执行申请书通用8篇 申请书怎么写【合集20篇】

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________民营企业经理，现住__________市__________区__________路__________号。

请求事项：_________________

对于申请人与__________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请，并已被受理。现因申请人无法按期出庭，请求你会延期审理。

事实和理由：_________________

(应祥述事实与理由，此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动，行使权利，特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

__________市仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

__________年__________月__________日

附：_________________省__________部门出具的书面证明一份

以上就是劳动仲裁延后申请书了，建议你咨询专业律师

申请人：__，男，____年x月__日出生，汉族，，住址广西__号。身份证号码：。

被申请人：广西南宁市____有限公司，住所地南宁市。

法定代表人：__x，总经理。联系电话：________。

申请内容：

1、依法强制被申请人支付申请人人民币______元整。

2、依法强制执行被申请人的逾期付款利息￥ 元(自__x年x月x日至判决生效之日__x年x月x日，按银行同期贷款利息计算);

3、依法强制被申请人给付迟延履行利息￥ 元(自__x年x月x日起暂算至__x年x月x日，计算至实际支付之日，按银行同期贷款利息计算);

申请依据：

广西壮族自治区南宁市中级人民法院(__)南市民一终第__x号民事判决书。

事实与理由：

申请人与被申请人因劳动争议纠纷一案，于__年x月__日经南宁市__x区人民法院作出一审判决，被申请人不服提起上诉。现业经南宁市中级人民法院依法开庭审理，并于__年x月__日作出(__)南市民一终第__x号民事判决书。该判决为终审判决，但被申请人拒绝执行该判决内容的给付义务。为了维护申请人的合法权益和既得利益，特向贵院申请强制执行，恳请贵院依法强制执行。

此致

南宁市__x区人民法院

申请人(签名及纳印)：

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请人与被申请人劳务雇佣合同纠纷一案，经辽宁省沈阳市中级人民法院作出【20__】沈民(1)终字第__X号民事判决书，现被申请人拒不遵照生效判决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。

执行请求

1、 请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费50000元;

2、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费50000元的银行同类同期贷款利率计付的银行利息(自20__年6月15日至20__年8月26日的);

3、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费50000元的延期履行期间的债务利息即按照银行同期贷款利率计付的银行利息的双倍(自20__年9月6日至执行完毕当日)

4、请求法院执行被申请人应支付申请人的诉讼费988元;

5、被申请人支付本案执行费;

事实与理由

20__年被申请人承建上海某工程，为了能按期完工，被申请人雇佣申请人带领的安装队帮助安装，20__年6月15日经结算被申请人应付申请人的劳务费为50000元，由于被申请人一直未支付故申请人向沈阳皇姑区人民法院提起民事诉讼，该院作(20__)皇民初字第__号民事判决书，判决内容为一、被告沈阳某工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张某劳务费50000元;二、被告沈阳某工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张某劳务费元的利息(利息自20__年6月15日至本判决生效之日止，利率按照中国人民银行同类同期贷款利率计付);如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。三、驳回原、被告的其他诉讼请求。案件受理费988元，由被告沈阳某工程有限公司负担。

判决后被申请人提起上诉，20__年8月26日辽宁省沈阳市中级人民法院送达【20__】沈民(1)终字第__X号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判，二审诉讼费由上诉人负担。

至此被申请人于终审判决生效后10日内未按照判决履行，特申请贵院执行，以维护申请人的合法权益。

此 致

沈阳市皇姑区人民法院

申请人：

申请日期： 年 月 日

申请人：_________________

申请人：_________________

申请人：_________________

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请事项：_________________

申请恢复对例如(_______)德城民初字第号民事判决书的强制执行。即强制执行判决确定的：

事实与理由：

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：_________________安徽_____________有限责任公司，住_______________

法定代表人_______________，职务总经理

请求事项：_________________准予延期举证

事实与理由：_________________

申请人与_______________之间劳动合同纠纷一案，业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间，申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体，有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利，现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定，特请贵委准予延期(望延期日)举证。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

