死亡赔偿条款汇总20篇

甲方：_________________

乙方：_________________

__________年__________月__________日，乙方在雇主甲方承包的_____市一工地内受伤，导致其左足跖跗关节脱位，左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果，现经__________的调解，甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

1、赔偿金额：

乙方住院期间，医疗费及二次手术费已由甲方支付，并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计18000元(壹万捌仟元整)。

2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额的权利。

3、付款期限：

于该协议签订当日一次性付清。

4、甲方按本协议赔付过乙方后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

5、本协议一式两份，自双方签字后生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

__________年__________月__________日

对招标文件及合同条款承诺

我公司若能中标20__年张湾区污水分支管网工程施工，按照中华人民共和国招投标法和建筑法要求，我公司承诺接受招标文件中合同协议各项条款。

一、工期：按照投标工期，有效工作日90天。

开工时间以甲方通知为准，若在规定工期时间未完工，每推迟一天罚款1000元，从我单位履约保证金中扣除。

二、质量：一次验收达到合格标准，若一次验收达不到合格标准，按合同金额的2%作为处罚并返工直至达到规定的质量标准。

三、工程付款：按合同约定工程进度付款。

四、保修：按国家建设工程保修办法及国家的有关法律法规执行。

五、违约责任：按招标文件、合同条款及国家有关法律、法规执行。

六、招标文件中合同协议其他条款我单位均予以确认和响应。

特此承诺!

投标人：

甲方：_________________乙方：_________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职架子工。于年月日在上海市工程施工时,由于乙方不符合安全操作导致腰部肋骨断裂。后甲方及时送往接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费。

4、本协议自签订时生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方(用工单位)：住址：

乙方：身份证号：

甲方因经营需要，经考核，录用乙方_____(姓名)为______(工种名称)工人，遵照国家有关劳动法律法规，经双方协商，签订本合同。

第一条甲方录用乙方从事____;(工种名称)。

第二条劳动合同期限从______年____月____日起至______年____月____日时止。其中试用期限为个月，至______年____月____日止。

第三条甲方的基本权利和义务是：

一、根据生产经营的需要和本单位的规章制度及本合同的各项条款对乙方进行管理。

二、保护乙方的合法权益，按规定付给乙方工资、奖金、津贴以及保险福利和其他政策性补贴。

三、做好乙方上岗前的培训工作并提供符合国家安全标准的劳动作业卫生条件。

四、依照国家有关规定对乙方进行奖惩。

第四条乙方的基本权利和义务是：

一、享受215;待遇(写明待遇的内容)。

二、遵守国家法律法规和甲方的规章制度。

三、完成甲方分配的生产任务和经济指标。

第五条工资待遇(要明确具体)。

第六条工作时间(每周不超过多少小时)。

第七条劳动保险及福利待遇。

第八条劳动合同的变更和解除。(要写明变更和解除的条件。如双方可以规定，合同生效后，甲乙双方无正当理由不得提前解除合同。任何一方解除合同，须提前天通知对方，方能解除合同，并办理有关手续。)

第九条本合同一式三份，甲乙双方各执一份，报鉴证机关存留一份。本合同自双方签字之日起生效。

甲方：(签章)

乙方：

______年____月____日

甲方：刘______

乙方：

丙方(见证方)：交警大队

___ 年 ___ 月 ___ 日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张______不幸身故。为妥善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议：

(一)甲方向乙方支付的具体赔偿明细：

1、医疗费：元。

《最高人民法院人身损害司法解释》第19条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

2、死亡赔偿金：元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

3、丧葬费：元

依据：《人身损害司法解释》第27条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

4、被抚养人生活费：元。

5、交通费：元。

6、精神损害赔偿金：元。

依据：《人身损害司法解释》第22条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

按照《交通事故认定书》责任划分：

甲方应支付乙方元。此费用已包含与此次事故相关的所有费用。经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部万元费用。

(二)甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在______交警大队的主持下向乙方支付。

(三)乙方配合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。

(四)该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，也不再采取其他等行为。

(五)甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金30000元。

(六)甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

(七)见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。

见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

(八)本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

甲方：____________(赔偿人姓名)

