工作的责任书汇编5篇 责任书怎么写推荐20篇

为加强工程的规范化管理，提高公司工程项目的管理水平，建立以项目经理为核心的责任体系，强化对工程的质量安全、工期、经济成本控制、文明生产、规范化管理、标准化操作，从而使公司工程项目管理达到一个新的起点，使公司在激烈的市场竞争中的大潮中，勇立潮头，满足对社会的责任和公司的社会形象得到进一步的提升，特制订工程项目目标责任书。

甲方：xx有限公司

乙方：工程项目部

项目经理：

一、项目名称：

二、项目地址：

三、项目建设方：

四、项目承建方：

五、目标责任书签订时间：年月日

六、工程项目承包价：万元，包括：设计、施工、安装、调试、电控、照明、道路、绿化(规划范围内)、二个生产期达标、工程项目承接(建)，见附录。

土建：

安装：

七、质量

严格按照图纸技术要求和施工工艺规范进行控制。

八、工期

遵循施工规范，制定施工方案和计划，确保在年月日工程交付。

九、安全

严格遵循施工安全规范的各项要求，加强安全生产各类事故的监控，方案、预案的编制，认真做好安全生产的记录，做到可控、能控、在控、不发生人身轻伤以上的生产事故，造成责任事故，将实施连座叠加制处罚。

十、文明生产

严格按照建筑安装施工现场文明生产管理的各要求执行，切实做好文明生产，严控三废及超标因素，做到规范施工，标准操控，文明生产，不出现因管控不力造成的罚据，一旦发生，将由项目部承担全部责任。

十一、施工现场管理

严格依据施工现场管理的要求和环境因素，努力加强施工作业现场的管理，规范操作，规范物流，标识明确，道路畅通，尤其是水、汽、电、火、物料、设备、人员管理。不发生因现场管理不善而造成的生产事故的发生，若出现上述现象，将对项目部处以1-5万元罚款。十二、施工标准

严格依据图纸及施工规范，标准化操控施工，确保工程项目的质量达标，实施安全、质量一票否决权。

十三、验收标准

按图纸及技术文件和国家施工验收规范执行。

十四、工程财务计划

按照工程管理的要求，一星期前上报工程项目资金计划，编制工程项目财务计划与方案，确保工程项目的顺利实施，若因计划不周，不畅，不按时造成的后果，均由项目部承担一切责任。

十五、工程项目施工进度计划

依据合同，编制施工进度计划，报审备案，每周上报周工作进度，严控计划，优化施工，协调沟通，确保施工计划的落实与实现。十六、工程项目中的事故处理按照安全生产法和施工安全生产管理的要求，建立组织并配备必要的安全设施和技术人员到位，若发生安全生产的各类事故，将依据相关条款对项目部及项目负责人，安全员等，按职责进行连座叠加处理，重大安全生产事故，质量事故，经营管理事故，经济事故，将一并追究相关人员的经济责任和法律责任。

十七、风险责任

(一)项目经理对工程项目获准责任目标承接后，将实施1-5万元的风险抵押金方式的抵押，以强化项目经理的责、权、利得具体体现。

合格工程：一次性交付甲方。工程造价1000万元以下的，奖励项目经理5--10万元。

优良工程：一次性交付甲方。造价1000-20xx万元的，奖励项目经理15万元。

鲁班工程：一次性交付甲方，造价1000-3000万元的，奖励项目经理30万元。

(二)凡合同工程项目造价超过5000万元的，按上述三款加倍奖励，并给予其他待遇。

(三)凡给工程项目造成重大经济责任损失的，公司将给予经济处罚和免职，并得到其他相关的处罚。上述奖励均为税后。

上述条款：经甲乙双方友好协商，达成共识，可作为法律依据和约束双方责任的依据。

甲方代表(章)：

日期：

乙方代表：

日期：

为进一步做好学校的安全工作，维护正常的教育教学秩序，保障学生全面健康成长，保证师生的人身安全和学校的财产安全，中心学校与学区校长签订《消防安全责任书》，具体内容如下：

一、为提高中心学校对消防安全工作的高度重视，防止火灾事故的发生，特制定本《消防安全责任书》。

二、各学区校校长要自觉接受中心学校的管理，落实安全防火工作;针对各室各场地的特点对学生进行消防宣传教育。

三、认真贯彻执行《消防法》和各类规章制度。学校法人代表对本校的消防安全工作负有全部责任，并制定相关措施，确保消防安全;

四、每天下班前应有各班班主任或任课教师、功能室管理人员检查安全，做到断水、断电、关窗锁门;

五、各种用电设备、仪器必须保持正常运转，严禁超负荷运行，严禁设备、仪器带病作业;

六、安装和修理用电设备、仪器时，应由电工或专业人员进行操作并认真检验。室内电路不准变动，因工作必须变动时，要中心校批准;

七、未经中心校允许，不准使用大功率电器，不准私拉电力线路，以防火灾;

八、对临时有用火要求的，须报中心校批准，在有一定防范措施的情况下，方可使用;

九、使用易燃易爆及其它危险品时，必须提前向中心校申报备案。不经批准，禁止使用和存放;

十、做好防雷击工作，定期检测避雷设施系统，确保设施完好。

十一、积极开展各类安全检查和自查活动，一般部位每周检查一次，重点部门日检查一次，关键部位日检查两次，及时汇报和分析检查情况，整改隐患不遗余力，并做好相关记录备查。

十二、学校根据自身实际情况配备足够的消防器材，消防器材要安置在指定地点，不准随意移动或作其它使用，不准在消防器材附近堆放任何物品;十三、学校要组织教师了解并掌握消防器材的性能及使用方法;

十四、改造、装修，凡涉及变动原用电、用水线路及管道，或新安装线路的，应事先向中心校申请，并提供改造、装修的线路布置图，以备日后检查、维修;

十五、凡违反本规定而引起火灾或其它事故，由肇事学校校长或肇事人负全部刑事责任及经济损失.

