死亡赔偿条款（20篇）

甲方：________________

乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

鉴于甲与乙________年________月________日因琐事发生纠纷，至乙受伤，现经双方资源协商，一致达成如下协议：

1、甲一次性赔偿乙因伤造成的医疗费(包括后期治疗费用)及其他经济损失共计人民币________元。

2、甲须于本协议生效之日起________日内将上述赔偿款支付给乙。

3、乙收到赔偿款后，不得再向甲请求赔偿因此次受伤受到的任何损失，并保证以后发生任何情况均与甲无关。

4、双方需诚实信用，正确履行本协议内容。

5、本协议一式两份，甲乙上方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲(签字)：_______________乙(签字)：_______________

日期：_______________

东西所有人：________________

东西损坏人：________________

我于________年________月________日从东西所有人：________________借用，由于我使用不当将该物品损坏，为了保证东西所有人的利益不受损失，现在我愿意用现金形式赔偿，经我们双方协商包赔东西所有人：现金________元，赔偿款笔下一次交清，至此我关于损毁东西所有人：________________的事情终结。

此致

东西所有人：________________签字

协议人：________________

东西损坏人：________________签字

________年________月________日

甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于________年____月____日，

籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为“___”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，___已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用___元(大写：___万___仟元整)由乙方支付;

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币___元。(大写：___仟___佰___拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方：________乙方：________

____年____月____日____年____月____日

甲方：四川快益点电器服务连锁有限公司 分公司

乙方：

事件经过简述：

甲乙双方于 年 月 日，本着友好协商的原则，达成以下协议：

一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额 元(大写：元)，同时补偿乙方要求的损失费 元(大写： 元);

二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求;

三、用户购买的 型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方;

五、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金 元(大写： 元);

六、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁;

七、本协议一式两份，经双方签字后生效。

甲方：四川快益点电器服务连锁 乙方： 证明人：

有限公司分公司 乙方身份证号：证明人身份证号：

甲方代表：

甲方身份证号：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

民事赔偿协议书

甲方：

身份证号码：

住址：

最新民事赔偿协议书范本最新民事赔偿协议书范本

联系电话：

乙方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲乙双方因人身伤害赔偿纠纷到达如下协议：

1、事情经过：年月日乙方因与甲方产生口交，乙方就召集一些人员在甲方上班工厂门口等待甲方下班，准备给甲方“教训”一下。甲方因害怕出厂被打，故电话向朋友求救。甲方朋友到厂门口后，当即与乙方及乙方召集来的朋友产生口交，双方打架。后甲方叫来的朋友(甲方不知是哪位打了乙方，因为当时甲方仍在厂里，不敢出来。)将乙方打伤。现制定本协议，针对该伤害的赔偿事宜进行约定。

2、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币元(大写：元)，该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。

3、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间的民事权利义务关系终止。乙方不得向甲方再提起任何民事权利请求(索赔)，包括向人民提起刑事附带民事诉讼或单独提起民事诉讼。

4、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方所受到的伤害轻微，乙方愿意在收取甲方支付的赔偿款后，主动向机关申请撤回报案，能够推荐机关对案件给予终止侦查且推荐不移送起诉。

甲方：________________公司法定代表人：_________________

乙方：________________身份证号：_____________

针对乙方于___________年______月______日在甲方客户_____________处发生工伤一事,经双方协商,就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系,双方的权利义务随之终止。

二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥__________元(大写：_________________圆整)。该赔偿款作为

乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥元(大写：_________________圆整)由甲方承担,并已全部支付。

四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为,乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金￥元(大写：_________________圆整)

五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定,本协议一经生效,从此双方无涉,当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求,双方不再存在其他任何争议。

六、本协议书一式贰份,各份具有同等法律效力,甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字或盖章)：_________________

___________年______月_____日__________年______月______日

附：乙方身份证复印件

子女教育保险(B)条款

第一条 保险合同构成

子女教育保险（b）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单、复效申请书、健康声明书或其他书面协议共同构成。

