财产保全担保书八篇 担保书怎么写【精品20篇】

财产保全担保书范文3篇

财产保全担保制度,是在财产保全程序中,由当事人提供一定的信用或财产,经人民法院认可后作为担保,来保障当事人的民事请求权或因财产保全不当而产生的对方当事人的索赔权能够实现的一种制度。本文是财产保全的担保书范文，仅供参考。

财产保全担保书范文一：

担保人：郭，女，x年x月xx日出生，身份证号码：，身份证地址：

被担保人：刘，男，x年x月xx日出生，汉族，地址：，身份证号码：，现居住地址：

担保人就被担保人与深圳市x公司交通事故人身损害赔偿纠纷一案，对被担保人申请诉前财产保全提供担保。

担保内容：

担保人就担保人位于深圳市宝安区花园1栋A座402的房产(买入价值为人民币929256元)，为被担保人刘所申请的诉前财产保全提供担保，并保证：如申请人刘诉前财产保全申请错误，担保人愿意赔偿被申请人因财产保全所遭遇的全部损失，并承担采取诉前财产保全措施所需的全部费用。

此致

深圳市宝安区人民法院

担保人：

年 月 日

财产保全担保书范文二：

诉前财产保全担保书

编号：

担保人：

地址：

邮编：

被担保人：

被担保人与 (下称被申请人)之间 纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全被申请人名下价值人民币 万元整( )的财产(财产线索见本担保书附注)。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全本担保书附注的财产，担保人愿赔偿因该财产保全之错误给被申请人造成的经济损失。

此致

北京市 人民法院

(本文件手写无效)

担保人：

年 月 日

申请诉前财产保全应该提供哪些资料?

申请人在申请诉前财产保全时需提交以下证据和材料：

1、诉前财产保全申请书一份。

2、当事人主体资格的证明材料。

3、诉前财产保全担保书及担保财产的权利凭证原件。

4、申请保全财产的具体线索。

5、双方当事人之间存在纠纷的证明材料。

如何写诉前财产保全担保书

财产保全担保书是指财产保全申请人在申请人民法院采取诉前财产保全和诉讼财产保全时向人民法院提交的，为其财产保全申请提供财产担保的法律文书。

根据《民事诉讼法》第九十三条规定，申请人提出诉前财产保全申请，应当提供担保，提供担保是诉前财产保全的必备条件。申请人起诉前，法院无法确认申请人是否真正享有某项民事权利，其将来是否提起诉讼也是一个不确定状态，一旦发生保全错误，申请人逃避承担责任，将可能使被申请人的财产因此而受到不必要损失。法律规定诉前财产保全申请人必须提供。《民事诉讼法》第九十二条规定，人民法院采取诉讼财产保全，可以责令申请人提供，申请人应当依此提供担保。诉讼过程中，申请人与被申请人间的权利义务并未最后确认，申请人是否真正享有双方争议的民事权利，还未得到判决的。因此，仍有错误保全并给被申请人造成财产损失的可能。故人民法院根据案件具体情况，可以责令申请人提供财产担保。

财产保全担保书范文三：

担保人：

单位全称______________________ 住所地_______________

机构代码证号_________________________

法定代表人：姓名________________联系方式___________________

被担保人：

单位全称______________________ 住所地_________________

机构代码证号_________________________

法定代表人：姓名________________联系方式___________________

担保人就被担保人与______________一案，对被担保人所提出的财产担保提供担保。

担保内容如下:

此致

_______市_________区人民法院

担保人 ：______________

_____年_____月____日

《财产保全担保书》制作要点：

在撰写财产保全担保书的过程中，财产保全担保书的结构及制作要点应注意以下问题：

首部

(1)文书的标题。在首页居中写明：“财产保全担保书”。

(2)担保人的基本情况。应在此写明担保人、被担保人的姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、住址和联系方式等;如果是法人或者其他单位的，应写明名称、住址、法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