乙方：____________(受偿人姓名)

甲乙双方就发生于______年______月______日的高空坠物一事，达成以下协议：

1、就此事，甲向乙赔偿人民币______元(大写)，其中包括：

医疗费：______元，误工费：______元，护理费：______元，住院伙食补助费：______元，交通费：______元，伤残赔偿金：______元，被扶养人生活费：______元，后续治疗费：______元。

2、以上赔偿，定于______年______月______日前，由甲方一次性支付给乙方。

3、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

4、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

5、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

甲方;(签字)____________

甲乙;(签字)____________

______年______月______日

甲 方：东方虹 乙 方：太阳神

受雇在甲方船上务工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系亲属。甲乙双方就死者善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整(￥:------元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

二、甲方将上述------万元整(￥:------元)于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：---------------------------------------------;

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用;

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

六、本协议为一次性终结处理协议;

七、本协议自甲乙双方签字后生效;

本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

x年x月x日

甲 方:东方虹 乙 方:太阳神

甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 职务:————

甲方：__________，身份证号码：__________，住 址：__________，联系电话：__________

乙方：__________，身份证号码：__________，住 址：__________，联系电话：__________

交通事故基本事实及双方责任：

_____年_____月_____日_____时_____分，甲方_____驾驶的_____与乙方_____驾驶的_____在_____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方_____受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队_____大队第号《交通事故认定书》认定：双方负_____责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

第一条、甲方_____自愿赔偿给乙方_____各项损失共计人民币_____元(包括已经支付的_____元)。

第二条、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

第三条、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的_____元。

第四条、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

第五条、本协议自双方当事人签名按印后生效。

第六条、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：________________ 乙方：________________

________年________月________日 ________年________月________日

甲方(单位)：______________有限公司，地址：_____________________。

法定代表人：______________

乙方(工人)：______________，男，_______岁，住_______市______________，身份证号：______________。

乙方于_______年_______月_______日发生伤害事故，经治疗后成植物人。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______________元(大写：______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______________元(大写：______________)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币______________元(大写：______________)，余款人民币______________元(大写：______________)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签字):______________

乙方(签字):______________

_______年_______月_______日

中保人寿一生安康保险条款

第一章 保险合同构成

第一条 本保险合同（以下简称本合同）由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。

第二章 保险责任的开始及交付保险费

第二条 _________公司_________分公司（以下简称本公司）对本保险单应负的责任，自投保人交付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。

本公司收取第一期保险费且同意承保时，应发给保险单作为承保的凭证。

第二期及第二期以后保险费的交付，宽限期间及合同效力的中止

第三条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载交付方法及日期，向本公司交付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员交付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未交付时，自保险单所载交付日期的次日起60日为宽限期间；逾宽限期间仍未交付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠交保险费的利息。

第三章 保险费

第四条 保险费交付方式分为一次性交付、按年交付、按半年交付、按月交付。按年交付保险费的交付期限为生效日每年的对应日所在月的1号至月底；按半年交付保险费的交付期限为生效日每半年对应日所在月的1号至月底；按月交付保险费的交付期限为每月的1号至月底。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付方式。

第五条 本合同的保险费交付期间分为趸交、XX年交、20年交、30年交。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付期间，但以交费期满被保险人年龄不超过70岁为限。

第四章 合同效力的恢复

第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起2年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。

前项复效申请，经本公司同意并交清欠交的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

第五章 保险期间

第七条 本合同的保险期间自本合同生效之日起至被保险人身故或身体高度残疾时止。

第六章 保险责任

第八条 在本合同有效期间内，本公司负下列保险责任：

一、自本合同生效或复效之日起，被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按保险单所载保险金额给付，本合同即行终止。

二、自本合同生效或复效之日起，被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按保险单所载保险金额的两倍给付，本合同即行终止。

第九条 若选择分期交付保险费，被保险人生存至交付保险费期间结束的生效对应日，本公司返还投保人所交保险费全数；若选择趸交（一次性交付）保险费，被保险人生存至第十个生效对应日，本公司返还投保人所交保险费全数。返还保险费全数后，本公司仍承担第八条所述保险责任。