异议人(案外人)：张__，女，____年7月24日出生，汉族，住__市__山街道办事处北正街__x号。联系电话：________x(代理人)。

申请执行人__市__区__小额贷款股份有限公司，住所地__市__区__路元辰国际A座三楼。法定代表人龚__，该公司董事长。

被执行人______投资发展有限公司，住所地__市__区__大道邬树村__号。法定代表人张__，该公司董事长。

被执行人____科技集团股份有限公司，住所地__市__开发区__x湾__号__岸__栋x层__号。法定代表人：张__，该公司董事长。

被执行人张__，男，汉族，____年3月17日出生。

被执行人刘__，女，汉族，____年4月9日出生。

被执行人：__升阳置业发展有限公司，住所地__市东西湖区金银湖马池路南睿升学校。法定代表人：张__，该公司董事长。

申请执行人__市__区__小额贷款股份有限公司与被执行人______投资发展有限公司、____科技集团股份有限公司、张__、刘__、__升阳置业发展有限公司就(____)鄂江天证经字第11645号执行证书的强制执行，贵院以(____)鄂__中执字第00395号立案执行，在执行过程中，贵院于____年8月8日作出的(____)鄂__中执字第00395-2号执行裁定书及协助执行通知书，误将案外异议人的财产，即位于__市东西湖区府上住宅小区一期1-1-1104房屋，当作被执行人的财产予以执行，异议人现依法提出执行异议。

请求事项：

立即中止对__市东西湖区府上住宅小区一期1-1-1104房屋的执行，解除对该房屋的查封、冻结。

事实与理由：

异议人张__与被执行人__升阳置业发展有限公司于____年9月14日签订《__市商品房买卖合同》，约定被执行人将其位于__市东西湖区府上住宅小区一期1-1-1104房屋出售给异议人、被执行人应当在____年12月31日前将符合条件的商品房交付异议人使用、被执行人应当在商品房交付使用后90日内办理完成房地产初始登记。____年9月28日，异议人向被执行人付清全部房款60万元，被执行人出具了《销售不动产统一网络发票》。____年10月31日被执行人向申请人发出《延迟交房通知书》，预计____年6月30日启动交房程序，但此后由于被执行人资金链出现断裂等原因，被执行人一直没有向异议人交付房屋并办理初始登记，无奈异议人自行入住了该房屋。现贵院将异议人所有的房屋予以执行，导致异议人无法办理房屋初始登记。

另外，根据另一异议人谭__的申请，贵院已经作出(____)鄂__中执字第00001号执行裁定书，中止了对异议人谭__的府上住宅小区一期房屋的执行，而谭__的案件情况与异议人的案件性质完全相同。

综上所述，异议人是案外人，贵院将异议人的财产予以执行，明显错误。异议人特依据《民事诉讼法》第227条及《最高院关于适用执行程序若干问题的解释》第十五条的规定，对执行标的提出异议，请求立即中止对上述房屋的执行，并解除对该房屋的查封冻结，切实维护异议人的合法权益。

此致

__市中级人民法院

异议人：张__

____年 5月 12日

复议申请人刘永桂(又名刘永贵、刘十美)，男，20__年6月5日出生，汉族，宁乡县电力局花明楼供电所电工，住宁乡县大屯营乡六里村石湖塘组。

复议申请人刘永桂不服宁乡县人民法院(20__)宁法执异字第2号执行裁定，现依法提出复议。理由如下：

一、宁乡法院执行裁定书认定事实错误，有意偏袒被执行人。

1、没有认定宁乡县电力局的通知在执行中所附条件的事实及该条件的违法性。

宁乡电力局确实通知过刘永桂到白马桥供电所上班，但刘永桂前往供电所报道时得知该通知附了条件：上班前必须与宁乡电力局设立的宁乡县楚沩农电服务有限责任公司(以下简称“劳服公司”)签订为期一年的劳动合同。刘永桂应通知要求前往报到、被拒、被拒理由、主张请求等均在听证时当庭陈述，电力局也没有否认;在20__年11月12日宁乡法院执行局工作人员对“劳服公司”工作人员廖旭辉所作《询问笔录》中亦有记载;听证现场，廖旭辉也没有否认刘永桂所述事实。