责任人：

为了进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学校的安全防护工作，落实安全工作责任制，根据教育局的要求，学校决定全面签订安全管理责任书。门卫是学校安全工作的重要部门，根据门卫职责要求，特与门卫值班人员签订以下责任书。

一、责任

1、教学时间，按规定准时开关校门、楼门，学校假期校门关闭。

2、非开门时间，学生要进出校门，及时询问、报告;教学时间，无教导处审批外出的学生不得让其外出;非教学时间，严禁学生进入校园。

3、教师进出校门时要及时开关。家长、客人及其他人员进入校园办事要询问、登记，然后让其进入。制止商人、闲散人员进入校园。

4、督促自行车进出校门下车推行;督促摩托车经过校门放慢速度行驶;劝阻与学校活动无关的机动车辆进入校内。

5、校内物资出门必须进行查对登记，经有关领导同意后方可出门。

6、关注校门口的通道，不让车辆、摊点在门口逗留，不让物资在门口停放，保证门口畅通无阻，及时清扫校门口卫生。

7、经常检查校门的牢固程度，发现有异常现象及时报告校长办公室，催促学校及时处理。

8、门卫房屋及相关设施经常检查，尤其是用电状况，发现问题及时报告并处理。

9、放学后，检查教室及校园里有无学生逗留，发现有学生逗留及时报告学校相关人员，做好遣送工作。早晚及时做好校门的开关工作。

10、值班人员必须严格遵守值班制度，每天坚持看护好学校的门窗等设施，要加强夜间巡视校园，检查各教室、办公室、后勤处及其他用房的安全情况，检查有无可疑人员进入，做好防盗、防火工作，对重要部位要严加防范，特别要重点检查微机室及多媒体教室，要注意防火、防盗、防漏电，一经发现情况要及时向有关领导反映情况，以便及时处理。

11、坚守工作岗位，保证日夜有人值班。

12、学校领导交给的安全要求和任务，不得拖延，不得拒绝， 不得由其他人代替，要不折不扣地完成。

13、接受学校领导对门卫工作的安全检查，实事求是地汇报有关工作，不得隐瞒、谎报。

二、处理

1、门卫及值班人员违反上述有关规定，有失责行为，由领导班子会议研究，给予一定的处理。

2、发生校园失窃、非教学时间学生进入校园出事等重大事故，值班人员有失责行为，按学校制定的《责任追究制度》进行处理;严重的交由上级部门处理。

三、本责任书自签订之日起生效。

门卫签名：

1、签订顺序：

（1）副校长和校长签；

（2）主任和主管副校长签；

（3）班主任和本年级主任签（班主任不再单签任课教师责任书）；

（4）科任教师和本年级主任签；

（5）体育教师和本年级主任签（体育教师不再单签任课教师责任书）；

（6）理、化、生实验室，微机室，图书室直接和高校长签责任书；

（7）会计室，食堂直接和郝校长签责任书；

（8）教务处主任直接和校长签；教务处人员和主任签；

2、签订份数：一式两份，个人保留1份，上交1份。

3、上交时间：20__年10月21日；

4、上交地点：以年级为单位，收齐后上交总务处。

总务处

20__年10月18日

为强化各部门主管的安全意识，责任到人，工作到位，更有效地做好学校的安全工作，确保正常的教学和生活秩序，为全体师生创造安全、和谐的工作、学习环境，校长室与各部门签定安全责任书，总务主任、总务副主任是总务处安全工作的第一责任人。按学校管理条例履行好自己的工作职责。

一、总务处每月定期进行一次对教学区用房、办公楼及体育设施、用电设施进行检查，发现有安全隐患要迅速及时加固维修，消除隐患。校内基建维修及其它临时性建设，必须在施工地带放安全警示牌，搭安全网或护栏，提高安全意识。

二、总务处要加强学校饮水管理。每月组织一次教室、办公室的消毒工作。

三、加强学校电教设备(微机室电脑、投影仪、教师办公电脑、广播系统、监控系统、宽带网络系统)的安全管理，每月定期进行一次安全检查，发现安全隐患和故障要及时排除。

以上有关设备安全的具体责任人：陈臣。

四、编辑校产清册，完善校产登记制度。对校产实行每期检查一次，保证校产完好，发现丢失或使用损坏要及时上报。对损坏校产之事要立即制止。对被损坏校产要责令其当即赔偿或及时修理。

