小学防溺水安全责任书的内容（汇集20篇）

甲方： 联系电话：

乙方： 班学生： 家长姓名：

家庭详细住址： 联系电话：

租(借)住房屋详细地址：

房主姓名： 房主联系电话：

(以上由学生本人如实填写)

为保障正常的教育教学秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生和家长的申请要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。

一、 甲方职责：

1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。

2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。

二、乙方职责：

1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。

2、严格遵守学校规章制度，在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色书目、录相;不上网、不抽烟、酗酒;不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。

3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。

4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。

三、校外租住系本人或家长申请，经家长同意，租住期间，本人对自己言行及安全负责，发生一切安全事故由本人及家长或租住地监护人承担，学校及班主任不负连带责任。

四、校外住宿生不享受国家农村在校寄宿生免费营养早餐。

本协议自签字之日起生效，(一式两份，学校及家长各执一份)。

学生签名： 家长签名(手印)：

租住地监护人签名：

年 月 日

1、图书、阅览室由学校安排专职或兼职教师负责管理，班级图书由各班班主任负责。

2、管理人员要认真做好图书添置和借出登记，班级图书要分类在班级“图书角”书柜摆放整齐。

3、学生借阅时应服从图书管理人员的管理。

4、室内保持清洁、安静，不准喧哗、打闹，不准乱丢纸屑、杂物，不准在书台、墙壁乱刻乱画。

5、爱护图书，不准乱写乱画或撕烂图书，违者照价赔偿。

6、归还图书要放回原处。

7、每人每次限借图书一本，限期一周归还，借出图书损坏或遗失，照价赔偿。

8、图书开放时间到后，管理人员要检查，整理图书。

责任人：

日期：XX年XX月XX日

小学学生安全责任书

学生安全问题是学校、家庭乃至社会关心的首要问题，各级领导十分重视。为进一步加强学生安全管理，根据上级主管部门的要求拟定此学生安全责任书，以明确学生的安全责任，确保学生校内外安全。有关学生的安全问题，汉薛小学提出“十不准”：

1、不准吸烟、在宿舍内点燃蜡烛、存放易燃易爆物品和破坏消防设施的现象发生，以免引起火灾和灭火不利造成的伤害。

2、不准私自加用电器、更换电器损坏开关及其他公共用电设施，以免引起触电事故。

3、不准爬楼顶钻窗、攀登高危设施、在楼道打闹拥挤和到建筑施工区游走，以免发生扭伤碰伤和砸伤事故。

4、不准跳墙，不准在操场投掷区外投掷和投掷区内任意穿行，保证体育训练等安全。

5、不准打架斗殴、勾引外校人员进校寻衅滋事，保证人身安全。

6、不准私自外出、夜不归宿，避免发生各种伤害。

7、不准到水库、塘湾、沟坝玩水，以免发生溺水事故。

8、不准吃无卫生保障的小摊食品，滥用药品，以防中毒。

9、不准在行进中违反交通规则，以免出现交通事故。

10、不准到校外上网、看录像，以防发生意外。

以上十条，希望同学们认真执行，学生家长作为监护人要对学生进行管理和监督。如有违犯，责任自负。

关于小学学生安全责任书

学生安全问题是学校、家庭乃至社会关心的首要问题，各级领导十分重视，接下来是小编为大家搜集了关于学生安全责任书，供大家参考借鉴。

小学学生安全责任书范本(一)

为切实加强家校安全育人工作，共同管理自己的孩子，使每个孩子都能安全健康成长和学校学校安全工作管理的各项措施的落实到位;营造安全、文明、和谐、健康的育人氛围;确保家校联系渠道的畅通，现由学校和个位家长签订本协议并遵照以下条款严格执行。

一、加强安全教育工作，家长要时时提醒自己的孩子在上学、放学途中骑车、步行注意事项。

二、按照我国交通法规规定，严禁不满12周岁的儿童在道路上骑车;严禁没有车闸、没有安全保障的自行车上路。

三、家长有责任教育孩子骑车应注意以下几点：

1、尽量早起，吃早饭，要留给孩子充足的骑车、步行的上学时间。

2、无论骑车还是步行都要遵守交通法规。特别要注意要靠右行。

3、骑车转弯时不要突然猛拐;越前时，不要与其靠得太近。骑车的速度不要太快;不要手中持物骑车;不要双手离开车把骑车;不要两人骑一辆车;不要曲折行驶;不要相互竞赛骑车;不要两车以上并排行驶。不要相互勾肩搭臂、挤抹追逐;不要骑一辆车，再牵引一辆车。

4、不要紧随机动车后追赶或骑车行驶;不要手扒机动车奔跑或骑车。

5、不再河边或有危险的地方逗留、玩耍。

6、不在野外玩火玩危险的游戏;注意安全用电等教育。

四、加强孩子的行为规范教育使孩子养成良好的生活、学习习惯，在学校做个好学生，在家做个好孩子。

五、发现孩子不良现象应及时给于教育、纠正;不纵容不溺爱。

为加强安全教育与防患管理工作，进一步增强安全意识和思想认识，牢固树立 安全责任重于泰山 的思想，居安思危，把安全工作抓紧、抓细、抓深、抓实、抓出成效。以上几点必须共同遵守。如有违者，发生意外事故一切后果由孩子的监护人承担。

第一小学

学生: 家长:

主管人: 班主任:

年 月 日

小学学生安全责任书范本(二)

学生安全问题是学校、家庭乃至社会关心的首要问题，各级领导十分重视。为进一步加强学生安全管理，根据上级主管部门的要求拟定此学生安全责任书，以明确学生的安全责任，确保学生校内外安全。有关学生的安全问题，汉薛小学提出“十不准”：

