X私字第号),该房产是我的个人财产。现在我准备出售该房产,因我本人工作繁忙,特委托作为我的合法代理人,并全权代表我办理如下事项:
1、代为办理提前还款手续,领取银行出具的解除抵押证明材料,办理解除抵押登记及与之有关的一切手续,领取还款证明、房产证和土地证等手续;
2、到房管部门查阅与该房产相关的一切档案资料;
3、代办房屋的立契过户、权属登记等相关一切手续;
4、代办上市申请、税务登记等一切手续;
5、签订房屋买卖合同等文件;
6、转让房产过程中,有权代为接受询问并签署文件;
7、协助购房人办理其购买上述房产的贷款手续;
8、代收售房款、带缴纳相关税费,并签署相关文件;
9、代为办理房产交易资金监管手续并签署资金监管协议及相关文件;
10、代为办理房产交易涉及的监管资金解冻手续;
11、代为办理房产交易资金从解冻账户中的转出并签署相关文件;
12、办理上述房产的产权过户登记手续;
13、办理物业(水、电、天然气、有线电视、供暖设备等)的过户手续;
14、代为办理交易过程中的其他有关事项并签署与转让上述房产的相关文件。
受托人在上述委托权限内所签署的一切相关文件,委托人均予以承认,并承担相应的法律责任。
受托人有转委托权。
委托期限:至上述委托事项办理完毕为止。
委托人:
X年X月XX日
篇5:授权委托书格式
委托单位:___________
法定代表人:___________
法人授权责任人:____________
姓名:_________ 联系电话:_________________
身份证号码:___________ 工作单位:__________________
现委托__________作为我单位在_______________的全权代表,代表法人_______,并承担相应的法律责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托单位:____________(盖章)
法定代表人:____________(签名或盖章)
法人授权人责任人:____________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
篇6:授权委托书范文模板
住所地:__________
法定代表人姓名:__________职务:__________
受委托人姓名:__________
工作单位:__________
联系电话:__________
受委托人姓名:__________
工作单位:__________
联系电话:__________
现委托 在我单位(注:若为自然人,则改为我)与 纠纷一案中,作为我方的委托代理人。委托权限如下:(注:根据案件的类型和阶段选用)
1、代为参加(诉讼、仲裁、执行、复议、听证等)活动;
2、代为承认、变更或放弃(诉讼、仲裁、执行、复议、听政等)请求(该项权限用于代理一审原告、二审上诉人、再审申诉人、仲裁申请人、执行申请人、复议申请人、听政申请人等);
3、代为签收有关法律文书,进行和解。
委托单位(注:若为自然人,则改为委托人):
法定代表人:__________
_____年_____月_____日
篇7:律师授权委托书范文
委托人因与 担保合同纠纷一案,现委托泰
律师代理权限为 特别授权代理 ,具体权限包括:(一)、(二)
律师代理权限为 特别授权代理 ,具体权限包括:(一)、(二)
(一)一般代理
1、代为起诉、应诉、签收法律文书;
2、代为申请财产保全和证据保全;
3、申请回避,收集证据,询问证人、鉴定人和勘验人,要求重新鉴定、调查或者勘验,参加法庭辩论;
4、代为申请执行;
5、代为退诉讼费。
(二)特别代理
1、代为承认全部或者部分诉讼请求;
2、代为放弃、变更诉讼请求;
3、进行和解;
4、代为反诉;
5、代为上诉或者申请撤回上诉;
6、代收案款。
委托人(盖章):
被委托人(签名):
xx年x月x日
联系方式:
篇8:2024授权委托书怎么写_委托书_网
【个人授权委托书样本】
_______单位:
本人因_________原因不能亲自到________办理_______事项,兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)_________被委托人(签名)_________
委托人身份证号码_________受托人身份证号_________
委托人_________
年月日
【个人授权委托书范文】
委托人_________身份证号码_________联系电话_________
受托人_________身份证号码_________联系电话_________
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)_________
受托人(签字)_________
年月日
【委托律师的授权委托书】
委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
被委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
现委托_______在我与_______交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:_______。
委托人:_______(签名或盖章)
被委托人:_____(签名或盖章)
_______年_______月________日
篇9:户口迁移授权委托书
委托人姓名:____________
受委托人:____________
姓名:________________
性别:________________
工作单位:____________
住 址:________________
电 话:________________
受委托人:________________
姓 名:________________
性别:________________
工作单位:____________
住 址:________________
电 话:________________
现委托上列委托人在我与_____________________________因 __________________________________________________纠纷一案中,作为我的委托代理人。
委托权限如下:一般代理
委托人:____________
________年____月____日
篇10:授权委托书格式_委托书_网
下面是小编为大家收集的授权委托书范本,希望可以帮助到大家!