五、重视对门卫的管理，严格执行门卫制度，经常性的督促门卫坚守岗位，把好校门关。

六、督促财务人员严格遵守财政纪律，严格执行财务制度，不得玩忽职守，避免被盗、被诈骗等安全问题。

七、管理和教育后勤人员做好安全工作，对相关人员赋予一定的安全责任，做到责任到人。一旦发生事故，及时向校长报告，需要紧急处理的，要周密考虑，妥善及时处理。

八、本责任书纳入年终期末考核，实行“一票否决”，发生重特大事故依法追究责任人的责任。

九、本责任书一式三份，总务正副主任、校长各执一份，自签字之日起生效，直至相关人员离校或调动时离开时自然失效。

校长：

总务主任：

总务副主任：

年月日年月日

甲方：乙方：

为了规范部门管理，落实目标管理经济责任制，提高部门经济效益，经双方协商，订立如下目标管理绩效考核责任书。

一、期限

自3月1日至2月28日。

二、乙双方的权利和义务

(一)甲方拥有对乙方监督考核权，负责安排、监督、协调、指挥其生产工作

(二)乙方拥有对所在岗位生产的知情权和均衡权并负责岗位生产作业过程的管理。

三、核定工资

每月以实际产量为核定工资依据：计件工资+岗位工资+骨干补贴

四、目标及考核

(一)产量

1-1按时完成生产计划，当月生产计划完成率100%(∑完成生产产量/∑计划完成产量_100%)，每增减0.1%，奖减当月骨干补贴3%。

1-2工作认真，全月平均生产率15.6%(当期产品产值(∑工人计件工资)/∑当期人工工时_100%)每增减0.1%，奖减当月骨干补贴3%。

(二)消耗

2-1劳保低值易耗品损耗率5%(劳保低值易耗品领用数量/当月生产成品产量_100%)每增减1%，奖减岗位管理浮动工资0.5%

2-2下班后未关闭水、电、气开关：巡检中发现未关闭1处次减岗位管理浮动工资2%。

(三)发生设备、工艺等责任事故，按照《工艺、设备等事故损失赔偿标准》执行

3-1工具的保管和保养率100%每天必须清点保养，缺少一件减岗位管理浮动工资2%。

(四)安全事故

4-1本岗位每有一人发生中伤事故(休假一周以上)，扣当月骨干补贴20%。

4-2违规出错率0。(不服从工作安排、操作失误等造成产品损坏、违反公司或部门管理制度等)违反1次，扣除当月骨干岗位工资，并按照《文明生产标准暂行规定》执行。

4-3每月至少对岗位工作提出1个改进建议或3个质量、技术问题，每多1次奖当月骨干补贴10%。

4-4轻伤事故(休假三天以内的微伤不在处罚范围内)(休假一周以内)从第二次开始每出现1人次扣减当月骨干补贴10%。

4-5产品质量，产品一次合格率100%(检验合格率/送检合格率_100%，下道工序或质保部提供)每增减1%，奖减当月骨干补贴3%。

4-6责任事故加倍处理;重伤事故(致残或死亡)扣除全年全部骨干补贴。

(五)负责做好本岗位目标管理与绩效考核工作，凡隐瞒、虚报或不作为的，每次核减当月骨干补贴10%

(六)每月对岗位或相关岗位人员培训2人次，每多1人次奖当月骨干补贴5%。

(七)“5s”管理到位率，“5s”联检每月本岗位累计不能超过3项次不合格，每超过1项次减当月骨干补贴1%。连续三月有不合格项当月骨干补贴15%。

(八)岗位出勤率100%(实际出勤天数/应出勤天数_100%)每增减10%，奖减当月骨干补贴3%。

五、执行

本经济责任书自3月1日起执行。

甲方(签)：乙方(签)：

食品安全责任书

为保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，落实食品安全各项法律法规，根据《中华人民共和国食品安全法》和各级政府、有关部门关于食品安全监督管理的要求，结合我县实际，特制订本责任书。

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的食品安全意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》以及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，确保消费者饮食安全。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台帐建立率达100%。

四、采购的生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的畜禽肉类及其制品。

五、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质制售食品的行为。

六、保证所有食品从业人员按规定进行健康体检和食品安全知识的培训，并持有效健康证明、培训合格证上岗工作，食品从业人员持证率达100%。

七、应当建立健全食品安全制度，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实食品安全管理制度。

八、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐，“五专”(专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存)实施率达100%。自制火锅底料、自制饮料、自制调味料的餐饮服务单位于XX年5月底前向食品药监部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置的监督信息公示栏或菜单上予以公示。对消费者询问食品添加剂使用情况的，餐饮服务单位必须如实告知。

九、随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

十、加强餐(饮)具消毒工作，掌握正确的餐(饮)具清洗、消毒和保洁方法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十一、保持加工经营场所内外环境整洁，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十二、应当制订食品安全事故处置方案，发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在2小时内报告县食品药品监督部门，积极配合相关监督部门调查处理，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十三、此责任书一式两份，武胜县食品药品监督管理局和经营单位各一份。

食品药品监督管理局 责任单位：

负责人：

年 月 日 年 月 日

甲方：有限公司

乙方：身份证号

根据国家劳动管理规定以及本公司员工聘用办法，甲方招聘乙方为试用员工，双方在平等、提成每3个月为一个周期发放。

____________万业绩目标说明：

目标期限：销售人员从签署本《销售人员目标责任状》起到年月止。

第四条、差旅费与交通费

1差旅费：按照公司《差旅费报销管理制度》执行。

2交通费用：

市内拜访客户产交通工具乘坐标准：原则上不得乘坐出租车，但下列情况除外。

公交不用提供发票。

(1)拜访目的地偏远，没有公共交通工具的。

(2)携有巨款或重要文件须确保安全的。

(4)时间紧迫的、夜间办事不方便的。

(5)陪同重要客人外出的。

3试岗期销售人员的费用报销(交通费+差旅费)原则上按照转正销售人员标准公司全额报销，但试岗期销售人员主动提出辞职或者不能胜任工作被公司解雇，费用报销公司与个人各承担50%。

第五条、在试岗期间，乙方应保守甲方的商业秘密，严格遵守劳动纪律和甲方的各项治理规定及制度，并根据甲方工作安排，认真履行职责，维护甲方合法权益。

第六条、乙方在试岗期内，考勤均由甲方按实际出勤状况和公司考勤制度执行。

第七条、乙方在试岗期内，工作汇报制度如下：

一、销售业务工作汇报的内容：

1、每日工作汇报：

1)意向客户情况(参见第八条意向客户考核标准)