1、不准吸烟、在宿舍内点燃蜡烛、存放易燃易爆物品和破坏消防设施的现象发生，以免引起火灾和灭火不利造成的伤害。

2、不准私自加用电器、更换电器损坏开关及其他公共用电设施，以免引起触电事故。

3、不准爬楼顶钻窗、攀登高危设施、在楼道打闹拥挤和到建筑施工区游走，以免发生扭伤碰伤和砸伤事故。

4、不准跳墙，不准在操场投掷区外投掷和投掷区内任意穿行，保证体育训练等安全。

5、不准打架斗殴、勾引外校人员进校寻衅滋事，保证人身安全。

6、不准私自外出、夜不归宿，避免发生各种伤害。

7、不准到水库、塘湾、沟坝玩水，以免发生溺水事故。

8、不准吃无卫生保障的小摊食品，滥用药品，以防中毒。

9、不准在行进中违反交通规则，以免出现交通事故。

10、不准到校外上网、看录像，以防发生意外。

以上十条，希望同学们认真执行，学生家长作为监护人要对学生进行管理和监督。如有违犯，责任自负。

为进一步落实社会综合治理领导责任制，推动全镇教育系统社会治安综合治理各项工作的深入开展，切实加强对各类学校安全工作的管理,明确职责,落实学校安全事故责任追究制,确保全镇政治稳定，净化教书育人环境，努力提高教育教学质量，尚屯中心学校与学校签订学校综合治理及安全工作目标管理责任书。

一、各中小学要把社会治安综合治理及安全工作摆上学校重要议事日程，实行校长负责制，并制定切实有效的措施，真抓实干，加强学校治安防范机制，确保本单位社会政治稳定。

二、加强对学生安全其他各项工作的管理。层层签订目标责任书，认真落实各项规章制度，严格坚持学生整体、重大活动审批制度，凡需全校学生集体规模的重大活动，事先必需报经中心校审批。全年无严重、重大学生安全事故发生。

三、加强对学校饮食卫生工作的管理。学校要切实加强饮食卫生安全管理工作的管理，专人负责，健全制度，措施具体，坚决落实责任追究制;学校要在教育局、中心校和卫生行政部门的指导下，定期对学校食堂从业人员进行培训和体检;学校食堂从业人员无明显品行问题和心理、身体健康问题;学校食堂从业人员，全部持有健康证和教育培训合格证，无证人员不准上岗，学校食堂内和校内直接或间接从事学生食品加工、生产、销售的摊点，必需有卫生许可证;学校定期检查饮食卫生安全工作，学校领导要经常深入学校食堂进行业务指导和检查督促，及时消灭安全隐患杜绝重大安全事故的发生;教育学生不得食用地上捡拾的一切有害食物，全年无学生饮食中毒事件发生。

四、加强对中小学学生的健康教育、安全知识教育和法治教育。在开展的"安全教育月"活动中，各学校要结合实际制定具体实施措施，明确分工，责任到人。提高学生自我安全防护能力，教育学生非直系亲属不得随其外出，或在有公路、电缆、电线、危房等不安全的场所滞留、玩耍。使学生非正常伤亡率控制到最低点。

五、积极增加经费投入，努力改善办学条件，学校危房比例不得超过校舍总面积的0.5%，且能随时鉴定、停用和改造，杜绝因校舍倒塌而造成师生重大伤亡事故的发生。

六、与有关部门配合，取缔学校200米以内的一切有害学生身心健康的歌厅、网吧、游戏室等场所。彻底治理学校内部和周边环境，营造良好的育人环境氛围。

七、学校按照不同的季节上好安全教育课。如开学初，放假前，入冬时，夏季来临时等。并将安全教育的内容整理归档。

八、依法严厉打击侵害师生安全的违法犯罪活动，学校及周边治安乱点得到有效治理，各类危害学校师生人身、财产安全及教学生活秩序的事件得到及时破获并明显减少。

九、广大师生思想政治工作和法制教育普遍得到加强，校园保卫组织、规章制度健全，各项防范措施落实，不发生重大责任事故，无赌博、卖淫嫖娼、吸食毒品等社会丑恶现象，列重大刑事案件发生。

十、学校师生对校园及周边环境秩序基本满意。

主管单位：睢县尚屯镇中心学校

主管人(签)：

责任单位：

责任人(签)：

二月

_(此处为学生姓名)学生家长：

为了保证您的孩子安全，请您对孩子加强安全教育，加大对您的孩子的监督。我校根据教育部出台的《学生伤害事故处理办法》，提醒学生和家长时刻注意安全，并签订《学校与家长、学生安全责任书》。

一、温馨提醒学生和家长：

1、爱护公物，不侵占、不损害他人的生命财产安全。妥善保管好自己的贵重物品，谨防被盗或遗失。寝室内无人或晚上睡觉时要锁好门窗。

2、春夏季节，预防溺水事故发生，学生不得到河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳。

3、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。

4、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。

5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他器械，禁止学生在无监护人监管的情况下在校外租房居住。

6、有事必须履行请假手续，不得不请假就外出。学生外出必须征得家长同意或由家长带领。

7、遵纪守法，遵守社会公德。不吸烟，不喝酒，不进三室一厅，不看黄色书刊和录像;不玩火，不玩、不买、不带易燃、易爆及有毒的危险物品，不准购买、携带刀、枪、棍、棒等凶器;不打架，不以大欺小，不说脏话，礼貌待人。

8、课间举止文明，不在走廊、楼梯上过于集中，不追逐打闹，不在走廊、楼梯间急速奔跑，

更不能持器械、锐器追逐和打闹。上体育课或从事体育活动时，动作要规范，不做危险动作。

9、春季干燥，是火灾易发季节，禁止学生在校外玩火、点坡火，严禁学生携带火种进入林区

玩耍、聚会，严禁学生抽烟，严禁学生在宿舍内点蜡烛。一旦发现火灾，不希望学生参与救火活动。

10、注意食品安全，不随便乱吃没有安全保证的食品、零食，不到无营业执照和卫生许可证的饭食摊点处食用餐点。

二、发生下列情况之一者，由学生本人承担责任：

1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故;放学后、节假日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。

