季节工有工伤吗（经典20篇）

甲方(单位)：____________有限公司

乙方(工人)：____________，身份证号：____________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币____元(大写：____元整 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：____元整)。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币人民币____元(大写：____元整)，余款人民币____元(大写：____元整)于____年____月____日付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：

乙方签字：

见证人：

____年____月____日

附:乙方身份证复印件

一、提案缘由

据调查，红寺堡镇回民小学有1200余人，“留守学生”近300余人。占全校学生人数的25%。学生养成习惯差，性格孤僻，心理品质与其他学生相比相对脆弱，在学习、生活、成长等各方面出现了各种问题，老师教育难度大。

二、提案内容：

红寺堡区是一个移民开发区，建区时间短，移民来自南部贫困山区，由于经济基础薄弱，大部分家长外出打工，孩子由爷爷奶奶或亲戚照顾，缺乏父母这样的直接监护人，隔代之爱他们不能完全接受，他们对父母的爱只能是期待。另外，教师关注度低。学校现在几乎都是超大大班额，教师在繁忙的工作之余，不能非常清楚地了解每个学生的家庭情况，这导致了教师对所有学生都是同一程度的关注，没有对“留守儿童”采取相应的教育方法。

这些学生的学习成绩多数处于中下水平，行为表现和其他同学相比，也有很多差异。有的不喜欢讲话，下课的时候常常是一个人呆着，有的经常违反纪律，行为习惯较差。他们在成长过程中长期得不到父母的关爱，造成他们对亲情的感受比较淡薄，心灵也比较孤独。另外，隔代教育对这些同学的学习、生活、成长也都存在一些负面影响……

三、对本提案的解决办法、建议：

1、建议在外的家长多多和孩子联系沟通，加强情感交流，如写信、打电话、网络聊天或视频等，尤其要记住一些重要的纪念日等。

2、建议学校或相应的主管部门为“留守儿童”配一名亲情指导教师或德育辅导员，让这些同学能及时得到关心和温暖。

3、学校为“留守儿童”建立亲情活动室、心理咨询室，组织节假日兴趣活动等。

4、举办爷爷奶奶培训班。向“留守学生”爷爷奶奶们传授相关家庭教育的观念、知识、方法，帮助“留守学生”爷爷奶奶走出家庭教育的误区，引导他们经常与孩子进行情感交流，弥补父母不在身边给孩子再成的不良影响，有效解决了“隔代亲”中存在的教育问题。

5、政府成立专门的组织，让更多的人来关心这些孩子的成长和教育，如在社区设立“爱心小家”，请志愿者跟“留守儿童”结对活动。

6、定期家访。学校教师特别是班主任要针对学生表现及时家访，交流学生的表现，了解学生在学校外的情况，掌握学生发展动态，有效进行教育。

工伤劳动争议案例分析

工伤是指劳动者在工作过程中或者在法定的情形下因工作原因发生事故或因接触职业性有害因素。下面第一范文网小编为大家整理了一些有关工伤的一些劳动争议案例分析，供大家参考学习，希望对大家有所帮助。

工伤劳动争议案例分析范文一

20xx年4月，杜某到陕西长城铁塔制造有限公司(以下简称长城铁塔公司)镀锌车间工作，20xx年7月27日，杜某在上班时被空中落下的钢材砸中左脚。经治疗，于20xx年7月14日出院，共住院336天。

20xx年7月16日，杜某母亲(张新会)向高陵县人力资源和社会保障局申请工伤认定，因杜某与长城铁塔公司未签订任何书面的合同，不具备工伤认定的基本证据要求。所以高陵县人力资源和社会保障局建议杜某先行证明其与长城铁塔公司的劳动关系。20xx年8月31日，杜某正式向高陵县劳动争议仲裁委员会(以下简称仲裁委)提出仲裁申请，请求确认其与长城铁塔公司的劳动关系。20xx年10月8日，仲裁委作出高劳仲案字(20xx)19号裁决书，裁决杜某与长城铁塔公司存在劳动关系。裁决后，长城铁塔公司不服，向高陵县人民法院提起了诉讼，请求法院依法确认杜某与长城铁塔公司不存在劳动关系。20xx年4月12日，高陵县人民法院以(20xx)高民一初字735号判决书，判决杜某与长城铁塔公司存在劳动关系。长城铁塔公司仍不服，诉至西安市中级人民法院，该院以(20xx)西民二终字第02104号判决书维持了一审判决。后长城铁塔公司向陕西省高级人民法院申请再审，该院以(20xx)陕赔民申字第00094号裁定书驳回了其再审申请。