2)当日完成每日计划任务量对比情况。

2、每周工作汇报：

1)本周内拜访客户的数量统计。

2)本周内意向客户的数量统计。

3)上周意向客户跟踪情况说明。

4)上周计划与本周总结完成情况对比。

5)本周工作存在的问题及采取的措施和建议。

6)下周的工作计划安排。

二、销售业务工作汇报的方式：

1、日工作记载：销售人员必须在每天的工作中，做好销售工作的相关记录，具体包括：《销售业务日志》，《客户拜访记录表》。

2、日工作汇报：销售人员如果因直接去拜访客户，上班与下班未到单位考勤的，必须在当天上班时间800-820与下班时间1640-1700通知办公室文员或总经理。

每天在工作完成后，在下班之前通过电子邮件，向总经理发送(抄送文员，下同。

)当日的工作日志，汇报当天的工作情况。

有重要情况时，可先通过电话向总经理汇报。

有特殊原因当日未能按时上报的，最迟应在第二天上午9点前发送工作汇报资料。

3、每周工作汇报：对派驻外地工作的销售人员，原则上应在每周末回公司向总经理做一次工作汇报，汇报时一并提交《周工作总结》，《客户拜访记录表》(周整理表)等。

对驻外地区

不能返回公司汇报工作的，可在周日上午1200点前通过电子邮件发送《周工作总结》，《周客户拜访记录整理表》(周整理表)，进行工作汇报。

四、销售工作汇报资料的管理

为了加强对销售工作资料的管理，所有业务人员每天的工作汇报资料，由文员负责对每天的汇报内容进行汇总、编辑、整理、存档、长期保存。

五、销售工作汇报工作的考核

销售业务人员必须做好每天、每周的工作记载，按时上报。

汇报资料必须实事求是、真实、准确记录工作内容与客户资料，不准弄虚作假。

公司总经理每月不定期地进行检查、核实其资料的真实性、准确性。

如发现没有按时上报的，每延迟发送1天给予50元的经济处罚。

如发现有弄虚作假、虚报、瞒报销售资料的，第一次发现给予批评警告和500元经济处罚，第二次给予1000元经济处罚，第三次或三次以上的公司予以辞退且工资不予发放。

第八条、乙方在试岗期内，工作考核按照以下标准实施考核。

1日考核中新增意向客户判断标准如下：

1)拜访客户的情况(提供：公司情况、联系人、部门、职位、电话、交谈时间、客户计划项目实施时间，客户和公司有初步的沟通，以上要素缺一不可)。

2)现场勘查污染的情况。

(污染情况照片、污染源照片)

2周考核：要求每周至少新增3个意向客户，其中一个为方案洽谈客户。

一周内不足3个意向客户的，每减少一个新增意向客户或方案洽谈客户给予200经济处罚。

3半月考核：两周考核未达到3个意向客户，一个方案洽谈客户，则试岗期未通过。

4月考核：要求与客户(销售额30万以上)进入方案洽谈一到两次阶段或进入招投标阶段，如未达到此标准公司予以辞退并扣除岗位工资20%。

年月日-年月日止阶段考核：要求与客户(总销售额=100万，上下浮动10%)进入合同商谈、签订阶段。

未达到此标准但已完成50万及以上业绩，公司予以通过初期考核;未达到此标准且未完成50万业绩，此考核阶段工资不予发放。

第九条、乙方在试岗期内，如在报到后工作时间不满15天主动提出辞职或者未通过甲方工作考核而不能胜任工作被甲方解雇，工资不予发放。

甲方：

乙方：

日期：

××××××××学院××协会预定××××年××月××日到××××××公司进行参观，协会有关负责人已经明确告知相关安全要求以及注意事项，为此，本协会参观的同学做出如下保证：

1、在参观过程中严格遵守国家法令和校纪校规，不参与任何违法犯罪活动。不准擅自离队，不擅自单独活动。如果有特殊情况不与协会同学一起集体活动或返校，必须向带队老师申请同意后方能单独活动(在申请中明确单独活动的原因、返回时间、联系电话等，同时明确单独活动期间发生的任何事故后果，由单独活动学生自己负责)。

2、在活动的过程中，一切行动听从老师和活动组织者的指挥，时刻把安全放在第一位，每时每刻要注意安全，不到有危险的地方去;对违反工作纪律，不服从管理的学生，出现安全事故由学生自行负责。

3、 活动时学生在老师和负责人的带领下有组织、按顺序依照指定路线认真开展活动、参观，带队负责人和外出活动的学生实行点名制度，并及时向带队老师汇报学生活动情况、安全状况。

4、在活动的过程中，互助互爱，相互关心，处理好同学之间的关系。

5、在活动中遵守纪律，遵守时间安排，准时在指定地点集中出发，并安全准时地在返回指定地点集中和返回，确保安全返校。

6、在外活动学生除注意安全外，还需注意防火、防盗、防骗等其他安全事项，在外期间一定认真执行学院安全规定，注意交通、人身、财务等安全。

在活动中如有违反上述条款的行为，所造成的一切后果由违反规定学生本人负责。

活动主要负责人签名：

为确保学生上学期间的人身安全，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全责任书：

1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把此项工作列入重要议事日程，实行安全责任制，校长对全校安全负总责。学校与各班签订安全责任书。

2、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法。用《小学生日常行为规范》和《小学生守则》来规范子女的言行，做到家、校教育结合。

3、严禁在校内追逐打闹、不做危险游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。

4、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。

6、严禁学生擅自到沟塘、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。

7、学生严格遵守交通规则，出现事故的由肇事方负责。

8、严禁学生玩火、玩电、玩炮、玩锐利器具等，一旦出现后果，由学生自己负责。

9、学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究当事人责任。

10、学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定造成的后果学生自己负责。

11、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

12、本责任书学生、家长自签字之日起生效。

学生签名： 家长签名或盖章：

××××小学

××××年××月××日

学生安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，它关系到千家万户和社会的稳定。确保学生安全，政府、学校、家庭都有责任。根据市、区政府、教委、卫生局、中小学卫生保健所、疾病预防控制中心，区卫生监督所等有关部门《建立健全突发事件防控责任制和责任追究制》的要求，以及方校长的办学理念：“学校无小事”、“学校安全问题是其它工作的生命线”、“学校的安全工作直接关系到办学质量，学校的信誉和学生的健康成长，也关系到家庭的幸福和社会的稳定。”为确保学生的安全，杜绝各类突发事件的发生，学校依据“分层负责制、岗位责任制”原则，制定本责任制，并要求相关责任人签定此责任书。

化学实验教师安全职责：

1、化学实验室及药品储藏室内必须杜绝一切火种、严禁吸烟，防止突发事件的发生。

2、严格遵守安全制度，落实防范措施，消除设备须经常检查，保持完好，做到有备无患。

3、化学实验教师应增强安全防护意识，定期检查易燃易爆药品，确保学生人身安全。

4、充分做好实验准备工作。熟悉实验所需药品、试剂配置、材料、教具等，提前做好准备工作，各项实验所需材料应及时采集和购置，实验室各项试剂标签明确，及时更换陈旧失效试剂，布置好分组仪器，避免不必要的事故发生。

5、参与实验课管理全过程。学生实验期间化学实验教师应知道学生实验，实验后督促学生做好器皿洗涤、仪器及工作面整理工作，督促学生做好卫生工作，清除废液，废物，做好设备，仪器检查。