正文

(1)担保的原因。在此写明有关本案的双方当事人、案由、案件编号，并表示担保人自愿作为被担保人的担保人。

(2)担保事项。在此写明担保事项以及具体的内容，包括明确提出担保的财物种类、数量、质量、所在位置等。需要注意的是，提供担保的数额应当相当于请求保全的数额。

尾部

写明致送人民法院的名称以及担保人的签名、盖章、出具担保书的时间。

担保人：________，男，19____年____月____日出生，____人，身份证号码：____________。

担保人就本人诉________房屋买卖合同纠纷一案，对本人所提诉讼财产保全申请提供担保，担保内容如下：

担保人自愿以本人在_________银行银行存款人民币_______________元(账号：_____________________，开户行：______银行_________支行)为本人所提诉讼财产保全申请提供现金担保。如担保人诉讼保全申请错误，担保人愿意赔偿被保全人因诉讼财产保全遭受的损失，并承担有关的费用。

此致

____区人民法院

担保人(签名)：________

日期：20____年____月____日

__-x人民法院：

原告__-__x诉被告__-__x-x金融借款合同纠纷一案，案

号 ，原告已申请财产保全，原告自愿以其名下的下列财产作为担保，担保金额以万元为限。如因原告申请错误造成被告财产损失，同意以担保财产承担赔偿责任。

担保人：__-__x-__x 20__年1月5日

担保财产： __-__x-__x

银行帐号：__-__x-__

开 户 行：__-__x-__

开户名称：__-__x-__x-__x-__x-__x-x

财产保全担保书

担保人：××公司

地址：××市××区××街××号

法定代表人：×× 职务：经理

被担保人：××公司

地址：××市××区××街××号

法定代表人：×× 职务：经理

担保人就被担保人诉××物业管理公司债务纠纷一案，对被担保人所提财产保全申请提供担保。

担保内容如下：

担保人愿以担保人银行帐户内××万元人民币为被担保人所提诉讼财产保全申请提供经济担保，并保证，如被担保人诉讼财产保全申请错误，担保人愿赔偿被申请人因财产保全遭受的全部损失，并承担采取诉讼财产保全措施所需全部费用。

此致

××市××区人民法院

担保人：××公司

法定代表人：××

×年×月×日

编号：_________________

担保人：_________________

地址：_________________

邮编：_________________

被担保人：_________________

被担保人与(下称被申请人)之间纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全被申请人名下价值人民币万元整的财产(财产线索见本担保书附注)。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全本担保书附注的财产，担保人愿赔偿因该财产保全之错误给被申请人造成的经济损失。

此致

北京市人民法院

(本文件手写无效)

担保人：_________________

_____年 _____月____ 日

异议人：__，男，汉族,个体工商户。

委托代理人：律师事务所律师。

异议人就昆明市人民法院在受理信用社诉ddd贷款纠纷一案中，查封扣押了车牌号为：12345的本田小车一辆提出异议如下：

异议请求：

请求法院解除对12345的本田车的保全，将车返还异议人。并责令保全申请人承担异议人由此给异议人所造成的5000元损失。

请求理由：

法院于二〇〇四年十月十二日扣押的12345的本田小车的产权属异议人所有，该案中原、被告相互勾结图谋非法占有异议人的车，应当解除扣押归还异议人。其理由：

1.从事实上看：12345的车在昆明市车管所登记的户主名为ddd，这是事实。但该车是ds(四川宜宾江安县人)于20__年八月购买，ds是购买该车的实际车主，因为采用的是按揭方式，而ds因不是昆明市本地人，无法以自己的名义获得银行按揭，所以ds和ddd协商，ds所购车借ddd的名义向东风信用社进行按揭贷款。该车以ddd的名义按揭后，车一直由ds控制使用。在ds购买使用近三年后的20__年三月，实际车主ds经与异议人协商后，达成ds将该车以255000元的价格出售给异议人的协议，异议人在支付了车款后取得该车。因此该车的所有权从20__年三月三日起归异议人所有，现异议人已实际控制使用该车有一年半。该车按异议人与ds的购车协议，本应当在20__年八月前过户到异议人名下，因ds的违约未能及时为异议人过户，直到今年即20__年八月，ds以要为异议人去昆明办理过户手续为由相诱，叫异议人将车开去昆明过户，结果ds指使人采用暴力抢劫了异议人所有的12345号，在异议人报警后，西山区东风信用社也向昆明西山区公安局谎报ddd贷款诈骗，后经公安局对西山区东风信用社的报案审查后认为不成立，公安局撤了案。但是东风信用社即通过贵法院采取财产保全扣押了异议人的车。我们有理由怀疑是原告和被告恶意串通，图谋非法占有异议人的车，该车的.所有权应当属异议人所有。