20xx年1月9日，高陵县人力资源和社会保障局作出工认字(20xx)第074号工伤认定书，认定杜某为工伤。20xx年4月23日，经西安市劳动能力鉴定中心鉴定，杜某伤残为七级，停工留薪期三个月。杜某将工伤认定书邮寄送达给长城铁塔公司，长城铁塔公司对工伤认定书不服，认为送达程序不符合法律规定。20xx年2月28日，长城铁塔公司向高陵县人民法院提起了行政诉讼，请求撤销(20xx)第074号工伤认定书。

20xx年7月6日，杜某依据工伤认定书及劳动能力等级鉴定书向仲裁委提出工伤待遇申请，请求长城铁塔公司支付医疗费、护理费、误工费等，并要求单位办理养老、医疗、失业保险。20xx年10月30日，高陵县人力资源和社会保障局作出了高劳仲案字(20xx)32号裁决书，部分支持了杜某的仲裁请求。双方均不服，起诉至高陵县人民法院，高陵县人民法院认为，首先，原被告双方的劳动关系已由该院(20xx)高民一初字735号判决书和西安市中级人民法院(20xx)西民二终字第02104号判决书得以确认，确认双方之间存在劳动关系;其次，高陵县人力资源与社会保障局作出的(20xx)第074号工伤认定书，已认定杜某所伤害为工伤，长城铁塔公司辩称西安市劳动能力鉴定中心作出的鉴定结论程序不符合法律规定，其辩称理由不能成立。因为长城铁塔公司作为劳动争议一方，放弃申请鉴定也不申请复查，是对自己权利的放弃，因而其辩称观点不能成立;三、各项赔偿数额问题，双方争议较大，本院依法判决长城铁塔公司支付杜某护理费等各项费用共计179377.5元。后双方又上诉至西安市中级人民法院，西安市中级人民法院最终以(20xx)西中民二终字第00843号依法维持了一审判决。

现该案判决已经生效且已履行。至此，杜某与长城铁塔公司的工伤赔偿案件历经四载，终于落下帷幕。

工伤劳动争议案例分析范文二

20xx年2月6日，蔡先生入职某劳务派遣公司，当天就被派遣到某家具公司工作，任操作工。20xx年8月21日，蔡先生在工作中受伤，经大兴区劳动能力鉴定委员会鉴定，其已达到职工工伤与职业病伤残等级标准八级。20xx年10月12日，该劳务派遣公司作出股东决定，成立清算组，清算组组长及成员均为其公司法定代表人陈某，20xx年3月8日，该公司办理了注销手续。蔡先生诉至本院，要求陈某支付其一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴等工伤待遇，并要求家具公司对上述诉讼请求承担连带赔偿责任。

法院经审理后认为，蔡先生在工作中受伤，并经相关部门认定为工伤，其依法应当按照《工伤保险条例》的规定，享受工伤保险待遇。陈某是劳务派遣公司的唯一股东，作为其公司的清算组组长及成员，因公司注销前并未支付蔡先生相关款项，故其应对相关款项承担赔偿责任。用工单位给被派遣劳动者造成损害的，劳务派遣单位与用工单位承担连带赔偿责任，因蔡先生在家具公司工作时受伤，并被认定为工伤，故基于该工伤产生的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金以及伤残津贴，该家具公司应承担连带给付责任。

工伤劳动争议案例分析范文三

杨师傅于20xx年3月6日入职某物流公司，任厢式货车司机，该物流公司未为杨师傅缴纳工伤保险费。20xx年6月3日，杨师傅在工作工程中发生交通事故受伤住院，并于7月24日出院。杨师傅于20xx年5月27日，被劳动行政部门认定为工伤，于20xx年6月19日被劳动能力鉴定委员会认定达到职工工伤与职业病致残等级标准六级，杨师傅为劳动能力鉴定支付了鉴定费200元。20xx年8月27日，杨师傅以物流公司未为其缴纳社会保险费为由与物流公司解除了劳动关系。物流公司认为劳动能力鉴定委员会认定的杨师傅的伤残等级过高，但未申请再次鉴定。由于某物流公司不同意向杨师傅支付工伤保险待遇，双方发生纠纷。