该条件是违法的。理由有如下：(1)电力局设立“劳服公司”向自己派遣劳动者违反《劳动合同法》第67条禁止性规定;(2)、要求刘永桂与“劳服公司”签订劳动合同，因履行义务主体不合生效判决，而且在该合同中宁乡电力局不是合同主体，其根本没有依据判决履行义务;(3)附条件执行人民法院生效判决本身就是违法行为，该等情况属拒不执行人民法院生效判决，依据《刑法》第三百一十三条“对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金。”之规定，电力局及其主要负责人涉嫌拒不执行人民法院判决裁定罪。

2、宁乡法院裁定书认定事实中，对刘永桂关于《结案通知书》的异议只字未提。刘永桂始终认为结案是错误的，始终没有同意宁乡法院在宁乡电力局要求刘永桂与“劳服公司”签订一年期劳动合同的情况下结案。

3、刘永桂未上班，是因为宁乡电力局和“劳服公司”违法设立条件，认为该条件违法，而以实际行动抗争(起诉、仲裁、投诉)并非不愿意上班;

刘永桂不同意

抚养费强制执行申请书

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：_________________

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：_________________(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：梁 ，男，汉族，20__年7月1日出生，住武汉市后湖东方明珠32栋3单元 室，身份证号： 038.

申请人：王 ，女，汉族，20__年7月12日出生，住武汉市后湖东方明珠32栋3单元 室，身份证号： 47.

请求事项：申请人与杨烈纲、汤新泉、何素兰和武汉瑞骏商务有限公司借款担保纠纷一案，业经武昌区人民法院一审判决终结，现已进入执行程序。讼争执行标的为位于武汉市后湖东方明珠32栋3单元1701室的房产一套，系申请人共同生活的最后一套居住房产，贵院的强制执行行为，剥夺了申请人的合法居住权利，特提出异议。

事实与理由：贵院受理杨烈纲与申请人梁党生、王洁借款担保纠纷执行一案并查封申请人的房产，贵院近日告知申请人贵院已经委托评估机构对该房产进行价格评估。申请人对此提出如下异议：

1、贵院所查封的`房产是申请人生活所必需的居住房屋，根据《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第六条之规定：“对被执行人及其所扶养家属生活所必需的居住房屋，人民法院可以查封，但不得拍卖、变卖或者抵债。”贵院对该房产进行价格评估，拟进行拍卖，明显违反法律规定。同时，作为申人请人的王洁已怀孕5个月，预产期在20__年5月份，如果贵院对申请人的房产进行查封、拍卖，那也是有违人道的。

2、贵院不对本案的第一被告(真正的债务人)汤新泉、何素兰的房产进行查封、拍卖，而对作为担保人的申请人的房产进行查封、拍卖也是不合情理的。

据此，申请人请求贵院立即停止评估、拍卖程序，以保障法律赋予申请人的合法生存的权利。

此致

武汉市武昌区人民法院

申人：

20__年01月20日

负责人：唐__，主任。

事实与理由：

被执行人__市意发房地产有限公司分别于__x年2月5日、__x年12月2日总计从异议申请人处借款720万元，借款期限分别为__x年2月5日至__x1年1月2日、__x年12月2日至__x2年6月3日，以其所有的位于__市__街__x号、__x号、__x号房产对上述借款提供抵押担保，并办理了抵押登记。

基与以上理由，贵院在执行中涉及__市__街____号、____号、____x号房产将损害异议申请人的合法权益，恳请贵院终止对该房产的执行。

此致

__市西安区人民法院执行局

异议申请人：__市郊区农村信用合作联社

__信用社

__x年十二月十日

申请人：吴某，女，汉族，无职业。

申请人与被执行人张某系夫妻关系，贵院于__年7月4日，在强制执行中将张维祥的银行退休工资卡给予冻结，由于没有生活费，现已造成我们二位老人无法正常生活。涉案生效的法律文书正予申请再审，对此，申请人认为，即使本案应该履行义务，该债务也是张某个人之债，不应该侵害和剥夺申请人被扶养的权利和生活费用，贵院采用的这一强制执行措施，已严重违反法律规定，故请求立即依法解除冻结。

我国《民诉法》第二百四十三条明确规定：“被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务，人民法院有权扣留、提取被执行人应当履行义务部分的收入。但应当保留被执行人及其所扶养家属的生活必需费用。