第十条 在返还保险费全数前，被保险人发生第八条所述保险责任范围内的身故或身体高度残疾，本公司给付相应保险金的同时，返还投保人所交保险费。

第七章 红利事项

第十一条 本保险单为分红保险单。在本合同有效期内，投保人须按期交付保险费，本公司根据资金运用情况，对满2年的有效保单于每一会计年度计算可分配的保单红利。

共3页，当前第1页123

甲方：

乙方：

丙方：

一、事故发生时间：_______年_______月_______日;地点：__________________________________________

二、事故概况：_______年_______月_______日中午，______________驾驶_______与_______在_____________________发生交通事故，______________送______________医院经抢救无效死亡。

三、协议条款：

甲、乙、丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在______________分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计______________万元(小写：_______元)整，其中包括已预付人民币______________万元和剩余款项______________万元。

2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同______________分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3、甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。

4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_______万元，剩余款项_______万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7、本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，______________分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

甲方：_______

乙方：_______

协议签订地：____________________________

_______年_______月_______日

甲方：章(身份证号：)

乙方：孟(身份证号：)

调解方：横沟____镇政府信访办

因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝，甲方要求乙方赔偿，经镇政府信访办调解，双方达成如下协议：

一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币_______元(大写：_______元整)。

二、甲方今后加盖防雨层时，其瓴在共墙上，乙方不得阻拦。

三、甲方房屋今后再出现任何问题，乙方概不负责。

四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮，不得上访。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解方留存一份，双方签字生效。

甲方：

乙方：

调解方：

________年____月____日

工伤赔偿调解协议书范文

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件

就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

三、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的.全部费用，均有乙方自行承担。

四、付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

五、赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

六、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

甲方(单位)：浙江**有限公司 地址：*2号

法定代表人：

乙方(工人)： 身份证号：

乙方于20xx年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整 )一次性结清。

2、付款期限：甲方应在20xx年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

见证人：

附:乙方身份证复印件

(____________)____________法委赔字第____________号

赔偿请求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情况)。

(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)

赔偿义务机关____________________________________(名称)。

法定代表人____________________________________(姓名、职务)。

委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情况)。

复议机关____________(名称)。

法定代表人____________(姓名、职务)。

委托代理人____________(姓名、住址等基本情况)。

赔偿请求人____________(姓名或名称)于____________年____________月____________日以____________(申请赔偿的案由)为由，要求____________(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

赔偿委员会经审理查明：____________________________________________________________(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

本院赔偿委员会认为，____________________________________(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

(根据不同情况分别适用以下决定主文)

(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

____________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

对赔偿请求人________________________(姓名或名称)关于____________(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。

(三)维持原复议决定主文

维持____________(赔偿义务机关或者复议机关名称)____________(决定的时间及文号)的决定。

(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文

一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)________________________(决定的时间及文号)决定和____________(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

二、____________________________________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文

一、撤销____________________________________(指出撤销的原决定的款项或主要内容)

二、维持________________________(写明维持的原决定的款项或主要内容)

三、____________(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。

本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

本决定为发生法律效力的决定。

____________年____________月____________日

(院印)

(送达本决定应使用送达回证)

摘抄中保人寿保险有限公司简易人身保险条款

保险合同构成

第一条 简易人身保险合同(以下简称本合同)由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书，及其他约定书共同构成。

投保条件

第二条 凡65周岁以下身体健康的人，均可作为被保险人。被保险人本人或对其具有保险利益的人或单位可作为投保人，向中保人寿保险有限公司(以下称保险人)投保本保险。

保险责任的开始及缴付保险费

第三条 保险人对本保险单应负的保险责任，自投保人缴付第一期保险费且保险人同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。 保险人同意承保且收取第一期保险费时，签发保险单作为承保的凭证。