法院经审理后认为，某物流公司未为杨师傅缴纳工伤保险费，杨师傅发生工伤，故某物流公司应承担杨师傅的工伤保险待遇。杨师傅已达到职工工伤与职业病致残等级标准六级，杨师傅为此支付了鉴定费200元。杨师傅于20xx年8月27日与某物流公司解除了劳动关系，故某物流公司应向杨师傅支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金以及劳动能力鉴定费。杨师傅因工受伤，故某物流公司应向杨师傅支付停工留薪期工资。

最终，法院判决某物流公司支付杨师傅一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、劳动能力鉴定费等工伤保险待遇26万余元。

甲方：

乙方：______，系受害人父亲，身份证号：______________

______，系受害人妻子，身份证号：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份证号：______________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_______医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托___________(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属_________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

母亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

妻子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

女儿：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______;

儿子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______。

乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条 赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_________元整(小写_________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

第四条 付款方式及期限

本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定______银行账户，账号为_________。

第五条 赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人_________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人_________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条 违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币 伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者_________关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

协议签订地：

甲方：________________有限公司

委托代理人：_____________

乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供养的全体亲属处理_______________死亡的相关善后事宜。

甲方单位职工_______年____月____日参加工作，于_______年____月____日18点下班后在宿舍内休息因患有_____________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定_______________为非工伤死亡。_______________于_____________年__________月__________日出生，供养亲属情况：

父亲：_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。

母亲：_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20__元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。

二、甲方以人道主义精神发展为本，________________人民医院、________________和平医院关于_______________的住院救护费________________元，停尸费________________元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计________________元整。

三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议的最终解释权归甲方。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：________________(盖印)

委托代理人：________________

乙方：________________

签订时间：________________

赔偿协议书

甲方：

乙方：

（其原身份证号码为：                      ）在甲方工地上干活，于20__年3月1日5:30分，非工作时间触电，在亳州市人民医院经抢救无效确认死亡。现双方就赔偿问题达成协议如下：

一、其供养亲属情况如下：

父亲：姓名：    身份证号码：

母亲; 姓名：    身份证号码：

子女：姓名：    身份证号码：

二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币        元。

三、付款时间与办法：甲方将上述         元于本协议签订后十日内 ，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收条。

四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、甲方履行汇款义务后，乙方及其他家属就此事保证不以任何形式、任何理由就           死亡一事再向甲方及甲方下属企业要求其他任何费用。

六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七 、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九 、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

甲 方：                          时间：

乙 方：                    时间：

申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二O__________年__________月__________日

甲方：____________________________

乙方：____________________有限公司

__________年_____月_____日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至_______________医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币____________________元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

三、本协议签订生效后，甲方自行办理__________法院受理的__________诉_______________有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：__________ 乙方：_______________

_____年_____月_____日

范本一

有限公司

乙方：___________，身份证号:________

___年___月___日乙方在甲方工作期间不慎受伤，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方给付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、误工、护理等各项费用和损失合计人民币________元(大写:________)。此款在本协议订立后3日内汇入乙方指定帐户，户名___开户行：卡号：

2、本协议签订后，乙方自愿放弃其他赔偿要求，自愿解除双方的劳动关系，自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

3、甲乙双方签署本协议后，双方全部争议就此了结，双方再无任何纠纷。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行所有约定项目与内容。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:乙方(手印)签字:

年月日

范本二

甲方(单位)：X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：，男，XX岁，住成都市，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

甲方(单位)：____________有限公司 地址：________________

法定代表人：________

乙方(工人)：________ 身份证号：____________

乙方于20____年____月____日在甲方_________车间发生__________的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在20____年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：________ 乙方签字：________

____年____月____日 ____年____月____日

见证人：____________

附:乙方身份证复印件

甲方(单位)：  ，

乙方(雇员)：

乙方于20xx年 12月15日在工作期间不慎发生伤害事故，牙齿受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年12月18日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 1100 元(大写： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)    签字：

日期： 乙方(手印)签字

兹有：用人单位  有限公司 (以下简称甲方)，与其单位职工 (□男□女，出生年月日： ，身份证号码： ，户籍地址： ，籍贯： 。)(以下简称乙方)自 年 月 日起开始发生劳动合同关系。