6、管理实验室做好仪器设备维修保养工作，做好仪器防火、防腐、防锈、防光、防盗工作，对本室仪器有正式帐册，出借、调拨、损坏、丢失、污损有据可查，能定期定点，帐物相符。

7、严格执行陪损制度。按照实验室陪损制度办法要求学生及教师在工作(教学)中因责任事故造成物品损坏的，应按规定比例赔偿，由实验室负责人签署赔偿意见，由各班收齐交德育处。

8、实验室安全卫生工作。实验室药品分类存放，剧按章保管，预备室药品储存适量，保管室整齐有序，保管室及实验室灭火器完好，放置明显，每次实验后经检查“水、电、门、窗、火”后离开实验室杜绝突发事件的发生。实验室宏观布置清洁、明亮、实用、安全。

9、自觉遵守纪律。实验教师在实验课前应事先做好实验预示、试做和备好实验课。工作时间不擅自离岗。上课时间一律关闭手机。各实验室钥匙由实验室负责人保管，只准有关教师使用，不准交与学生或非实验人员。防止突发事件的发生。

10、化学实验教师如果在职责范围内出现失误，造成突发事件的发生，追究其相应责任。

本责任书责任时间为20xx年5月12日至20xx年12月31日止。责任书签字人如工作变动，接任人为自然责任人，此后因工作需要而新调入的的化学实验教师应于调入之日补签责任书，责任起始时间顺推。

学校(章)

校长(第一责任人)签字：

化学教师(突发事件的重要责任人)签字：

年月日

为充分调动子公司管理人员积极性，确保公司下达给下属子公司年度经营目标的实现，*集团(以下简称甲方)授权给以为第一责任人的*有限公司(以下简称乙方)负责该公司20xx年度全面的经营管理。本责任书一经签字即对甲乙双方具有目标责任约束力，甲乙双方应共同遵守。

一、目的

建立*集团以*公司为龙头的闭路循环产业链，在以子公司利润中心制为核心的基础上，充分调动产品销售、技术及生产等部门人员积极性，增强子公司管理层的责任意识和经营管理能力。

二、20xx年年度考核期间:20xx年1月1日至20xx年12月31日。

三、甲方的权利和义务

1、甲方必须为乙方经营活动提供必要启动资金、设备、后勤等支持和保障;

2、甲方有权对乙方的经营管理活动进行检查和监管，并责成实施改善意见;

3、甲方有权在乙方经营活动出现失控或重大失误而乙方又无有效解决办法时，决定终止本责任书的执行;

4、若两个季度未完成相关业绩指标，甲方有权更换责任人或采取其他相关措施;

5、甲方定期对乙方的经营业绩进行审计与实施考核。

6、因客观条件导致子公司业绩异常时，甲方有权组织相关单位协调子公司经营目标。

四、乙方的权利和义务

1、乙方应严格遵守国家各项法律、法规及集团制订的各项管理规定。

2、乙方应在20xx年度内完成净利润万元;保本销售额

3、乙方应在双方签字生效之日起一周内向甲方提供具体的、可操作的、可实现的、

有时间性的目标实施详细计划，在获得甲方批准后以此作为对乙方进行绩效考评、监管和控制的依据。

4、乙方必须定期或不定期地按甲方要求报送(提交)与经营活动有关的各项文件和资料，包括:

(1)年度、月度等各项工作计划执行情况的分析报告。

(2)年度销售政策及实施情况的跟踪报告。

(3)甲方要求提供的其它文件和资料。

(4)考核第一季度未完成业绩指标，乙方须书面向总经理说明未完成原因，并拿出改进措施。

5、乙方必须配合集团职能部门及集团下属其他分公司合作项目的相关工作。6、乙方应接受甲方月度、季度、年度考核。

7、乙方制定本子公司员工奖金的发放方案，年终由集团财务部、行政人事部考评后审核，报总裁审批后发放。

五、考核办法

1、考核委员会:董事办、总裁办、财务部、人力资源部

2.绩效工资比例:工资总额的%纳入绩效考核工资，与考核结果直接挂钩。

3、考核指标:

七、其它

1、本责任书相关内容分别由集团行政人事部、财务部负责解释、修订。

2、本责任书由集团总裁和下属子公司第一负责人签署后生效，并对双方都具有约束力。

3、本责任书一式三份，集团行政人事部、财务部、下属子公司各持一份。

为了进一步加强分局车辆管理，认真落实车辆管理“安全第一、节能降耗、高效运转”的工作原则，确保驾驶人员安全驾驶，机关车辆安全行驶，保障机关公务用车、执法用车安全、及时、规范，分局与车辆管理责任人签订责任书如下：

1、车辆的日常管理实行定人定车管理，每辆车落实一名管理责任人，在局办统一安排下，主动负责该车辆的出车、收车、保管、保养。

2、机关车辆由办公室统一管理，根据分局领导安排及工作需要，实行派车单派车。

3、机关车辆由分局指定的驾驶员驾驶，未明确指定驾驶分局车辆的人员不得擅自驾驶分局车辆。

4、车辆管理责任人每天负责将责任车辆停放在分局指定的停车地点，如未按要求停放车辆而导致车辆丢失或损坏，由车辆管理责任人照价赔偿。

5、车辆管理责任人要细心爱护车辆，保持车辆正常运行状态，发现问题及时向局办报告，以便及时保养维修。

6、驾驶人员必须严格遵守交通规格和操作规程;严禁酒后驾驶车辆;患有妨碍安全行车的疾病和过度劳累时不准驾驶车辆。

7、车辆管理责任人每月可以报销 元出车、收车往返费用，驾驶人员在一年内未发生车辆丢失及任何交通事故，奖励 元。 如违反交通安全法规及分局车辆管理制度，按分局车辆管理制度有关规定处罚。