保险期间

第四条 本保险的保险期间有五年、十年、十五年、二十年、三十年五种，投保人可选择其中一种或多种，但以保险期满时，被保险人的年龄不超过7周岁为限。

保险责任

第五条 本保险合同有效期内，保险人承担以下保险责任： 一、被保险人生存至保险期满，保险人按保险单所载的保险金额给付满期保险金，本合同效力即行终止。 二、被保险人在本合同生效一百八十天内因疾病而身故，保险人无息退还投保人所缴全部保险费，本合同效力即行终止;被保险人在本合同生效一百八十天后因疾病而身故，保险人按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同效力即行终止。 三、被保险人因遭受意外伤害而身故，保险人按保险单所载的保险金额的两倍给付意外伤害身故保险金，本合同效力即行终止。但因同一意外伤害保险人已给付的意外伤害残疾保险金，应予扣除。 四、被保险人因遭受意外伤害而身体残疾，保险人按保险单所载保险金额及保险单附表所列残疾比例给付意外伤害残疾保险金。但每年意外伤害残疾保险金的给付以保险单所载保险金额为限。 意外伤害残疾给付比例达到75%及以上的，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。

责任免除

第六条 被保险人因下列情事之一而身故或身体残疾时，保险人不负给付保险金的责任： 一、投保人或受益人的故意行为; 二、在本合同生效或复效之日起二年内自杀或故意自伤身体; 三、故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉; 四、战争、军事行动或动乱; 五、患获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)及其并发症; 六、核爆炸、核辐射或核污染; 七、无驾驶执照、酒后驾驶。

第二期及第二期以后保险费的缴付、宽限期间及合同效力的中止

第七条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及期限，向保险人缴付并索取凭证妥为保存。如保险人派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取凭证妥为保存。第二期及以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间;逾宽限期间仍未缴付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

合同效力的恢复

第八条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起两年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。 前项复效申请，经保险人同意并缴清欠缴的保险费及利息后，本合同效力恢复。

保险事故的通知与保险金的申请时间

第九条 投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起十日内以书面通知保险人，并应于被保险人发生保险事故后三十日内向保险人申请给付保险金。

保险金的申请与给付手续

第十条 被保险人申请领取满期保险金时，应出具下列文件： 一、保险单及保险金申请书; 二、最近一次保险费的缴费凭证; 三、被保险人的户籍证明与身份证件。

第十一条 被保险人申请领取意外伤害残疾保险金及申请免交保险费时，应出具下列文件： 一、保险单及保险金申请书; 二、最近一次保险费的缴费凭证; 三、县级以上(含县级)医院出具的被保险人身体残疾程度证明书; 四、被保险人的户籍证明与身份证件。

第十二条 受益人申请领取被保险人意外伤害身故保险金时，应出具下列文件： 一、保险单及保险金申请书; 二、最近一次保险费的缴费凭证; 三、意外伤害死亡证明书; 四、被保险人的户籍注销证明; 五、受益人的户籍证明与身份证件; 六、应保险人要求出具的其他有效证明。

第十三条 受益人申请领取被保险人疾病身故保险金时，应出具下列文件： 一、保险单及保险金申请书; 二、最近一次保险费的缴费凭证; 三、公安部门或县级以上(含县级)医院出具的被保险人死亡证明书; 四、被保险人的户籍注销证明; 五、受益人的户籍证明与身份证件; 六、应保险人要求出具的其他有效证明。

合同的解除

第十四条 投保人或被保险人在订立本合同或申请复效时，对保险人的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任。 保险人通知解除本合同时，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送达时，保险人将该项通知送达受益人。

第十五条 投保人解除本合同时，保险人应于接到通知后三十日内退还本保险单的现金价值。 投保人解除本合同时，应出具下列文件： 一、保险单及解除合同申请书; 二、最近一次保险费的缴费凭证; 三、投保人的户籍证明与身份证件。

年龄的计算及错误的处理

第十六条 被保险人的投保年龄以周岁计算。 投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明。如果发生错误应依照下列规定办理： 一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。 二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。 三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人将多收的保险费无息退还投保人。

合同内容的变更

第十七条 投保人在本合同有效期内，可申请减少保险金额，其减少部分视为解除合同。

受益人的指定及变更

第十八条 被保险人或投保人可以指定被保险人身故保险金的受益人，但投保人指定受益人时须征得被保险人同意。在本合同有效期内，投保人可以书面通知保险人变更被保险人身故保险金的受益人，并将本保险单与被保险人的同意书送交保险人批注。 前项变更，如发生法律上的纠纷，保险人不负责任。 满期保险金、被保险人意外伤害残疾保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定或变更。