2、学生在教室、寝室私自生火取暖，使用大功率电器，乱接电线发生的安全事故。

3、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买、食用食品发生安全事故。

4、学生参加各项体育活动、试验等，要在老师的指导下规范操作，学生未按照老师的要求私自违规操作规则发生的安全事故。

5、学生翻越或拖拉围墙、栏杆、门窗，在教室、走廊和楼梯间追逐打闹，私自进入施工地区，私自下河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳等发生的安全事故。

一、网站管理

1、不得利用校园网从事危害国家安全、泄露国家机密等违法犯罪活动，不得制作、复制、发布、传播含有法律和行政法规禁止的信息。

2、发布的信息必须遵守国家有关知识产权的法律、政策规定。对因发布的信息而引起的政治责任、法律责任和经济纠纷，信息源责任人负有全部责任。

3、建立有效的信息安全保密制度和技术保障措施，并接受学校和相关管理部门的管理、监督和检查。对使用的信息发布系统的账号和密码，应由专人严格保管。

二、档案管理

1、非工作人员未经批准，不得随便进入档案室。

2、各类资料进入档案室，必须严格登记制度、借还制度，严防机密资料、人事档案、财务档案丢失、泄密事件的发生。对内容密级高的档案，要经校长室批准方可借阅。

3、档案室应通风、透气、干燥，做好防湿、防虫蛀的工作。室内消防器材、报警设备常年完好，性能良好有效。严禁将任何火种带入室内，任何人不准在档案室内吸烟。

4、档案室门窗坚固防盗，工作人员随手关窗锁门，假期、节日要特别加强看护，确保安全。

三、文件管理

1、各类文件做到定期备份，并有专人管理和存放。

2、未经校长室批准，不能把文件存放在可上网的计算机中。

3、非学校教师，不能借阅相关文件。特殊内容的文件，要经校长室批准方可借阅。

四、科研资料

1、教师上交的各类科研成果，必须保管和存放。

2、个人或集体的科研成果，未经本人或者负责人同意，不得给他人借阅，不得放在可上网的计算机中。

为了确保学生的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，特签订本安全责任书：

事 故 与 责 任：

1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制;校长对全校安全负责，学校各班主任对本班学生的安全负责。

2、学校要经常对学生进行安全法制教育，检查安全工作。

3、严禁教师体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。

4、教师或工作人员在履行职责过程中，违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的，由教师或工作人员本人负责。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担一定的责任;由于学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承但一切责任。

6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔，与教师无关。(指已参加保险的学生)

7、 来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。

8、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。

9、在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。

10、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。

11、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。

12、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、否则一旦出现意外，由学生自己负责。

13、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。

14、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。

15、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，由学生自己负责。

16、严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

17、不准学生骑自行车上学，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

18、学校应加强食品卫生安全教育，不准学生买其它食品食用，不食来历不明的食品，学校供餐食品学生必须一次用完，不能带出学校或自由留取，若因违反造成的一切事故由学生方自己负责。

19、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

20、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿;触犯法律的，由公安部门依法处理。 此责任书自签字之日生效至学生毕业终止(由学校保存)。

校长(签字)或盖章：

学生家长：

( )年级班班主任：

学生姓名：

安全工作重于泰山,学生的人身安全及财产安全责任重大。为了加强学校管理，落实安全责任，确保班级稳定和学生安全，学校各项工作顺利进行,结合我校实际，学校与各班主任签订以下安全目标责任书：

1、遵照“安全第一”的方针，把安全工作纳入班级管理和教育教学的各项工作中去。做到有计划、有目标、有措施。学生在校期间，班主任是学生安全的第一责任人，对班级安全工作负全面责任。

2、班主任有责任、有义务经常性地对班级学生进行思想品德和安全教育。发现学生有不良行为要及时教育引导，防范于未然。

3、班主任应经常和家长沟通，了解学生在家里的表现等情况;及时掌握学生的思想状况和身体状况。对有特异体质、特定疾病或者其它生理、心理状况异常的学生进行特殊照顾，防止在各项活动中出现问题。

4、学生在校发生伤病或有危险时，班主任要先实施救护，并及时报告学校和通知家长。

5、班主任应教育学生注意交通安全、饮食安全、季节安全、用电、用火等安全，教给学生安全防范和脱险自救知识;教育学生不打架，不攀爬，不乱投掷，不做危险游戏，不到危险的地方去。