2.从法律上看: 12345车也应当属异议人所有。

根据公安部给最高人民法院执行工作办公室的《关于确定机动车所有权的问题的复函》(20__)98号：“根据现行机动车登记法规和有关规定，公安机关办理的机动车登记，是准予不准予上道路行驶的登记，不是机动车所有权的登记。因此，公安机关登记的车主，不宜作为判别机动车所有权的依据。”和公安部给最高人民法院研究室回复的《关于机动车财产转移时间问题的复函》：“根据现行机动车登记法规和有关规定，公安机关办理的机动车登记，是是准予不准予上道路行驶的登记，不是机动车所有权的登记。因此，将车辆管理部门办理过户登记的时间作为机动车财产转移的时间没有法律依据。”和最高人民法院《关于连环购车未办理过户手续原机动车主是否对机动车发生交通事故致人损害承担责任的复函》：“连环购车未办理过户手续，因车辆已交付，原车主不能支配该车的运营，也不能从该车的运营中获得利益，故原车主不应对机动车发生交通事故承担责任。”而且合同法第一百三十三条规定：“标的物的所有权自标的物交付时起转移，但法律另有规定或者当事人另有约定的除外。”因此从法律上来讲，12345车的所有权应当属异议人所有.

从上述规定可以看出，异议人的所有的12345号车，虽然在公安机关登记的户主是ddd，但不能因此认定其就是实际的车主;异议人与ds于20__年三月三订立购车协议后，即将该车交付异议人使用至今。即12345号车的所有权在一年半前就已经归异议人所有。因此，法院现在采取保全措施扣押的12345号，是属于案外人即异议人的财产，应当予以解除扣押，并责令财产保全申请人赔偿异议人因此所受的5000元的损失。

此呈

昆明市人民法院

异议人：

日期： 年 月 日

担保人：

单位全称______________________ 住所地_______________

机构代码证号_________________________

法定代表人：姓名________________联系方式___________________

被担保人：

单位全称______________________ 住所地_________________

机构代码证号_________________________

法定代表人：姓名________________联系方式___________________

担保人就被担保人与______________一案，对被担保人所提出的财产担保提供担保。

担保内容如下:

此致

_______市_________区人民法院

担保人 ：______________

_____年_____月____日

《财产保全担保书》制作要点：

在撰写财产保全担保书的过程中，财产保全担保书的结构及制作要点应注意以下问题：

首部

(1)文书的标题。在首页居中写明：“财产保全担保书”。

(2)担保人的基本情况。应在此写明担保人、被担保人的姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、住址和联系方式等;如果是法人或者其他单位的，应写明名称、住址、法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

正文

(1)担保的原因。在此写明有关本案的双方当事人、案由、案件编号，并表示担保人自愿作为被担保人的担保人。

(2)担保事项。在此写明担保事项以及具体的内容，包括明确提出担保的财物种类、数量、质量、所在位置等。需要注意的是，提供担保的数额应当相当于请求保全的数额。

尾部

写明致送人民法院的名称以及担保人的签名、盖章、出具担保书的时间。

担保人：______总公司

法定代表人：王____职务：总经理

住所：____市____区____路____号

被担保人：____有限责任公司

法定代表人：张____职务：董事长

住所：____市____区___北路____号

被担保人因与_____________________贸易发展总公司合同纠纷一案已向贵院提出诉讼财产保全申请，现担保人愿做如下担保：

一、为被担保人提出诉讼财产保全的全部金额，即100万元人民币的资产请求提供经济担保;

二、承担采取诉讼财产保全措施所需全部费用;

三、如被担保人诉讼财产保全申请错误，担保人愿赔偿被申请人因财产保全遭受的全部损失;