X年XX月XX日

甲方：文化宫 乙方：承包者

为分清责任，确保安全双方商定订立此协议，条款如下：

1.录像室承包期为贰年，自_______年_______月_____日起至_______年_______月_____日。

2.承包期内，承包方要按公安消防部门要求，做好安全经营，保证不发生安全事故。

3.承包方必须每季度自查，主要检查用电线路，发现隐患及时整改。

4.保证人行通道、门口畅通无阻，一旦出现险情，立即疏散场内人员。

5.场内要设通风设备，夏天配备750瓦风扇不少于陆台。

6.发现隐患要在限期内整改，不整改的甲方由通知之日起在七天内再作检查，仍未整改的，甲方有权终止承包合同，作出停业处理。

7.出现安全事故，由乙方负担责任。

此协议一式两份，甲乙方各存一份，自签字日起生效。

甲方代表： 乙方代表：

_______年_______月_____日

为全面贯彻落实中共__镇委员会《__镇__年基层党组织党建工作责任状》,全面推进我校党建工作和教育教学工作的开展，特制定本责任书。

一、党建工作目标

以落实党建规范化建设为抓手，以主题活动为平台，以党建基础性、长效性工作研究为突破，不断丰富党建工作的形式和内容，以其达到：学习实践活动出成效，规范化建设上台阶，队伍素质有提升，主题活动有特色，创新工作有新突破，常规工作更扎实，党建工作整体实效有提升。以党的十八大和十八届四中全会精神为指针，贯彻落实科学发展观，围绕“促进均衡、提升质量、树立形象”的工作主线，以深入开展党的群众路线教育实践活动为载体，深化教育综合改革，着力促进教育公平，全面提高教育质量，促进学校教育持续健康发展，全力推进“义务教育发展基本均衡市”创建，办好人民满意的教育，为实现教育强市的目标提供坚强的思想和组织保证。

二、具体工作和责任人

(一)班子建设

1、班子团结协作，坚持民主集中制，重大问题集体讨论决定，并有会议记录;支部年初有计划;年终有总结;按要求及时汇报专题工作。

责任人:

2、围绕学校中心工作，支持和协助校长完成目标任务;支部制度健全，定期召开支委会，并有记录;按时召开民主生活会，有记录;开展领导干部考核工作。

责任人:

3、加强中层干部队伍建设，为青年干部成长搭台铺路。

继续做好后备干部的培养工作。在上级部门支持基础上，进一步做好后备干部培养培训工作，促进早日成才。抓好校长、园长、学校教导的选拔任命和使用，拓宽选人用人的渠道。

责任人:

(二)组织建设

1、坚持“三会一课”制度;党支部活动手册记录完整;支部及时收缴党费上交;按时保质完成市委教育工委和九都镇党委交给的各项工作任务。

责任人:

2、认真组织“创先争优”活动。根据市委教育工委和九都镇党委部署，学校党支部研究决定，围绕学校中心工作开展“教师队伍作风建设”为主题的创先争优活动。号召广大党员和教职工行动起来，教学一线的党员要努力做好教学工作，练好内功、提升内力，强化质量意识，抓好课堂管理，努力提升教育教学质量与水平;教育教学行政管理的党员要发挥作用，努力为教学一线和学生提供良好的服务。

责任人:

3、加强发展新党员工作，不断扩大党员队伍。

认真贯彻“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的十六方针，制订发展党员计划，严格把关，成熟一个，发展一个。加大对重点人的考察和培养，为他们成长搭建平台，促其早日加入党组织。年内完成发展2—3名新党员的工作计划，发展党员按照规定程序，落实发展党员“公示”、“票决”制度。关心入党积极分子的思想、工作和生活，保持与他们交流沟通，重点把一线、青年优秀分子及时吸收到党的队伍中来。

责任人:

4、开展好民主评议党员工作。

支部决定__年民主评议党员工作12月底进行。根据镇党委的要求和部署，组织好党员的学习，对照党员标准检查自己，按照评议目的、原则、内容和步骤开展民主评议党员活动。

责任人:

5、完善教代会制度。完善“三重一大”制度，支持校长负责制，发挥党总支政治核心作用，推动教代会民主管理水平。推行校务公开，倾听群众呼声，自觉接受群众监督，关注教职工反映的热点问题，努力做好教职工的思想政治工作，努力为教职工解决后顾之忧，调动广大教职工在教书育人、学校管理和改革发展中的积极性、主动性和创造性。

责任人:

6、加强阵地建设。建立健全《党员电教播放站播放收看工作制度》、《党员电教工作人员职责》、《党员电教设备管理制度》和《党员电教信息反馈制度》，讨论记录簿规范整齐。

责任人:

(三)党员教育

充分利用党员政治学习时间，在党员中广泛开展以中国特色社会主义理论体系为主要内容的理想信念教育，以党章为主要内容的党纪教育，以树立正确绩效观为主要内容的宗旨教育，以廉洁从教为主要内容的廉政教育，以学习爱岗敬业模范事迹活动为主要内容的模范教育。保证完成普通党员24学时、一般干部32学时、党政一把手40学时的培训任务。做到真学、真懂、真信、真用，加强党性修养，保持政治上的坚定。做到领导干部带头学，形成良好的学习氛围。

责任人:

(四)作风建设

1、深入贯彻中共中央《关于加强和改进新形势下党的建设若干重大问题的决定》，牢记党的先进性和党的执政地位不是一劳永逸、一成不变的，增强忧患意识，常怀忧党之心。积极践行社会主义核心价值观，改进思想作风，做到与时俱进，解放思想;改进工作作风，做到求真务实，勤勉高效;改进生活作风，做到艰苦奋斗，廉洁自律。

责任人:

2、继续开展“党员作风建设活动”。以深入学习实践科学发展观为根本要求，不断加强党性修养，推动党员特别是党员领导干部作风建设，强化宗旨意识，密切党群干群关系，保质保量完成学校教育教学、校安工程等项工作，推动学校和谐发展。

责任人:

(四)党风廉政建设

1、组织党员、干部进行廉政教育;认真学习贯彻《中国共产党党内监督条例(试行)》和《中国共产党纪律处分条例》。深入学习中纪委五次全会精神，认真学习《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》，按照“谁主管、谁负责”的原则，把党风廉政建设责任明确到人。

责任人:

2、把廉政风险防范管理作为加强党风廉政建设的切入点，加强廉政风险分析、监控和管理，实现关口前移、预防在先。认真贯彻镇党委__年开展廉政风险防范管理工作的实施方案，在原有工作基础上，继续开展查找风险点工作，制定和完善防范措施，增强廉洁自律意识，规范从教行为，促进学校教育教学又好又快的发展。

责任人:

(五)群团工作

1、加强学校工会工作。积极支持工会按照新《工会法》的规定履行工会职责，把维护教职工合法权益作为工会的基本职责，使工会真正成为党联系群众的桥梁和纽带。工会要围绕学校中心工作，组织教职工投身课程改革、教育科研、民主管理，为教育教学和学校发展建功立业。工会要不断加强自身建设，加强工会阵地建设，组织教工开展丰富多彩的学习活动、文体活动，增强教工队伍凝聚力。

责任人:

2、加强对团队工作的指导。指导团委和少先队加强思想和组织建设，积极组织开展多种形式的主题教育活动，加强学生的思想教育，不断丰富教育形式，努力使学生成为貌端品正的合格学生。

责任人:

3、继续做好老干部和退教协工作。认真落实老干部的两个待遇，关心离退休老同志的学习生活和身心健康。组织干部认真学习《南安市教育系统离退休教职工管理服务工作条例》，制定好老干部工作计划，利用教师节、新年等节日组织开展多种形式的活动，组织好老教协文艺汇演和春游、秋游，丰富退休教职工生活，尽力为他们排忧解难，多办实事，定期向他们通报学校工作，征求他们的意见、建议。

责任人:

4、继续做好统战工作。重视统战工作，认真学习和掌握统战工作基本知识，深入贯彻落实党的统战精神，认真规范完成各项统战任务。

责任人:

三、有关要求

1、全体党员、干部要结合实际，在学校党建工作领导小组领导下，统一思想和认识，认真落实党建工作责任制，结合“创先争优”活动，充分发挥党员的先锋模范作用，为实现学校的可持续发展奠定组织基础。

2、目标责任人要对照任务，切实履行职责，精心组织和实施，在今年年底前完成工作目标。

为了加强本小区的消防安全管理，明确甲乙双方在消防管理中的责任，及时消除火灾隐患，预防火灾事故的发生，保护全体住户的生命财产安全，根据《消防法》和消防管理的有关规定，特制定本协议书：

一、双方的共同责任：

1、甲、乙双方有维护消防安全、保护消防设施、预防火灾、报告火警的义务;每个成年人都有参加有组织的灭火工作的义务;

2、不得损坏或者擅自挪用、拆除、停用消防设施、器材，不得埋压、圈占消火栓，不得占用消防间距，不得堵塞消防通道;

3、发生火灾时立即报警，每个人都应当无偿为报警提供便利，不得阻拦报警。严禁谎报火警。

二、甲方的责任：

履行住宅室外和公共的消防安全责任，主要包括：

1、制定消防安全制度、消防安全操作规程;

2、实行防火安全责任制，确定本单位和各所属部门、岗位的消防安全责任人;

3、针对本单位的特点对职工进行消防宣传教育;

4、组织防火检查，及时消除火灾隐患;

5、按照国家有关规定配置消防设施和器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好、有效;

6、保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志;

7、依法进行消防监督检查，建立义务消防队;

8、公共场所发生火灾时，组织、引导在场人员疏散。

三、乙方的责任：

履行住宅室内的消防安全责任，主要包括：

1、乙方业主为其住宅使用范围内的防火责任人，对使用范围内的消防安全负责;

2、执行消防法律、法规，及时消除火灾隐患;保证本住宅内的设备、设施符合国家有关规定;

3、出入消防通道后将防火门关闭;

4、不在室内外堆放易燃、易爆、有毒物品;

5、雇用合格的设备安装和维修人员，使用合格电气、燃气产品，不私拉乱接电线、燃气管道;

6、负责告知员工、家庭成员、承住人遵守该协议，并进行安全防火的宣传教育，或参加甲方举行的消防宣传教育活动，提高消防意识;

7、配合甲方组织的安全防火检查，对火灾隐患及时进行整改;

8、发生火灾时应及时通知甲方消防指挥中心或打报警电话“119”，并利用灭火器进行初期灭火，在紧急状态下服从甲方的统一指挥;

9、履行房屋装修报批手续，装修时落实防火安全措施。

为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遏制重特大道路交通事故，全面强化道路交通事故预防工作，落实预防道路交通事故的各项措施，激励驾驶人员认真遵守交通安全规则，保持驾驶车辆不发生交通事故，特签订此责任书。

一、责任目标：

驾驶车辆年度内不发生交通安全事故(包含：重伤及死亡事故、车辆损坏损失1万元以上)。

二、驾驶员责任：

1 有接受地方交安委和总公司交通管理工作组的安全管理、检查教育的义务。

2 认真学习交通安全管理方面的法律、法规知识和，提高交通法制观念和安全意识。

3 经常学习驾驶安全知识，学习安全驾驶经验，遵守操作规程，努力提高驾驶技术。对车辆坚持出车前，必须认真做好出车前的检查工作;发现故障，及时报告办公室，及时修理，严禁带病车上路。行车中，坚持“三检”，平时坚持定期保养、维修，保证车容、车况完好，不开不年检车上路。 4 安全驾驶、谨慎驾驶，严格遵守道路交通管理条例，保证在车辆运输途中，正常安全驾驶;做到“十不”： 驾车行驶中不抢行猛拐、不疲劳驾驶、不超速行驶、不强行超车、不闯红灯、不酒后驾驶、不遮挡号牌、不无证驾驶、不接打电话查看信息、不观看影视资料、吸烟、赤足和穿拖鞋。

5 文明行车、安全礼让、听从交警指挥，驾车时您和乘车人员都要系好安全带。自觉维护交通秩序，服从交通民警指挥，支持交通民警执法，发生违章要依法接受处理。认真执行有关安全规章制度，贯彻四不准：不准抢道行驶、不准强行超车、不准抢红灯、不准刹慢行车。五不开：不开快车、不开逆行车、不开斗气车、不开机件失灵车、不酒后驾车。做到六坚持：坚持你快我慢、你抢我站、你超我让、你挤我停、你斗气我沉住气、你开英雄车我开风格车，踏踏实实地把安全落到实处。切实树立安全第一思想，把爱护集体和人民生命财产放在首位。