6、班主任要严格教育学生遵守学校规章制度，学生无故旷课旷宿或不明原因早退，班主任要及时了解去向，并在1小时内报告学校并及时通知家长。

7、班主任要及时处理班级同学发生的问题，如打架，被索要财物，旷课等。处理不了时应及时向德育处报告。或向学校领导汇报，隐瞒不报的如发生不安全事件，责任自负。

8、教学期间，不准陌生人将学生带出学校，对身份不明的人来校找学生，班主任要问清情况并密切注意，防止打架斗殴等意外事件发生。

9、班主任要加强学生的心里健康教育和青春期教育，发现异常情况及时疏导并与家长取得联系，防止学生中出现严重的心理问题，杜绝隐性安全问题。

10、班主任要对班级学生安全工作的各种资料妥善保管。

11.要树立对学生安全高度负责的思想，经常对学生进行安全教育，教会学生必要的避险知识，提高学生的自我保护能力。

12.密切关注学生的出勤状况，建立严格的班级点名制度(含宿舍)，一旦发现学生缺勤(包括上课、食宿等)，立即弄清原因并采取相应措施，确保学生不出问题。

13.严禁体罚和变相体罚学生，严禁私自将学生赶出教室或者赶回家中。

14.对班级内物资要妥善看管，经常检查门窗是否牢固，防止可能的失窃现象的发生;同时注意开窗通风，防止班级可能的传染病的蔓延。

15.经常注意观察教室、卫生区、宿舍及所辖范围内的电路是否安全，有无安全隐患，设施是否存在安全隐患，发现隐患立即上报学校进行处理。

16.参加学校或者班级组织的活动(如体育活动、外出、劳动等)一定要跟上，活动前必须对学生进行必要的安全教育，不能放任学生而不顾。

17.进一步加强对学生的安全教育，如防火、防盗、防触电、防溺水人身安全、做好学生的交通安全、饮食安全、交友安全等安全宣传工作，并体现在班会课中。

18.培养学生辨别是非能力，抵制网络上的各种不良诱惑合理利用网络，避免迷恋网络带来的危害。

19.教育学生不得携带管制刀具，杜绝打架斗殴现象发生，妥善保管好财物，学生放学离开教室和离开宿舍要由责任心强、品质好的学生负责关好窗、锁好门，要加强对学生的法制教育。任何班级未经学校批准，不得组织学生到校外参加其它活动。

20、加强对学生的思想品德和心理健康教育，发现学生有心理问题，应及时疏导，并及时和家长取得联系，指导家长做好学生的安全教育工作。

21、重视学生安全自救知识的传授和技能的训练，培养学生的自救能力，使学生处乱不惊，从容应对各种突发事件。教会学生正确使用110、119、120急救电话。班主任要跟班，并随时做好上下楼梯的安全教育和防范措施，严禁拥挤现象发生。

以上各条，作为学校对班主任年度安全工作目标的考核依据。如因班主任工作疏忽，造成安全事故的，将视情节轻重严肃处理和追究责任，直至追究法律责任。

学校校长:

应届毕业生安全责任书

班级：六年级(一)班 班主任：

根据上级部门的通知要求，我校定于X年6月6日进行毕业考试，考试结束后除录考西藏班的学生外其他孩子有监护人领回家中休息。于在X年6月14日上午10:00召开毕业典礼，六年级全体学生正式毕业并发放《毕业证》，毕业典礼结束后学生由家长亲自带回家。为了认真贯彻落实上级文件精神，做好涉及学生人身安全的各项工作，保证学校、社会、家长齐抓共管，切实加强学生的安全教育和管理工作，落实安全责任措施，确保学生人身安全，保证您孩子的身心健康，时时刻刻想着安全第一，特签定《应届毕业生安全责任书》。请各家长做为法定监护人，要务必做好各中学下发录取通知书为止这段时间的安全工作。

1、学校在学生毕业前组织召开班级为单位的安全教育主题班会，通过班会向所有学生进行一次全面的安全知识教育，教育学生要自觉遵守安全公约，保证自身的人身安全。

2、家长对学生毕业离校至初中入学期间的安全要全面监督，进一步加强对学生的安全教育，强化安全意识，切实担负起监护人的责任

3、严格遵守交通规则，注意出行安全，预防交通事故。

4、预防溺水，不准游泳或到坑、塘、河、沟、渠边玩耍。遇雷雨天尽量不要外出，不在高大物体下避雨，以防雷击。

5、教育您的孩子不准随便动用电器、电线、插头等。

6、预防各类意外伤害事故。教育您孩子不玩易发生伤害的玩具和游戏。不玩火，禁止携带烟花、爆竹、火柴等易燃易爆物品进入密集区或其它公共场所。

7、预防食物中毒，严格把好卫生关，不食用过期、腐烂、发霉、没有卫生合格证的食品和饮料，与此同时根据春夏季流行病、传染病的高发特点，请做好各种预防工作，要求孩子注意个人卫生，尽量避免让孩子前往人群密集场所。

8、教育您的孩子遵纪守法，严格遵守《中小学生守则》、《小学生日常行为规范》，不打架斗殴，不损坏公物，不赌博，不扰乱社会秩序。

9、不听、不信、不传谣，不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的宗教活动，树立正确的人生观。

10、远离网吧、游戏厅、歌舞厅等，时刻树立安全意识，珍爱生命，健康成长。

11、未经家长同意，不能私自外出、外宿和远游。

12、节假日期间，家长、同学要安排好假期活动，学校也希望各位同学端正学习态度，合理安排假期时间，请家长督促孩子适当复习功课，做好初中教材的预习。希望各位同学能严格服从监护人的安全监管，争取“在学校做个好学生，在家里做个好孩子，在社会做个好公民”。

13、学生因不遵守本《责任书》出现的一切后果由学生本人、学生家长(监护人)承担。

14、本《责任书》一式两份，自签字之日起有效。

校长(签字)或盖章： 班主任(签字)：

年 月 日 年 月 日

学生(签字)： 监护人(签字按手印)： 年 月 日 年 月 日

为了切实保障每一位员工的人身安全，使“安全第一，预防为主”的思想牢记在心中，落实到行动上，特订立如下安全责任书：

1、新进员工必须经过公司“三级”(入司教育、部门教育、班组教育)安全教育，努力学习安全生产知识，提高安全技术水平和防范事故的能力。

2、工作前穿戴好规定的工作服、工作证，佩戴相应的劳保用品，必须要有足够的休息，保持充足的精力。身体不适、喝酒、赤脚、穿拖鞋者不准上岗。

3、遵守劳动纪律，熟悉本岗位安全操作规程，熟练掌握本岗位操作技能，熟知本岗位不安全因素特点。严格执行本岗位的安全规程及各安全制度，记录清晰、真实、整洁，并保持工作场地清洁，做到“三不伤害”(即：不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害)。