第二百二十五条当事人、利害关系人认为执行行为违反法律规定的，可以向负责执行的人民法院提出书面异议。

《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第五条“人民法院对被执行人及其所扶养家属所必需的生活费用，不得查封、扣押、冻结……当地有最低生活保障标准的，必需的生活费用依照该标准确定;”

第三十一条“人民法院查封、扣押、冻结案外人财产的……应当作出解除查封、扣押、冻结裁定……”

根据上述相关规定，申请人既是利害关系人又是案外人更是其被执行人所扶养的家属。所冻结的工资卡额为1100元，工资收入为夫妻共同财产，如果按合理执行，申请人应享有的550元不应在执行之列，剩余550元，还应在保留被执行人生活必须费用外，方可执行偿还债务。

上述异议恳请贵院认真考虑，期望执法的同时不该违法，谢谢!

此致

__市人民法院

申请人：吴某

20__年__月__日

申请人：________________，女，汉族，________________年________________月________________日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________用品有限公司，住所地：________________。邮编：_______________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付_________________个月经济补偿金_________________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_________________年_________________月至_________________年_________________月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入_________________有限公司(以下简称_________________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，_________________公司提出劳动合同由其关联公司广州_________________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_________________元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

申请人：_________________甲(基本情况)

乙(基本情况)

丙(基本情况)

公证事项：赋予__________合同/协议强制执行效力

证词内容：

(一)必备要素

1、申请人名称或姓名、申请日期及申请公证事项。

2、公证机构查明的事实，包括：

(1)当事人的身份及签订债权文书的民事权利能力与民事行为能力;

(2)代理人的身份及代理权限;

(3)担保人的身份及民事权利能力和民事行为能力[注4];

(4)债权文书所附担保合同标的物的权属情况及相关权利人的意思表示;

(5)债权文书主要条款是否完备，内容是否明确、具体;

(6)当事人签订债权文书的意思表示是否真实、是否对所有条款达成了一致意见;

(7)当事人是否了解、确认了债权文书的全部内容[注7];

(8)是否履行了法律规定的批准、许可或登记手续[注8];

(9)公证机构对强制执行公证的法律意义和可能产生的法律后果的告知;

(10)债权文书当事人对强制执行的约定及债务人/担保人自愿直接接受强制执行的意思表示;

(11)债权文书当事人就《执行证书》出具前公证机构核查内容、方式达成的在先约定。

3、公证结论：

(1)当事人签订债权文书的日期、地点等;

(2)当事人签订债权文书行为的合法性;

(3)债权文书内容的合法性;

(4)当事人在债权文书上签字、盖章的真实性;

(5)赋予该债权文书强制执行效力[注12];

(6)债权文书生效日期、条件等[注13]。

(二)选择要素

l、双方当事人向公证机构提交的证据材料[注14];

2、当事人对债权文书的重要解释或说明;

3、公证员认为需要说明的其他情况;

4、附件。

中华人民共和国__________省__________市__________公证处

公证员(签名章或签名)

_____________年_____月_____日

申请人：

被申请人：___________公司，法定代表__________，职务__________

请求事项：

1、立即查封（扣押）（冻结）被申请人_______的相关财产_______共计_______元?。

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实与理由：

此致

____________委

申请人：_________

_____年___月____日

附：财产线索：

被申请人主要资产账号：__________，金额：__________元。

申请人：_______

民族：_______

职业：_______

家庭住址：_______

电话号码：_______

被申请人：_______

民族：_______

职业：_______

家庭住址：_______

电话号码：_______

请求事项

一、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(_______)年通民初字第_______号民事调解书，即被申请人给付申请人夫妻共同财产中现金490000元;

二、依法责令被申请人协助申请人做房屋产权变更;