第十九条 被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务： 一、没有指定受益人的; 二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的; 三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。

变更地址

第二十条 投保人的地址有变更时，应及时以书面通知保险人。 投保人不做前项通知时，保险人按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。

释义

第二十一条 本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

其他

第二十二条 本合同的受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

第二十三条 本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及保险人在保险单上批注，不生效力。

第二十四条 本合同发生争议且协商无效时，可通过仲裁机构仲裁或向保险单签发地人民法院提起诉讼。

附表 意外伤害残疾给付比例表

简易人身保险保险金额表

(保险费1元)

拆迁人：_________(以下简称甲方)

房屋承租人：_________(以下简称乙方)

根据厦府[_________]地_________号建设用地批文，拆许(_________)第_________号，厦国土房拆通[_________]号第_________拆迁通告，因_________项目建设需要，乙方所承租的位于_________路(街、巷)_________号的房屋(承租合同号_________)，应予拆除，甲、乙双方依照国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《厦门市城市房屋拆迁管理规定》及有关规定、计价标准进行协商，就拆迁补偿安置事宜达成如下协议：

一、甲方拆除乙方所承租的非住宅房屋建筑面积为_________平方米，实行货币补偿方式。

1、乙方承租非住宅房屋经营性店面_________平方米，办公、工厂、仓库_________方米;经评估，被拆迁房屋市场评估价_________元/平方米，计人民币：_________(￥_________)。按《厦门市城市房屋拆迁管理规定》第四十条规定，甲方应付给乙方人民币：_________(￥_________)。

2、附属物建筑面积_________平方米，经评估计人民币：_________(￥_________)。

二、甲方补偿乙方各项补偿补助费共计人民币：_________(￥_________)。

1、房屋装修补偿费为人民币：_________(￥_________)。

2、有线电视、电话等补助费为人民币：_________(￥_________)。

3、乙方承租办公、工厂、仓库建筑面积_________平方米，按7元/平方米;经营性店面_________平方米，按20元/平方米壹次计人民币：_________(￥_________)。

4、根据经营者在社会保障经办机构登记的职工_________人，本企业上年度职工平均工资_________元/人、月，给予经营者和职工六个月补偿，计人民币：_________(￥_________)。

5、根据经营者上年度月平均税后利润_________元，一次性给予经营者六个月经济补偿，计人民币：_________(￥_________)。

三、综合第一、二之款项，甲方应付给乙方人民币：_________(￥_________)。(详见补偿安置费用表)

四、乙方应在_________年_________月_________日搬迁完毕，并将原房屋及附属物完整地交给甲方拆除。甲方按《厦门市城市房屋拆迁管理规定》第四十八条规定给予乙方按被拆迁房屋建筑面积_________平方米以区位房屋补偿价的10%即：_________元/平方米，计人民币：_________(￥_________)作为搬迁奖励;逾期不搬迁的，取消奖励，甲方可依法申请强制执行，强制执行费用由乙方承担。

五、付款方式：本协议第三条款项于乙方搬迁完毕之日起七日内一次性付清。因甲方原因逾期支付的，甲方应按总金额每日万分之二支付违约金。

六、凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方协商不成的，按以下_________项方式解决争议：

1、提交厦门仲裁委员会按照该会现行仲裁规则进行仲裁;

2、向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、补充条款：_________

八、本协议一式柒份，甲方贰份，乙方壹份，实施拆迁单位贰份，市国土房产局贰份。

九、本协议自甲、乙双方签章之日起生效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签)：_________ 代表(签)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：________

甲方：___________

乙方：___________

事实概述：于______年 ______月______日乙方______跟甲方______钢筋班组在______工作，在______月______日下午______点左右下班行走中被______栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计(____________元)由甲方全部承担。

经双方协商一致，现______甲方)与______(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计____________元(大写：___________元整)