第二条 投保范围

凡二十至五十周岁、身体健康者均可作为投保人，为其0-17周岁、身体健康的子女或有抚养关系的少儿（以下简称被保险人）向本公司投保本保险。

第三条 保险责任开始

本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始。除另有约定外，保险责任开始的日期为本合同的生效日，生效日每年的对应日为本合同每年的生效对应日。

第四条 保险责任

在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

一、被保险人生存至18、19、20、21周岁的生效对应日，本公司每年按基本保额的30%给付教育保险金。在被保险人21周岁的生效对应日给付教育保险金后，本合同终止。

二、被保险人身故，本公司退还保险单的现金价值，本合同终止。

三、投保人身故或身体高度残疾，从投保人身故或被确定身体高度残疾之日起，若被保险人生存，本公司于每年的生效对应日按基本保额的5%给付成长年金，直至被保险人21周岁的生效对应日为止。

若投保人身故或身体高度残疾发生于缴费期内，从其身故或被确定身体高度残疾之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。

第五条 责任免除

投保人因下列情形之一导致身故或身体高度残疾，本公司不负保险责任：

一、被保险人、受益人对投保人的故意行为；

二、故意犯罪、拒捕、自伤身体；

三、服用、吸食或注射毒品；

四、在本合同生效之日起二年内自杀；

五、在本合同复效之日起二年内自杀；

六、酒后驾驶、无照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

七、患艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv抗体呈阳性）期间；

八、在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病身故或造成身体高度残疾；

九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。

上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已缴足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未缴足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。

第六条 保险费

本合同保险费的缴付方式分为年缴，缴费期间自本合同生效之日起至被保险人年满十七周岁的生效对应日止，缴付日期为本合同每年的生效对应日。

第七条 首年后保险费的缴付、宽限期间及合同效力中止

首年后的保险费应依照本合同所载缴付方式及日期向本公司缴付，并索取凭证妥为保存。首年后的保险费到期未缴付时，自本合同所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

第八条 合同效力恢复

在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的检查报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补缴所欠的保险费及利息的次日起，本合同效力恢复。

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普通型家庭财产综合保险条款

保险标的范围

第一条 凡是被保险人自有的，座落于本保险单所载明地址内的下列家庭财产，在保险标的范围以内。

一、房屋及其室内附属设备（如固定装置的水暖、气暖、卫生、供水、管道煤气及供电设备、厨房配套的设备等）；

二、室内装潢；

三、室内财产：

（一）家用电器和文体娱乐用品；

（二）衣物和床上用品；

（三）家具及其他生活用具。

被保险人可自由选择投保。

第二条 下列财产经被保险人与保险人特别约定，并在保险单上载明，可在保险标的范围以内。

一、属于被保险人代他人保管或者与他人共有而由被保险人负责的第一条载明的财产；

二、存放于院内、室内的非机动农机具、农用工具及存放于室内的粮食及农副产品；

三、经保险人同意的其他财产。

第三条 下列家庭财产不在保险标的范围以内：

一、金银、珠宝、钻石及制品，玉器、首饰、古币、古玩、字画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物；

二、货币、票证、有价证券、文件、书籍、帐册、图表、技术资料、电脑软件及资料、以及无法鉴定价值的财产；

三、日用消耗品、各种交通工具、养殖及种植物；

四、用于从事工商业生产、经营活动的财产和出租用作工商业的房屋；

五、无线通讯工具、笔、打火机、手表，各种磁带、磁盘、影音激光盘；

六、用芦席、稻草、油毛毡、麦杆、芦苇、竹竿、帆布、塑料布、纸板等为外墙、屋顶的简陋屋棚及柴房、禽畜棚、与保险房屋不成一体的厕所、围墙、无人居住的房屋以及存放在里面的财产；