20 年 月 日 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 受到伤害 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20 年 月 日，汕头市潮南区劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20 年 月 日经汕头市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残) 级。并于20 年 月 日送达 《汕头市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。

基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定 劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残) 级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付 工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB) 元 ( 仟 佰 拾 整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB) 元( 仟 佰 拾 元 角 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：____________________ (签字) 签署日期：20 年 月 日

劳动者(乙方)： ____________________(签字) 签署日期：20 年 月 日

申诉人：_________，男，汉族，19_________年_________月_________日出生，

身份证号：

住住址：_________市_________区

通讯方式：

代理人：_________，_________律师事务所律师

电话：

被诉人：_________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________职务：总经理

住所地：_________市_________区

通讯方式：

被诉人：_________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________职务：总经理

住所地：_________市_________区

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由：

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生身份证号：_____________工作单位：_________________住址：_________________电话：_____________

被申请人：_________________地址：_________________法定代表人：______________电话：_____________

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计_____________元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：_________________

2.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元

3.一次性就业补助金为：______________月_____元/月=_____元

4.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元

5.住院伙食补助为：______________天_____元/天=_____元

6.住院护理费为：______________天_____元/天=_____元

7.停工留薪为：______________月_____元/月=_____元

8.交通费：_________________元

9.住宿费：_________________元

10.经济补偿金为：______________月_____元/月=_____元

事实与理由：

_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。

_____年_____月_____日_________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_____年_____月_____日_________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为_________级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

_________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

20_________年2月_________应聘到_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被_________建设劳务有限公司劳务派遣到_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_________第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_________市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经_________西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《_________省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_________市劳动_____委员会

申诉人：_________

20_________年_________月_________日

甲方(单位)：_____________地址：_________________法定代表人：_________________

乙方(工人)：_____________身份证号：_____________家庭住址：__________________

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______________元(大写：______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：______________)。

3、本协议签订后_____日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计________________元(大写___________：_________________)，乙方账户号：______________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：__________ ，身份证号：__________

乙方：__________ ，身份证号：__________

甲、乙双方就此前双方打架导致的赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：__________

一、甲方愿于本协议生效之日起当日一次性赔偿乙方治疗费用、手术费用(如有)、精神抚慰金、营养费、护理费等合计 _____元(大写：__________ )。

二、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利义务。此后本次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

三、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思表示，不存在受有欺诈胁迫等情形，且双方一致认为协议内容公平合理。

四、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字生效。

(以下无正文)

甲方(签字捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

乙方(签字捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________

被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

案由：_________________工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________事实及理由：_________________

此致市人民法院原告(签名)：_____________年_____月_____日以上便是社保局工伤保险待遇起诉状的相关内容。

尊敬的X校长：

您好!

经过再三考虑后，我决定辞去目前所任三(1)班班主任的职务，我知道这个时间段提出这样要求是极其不明智的，但情非得已。我从教十七年，担任班主任工作十七年，应该感谢学校领导的信任和支持，感谢所有任课教师对我工作的支持和帮助，同时也非常荣幸能成为我们学校班主任的其中一员。在这十七年里，我学会一些管理班级理念，学会了与其他教师的精诚合作，与他人友好相处，团结协作，互相支持，互相尊重的为人处世方法。学会了热心关心与帮助同事，学会了做人的谦虚与谨慎，学会了严于律己，宽以待人。也锻炼了自己各方面的能力。十七年来，我总是觉得当老师特别是当班主任的感觉真的很好。而今，我毅然决定辞掉班主任职务，也许这样会好一些。

辞掉班主任务，我满含着愧疚、遗憾!我愧对领导对我的信任与支持，愧对同事对我的支持与帮助，愧对学生对我的尊敬与渴望。遗憾我辜负领导对我的期望。三(1)班的学生活泼聪明，富有朝气，前途无量，是祖国的未来，民族的希望。我爱这个班所有的孩子，如同爱护我的孩子一样，他们陪伴我走过三的年教学时光。人生只有一个童年，而童年正是他们尽情享受快乐、努力获取知识的黄金时节。所以我从来不敢有丝毫的懈怠，总是尽职尽责地管理好班级，引导学生往正确的方向发展。传授他们知识，叮嘱他们做人的道理。让他们知道拥有丰富的知识固然重要，但是做诚实正直的人更重要的道理。