四、担保总额150万元人民币，担保财产清单(略)。

此致

__________人民法院

担保人：_____总公司

法定代表人：王_____

_____年____月____日

担保人：______________建筑工程总公司

地址：______________市___________区 _________________ 号

法定代表人：_________________________职务：_________________经理

被担保人：_________________建筑安装公司

地址：_________________市 _________________ 区 _________________ 号

法定代表人：_______________________职务：_________________经理

担保人就被担保人诉________________建筑材料商店买卖纠纷一案，对被担保人所提财产保全申请提供担保。

担保内容如下：

担保人愿以担保人银行账户内______万元人民币为被担保人所提诉讼财产保全申请提供经济担保。并保证，如被担保人诉讼财产保全申请错误，担保人愿赔偿被申请人因财产保全遭受的全部损失，并承担采取诉讼财产保全措施所需全部费用。

此致

__________市__________区人民法院

担保人：_________________建筑工程总公司

法定代表人：________________________

________________年_______________月________________日

申请人： (名称)

住所地：

法定代表人：

委托代理人：姓名 工作单位

被申请人：(名称)

住所地：

法定代表人：

申请人收到贵院(年份)χχχ经初字第χχ号《民事裁定书》。对该裁定书冻结申请人银行存款χχ万元的裁定不服，依法申请复议，事实和理由如下：

根据以上事实，申请人根据《民事诉讼法》第九十六条、第九十七条的规定，申请人民法院对(年份)χχχ经初字第χχ号《民事裁定书》进行复议，作出变更裁定解除已被提走的χχ万元货物存款的冻结，并要求被申请人承担由于申请错误造成申请人的经济损失。

此致

人民法院

申请人：(盖章)

年 月 日

财产保全免担保申请书

担保人：(基本情况)

被担保人：(基本情况)

担保人愿做被担保人的担保人，为被担保人向你院提出的诉讼财产保全申请做如下担保：

一、担保人负担采取诉讼财产保全措施所需全部费用;

二、如被担保人诉讼财产保全申请错误，担保人愿赔偿被申请人因财产保全所遭受的全部损失。

三、将担保人定期(存折，现金______万元)交你院作抵押，可从中支付一、二项所需费用。

此致

________人民法院

担保人：(签字或盖章)

×年×月×日

深圳市南山区人民法院：

原告李诉被告姚借款纠纷一案，案号(20xx)深南法民X初字第号，原告已申请财产保全，我自愿以我名下的下列财产作为担保，担保金额以X万元为限。如因原告申请错误造成被告财产损失，我同意以担保财产承担赔偿责任。

担保人：

XX年X月X日

担保财产：

银行帐号：

开 户 行：中国XX银行支行

开户名称：

房产名称：深圳市南山区花园栋X室

权 利 人：

房产证号：

注意：

1、 请按实际情况填写。

2、 担保人是个人的，必须在本院工作人员见证下签名。

3、 单位担保担保的，如是案外人，则需单位法定代表人在本院工作人员见证下面签。

4、 如上述需要面签的自然人无法到法院，应当提交按此格式经公证的担保书。

XX银行__________分行：

__________（下称甲方）与__________（下称乙方）于______年______月______日就________项目签订了第_______号合同（下称“合同”）。应甲方要求，贵行与甲方于______年______月______日签订了第__________号担保契约，并于?____年______月______日开立了以乙方为受益人，金额为__________元整的第__________号保函（下称“担保人”）同意出具反担保，特在此不可撤销地和无条件地向贵行作出下述保证事项：