4、保持本岗位工作地点和设备的清洁，生产施工器具摆放有序;未经批准，不得拆除安全防护装置，不得动用其它办公通讯设备和机械设备(包括车辆);爱护各类防护设施和标语等，不得私自拆除挪作他用;非本人操作的各种设施、设备、仪器、电脑等，非经允许不得使用;不得擅自拉接照明用电等电线。

5、特殊物品必须严格按要求放置在指定合规的位置，如酒精、氧气、氩气、乙炔、聚氨脂、油漆等。向供货方索取危险化学品的安全技术说明书和安全标签，对客户、承运人进入危险品仓库、场地前的安全教育，督促其遵守企业的有关安全规定。

6、正解使用、妥善保管各种劳动保护用品、器具和消防器材。协同做好设备保养和维护，发现异常应妥善处理，及时上报，并认真做好记录。

7、公司对待特殊岗位实习生提供必需的个人防护用品，每个实习生必须正确佩(穿)戴和使用，妥善保管。进入特殊岗位前先检查一下自己或他人有无违章或冒险作业。

8、不违章作业，并劝阻或制止他人违章作业，有权拒绝各种违章指挥。日常工作与安全管理工作发生矛盾时，要把安全工作放到首位。遇有严重人身危险而无措施保证的情况下，实习生有权拒绝作业。

9、车间工作时间严禁干非工作的事情，如追逐打闹、开小差、随意玩手机、听音乐、串岗、聚众聊天等。认真执行交接班制度，接班前必须认真检查本岗位的设备和安全设施是否完好。

10、除厂区指定的吸烟区外，严谨吸烟。严格遵守单位防火等安全制度。

11、上、下班途中自觉遵守交通规则，严禁电动车辆在车间内随意行驶。

12、遵守国家明文规定的交通法则和车辆管理(包括职工摩托车)。无驾驶证的人员严禁驾驶任何车辆，有驾驶证的人员严禁驾驶“三无”车俩与准驾不相符的车俩，严禁酒后驾车、开带病车;不开超速车、英雄车，不强行超车。

13、办公室注意用电安全，每天下班后检查电脑、饮水机电源是否关闭，不得使用大功率用电器。防止安全隐患。

14、实习生跟公司员工一同一律在餐厅就餐，不得带出到宿舍、办公区、厂区，不得乱倒剩饭剩菜，随地丢弃烟头，不得随地大小便，不准吵闹斗殴，努力搞好个人的卫生及室内、外场所的环境卫生，防止病虫害。

15、严格遵守公司保密制度。

16、严格遵守相关安全生产的法律法规、治安管理条例、公司及各部门安全管理制度。否则造成安全事故由本人负责。实习生在非工作时间，要加强安全意识，出现安全事故由本人负责。

17、发现安全事故，应在1小时内逐级上报。并积极参加事故抢险，如实向事故调查人员反映情况

18、请认真执行本责任书的规定，切实做到。违者视情节严重，将处以罚款或遣送回所在学校。

19、此责任书一式二份，实习生、公司各执一份，从签订之日起至实习期满离开公司之日执行。

云南一通太阳能科技有限公司

日期：年月日

实习生(签字)

日期：年月日

同学之家长：

感谢您对我校的鼎力支持，教育孩子是学校和家长的共同责任，确保每一位孩子的健康成长是我们的共同心愿。为牢固树立生命重于天，安全重于山的思想意识，认真做好学生的安全教育和防范工作，为学生的健康成长创造良好的环境。根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国义务教育法》教育部《学生伤害事故处理办法》及《贵州省学校学生人身伤害预防与处理条例》《残疾人保障法》等，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。家校双方必须重视对青少年(特别是特殊儿童)的保护，学校特与家长签订学生人身安全责任书。

1、父母或其它监护人应教育学生在校内自觉遵守校纪，不打架、不攀高爬低、不到危险的地方玩耍。如学生不遵守校规校纪，追逐打闹，或因其它违纪情况造成人身伤害的，由学校及时通知家长，依法负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长应承担相应责任。

2、学校开展校内外集体活动，应该以学生安全为首要考虑因素，履行相关职责，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生及学生家长应承担一定责任。

3、家长需提供至少2个畅通的联系电话，以便家校双方及时沟通孩子动向。

4、监护人知道学生有特异体质或特殊疾病，不能参加体育活动或其它方面的剧烈活动时，一定要向班主任老师提供过往病史，以防给学生带来不必要的伤害。

5、特异体质学生在校内因发病而引起的自身伤害或意外事故，造成的一切后果均自行承担，与学校无关。

6、特异体质学生在校内因发病而对他人的伤害或财产的破坏，监护人必须全部承担相应的责任后果或经济赔偿，与学校无关。

7、如学生有癫痫病、心脏病、低血糖等突发性疾病的，家长必须告知学校，如未告知而造成的一切后果，监护人自行承担责任，与学校无关。

8、若学生因病或其他事情不能按时到校，家长需及时跟班主任老师请假说明。

9、学生在校期间，因病或有事家长要领学生出校，必须经班主任老师同意后，方可离校。如因孩子生病情况较为严重时，班主任及时通知家长，家长也需履行职责，带孩子前往医院就医。

10、在学校收放假时，必须由家长亲自接送学生到校、回家，并与学校做好交接事宜。(家长要求学生自己回家的，需要签订协议，回家途中出现问题由学生及学生家长承担)。

11、家长应经常了解和观察子女携带的非学习用品(手机、钱)，一经发现一概没收，尤其是刀具和锐钝器具等危险物品，以防子女因意气用事、情绪不稳发生意外伤亡事故。

为了您子女的安全与发展、家庭幸福，特拟定此责任书，以示责任。希望家长和学校密切联系，支持学校及班主任工作，共同构筑起保护学生人身安全的防护墙。

本责任书一式两份，由学校及学生家长各执一份，自签订之日起生效。

家长联系方式1：

家长联系方式2：

家长(监护人)签字

学校签章：

_____年_____月_____日

为维护学校的教育秩序，维护学校的正常工作进行，特制定以下住宿生安全纪律：如住宿生有出现如下行为，学校有权不再为其提供住宿，学生监护人需要自行解决其住宿问题，且学生在擅自离校时所发生一切责任与学校无关，由学生及其监护人全部承担。

