篇1:特困医疗救助申请书
原告:_________________(写明基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告:_________________(写明基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求(主要是书写自己要求达到的目的,包括:_________________请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等。)
如:
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金元给原告。
事实和理由(陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,包括离婚的理由、依据,孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据,财产情况、分割理由及依据。)
(离婚理由:_________________应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据,主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。)
为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。
此致
某某区/县人民法院
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇2:特困医疗救助申请书
尊敬的xx县民政局领导:
本人系xx县、金顶镇、金龙村委会四组村民,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于20__年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。直至20__年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。
20__年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。
因此,20__年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20__年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!
特此申请
申请人:金龙村委会四组村民
20__年6月8日
篇3:救助特困教师申请报告
尊敬的各位领导:
我叫,男,汉族人,现年46岁,炎陵县三河镇学校教师。1988年师范毕业后一直在教育第一线工作。
本人患扩张型心肌病已四年,心脏扩大,阵发性室上性心动过速,心衰Ⅲ度。曾四次住院治疗,共花费医疗费超过13.6万元,欠债6.5万元。目前,因难以筹集到足够的治疗费用,因此无法做心血管的射频消融手术及作进一步的治疗,只好一边上班一边作保守性的治疗。
20__年5月,突发疾病。当时,胸闷、心脏跳动特别快,心率高达160-179次/分(成人的心率正常为75次/分),呼吸困难,尤其是夜间更是阵发性的呼吸困难,不能躺着入睡,而必须端坐呼吸。面部及双下肢水肿,双腿瘫软无力,行动困难,家住二楼,时常得扶着楼梯喘息几次才能上到二楼。
家人把我送到炎陵县人民医院,医生误诊为乙肝,住进传染科,三天后病情加重,呼吸急促,房颤并伴随着快速心室反应,靠呼吸器进行呼吸,于是7日转入市一医院心血管科重症监护室。
医院诊断为扩张型心肌病,心脏扩大,阵发性室上性心动过速,心衰Ⅲ度。住院治疗14天。同年9月住院复查,花去医药费肆万壹仟柒佰多元。
带药出院后,在家休养了二个月。期间,以吃药、打针继续进行保守治疗。每月打针、吃药费用超过600多元。
20__年4月,心肌病再次发作,炎陵县人民医院主任医生唐-娜建议立即送往市一医院,4月23日住进,经过8天的治疗病情有所缓解,5月1号出院。此次主治医生建议我做心血管造影检查,这样可全面而较为准确地查出病因,但考虑到检查费用(4000元)太高,自己难以承受,于是放弃检查。
第二次住院共花去医疗费用壹万伍仟肆佰多元。
回家后,继续在县人民医院用药、打针。每月药费都在600元以上。
20__年11月,心脏病第三次发作,此次心率高达179次/分。18日第三次住进了市一医院心血管科重症监护室。医生通过静推ATP及泵入可达龙、复律等措施,于29号出院,共住院12天。花去医疗费壹万参仟多元。