4.如果甲方未能按期履行合同，而贵行以贷款方式间接履行担保责任，我们保证无条件对该贷款按贵行规定格式另行出具担保书。

5.如果发生下列任何一种或数种情况时，无论是否事先通知本担保人，本保证书第1、2、3条规定的连带责任丝毫不受影响，本保证书继续有效。

（1）本保证项下所有当事人变更各自名称、地址、合资合同、章程、法定代表人、经营范围、企业性质，或乙方合并、分立、被撤销或破产等；

（2）贵行延缓行使担保契约项下的任何权利，或对“应付款项”的偿付给任何宽限；

（3）保函项下权利被转让；

（4）保函有效期应甲、乙双方要求而延展；

（5）担保契约的任何修改和补充。

6.如果保函金额发生更改，本担保书的担保责任不变，按最高不超过原保函金额承担担保责任。

8.本担保人将按你行要求定期提供有关的财务报表，并将第5条第（1）款中本担保人的变更情况及时通知贵行。

10.本担保书在履行过程中如有争议时，应尽量协商解决，如协商不成，将向贵行所在地法院提起诉讼。

本担保书正本一式四份，贵行执二份，甲及本担保人各执一份。

担保人名称：（公章）__________

法定代表人签字：______________

签发日期：____________________

开户行及帐号：________________

诉前财产保全担保书

编号：

担保人：

地址：

邮编：

被担保人：

被担保人与 (下称被申请人)之间 纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全被申请人名下价值人民币 万元整( )的财产(财产线索见本担保书附注)。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全本担保书附注的财产，担保人愿赔偿因该财产保全之错误给被申请人造成的经济损失。

此致

北京市 人民法院

(本文件手写无效)

担保人：

年 月 日

申请诉前财产保全应该提供哪些资料?

申请人在申请诉前财产保全时需提交以下证据和材料：

1、诉前财产保全申请书一份。

2、当事人主体资格的证明材料。

3、诉前财产保全担保书及担保财产的权利凭证原件。

4、申请保全财产的具体线索。

5、双方当事人之间存在纠纷的证明材料。

如何写诉前财产保全担保书

财产保全担保书是指财产保全申请人在申请人民法院采取诉前财产保全和诉讼财产保全时向人民法院提交的，为其财产保全申请提供财产担保的法律文书。

根据《民事诉讼法》第九十三条规定，申请人提出诉前财产保全申请，应当提供担保，提供担保是诉前财产保全的必备条件。申请人起诉前，法院无法确认申请人是否真正享有某项民事权利，其将来是否提起诉讼也是一个不确定状态，一旦发生保全错误，申请人逃避承担责任，将可能使被申请人的财产因此而受到不必要损失。法律规定诉前财产保全申请人必须提供。《民事诉讼法》第九十二条规定，人民法院采取诉讼财产保全，可以责令申请人提供，申请人应当依此提供担保。诉讼过程中，申请人与被申请人间的权利义务并未最后确认，申请人是否真正享有双方争议的民事权利，还未得到判决的。因此，仍有错误保全并给被申请人造成财产损失的可能。故人民法院根据案件具体情况，可以责令申请人提供财产担保。

诉前财产保全担保书

担保人：

被担保人：××××有限公司

被担保人与×××××××有限公司之间买卖合同纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全×××××××有限公司名下价值人民币300万元的财产。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全×××××××有限公司本担保书中注明的财产，担保人愿提供

作为担保财产，赔偿因该财产保全之错误给被×××××××有限公司造成的经济损失。

此致

××××中级人民法院

担保人：

年 月 日

申请人：(姓名) ，(性别) ，(民族) ，(出生时间) 年 月 日，(籍贯) ，住址 ;

联系电话： 。

被申请人： 日，(籍贯) ，住址 ; 联系电话： 。

申请保全事项：

请求人民法院依法对被申请人所属下列财产采取诉前保全措施： ;

事实和理由：申请人与被申请人因借款纠纷一案，现被申请人意图转移财产，且情况紧急，不立即申请财产保全将会使申请人的合法权益受到难以弥补的损害的，也会导致人民法院的判决不能执行或者难以执行。为此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零一条之规定，申请人特请求人民法院依法对被申请人的上述财产采取诉讼保全措施。

特此申请。

富源县人民法院

申请人：

年 月 日

财产保全担保书

乌市水磨沟区人民法院：

你院受理耿海峰诉毕爱云借款纠纷一案，原告向贵院申请对被告位于乌鲁木齐市水磨沟区南湖北路615号的南湖俊景1-1-1004室住宅(面积95.67㎡)一套房屋部分财产进行查封，对原告要求诉讼财产保全的申请，耿金环予以担保，耿金环愿意以乌市水区西虹东路178号锦城花园小区B2栋1单元102号(面积125.06㎡)的住宅房屋作为担保，担保额度为人民币：￥407554.2元(肆拾万柒仟伍佰伍拾肆元整)，并愿承担原告诉讼保全申请错误的法律责任。

担保人：

年 月 日

编号：

担保人：

地址：

邮编：

被担保人：

被担保人与 (下称被申请人)之间 纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全被申请人名下价值人民币 万元整( )的财产(财产线索见本担保书附注)。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全本担保书附注的财产，担保人愿赔偿因该财产保全之错误给被申请人造成的经济损失。

此致

__人民法院

(本文件手写无效)

担保人：

年 月 日

申请诉前财产保全应该提供哪些资料?