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

甲方：_____ 乙方：_____ 见证人：_____

______年 ______月______日

民事财产赔偿协议

甲方：______________________

身份证号码：______________________

住址：______________________

联系电话：______________________

乙方：______________________

身份证号：______________________

住址：______________________

联系电话：______________________

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计 元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金 元。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

甲方(签字)：______________________ 乙方(签字)：______________________ 见证人(签字)：______________________

年 月 日

建设单位(以下简称甲方)：

施工单位(以下简称乙方)：

工程，根据《中华人民共和国民法典》，结合本工程的具体情况，为了明确工程项目及双方责任，本着互相协作，确保施工项目顺利完成的原则，经过协商签订本合同。

第一条 工程项目

(一)工程地点：

(二)工程内容：具体详见附件一改造项目工程表

(三)承包方式：包工包料

第二条 工程造价为人民币

第三条 合同工期

1.双方商定总工期 30天。

开工日期： 20xx年 05 月 20 日，竣工日期： 20xx 年 06 月 20 日

2.如遇下列情况,经甲方代表签证后,工期可以顺延。

①因遇人力不可抗拒的自然灾害(台风、火灾、地震)等造成的停工。

②因设计图纸修改，增加了工程量，而受影响时。

③因停水、停电等情况达六小时以上时。

④甲方因财力不足或不按合同规定预付工程备料款和工程进度款，而受影响时。

⑤甲方不能按合同规定在开工前五天，交出施工场地和接通施工水源、电源时。

第四条 工程质量标准和保修期

(一) 工程质量标准按国家现行施工规范验收

(二) 工程保修按建设有关规定执行，保修自竣工验收签字之日起计算，

(三) 属乙方施工范围的工程项目，因施工质量问题造成损坏的，乙方应给予免费修补。

第五条 材料设备供应

(一) 工程所需材料由乙方按照甲方指定的品牌、型号采购。

(二) 材料设备附有出厂合格证明，材料设备有异议进行检验。

第六条 付款方式

(一)由乙方完成工程量的30%，甲方付总造价的30%给乙方;

(二)乙方完成工程量的60%，甲方再付总造价的30%给乙方;

(三)当工程竣工验收后七天内甲方支付竣工结算总价的 37 %;

(四)剩余3 %工程款在竣工验收之日起三年内一次结清。

第七条 责任范围

(一)甲方责任：

1、负责解决施工及生活用水、用电、道路畅通;

2、及时组织工程竣工验收工作;

3、按本合同规定的期限办理竣工验收并支付乙方工程款。

(二)乙方责任：

1、按施工安全规范保证施工质量，精心施工、按时完工、交付使用，凡施工期发生的施工质量、安全事故由乙方负责。

① 承包人应加强对现场施工人员防火防盗安全教育，施工人员

不得在施工现场违法乱纪，一旦发生问题，后果自负。

② 乙方现场施工人员应无条件服从遵守施工场内各项管理规定，无条件服从场地内保安的管理，妥善处理好相邻单位的关系，否则一切后果自负。

③ 乙方施工期间损坏原有建筑物、消防设施应负责一切后果。

2、负责做好材料、设备的采购，保管工作：

3、负责及时清理建筑垃圾，工程施工结束后，负责清理完毕场内建筑垃圾。

第八条 其它事项

(一)合同签订后，甲方要求增加或变更工程项目，必须遵守下列原则：

1、经双方充分协商，发出设计变更通知单

2、待乙方提交设计图纸、报价或项目调整后，甲方须分别签字盖章认可;

3、增加或变更内容所需材料必须落实;

(二)乙方施工凡因乙方人员施工不当造成的损失乙方自负;

(三)甲方不具备施工条件造成停工或损失的由甲方承担责任，并赔偿乙方停工的误工损失;

(四)合同未尽事项，经双方研究另立补充件，与本合同同具法律效力。合同执行中若发生争议，应通过友好协商解决。协商无效，可提交有关仲裁机构裁决。

(五)合同经双方签字盖章生效,至工程竣工验收和结清工程款后失效。

第九条 本合同一式 贰 份,其中:甲方一 份、乙方 一 份，均具有同等效力。

甲方负责人签字： 乙方负责人签字：

甲方盖章： 乙方盖章：

签订日期： 签订日期：

外委工程项目安全协议书范本推荐

根据 《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条之规定，为了明确甲乙双方的安全管理职责，保障劳务过程中的人身、财产安全，促进劳务承包单位强化安全管理工作，经甲、乙双方协商一致，特签定本协议。