1、无请假条擅自外出者;2、到网吧或电子机室玩;

3、打架;4、偷别人的东西;5、故意损坏学校公共财物;

6、其他严重违纪情况。

此责任书一式两份，监护人和学校各持一份，签字起即时生效。

学生(签名)： 学生监护人(签名)：

班主任(签名)： 中心小学 20xx年 月 日

为贯彻国家、省、市关于加强安全工作一系列重要指示精神，从讲政治、促发展、保稳定的高度进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，切实加强学校的安全管理，消除隐患，防止各类事故的发生，维护学校和社会的稳定，根据有关规定，制定此教师安全工作责任书。  1、学校每位教职工都是学生在校安全的管理者、责任人，应依法按照学校各项安全教育规定、措施，履行对学生安全的管理、教育责任。

2、班主任要充分利用晨会、班队会对学生进行安全知识宣传和教育，开展以安全教育为主的班队活动，让学生在活动中受教育，增强学生的安全意识。经常与家长保持联系，增强家长对子女的安全教育意识，家校齐抓共管，形成教育合力。

3、认真参加值日工作，加强课间巡视，及时处理偶发事件，阻止学生玩不正当的游戏、危险性活动。

4、学生集会、大扫除、观看影剧、郊游、生产劳动和社会实践活动等，组织人要周密考虑各种安全因素和预见可能出现的安全问题，做好防范工作，任课教师根据学校安排进入相应的班级，帮助班主任维持秩序。

5、重视做好“学困生”的帮教工作，任课教师不能体罚、变相体罚、谩骂、驱赶学生。

6、要关注学生行为。学生出现行为异常时，要及时询问、家访、教育，防止意外发生。

7、寒暑假、节日、双休日，未经学校同意，不得让学生来校，或组织学生外出活动。

8、学生上学进校后，教师不准以任何理由让其离校。特殊情况需有教师或家长陪同。

9、按时放学，未经学校同意，不得提前放学。若气候恶劣，要按通知要求及时组织学生安全离校。

10、放学后，若滞留学生，任课教师必须在场，不能出现教师已离校，学生还留在学校的现象。

11、为维持正常的教学秩序，任何教师未经教导处同意，不得擅自调课，无特殊情况，课堂中途不得擅自离开。

12、学校实行“首遇负责”制度，对首先遇到事故的教师要负起责任，及时处理，及时汇报。教师一旦遇到事故就要高度负责，妥善处理好事故。

学校对教育管理不力、玩忽职守、违反制度而造成事故的，要批评教育，并依法追究责任。

为了切实加强学校安全教育和管理工作，落实安全工作责任和措施，确保学生的人身安全，构建安全、健康、和谐的校园环境，根据有关法律及上级有关文件精神，特制定《学生安全责任书》。

一、学生安全要求

1、自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校的纪律安全制度，服从学校纪律安全管理。

2、不迟到、不早退、不旷课，有事、有病必须履行请假手续。学生若有特殊疾病，家长应提前向班主任说明，以便采取相应措施。

3、切实做到不翻墙、不翻窗、不攀登护栏、不追逐嬉闹、上下楼梯不拥挤等。

4、上体育课或实验课，要听从教师的指导，严格遵守操作规程。

5、注意交通安全，预防交通事故发生，注意饮食卫生，防止食物中毒，注意劳动安全，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。

6、学生参加户外活动，应按照学校规定的时间、地点、路线参加活动。听从外出带队教师或带队领导的安排，不坐无牌证的车船。野炊活动要注意防火;水边活动要注意防水;山上活动要注意防跌、防滑;参加文物古迹要注意不能触摸、不乱刻乱画。

7、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线手电筒等器具进入校园。

8、不抽烟、不喝酒、不赌博、不看“黄色”书刊、音像，不进“三厅两室一吧”等各种营业性娱乐场所，不打架斗殴。

9、不准私自外出游泳，不到施工现场或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易燃易爆物品。

10.在放学后、节假日等学校工作时间以外，学生不得自行滞留学校或自行到学校。

11.严格遵守学校用电制度，不私自乱接线路、乱用电器。遇雷雨天时要采取防护措施，防雷电击伤。

12.同学间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁私下解决。

13.学会自护和互救，发现同学出现安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度地减少损失。

二、家长责任

1、要按照《安全责任书》规定的学生安全要求的条款对子女进行经常性的教导，促使其严格遵守相关规定。

2、家长对子女在上学、放学途中、节假日、校外活动以及随意离校所出现的责任事故负责，学校只协调对事故的处理和有关问题的联系。

3、要经常性地和学校联系，随时了解子女在社会、学校的表现，有针对性地教育。

4、积极配合学校教育好子女。

三、学生违反学校安全责任管理规定，由学校和家长对其进行批评教育，情节严重的，学校要给予纪律处分，直至开除学籍;触犯国家法律法规者，按有关法律法规的规定处理。

学校(盖章) 学生(签字) 家长(签字)