授 权 委 托书
被委托:人 性: 别 身份 证号:
本人工作忙繁,能亲不自办理关手续相特委托____,________作为的我合代法人理全,权代我表办相理事项,关对 托人在办委上述事项过理程所中署的有签文件关,我均予认可以并承,相担应的律责法任.
委 期托 限:
委托签人:章
个 人 授 权委 托 书
一、委托人:姓名_________性____别年_龄__身_份编号__证_____________ _托人受:名_姓_________别_性___龄年____身证编号_份______________ 兹_托受托委人____________为的代理我人全,权表我代办下列理项事:
二、代理在人其权限范内签署围一切有关文件的,我予均承认,由在法律此产生的上权利义、均务委由人享托有承担。和
代理人有或(无)转托委权。
委 人: 托 (名或盖签)章
年 月 日
注:委托人、受托委人均需提供身份证。
个人授权委托书
委托: 人姓名: 别: 性 出 日期生:
身份证号:编 电话:
住址:
受托人 姓:名 : 性:别 出生 期: 日 身份 证编号: 电:话
住址:
委托因及事原项:
因本人 ( 阐原述),因不亲能自到场现理办 ( 填所要写理办的宜)事相关的手续特,托 委 ( 托人姓受)作名我的合为法代理全人代表我办理相关事权项,对托委人办理上在事项述过中程所署的有关签文件我,均予认可,以承相担应的律法责。任
委托限期:签自字之起日至述上项办完事为止。
委托人有或(无)转托委权。
委托: 人 (签字盖章或)
受托: 人 (签字盖章或)
年 月 日
注:1委托人.签在字处按需印,手提供身份并证复件印
2.受人在签托处字需按印手并提,身份证原供件及印件复
3.上述文件除签字以外其余,需印方打可效有
篇11:授权委托书格式
委托人: 身份证号码/营业执照号码: 住址: 法定代表人: 电话:
受委托人: 企业法人营业执照号码: 住址: 电话:
现委托上列受委托人在我/我单位与 一事中,作为我/我单位的代理人。 委托事项及代理人的代理权限为:
1. 为委托人提供与融资贷款相关的咨询、媒介服务; 2. 参与融资贷款双方当事人的沟通、协商,争取促成交易; 3. 代为接收、审查贷款人的贷款所需身份证明文件; 4. 代为接收、查询及审核有关贷款人资金能力的相关证明文件;融资贷款
5. 代为开展贷款资金来源合法性的调查,或取得贷款人有关贷款资金来源合法的声 明; 6. 代为办理与融资贷款相关的公证、律师见证手续; 7. 代为办理与融资贷款相关的其他合法事宜。 委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。 受委托人有转委托权。 受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件,本人均予以承认 并承担由此产生的一切法律后果。
委托人(签字或盖章) :
年x月x日
篇12:民事上诉状授权委托书
兹授权委托先生/女士代表本公司/本人出席_____________股份有限公司_______________年第二次临时股东大会,并代为全权行使表决权,并签署相关文件。本授权书不作特别指示,受托人可以按自己的意思表决。本公司愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。
委托权限:_________________参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。
本项授权的有效期限:_________________自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。
委托人签名:_________________
(法人股东由法定代表人签名并加盖单位公章)
委托人股权凭证号:_________________
委托人持股数量:_________________
若以上相关联系人员变动,我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书,本授权书一直有效。
受托人签名:_________________
受托人身份证号码:_________________
签署日期:_________________年月日
篇13:怎么写法人授权委托书
字第 号
同志现任我单位 职位,为法定代表人,特此证明。 有效期限: 签发日期: 单位:(盖章)
法 定 代 表 人 证 明 书
字第 号
同志现任我单位 职位,为法定代表人,特此证明。 有效期限: 签发日期: 单位:(盖章) 附:代表人性别: 年龄: 工作证号码: 营业执照号码:经济性质:
主营(产):
兼营(产):
进口物品经营许可证号码:
主营:
兼营:
说明:1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。
2、内容必须填写真实、清楚、涂改无效、不得转让、买卖。
3、将此证明书提交对方作为合同附件。
字第 号
被授权人姓名: 授权人签字: 授权内容及权限:
有效期限:至 年 月 日 签发日期:
法 人 授 权 委 托 证 明 书
字第 号
兹授权 同志,为我方签订经济合同代理人,其权限是:
授权单位: (盖章) 法定代表人: (签名或盖章) 有效期限:至 年 月 日 签发日期: 附:代理人性别: 年龄: 职务: 工作证号码:营业执照号码: 经济性质:
主营(产):
兼营(产):
进口物品经营许可证号码:
主营:
兼营:
说明:1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。
2、内容必须填写真实、清楚、涂改无效、不得转让、买卖。
3、将此证明书提交对方作为合同附件。
篇14:法人授权委托书
兹授权我单位 (此处填写受委托人姓名)担任(此处填写受委托项目名称)工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人,对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理,并依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,保证做到不转包、违法分包及挂靠工程,不以任何理由要求(建设、勘察、设计、施工、监理)单位违反法律法规和工程建设标准,降低工程质量,对因其违法违规或不当行为造成工程质量事故或质量问题愿承担责任,愿依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权自委托之日起生效。
授权单位(盖章): 法定代表人(签字): 授权日期: 年 月 日
附件:被授权人基本情况表
附件:
被授权人基本情况
注:本表一式三份,需正反面打印,除签字、盖章、日期、黏贴处外其余均电子版填写;身份证复印件需加盖公章及再次复印无效条形章,切勿压盖身份证上头像,签字处需按手印;标题为二号方正小标宋简体,正文三号宋体,不可随意变更字体格式。
法定代表人授权委托书
授权书声明:注册于中华人民共和国的四川红叶建设有限公司在下面签字的余德福、执行董事代表本公司授权的陈林(总经理)为本公司的合法代理人,就2019年住宅楼节能改造工程的投标,以本公司名义处理一切与之有关的事务。
本授权书于2019年8月22日签字生效,特此声明。代理人情况:
姓 名: 性 别:男年 龄: 44岁 职 务:总经理身份证号码:503381X 详细通讯地址:乌鲁木齐市新市区乌昌路224号 电 话: 邮政编码:
单位名称(公章) :四川红叶建设有限公司 法定代表人(签章) : 日期:2019年8月27日
法定代表人授权委托书
本授权书声明:注册于中华人民共和国的新疆城建(集团)股份有限公司在下面签字的刘军(董事长)代表本公司授权的李月(总经理)为本公司的合法代理人,就2019年住宅楼节能改造工程的投标,以本公司名义处理一切与之有关的事务。
本授权书于2019年8月27日签字生效,特此声明。 代理人情况:
姓 名: 性 别:女 年 龄: 45岁 职 务:总经理 身份证号码:512366X法人授权委托书详细通讯地址:乌鲁木齐市南湖路133号城建大厦1栋22层 电 话:0991-7825606 邮政编码:830000
单位名称(公章) :新疆城建(集团)股份有限公司 法定代表人(签章) : 日期:2019年8月27日
法定代表人授权委托书
本授权书声明:注册于中华人民共和国的四川省华昌建筑工程有限公司在下面签字的林益贵(董事长)代表本公司授权的曾小明(经理)为本公司的合法代理人,就2019年住宅楼节能改造工程的投标,以本公司名义处理一切与之有关的事务。
本授权书于2019年8月25日签字生效,特此声明。 代理人情况:
姓 名: 性 别:男 年 龄: 42岁 职 务:经理
身份证号码:5183836 详细通讯地址:四川省仪陇县新政镇望云路
电 话:
单位名称(公章) : 法定代表人(签章) : 日期:2019年8月25日
篇15:关于个人授权委托书
委托人:_________ 性别:_________ 身份证号:_________
被委托人:_________ 性别:_________ 身份证号:_________
本人工作繁忙,不能亲自办理_________的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
______年______月______日
篇16:各类授权委托书
被代理人:________ 性别:_____身份证号:__________ 住址:__________
代理人:________ 性别:_____ 身份证号:__________ 住址:__________
现委托_____为_____的代理人,在被代理人的授权范围内实行被代理人的债权,依法向债务人_____(身份证号:__________)催讨其于_____年_____月_____日向债权人_____所借的借款(包括借款_____元及利息_____元),要求其向债权人履行债务。
委托期限为自委托书签订之日至所有债权索回之日。
经双方友好协商,本着互惠诚信的原则,就以下委托内容达成协议,并严格遵照执行:
1·代理人处理被代理人债务的调查和催款的相关事宜。债务人还款直接汇入被代理人制定银行账户_____,代理人不得接受债务人还款及相关事项。
2·被代理人授权代理人在此范围内以被代理人的名义从事民事活动:循合法途径督促债务人归还借款及利息。