6 遵守公司规章制度，严格服从办公室调派，不得借故推委，在出车途中由于临时安排，需要改变原出车计划者必须向办公室汇报。

三 考核

由总公司工程安全部根据总公司安全管理制度中《交通安全考核奖惩及风险抵押管理办法》附表《驾驶员安全行车考核表》对照打分进行考核。考核分达90分以上，全额返还，并安抵押金全额奖励，低于90分，每少一分扣考核奖10%，低于80分，每低一分扣按10%扣减抵押金，直至扣完为止。

四 抵押与兑现

(一)签订责任书后，向总公司财务部交纳交通安全抵押金1000元。

(二)由工程安全部考核按得分情况提出奖惩意见，填报《驾驶员安全行车考核奖励申报表》报安委会批准后，实施奖励。

五 本责任书一式两份，甲、乙各持一份，自签字之日起生效。

单位 驾驶员

负责人签字 签字

年 月 日 年 月 日

甲方：_____实验幼儿园

乙方：幼儿姓名：_____ ­家长姓名：_____

为保证幼儿人身安全，防止发生交通安全事故，明确双方责任，幼儿园与乘车幼儿家长签订如下交通安全责任书。

一、幼儿园、驾驶员和家庭都有对幼儿进行交通安全、文明乘车教育的责任，并引导幼儿遵守交通安全规则。

二、幼儿乘坐校车，在指定站点上下车，由父母(或监护人必须满18周岁)接送幼儿。

三、等车时要求您和您的孩子在指定地点等候，要自觉维护等车秩序，排队等候不要拥挤，不追逐打闹，校车来时不要追着校车跑。

四、家长接幼儿下车后不要急于从车前或车后横穿道路，应走离车辆前后20米以上，再选择适当机会安全过马路。

五、家长尽量按时接送孩子，为保证孩子安全，不允许孩子独自回家。如未能按时接送、孩子因病因事不乘坐接送车均要提前电话告知接送教师。

六、早间自站点上校车后到幼儿园;下午自上校车后到指定站点下车，安全教育、检查由园方负责;幼儿早间上车之前和下午放学回家下车以后的安全由幼儿家长(或监护人)负责。

七、本责任书一学年签一次，自签字之日起生效。

监护人签字: _________ _____实验幼儿园

20___年___月___日 20___年___月___日

为了加强安全管理，预防和杜绝事故的发生，结合公司实际，特制定本责任书。

一、安全管理目标

1、杜绝各类交通安全事故的发生。

2、坚持按照操作规程行驶，防止违章事故，特别是人为事故的发生。

3、坚持安全学习，提高技术水平，预防、控制、减少一般事故。

4、符合本管理目标的要求，降低安全事故损失。

二、安全要求

1、按照公司安全管理规定，驾驶员必须作到出车前、收车后以及行驶中的安全自检工作。

2、不得随意更改车辆内部设施和电路，车辆时速必须控制在40公里/小时以下。

3、爱护车辆，保证车身及车辆内部的卫生达标。听从发车人员的发车安排，并接受稽查人员的检查。

三、安全责任

1、如车辆发生事故，根据交-警部门的《事故认定书》，负全部责任的，驾驶员承担损失的40%;认定负50%责任的，驾驶员承担损失的15%。

2、城区内必须按规定的停靠点停放车辆，如因乱停乱

放而受到处罚的，责任由驾驶员自行承担。

四、本责任书自签定之日起生效。

公交有限公司(盖章)

： 驾驶员(签字)： 车 号：甘K 营运路线： 签定日期：

为认真贯彻消防法律法规，预防火灾事故的发生，保障学校和用户的生命财产安全，特制订责任书如下：

1.认真学习消防法律法规和安全管理方针政策，自觉接受学校和上级消防部门的监督管理检查。

2.熟练掌握本区域内消防设施的使用方法，加强消防安全教育，遇有火灾发生时，能积极进行扑火施救工作。

3.严格按章操作，自觉做到安全消防，不违章操作，按时参加学校组织的消防培训会。

4.做到每日检查本地区的消防情况，发现问题及时处理并向学校消防队反映。

5.凡在泸县二中有房屋的住户，必须购买1—2具ABC干粉灭火器。

6.若出现一次消防责任事件或事故，学校将立即收回所出租房屋所有权。

7.自觉遵守上述规定，如有违反，将追究本人责任。造成严重后果的，依照有关法律承担经济损失赔偿，以及法律责任。

签名：diyifanwen.com

日期：年 月 日

钥匙管理责任书

公司全体员工，为了保障公司设备、财产安全、规范办公室门锁的管理，落实到钥匙管理责任人，特制定本责任书。现将责任明确如下:

一、 公司钥匙由行政人事部统一管理，实行“上班前开门，下班前锁门”的原则.

二、 公司大门钥匙管理责任人分为常用管理人及临时领取人。常用管理人为公司高层及行政前台，临时领取人指因工作临时需求人员。

三、 分管钥匙人员严禁将公司大门钥匙给其他人员使用及复制钥匙。一经发现将收回钥匙并扣取工资200元。

四、 钥匙分管人员应随身携带钥匙，不准随意乱放以防止丢失及其他人使用。若有关人员需使用钥匙应钥匙分管人亲自持钥匙开启。

五、 试用期员工不予配发钥匙，如特殊情况(加班、值班)需使用公司大门钥匙，必须在行政人事前台填写好《钥匙领用登记表》，写明使用原因及归还时间。

六、 若钥匙损坏或者丢失应速报行政人事部，以便及时更换。(24小时之内，否则后果自负)

七、 离开公司最后一位员工将负责锁大门，若离开公司而未锁办公大门，一经发现扣取工资50元/次。

八、 如其触犯法律的必须承担相应的法律责任。

九、 本协议自签订之日生效

责任人：

年 月 日