为了切实加强幼儿安全工作管理，确保每个幼儿身心健康，学区与小学签订本安全责任书如下：

一、小学负责人向学区校长负责，负责本园安全工作的指导、督促、检查，承担领导责任。

二、小学要与班级和其他参与幼儿教育和管理的人员、家长签订安全责任状，做到内容清楚，责任清楚，时限清楚。

三、加强园舍和设施的安全管理。

1、小学园舍和活动场所必须要设臵围墙或栅栏，实行封闭式管理。

2、组织人员对园舍和大型玩具的安全进行经常性的检查和维护，及时更换和淘汰过时和有安全隐患的玩具。

3、购臵和自制玩具，要严格执行国家的安全和卫生标准，要经常清洗桌面和玩具。

4、加强用水用电的安全，幼儿的饮用水必须清洁安全。园内电线线路要经常检查，防止电线脱皮、漏电、触电。

5、楼梯必须包铺地毯，护栏必须安装间隔扶手。

四、加强食品卫生的安全管理

1、制定和落实食品采购制度，做到蔬菜新鲜，种类多样。确保学生吃熟食，食品可口，适合学生口味。

2、保持食堂的清洁卫生，做到防尘、防蝇、防鼠。炊具和幼儿用的餐具要经常清洗和消毒，必须办理卫生许可证。

3、食品储藏间必须安全可靠，要专人专管，做到人走上锁，严防无关人员出入，防止人为投毒。

4、加强对食堂工作人员的管理，食堂人员必须持有健康证件每年至少进行一次体检。

五、加强校车的安全管理

1、接送幼儿的车况必须符合客运运营标准，严禁使用报废车辆、三轮车等不符合条件的交通工具接送幼儿。

2、接送幼儿的车辆要经过交警部门的安全检测，司机和车辆办理了保险，证照齐全。

3、严禁超员接送幼儿，车厢内必须有教师随车监护。

4、使用非自家车辆接送的小学，要与接送车辆司机签订安全责任书。

六、其它安全管理

1、在没有家长来园接幼儿的情况下，要派专人看管，必要时要送幼儿回家，不得让幼儿自行独自回家。

2、组织户外游戏和外出参观、踏青或者其他活动，一定要严密组织，指派专人负责，确保幼儿的安全。

3、加强对幼儿的安全教育，增强幼儿的安全防范意识和自我救助能力。

4、幼儿上厕所时，教师必须组织幼儿整队有序地进行，不得让幼儿在厕所逗留，不得让幼儿去买零食，更不得让幼儿乘机跑出校外，幼儿上下楼必须有教师陪护。

5、学生用餐期间必须有教师在场，防止意外烫伤、戳伤等。

6、制定并执行安全事故应急处理预案，发生安全事故要根据预案进行紧急处理，并向学区和有关部门报告。

七、责任划分：幼儿回家后、节假日等时间内发生安全事故，其责任由幼儿家长全部承担，园方概不负责;课堂、课间活动等幼儿在校时间发生安全事故，由园方承担责任;对因思想麻痹，工作失误或管理不到位，导致发生重大安全事故或造成重大影响的，依规从严追究相关责任人的责任，构成犯罪的移交司法机关处理。

本责任书一式两份，学区与小学各执一份

责任人：

日期：20xx年XX月XX日

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甲方：xx市教育局

乙方：

为

认真贯彻执行国家教育部、卫生部《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》(第14号令)(以下简称管理规定)、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》,做好局直属学校食堂食品卫生安全工作，强化学校食堂卫生安全管理，严防学校食物中毒和食源性疾病事故的发生，确保广大师生的身体健康，维护学校正常秩序，特签定责任书：

一、甲方根据《中华人民共和国食品卫生法》和《管理规定》的规定要求，加强对局直属学校食品卫生安全工作的行政管理，将学校食品卫生安全的考核指标纳入教学督导评估体系，定期进行督导检查，并定期会同卫生行政部门组织对局直属学校的食品卫生安全工作进行专项检查评比。

二、乙方必须建立由校长为第一责任人、分管领导为直接责任人的学生健康安全责任制，建立健全食品卫生安全管理机构和规章制度，并指定专人分管学生集体用餐的卫生安全管理工作。明确责任，各施其职，各负其责，确保师生健康安全。

三、乙方必须严格执行《管理规定》、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》，按《管理规定》和《中华人民共和国食品卫生法》严格把好食品卫生安全关，严防学生集体食物中毒事件的发生。

四、乙方必须强化食堂从业人员的卫生意识，通过不断培训，提高卫生知识水平，增强安全防范意识，自觉执行各项规章制度。

五、乙方校内的小卖部由校方按食堂管理办法进行规范管理，小卖部不准向学生供应自制饮料，学校内不得单独设立小食店。

六、乙方要认真落实健康教育课时，要经常性对学生进行食品卫生安全常识教育，特别要开展防止食物中毒常识教育。

七、乙方积极配合，并主动接受卫生行政部门的卫生监督。

甲方：(公章)乙方：(公章)

法定代表人：法定代表人：

二0**年月日

各位家长：

大家好!

为了弥补学生学习的不足，强化学生基础知识训练，提高学生知识水平和考试成绩，全面提高学校的教育教学质量，经学校校委会研究决定：利用双休日和节假日对六年级学生进行无偿补课，但为了确保学生在补课期间的安全，敬请家长积极配合学校管理学生，学校共同承担教育责任，特要求学生和家长明确以下要求：

1、严禁在校内追逐打闹、不做危险游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。

2、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

3、学生不准骑自行车、乘机动车上学，否则，如发生意外事故，一切责任由家长负责。

4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。

5、学生乱吃乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。

6、严禁学生擅自到沟塘、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。

7、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安部门依法处理。

8、学生严格遵守交通规则，出现事故的由肇事方负责。

9、严禁学生玩火、玩电、玩炮、玩锐利器具等，一旦出现后果，由学生自己负责。

10、学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究当事人责任。

11、学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定造成的后果学生自己负责。

12、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

13、本责任书学生、家长自签字之日起生效。

14、不参加任何宗教活动，如有发现一切后果家长负责。

如果学生和家长同意学生补课，请在下面签字确认，并履行以上条款。

责任人：

日期：20xx年XX月XX日

尊敬的家长：

您好!