3·代理人超越代理权限实施的民事行为,由代理人承担后果和法律责任。如果为了被代理人的利益而实施的超越代理权限的行为,事后经被代理人的追认,视为在代理权限内。
4·代理人不履行职责或进行其他违法行为对被代理人造成伤害的,应当赔偿被代理人的实际损失。
5·代理人必须按照被代理人的授权范围和内容,认真履行职责,维护被代理人的合法权益。
6·协议一式两份,自签订之日起生效,双方各持一份具备同等法律效益。
被代理人:__________
代理人:__________
_____年_____月_____日
篇17:关于企业法人授权委托书范本
本人__________是_____________________公司法定代表人,现授权委托_________(身份证号:__________)为本公司办理_________________________等事项。
受委托人无转委托权。
委托有效期:_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
法定代表人手机号码:__________ 受委托人手机号码:__________
法定代表人签字:__________(公司公章)
_____年_____月_____日
篇18:2024房屋租赁授权委托书范文
甲方(委托方):
乙方(受托方):
甲方于20xx年11月1日将其房委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设备的租赁范围和日常管理的内容,经甲乙双方友好协商,现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下:
一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋出租和经营管理权力。
二、房屋基本情况
1.房屋名称:住宅房
2.座落位置:南京市鼓楼区童家山2号12栋40l室
3.建筑面积:60
4.房屋用途:出租
5.具体楼层:4/7
三、委托权限
1.房屋的出租和日常管理;
2.房屋的物业管理;
3.房屋的相关设施设备的维护与管理;
4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。
四、委托期限委托期限为24月,经甲乙双方签字盖章后,从xx年x月x日起至xx年x月x日止。
甲方(盖章和签字):
篇19:债务授权委托书
致: 公司
我单位因业务需要,现委托 公司作为我单位合法委托代理单位,授权其代表我单位进行代开发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为:代表我单位与你单位进行代开发票和代收款活动有关的事务。在整个代开发票和代收款过程中,该代理单位的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。
代理单位无权转换代理权。特此委托。
●委托收款事项
致 公司:
兹有 (姓名),身份证号:_______________ ,根据我单位提供的附件所列材料,与贵公司联络,将此笔 款项计 (大写:人民币 )支付该公司账户名 ,账号:________________ .以上情况属实,若由此引起纠纷,由我单位负责处理!
一、委托人和被委托人的权利、义务
1、委托人应向被委托人提供证明债权、债务关系的法律文件,包括贸易合同、发票、提单、装箱单、报关单、商品质量检验证书和买卖双方往来的重要函电以及委托人对案情的说明;
二、违约责任
委托人和被委托人,任何一方因未按约定履行本协议而给对方造成损失的,应承担违约责任。
1、如果委托人提供伪造的文件,或隐瞒事实,或在
2、如果被委托人故意拖延追偿,损害委托人利益,其责任由被委托人承担。
三、生效时间
本委托书自双方签字之日起生效。委托人自本委托书生效之日起一年内不能提出撤案要求。
本协议一式两份,委托人和被委托人各执一份。
委托人(盖章):
授权代表(签字):
日期: 年 月
代理单位名称:
工商注册证号码:
委托单位法人(签章):
委托单位:
日期: 年 月
公司 被委托人(盖章): 被授权代表(签字): 日期: 年 月法人: 日 日 日
篇20:授权委托书怎么写_委托书_网
委托书就是一份委托人就某项事情的办理委托受托人的书面方式,主要内容是表明谁委托谁去办理什么事情,具体有哪些权限?法律授权委托书范本怎么写呢?一份具有法律效力的授权委托书的格式、样本要求是什么?今天委托书栏目的小编为您准备了授权委托书的格式及范文,希望对您有所帮助。
委托授权书
_________单位: 本人因______________________原因不能亲自到____________________办理_____兹授权委托 _____先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章): 被委托人(签名):
委托人身份证号码: 受托人身份证号:
委托人:
XX年_月_日
法人授权委托书
(受理单位名称):
现授权我司员工性别: 身份证号码: 授权其办理以下权限:
授权日期: 年 月 日 授权有效期至: 年 月 日。请贵处(司)接洽!
法人代表(签字):
(单位名称)(盖章)
年 月 日
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