三、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已由贵院于_______年_______月_______日作出(_______)年通民初字第_______号民事调解书，双方当事人在法院的主持下，达成如下协议：“1、原告与被告的夫妻关系自_______解除。2、原告与被告婚后所生孩子_______归原告抚养，被告每个月给付_______抚养费1500元。3、被告张某某给付原告齐某某夫妻共同财产中现金部分490000元，于_______前执行完毕。4、位于_______的住房归被告所有。5、登记在被告名下的_______房屋归原告所有，被告于_______前协助原告办理产权变更手续。 6、诉讼费900元，由原告负担(已缴纳)。”该调解书现已发生法律效力，被申请人未能在自动履行期间内向申请人履行判决确定的法定义务，使申请人的合法权益至今不能得到维护，故申请人特依法提出上述强制执行请求，望贵院能够及时采取法定的强制执行措施，以体现法律的权威。

此致

_______

申请人：

_______年_______月_______日

(_____________)____民初____号

原告：______________，____。

____

被告：______________，____。

____

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

原告_______________与被告___________________(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法适用简易程序。

_____________年__________月__________日，_______________提出异议认为，____(概述不宜适用简易程序的事实和理由)，本案不宜适用简易程序。(法院依职权发现不宜适用简易程序的，不写)

本院经审查认为，____(写明不宜适用简易程序的情形)，本案不宜适用简易程序。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十三条规定，裁定如下：_________________

本案转为普通程序。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

申请人：______________

地址(住址)：______________

邮政编码：______________

法定代表人：______________

职务电话：______________

委托代理人：______________

职务电话：______________

被执行人：______________

地址(住址)：______________

法定代表人：______________

职务电话：______________

委托代理人：______________

职务电话：______________

申请执行根据：______________

申请执行的内容和要求：______________

被执行人可供执行的财产状况：______________

申请人：______________(盖章)

法定代表人：______________(签章)

________年________月________日

查封土地裁定书

申请执行人：_________________，男，_____3年5月13日出生，汉族，农民，住_____村。

被执行人：______________村村民委员会。

法定代表人：______________，系该村委会主任。

本院依据己经发生法律效力的__________市人民法院20__年8月2日(20__)穴民初字第75号民事判决书，于20__年11月10日向被执行人送达了执行通知书，被执行人至今未完全履行生效法律文书确定的义务。

本案在执行过程中发现被执行人在__________市高格庄镇宅科村南河底有机动耕地38亩。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十条、《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第38条、第42条以及《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第二十八条第一款、第二十九条的规定，裁定如下：

一、查封被执行人__________市高格庄镇宅科村村民委员会所有的位于__________市高格庄镇宅科村南河底机动耕地38亩。

二、被执行人__________市高格庄镇宅科村村民委员会负责保管被查封的财产。在查封期间内，被执行人可以使用被查封的财产，但收益应交__________市人民法院。被执行人不得有妨碍执行的其他行为。

三、查封期限为二年。

本裁定送达后即发生法律效力。

审判长

审判员

审判员

___ 年 ___ 月 ___ 日

书记员

申请人：__，男，____年_月__日出生，汉族，住址：广西融安县__乡_村村_村屯__号。身份证号码：______________。

被申请人：广西南宁市____有限公司，住所地南宁市民族大道___大厦__楼。

法定代表人：___，总经理。联系电话：________。

申请内容：

1、依法强制被申请人支付申请人人民币______元整。

2、依法强制执行被申请人的逾期付款利息￥元(自___年_月_日至判决生效之日___年_月_日，按银行同期贷款利息计算);

3、依法强制被申请人给付迟延履行利息￥元(自___年_月_日起暂算至___年_月_日，计算至实际支付之日，按银行同期贷款利息计算);

申请依据：

广西壮族自治区南宁市中级人民法院(20__)南市民一终字第___号民事判决书。

事实与理由：

申请人与被申请人因劳动争议纠纷一案，于20__年_月__日经南宁市___区人民法院作出一审判决，被申请人不服提起上诉。现业经南宁市中级人民法院依法开庭审理，并于20__年_月__日作出(20__)南市民一终字第___号民事判决书。该判决为终审判决，但被申请人拒绝执行该判决内容的`给付义务。为了维护申请人的合法权益和既得利益，特向贵院申请强制执行，恳请贵院依法强制执行。

甲方：__________，男，身份证号码：_______________，住址:__________________

乙方：___________，男，身份证号码：_______________，住址:__________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___(小写：___元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和______交警大队各持一份。

甲方签字：______________

乙方签字：______________

交警部门：_______________

________年_____月_____日