申请人在申请诉前财产保全时需提交以下证据和材料：

1、诉前财产保全申请书一份。

2、当事人主体资格的证明材料。

3、诉前财产保全担保书及担保财产的权利凭证原件。

4、申请保全财产的具体线索。

5、双方当事人之间存在纠纷的证明材料。

编号 (出借人)：

年月担保向你借款 元(大写)，并签订了《 借款合同》(编号：)，本人已经对相关的借款合同文书作了全部了解，并知悉了合同中约定的当事人各方的权利与义务。本人及财产共有人自愿用全部自有资产(包括但不限于房产、汽车、有价证券、金融债券、银行存款、债权)为借款人的全部债务向你提供担保，并作如下担保承诺：

1、担保方式：连带责任保证担保。

2、担保的范围：包括《借款合同》)中约定的出借人的合同权利，包括但不限于借款本金、利息、违约金、赔偿金、律师费、实现债权的各项追偿费用、法院诉讼费、保全费、评估费、拍卖费等全部合同债权。

3、担保期限为主债务履行期限届满之日起两年内。

4、无论是否另有他人提供担保，我在担保范围内无条件地、独立地承担连带保证责任，并自愿放弃法定的一切抗辩权利。

5、对你的债权，无论是否有任何人提供了物的担保，我的保证担保责任不以该物的担保优先受偿为前提，更不得以此作为拒绝承担保证担保责任的抗辩理由，仍应无条件地承担连带责任的保证担保责任。

6、本承诺为无条件的和不可撤销的承诺书。借款人不能按约定履行偿还义务的，我接到你书面通知后3日内履行全部清偿责任。否则出借人依据《借款合同》及《抵押担保合同》所享有的包含追偿权在内的一切合同权利可以一并向我行使，我自愿无条件接受。

7、本承诺具有独立性，无论借款合同或合同其他条款是否有效，均不 影响本承诺书的有效性，同时也不受借款合同其他担保方式的影响。

8、如有多人提供担保的，每个人的责任也是连带的、不分份额的，任一人对所担保的全部债权均承担连带保证责任。担保人有权选择其中一人、数人或全部作为追偿对象并有权要求其承担全部清偿责任。我对此追偿方式无异议。

本人的担保承诺已取得了财产共有人或配偶的同意。如遇重大资产变动的情况，本人将及时通知你采取保全措施。

承诺人(签字)：

财产共有人或配偶(签字)：

年 月 日

编号：_________

担保人：_________

地址：_________

邮编：_________

被担保人：_________

被担保人与_________(下称被申请人)之间_________纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全被申请人名下价值人民币_________万元整(￥_________)的财产(财产线索见本担保书附注)。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全本担保书附注的财产，担保人愿赔偿因该财产保全之错误给被申请人造成的经济损失。

此致

X市X人民法院

申请人：姓名，性别，出生日期，身份证号，住址，联系方式。

申请请求：请求贵院依法作出裁定，解除对申请人的财产保全措施。

事实及理由：

20xx年x月x日对申请人提出诉前财产保全，贵院作出(20xx)铜民初字第号裁定：查封申请人的号轿车。现申请人依据相关的法律法规提供担保，并向贵院申请解除财产保全措施。

担保财产：货币担保3000元(叁仟元)人民币，存放于贵院作为担保。

申请人被保全的车辆已经投保了交通事故强制保险和商业三责险，保单号：，保额足以承担相关损失。现申请人又提供相应的货币担保，将不会影响将来判决的执行。因而，在这种情况下，为了申请人的合法权益，人民法院应当解除财产保全措施。

此致

铜山区人民法院

申请人：

20xx年x月x日