一、劳务项目名称及劳务期限

1、劳务项目名称：

2、劳务期限：

二、安全施工

(一)甲方责任

1、甲方委派 为该项目施工现场安全负责人，负责该项目施工现场的安全监管工作。

2、负责施工现场情况介绍和危险源的识别与告知，向乙方签发《安全告知书》，并做好开工前的安全教育及记录。

3、负责施工现场照明电源和安全施工场地的提供，协助施工单位办理停、送电手续和开停设备。

(二)乙方责任

1、乙方委派 为该项目施工现场安全员，必须持证上岗，负责该项目施工现场的具体安全管理工作。

2、乙方必须提供《营业执照》、《资质证书》、《安全生产许可证》、主要负责人和安全管理人员的《安全培训合格证书》(原件和复印件)、特种作业人员名单及《操作证》(原件和复印件)、《安全承诺书》、项目负责人的《授权委托书》、《项目安全管理网络图》、《安全施工方案》(必须含有完备的安全措施)、危险作业意外险的保险材料及甲方要求的其他材料，报甲方审阅。

3、乙方与甲方签订安全管理协议后，要服从甲方安全监督管理。严禁乙方将承包的全部或部分工程肢解以后，转包给他人。乙方施人员如出现拒不接受监督以及强令冒险作业，甲方有权终止其承包的劳务活动，直至解除与乙方的劳务关系，造成的损失由乙方全部承担。

4、乙方必须落实劳务人员的劳保防护工作，配齐劳动防护用品。进入现场必须按规定正确佩戴使用好安全帽、安全网和安全带。严禁穿硬底和带钉易滑的鞋、高跟鞋、拖鞋及赤脚进入施工现场。 乙方在路上和施工过程中如果出现人身、设备安全事故，乙方承担全部责任。

5、加强安全教育，未经甲方安全教育培训的员工不得上岗作业，违反此规定的，按照规定处罚并令其停工。

6、特种作业人员，必须经过专门的安全技术培训，并持有效资格证上岗操作，无上岗证的(有证而超期未复审的)，按有关规定处罚，并责令停工。

7、严格遵守用工安全制度，参加劳务人员的年龄年满18周岁、小于55周岁，确保施工安全。

8、架设临时电源线路必须符合安全要求，杜绝各种电源线拖地使用，电气设备要有接地接零保护。电动机械和电动手持工具必须设漏电掉闸保护装置。

9、起重设备必须有限位装置，不准带病运转，不准超负荷作业，不准在运转中维修保养。

10、吊装施工现场等危险区域要设有警戒标志，夜间要红灯示警;建筑工程的楼梯口、通道口必须有防护设施及警示标识。

11、施工结束，乙方要把拆除或毁坏的安全设施恢复好，并将施工现场清理干净，如有剩余材料应通知甲方项目负责人进行回收。

12、乙方在签订本协议的同时要向甲方交纳5%工程额的安全承诺保证金，金额为 元，劳务结束后乙方提供，《竣工验收报告》，如乙方未违反协议规定，则全额退还给乙方，否则甲方有权根据情节严重程度，扣留部分直至全部安全承诺保证金。

13、如果发生事故，上报责任属于乙方。

14、本协议未尽事宜，按照国家及地方相关法律、法规执行。

甲方代表部门(盖章)： 乙方单位(盖章)：

(联系电话)： (联系电话)：

甲方项目负责人(签字)： 乙方项目负责人(签字)：

(联系电话)： (联系电话)：

甲方安全管理办公室(盖章)： 乙方安全员签字：

(联系电话)： (联系电话)：

年 月 日 年 月 日

工伤赔偿协议书收条模板

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：________________

乙方于________年________月________日在甲方__________车间发生工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年________月________日之前分10次通过现金方式支付上述款项，至________年________月________日前付清。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

________年________月________日________年________月________日

见证人：_________________