在元旦佳节来临之际，首先请接受**小学全体教师最亲切的问候和最诚挚的祝福，衷心祝愿您及家人“元旦快乐，吉祥如意”!同时感谢您一直以来对学校各项工作的理解、支持!

为使您的孩子与家人度过一个文明、安全、充实的元旦假期，请您务必在元旦放假期间切实履行孩子的安全监护职责，加强对孩子的安全教育和监督。

一、元旦放假时间

20xx年12月31日——20xx年元月4日，共5天，元月5日照常上学，届时希望您敦促学生带好相关的课本和学习用品，按时到校上课。12月30日、31日(星期六、周日)补课。

二、做好孩子的安全教育和监督

1.交通安全。元旦放假期间，道路上人多车辆多，外出时必须十分注意交通安全。孩子外出时，要有家长带领;不要在公路上相互追逐、打闹、嬉戏;行走时要专心，注意周围情况，不要东张西望、边走边看书或做其他事情。不满十二周岁的学生一律不准骑自行车上路。

2.防溺水安全。严禁孩子私自到河流和水库中玩水、滑冰。在元旦放假期间请家长负起安全责任。

3.饮食卫生安全。要注意饮食卫生。比如：不吃不洁食物、过期变质食物和“三无”食品;不吃小摊上的东西;不暴饮暴食等。

4.消防安全。监督孩子做到不玩火、不玩电，注意用电、用火、用水的安全。还要注意用烤火煤取暖时保持室内空气流通，防煤气中毒。

5.在家安全。如果家长有事外出，要叮嘱孩子不要给陌生人开门，以免发生意外，让孩子学会自我保护，加强安全意识。

另外学生课程已经结束，各门功课进入复习阶段，为了您的学生在期末考试中取得好成绩，请您督促学生及时完成老师布置的作业，对学过的知识进行复习;也可以指导孩子阅读有益课外书籍，或陪同孩子观看庆祝元旦专题节目，积极与孩子进行交流，增强学生的爱国主义激情，培育和弘扬民族文化。

孩子平安、健康的成长，是我们共同的心愿。希望家长在元旦放假期间能督促孩子合理安排学习、娱乐、锻炼和休息时间，在平安和健康中度过快乐而有意义的假日。最后，祝各位家长新年快乐、工作顺利!

学生签字：

家长签字：

班主任签字(盖章)：

**小学

20xx年12月30日

为了确保学生的安全，保证学生健康成长，杜绝危险事故发生，请贵家长与学校和班主任密切配合，做好学生的安全教育工作，明确责任，学校制定安全责任书如下：

一、学生自入学校上学、上课期间，应在校内活动，严禁私自出校。

二、要求全体学生服从学校管理，遵守学校的规定，严禁校内违纪现象发生(如打架、上网)，禁止学生外出。如果协同校外人员造成事故，学校将根据《重大违纪现象的处理规定》严肃追究责任。

三、严格请假制度。学生因事、因病确需出校，必须严格履行请假手续，征得学管老师同意;严禁学生放学后在校外逗留;学生因事、因病不能到校，家长应及时与班主任取得联系，履行请假程序，严禁学生私自离开家门。

四、凡在校区嬉戏、打闹、打架斗殴发生的事故，学生负全责;凡在校区外发生的一切安全事故，学生负全责，与学校无关。

五、学生节假日、双休日及其他非我校安排的教学时间，出现的一切安全事故，由学生及家长自行承担责任。

六、为了不影响我校正常教学秩序，所有学员车辆不得停放在校区内部。我校为学员提供铁链条放置于校区门口处，请各位学员自行上锁于铁链上，如若丢失概不负责。

七、自本责任书签订之日起，如出现事故，属于学生不服从管理，出现的一切后果，由学生本人及家长自行承担一切责任。

学生家长签字： 学校签章：

学 生签字：

日 期：

为切实加强家校安全育人工作，共同管理自己的孩子，使每个孩子都能安全健康成长和学校学校安全工作管理的各项措施的落实到位;营造安全、文明、和谐、健康的育人氛围;确保家校联系渠道的畅通，现由学校和个位家长签订本协议并遵照以下条款严格执行。

一、加强安全教育工作，家长要时时提醒自己的孩子在上学、放学途中骑车、步行注意事项。

二、按照我国交通法规规定，严禁不满12周岁的儿童在道路上骑车;严禁没有车闸、没有安全保障的自行车上路。

三、家长有责任教育孩子骑车应注意以下几点：

1、尽量早起，吃早饭，要留给孩子充足的骑车、步行的上学时间。

2、无论骑车还是步行都要遵守交通法规。特别要注意要靠右行。

3、骑车转弯时不要突然猛拐;越前时，不要与其靠得太近。骑车的速度不要太快;不要手中持物骑车;不要双手离开车把骑车;不要两人骑一辆车;不要曲折行驶;不要相互竞赛骑车;不要两车以上并排行驶。不要相互勾肩搭臂、挤抹追逐;不要骑一辆车，再牵引一辆车。

4、不要紧随机动车后追赶或骑车行驶;不要手扒机动车奔跑或骑车。

5、不再河边或有危险的地方逗留、玩耍。

6、不在野外玩火玩危险的游戏;注意安全用电等教育。

四、加强孩子的行为规范教育使孩子养成良好的生活、学习习惯，在学校做个好学生，在家做个好孩子。

五、发现孩子不良现象应及时给于教育、纠正;不纵容不溺爱。

为加强安全教育与防患管理工作，进一步增强安全意识和思想认识，牢固树立 安全责任重于泰山 的思想，居安思危，把安全工作抓紧、抓细、抓深、抓实、抓出成效。以上几点必须共同遵守。如有违者，发生意外事故一切后果由孩子的监护人承担。

第一小学

学生: 家长:

主管人: 班主任:

年 月 日