治疗过程中,主治医生多次建议我做心血管射频消融手术,这是目前治疗心血管疾病最有效的方法,但其手术费用(3万多)十分昂贵,我一个山区教师是无力承受得起。本人只好望而却步,放弃做心血管射频消融手术。
今年4月,到市一院进行复疗,最主要的是进行以内电生理和复律为主的治疗。总计花费近万元。
本人家境状况特差:母亲(去年去世)患老年帕金森病,十几年来,全身颤抖,连饭也得喂着吃,生活完全不能自理,平时药物治理费用较高,已花去家中大部分积蓄;爱人为农村妇女,没有正当、稳定的收入;儿子正在大学就读。因此经济状况特差,仅靠本人的工资已难以让自己继续治疗下去。本人因病已花去了家中所有积蓄,还欠下亲朋好友6.5万元的债务。20__年7月21号,向罗*珍借1万元,20__年4月19号准备第二次住院时,向林*红借2万元,20__年11月15号准备第三次住院时向雷-棱借1万5千元,第四次住院时,再次向林*红借2万元。到目前为止,我还没有能力偿还。
目前,我的扩张型心肌病还没有得到完全恢复,经常心跳加速,心率一直在150-167次/分之间徘徊,靠着药物和打针来降心率,每月费用超过600元。
本人现在很想筹集资金,先做个心血管造影检查,查找心率过快的诱因,然后去长沙做心血管射频消融手术,尽快治愈自己的病,以便更好地工作,为炎陵的教育事业作出更大的贡献。
因我的病,给学校领导带来了很大的难处,经常请假影响工作;因我的病,家中不仅背负着沉重的经济包袱,还向亲友借债6.5万元,使家庭经济陷入困境,家中再也拿不出钱来为我治病。正在我一愁莫展,举手无措之际,救助特困教师的“爱烛行动”让我看到了生活的希望,感受到党和政府对我们特困教师的关爱,并坚定了我继续坚守农村三尺讲台的信念。因此特向领导提出申请,申请“爱烛行动”救助特困教师补助金,请领导考虑我的实际困难,本人将不胜感激。
申请人:
申请日期:
篇4:特困医疗救助申请书
申请人:_________________
被申请人:_________________有限公司
申请调取证据的内容:
被申请人北京_______有限公司通过支票支付给北京_______有限公司的房租水电等费用,支付上述费用的银行账户打款记录:
_____年_____月,金额________元
_____年_____月,金额________元
_____年_____月,金额________元
调取证据的原因及证明的事实:
被申请人提交的与北京______贸易有限公司签订的协议为虚假协议。因为事实并不如协议中第三条所称:“乙方在经营期间所产生的租赁费用、人员工资、水电费等全部费用由乙方自行承担。”此房租水电的缴纳事实情况能够客观证明被申请人与北京____________有限公司签订的协议的真伪。由此可进一步证实,上述两个公司的关联性,被申请人应依法承担的法律责任。
此致
____________区人民法院
申请人:_________________
_____年_____月_____日
篇5:特困医疗救助申请书
尊敬的领导:_________________
本人于_____年_____月_____日与公司签订为期一年的劳动合同,一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下,严格要求自己,认真完成自己的本职工作,各方面有了较大的进步。现合同到期在即,经本人考虑,决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下:_________________
一、日常工作作为一名行政人员,每天应对繁杂琐碎的事务性工作,这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步,较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀,自己的能力学识还有一定距离,我将从多方面努力,进一步提高自身能力,以积极的心态面对每天的工作。
二、存在的问题本人能认真地开展工作,但也存在一些问题和不足,主要表现在:_________________经验不足,在一些工作细节上还考虑不到位,以致于工作起来有时不能游刃有余,工作效率有待进一步提高。
今后我要加强学习,拓展知识面,灵活运用自己的知识,在实际工作中,优化工作质量。努力改正自身缺点,热情、主动地做好自己的本职工作。
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
篇6:救助特困教师申请报告_申请报告_网
尊敬的各位领导:
我叫,男,汉族人,现年46岁,炎陵县三河镇学校教师。1988年师范毕业后一直在教育第一线工作。
本人患扩张型心肌病已四年,心脏扩大,阵发性室上性心动过速,心衰ⅲ度。曾四次住院治疗,共花费医疗费超过13.6万元,欠债6.5万元。目前,因难以筹集到足够的治疗费用,因此无法做心血管的射频消融手术及作进一步的治疗,只好一边上班一边作保守性的治疗。