这十七年来，我工作勤勤恳恳，任劳任怨，教学上小病不哼，大病硬撑，小事不请假，大事不离岗。认真地履行着班主任这个神圣而光荣的职责，我把班级当成自己的家，大到知识传授，小到病睡屎尿，我都把它打理得井井有条，所以没有哪个老师说与我合作觉得很不愉快的事。这个学期我真的很忙碌，我不想让学校收费的事烦扰我的心思，造成公私费用混乱。于是在收取学生生活费上就认为我推三推四!没有做好份内工作。这里我要说的是：几年来，怎么今天才这么认为啊?很简单：因为以前班上所有的大小事情都是我包办了，与我合作的人可以高忱无忧啦，故无话可说!我很清楚有些人小事请大假，大事休长假，上周五出门，下周一归校，到头来还是出满勤呢!哪像我，明明亲人过世，慰问倒不必了，特殊假总是可以的，谁知道到头来却是7天事假，为这事，期末福利被扣了，为什么啊，超假呗!想来真让人寒心!

事情过去也就算了，我也没有为这事和谁红过脸，我只是希望在我有事的情况下能给予支持和理解，不是万不得已的情况下，我总是一个人默默无闻地做好班级管理，认真履行本职工作，其他老师没有帮忙做工作，我也不会像某些人一样，在领导的面前添油加醋、翻牛B马卵地说别人总是把工作推给我做!我在这十七年的班主任工作中，我不是做得很好，但最起码来说没有出现什么重大事故，这点我觉得很欣慰，要做得更好，那我是心有余而力不足了，毕竟能力有限。在此，我衷心祝愿接替我做三(1)班班主任的老师做得比我更好，达到学校领导和老师们的期望!最后，衷心祝愿学校健康成长，事业蒸蒸日上!祝愿各位领导与同事：健康快乐，平安幸福!恳请学校领导免去我三(1)班班主任的职务，不胜感激!

此致

敬礼

申请人：x

日期：x

_____行初字第____号

原告_____(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

被告_____(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

第三人_____(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)

案由：____

______(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

______写明协议的内容)。

______(写明诉讼费用的负担)。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长 _____

审判员 _____

审判员 _____

____年___月___日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员 ____

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请请求：

1、请求依法裁决被申请人支付申请人_________年3月至_________年2月期间的加班工资10233.2元。

2、依法裁决被申请人支付申请人_________年2月份工资960元。

3、依法裁决被申请人自_________年3月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人_________年3月至_________年2月期间最低工资差额部分1200元。

5、依法裁决被申请人返还_________年1月至_________年2月期间的依法应由被申请人缴纳的社会_____费2600元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交_________年5月至_________年12月期间以及_________年3月至_________年7月期间的社会_____。

事实与理由：

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

证据及证据目录：

证据一：

证据名称：被申诉人的录用通知

证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

证据二：

书证名称：医疗_____手册

证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

……

甲方：

法定代表人：

地址：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

地址：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

为保障参加工伤保险的工伤职工（以下称工伤职工）得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发[20__]7号），甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省（自治区、直辖市）和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。

第二条甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。

第四条乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专（兼）职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第六条乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。

第二章就医管理

第七条工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。

第八条工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。

第九条工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。

第十条工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门（急）诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。

第十一条乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。

第十二条乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。

第十三条工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。

第十四条工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗（康复）机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。

第十五条工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十六条乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。

第三章费用结算与给付

第十七条甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。

第十八条乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。

第十九条甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。

第二十条工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：

（一）未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。

（二）工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。

（三）在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。

（四）不符合物价政策规定的费用。

（五）不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理；在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。

第四章附则

第二十一条甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。

第二十二条乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。

第二十三条本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前     日通知对方。

第二十四条协议期满前      个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二十七条本协议有效期自     年    月    日起至    年    月    日止。

第二十八条争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第    种方式解决（只能选择一种）：

（1）提交       仲裁委员会仲裁；

（2）依法向      人民法院起诉。

申请人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限责任公司员工，住__________市__________区__________号。

被申请人：______________有限责任公司，住__________市__________区__________。

法定代表人：____________________，董事长。联系电话：_________________

仲裁请求：

1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__________年6月的工资1610元;

3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20__________年2月至20__________年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

事实与理由：

申请人于20__________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20__________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20__________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

__________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日