XX年5月,突发疾病。当时,胸闷、心脏跳动特别快,心率高达160-179次/分(成人的心率正常为75次/分),呼吸困难,尤其是夜间更是阵发性的呼吸困难,不能躺着入睡,而必须端坐呼吸。面部及双下肢水肿,双腿瘫软无力,行动困难,家住二楼,时常得扶着楼梯喘息几次才能上到二楼。
家人把我送到炎陵县人民医院,医生误诊为乙肝,住进传染科,三天后病情加重,呼吸急促,房颤并伴随着快速心室反应,靠呼吸器进行呼吸,于是7日转入市一医院心血管科重症监护室。
医院诊断为扩张型心肌病,心脏扩大,阵发性室上性心动过速,心衰ⅲ度。住院治疗14天。同年9月住院复查,花去医药费肆万壹仟柒佰多元。
带药出院后,在家休养了二个月。期间,以吃药、打针继续进行保守治疗。每月打针、吃药费用超过600多元。
XX年4月,心肌病再次发作,炎陵县人民医院主任医生唐娜建议立即送往市一医院,4月23日住进,经过8天的治疗病情有所缓解,5月1号出院。此次主治医生建议我做心血管造影检查,这样可全面而较为准确地查出病因,但考虑到检查费用(4000元)太高,自己难以承受,于是放弃检查。
第二次住院共花去医疗费用壹万伍仟肆佰多元。
回家后,继续在县人民医院用药、打针。每月药费都在600元以上。
XX年11月,心脏病第三次发作,此次心率高达179次/分。18日第三次住进了市一医院心血管科重症监护室。医生通过静推atp及泵入可达龙、复律等措施,于29号出院,共住院12天。花去医疗费壹万参仟多元。
治疗过程中,主治医生多次建议我做心血管射频消融手术,这是目前治疗心血管疾病最有效的方法,但其手术费用(3万多)十分昂贵,我一个山区教师是无力承受得起。本人只好望而却步,放弃做心血管射频消融手术。
今年4月,到市一院进行复疗,最主要的是进行以内电生理和复律为主的治疗。总计花费近万元。
本人家境状况特差:母亲(去年去世)患老年帕金森病,十几年来,全身颤抖,连饭也得喂着吃,生活完全不能自理,平时药物治理费用较高,已花去家中大部分积蓄;爱人为农村妇女,没有正当、稳定的收入;儿子正在大学就读。因此经济状况特差,仅靠本人的工资已难以让自己继续治疗下去。本人因病已花去了家中所有积蓄,还欠下亲朋好友6.5万元的债务。XX年7月21号,向罗素珍借1万元,XX年4月19号准备第二次住院时,向林小红借2万元,XX年11月15号准备第三次住院时向雷棱借1万5千元,第四次住院时,再次向林小红借2万元。到目前为止,我还没有能力偿还。
目前,我的扩张型心肌病还没有得到完全恢复,经常心跳加速,心率一直在150-167次/分之间徘徊,靠着药物和打针来降心率,每月费用超过600元。
本人现在很想筹集资金,先做个心血管造影检查,查找心率过快的诱因,然后去长沙做心血管射频消融手术,尽快治愈自己的病,以便更好地工作,为炎陵的教育事业作出更大的贡献。
因我的病,给学校领导带来了很大的难处,经常请假影响工作;因我的病,家中不仅背负着沉重的经济包袱,还向亲友借债6.5万元,使家庭经济陷入困境,家中再也拿不出钱来为我治病。正在我一愁莫展,举手无措之际,救助特困教师的“爱烛行动”让我看到了生活的希望,感受到党和政府对我们特困教师的关爱,并坚定了我继续坚守农村三尺讲台的信念。因此特向领导提出申请,申请“爱烛行动”救助特困教师补助金,请领导考虑我的实际困难,本人将不胜感激。
申请人:
申请日期:
篇7:特困医疗救助申请书
申请人名称:_________________申请人地址:________________
是否共同申请:_________________□是
邮政编码:______________联系人:______________电话(含地区号):_____________传真(含地区号):_____________
代理组织名称:_________________无商标种类:_________________一般□集体□证明□立体□颜色商标说明:_________________中文“_______________”
类别:_________________11商品/服务项目:_________________
1、灯;
2、照明器械及装置;
3、汽车照明设备;(附页:_________________1页)
4、水龙头;
5、水暖装置;
6、地漏;
7、装饰喷泉;
8、沐浴用设备;
9、盥洗盆(卫生设备部件);
10、坐便器;(有附页)
申请人章戳(签字):_________________
代理组织章戳:_________________
代理人签字:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日