七、政府有关部门征用、占用的房屋，违章建筑、危险建筑、非法占用的财产、处于危险状态下的财产；

八、其他不属于第一条、第二条所列明的家庭财产。

保险责任

第四条 由于下列原因造成保险标的的损失，保险人依照本条款约定负责赔偿：

一、火灾、爆炸；

二、雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷；

三、飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。

第五条 下列损失和费用，保险人也负责赔偿：

一、在发生保险事故时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保险标的的损失。

二、保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

责任免除

第六条 由于下列原因造成保险标的的损失，保险人不负责赔偿：

一、战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、暴动、盗抢；

二、核反应、核子幅射和放射性污染；

三、被保险人及其家庭成员、寄居人、雇佣人员的违法、犯罪或故意行为。

四、因计算机XX年问题造成的直接或间接损失。

第七条 保险人对下列损失和费用也不负责赔偿：

一、保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；

二、地震及其次生灾害所造成的一切损失；

三、家用电器因使用过度、超电压、短路、断路、漏电、自身发热、烘烤等原因所造成本身的损毁；

共3页，当前第1页123

工伤赔偿协议书范本1

甲方：

性别：

出生年月：

身份证码：

家庭住址：

电话：

乙方：

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

工伤赔偿协议书范本2

甲方(单位)：X有限公司，地址：__________________

法定代表人：_______________________________

乙方(工人)：，性别____，____岁，住址：______________，身份证号：______________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________)。

3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元(大写：________)，余款人民币________元(大写：________)于________付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________乙方签字：____________

时间：_______________时间：____________

见证人：________________

精选交通事故赔偿协议书范本

甲方(赔偿义务人)：姓名_______________性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码____________工作单位_______________系______________车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人)：姓名_______________性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码_____________系被损害人

__________年___________月____________日，甲方___________驾驶_____________号大众桑塔纳牌轿车行驶至_____________________路段(可详细说明)与受害人乙方_________________发生碰撞，至受害人____________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经______市公安局___________区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。________________车载交通部门登记的实际车主为___________商务咨询有限公司________分公司，该车在______________保险公司_____________支公司投保了_______________________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在____________市公安局___________区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、 甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____________元(小写________________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、 乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、 本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、 甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金______________(小写_______________)元整;

五、 乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、 乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、 乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

八、 若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金_______________元整;

九、 本协议于甲、乙双方在__________市公安局__________区交警大队的见证下双方签字、并由___________市公安局______________区交警大队签章后立即生效;

十、 本协议一式三份，甲、乙双方和_________市公安局___________区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：_______________乙方：_____________交警部门：_____________

交通事故赔偿协议书（交警队主持）

交通事故赔偿协议书（交警队主持）

甲方： ，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

乙方： ，男，身份证号码：_____ ，住址__________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目（全部费用）共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。      四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和 交警大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

交警部门：

20__年12月10日

工伤赔偿协议书范本

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____劳动者(签字)：

甲方： 旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。

乙方： 受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。

*年*月*日在游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：

1、乙方在(景点当地)医疗费由甲方承担;

2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;

3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整

4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

5、本协议得双方签字生效。

甲方： 乙方：

见证人： 年 月 日

甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)

法定代表人：张三

乙方：李四，系死者王五之妻(以下简称乙方)

乙方与死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20xx年11月14日死亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜：

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。(死者全部救治费用已由甲方支付)

二、赔偿金额：

甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款方式和付款时间：

20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金X元。

四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)

20xx年X月XX日

甲方(出租方) 身份证号码：

乙方(承租方) 身份证号码：

现经甲乙双方充分了解、协商，一致达成如下租房合同补充条款：

1、由于乙方在租采油五厂4-42-3-502房子期间，三翻五次悔约，在合期满时甲不能将租房押金1000元全额退给乙方，由于乙方三翻五次悔约需向甲方支付500元的误工费。如果给甲方造成损失超过剩余违约金时，须另行追加赔偿。

2、合同一经签订，乙方不得提前解除。在租赁期内，乙方未经甲方同意，中途擅自退租或违约的，已交的租金和押金甲方概不退还，并且立既搬出租屋。

3、补充条款与租房合同有同等效力。

本补充条款一式二份，甲、乙双方各执一份，签字后即行生效，到期自动作废。

甲方代表人： 乙方代表人：

联系电话： 联系电话：

签约日期： 年 月 日

甲方：________________，_______族，住址______________，身份证号______________。电话______________ 。

乙方：________________，_______族，住址______________，身份证号______________ 。电话______________ 。

在乙方处工作， _____年 _____月 _____日发生工伤，导致甲方呼吸困难且神经手压迫致瘫，且手术后因肺部感染，无法救治，现已下达病危通知书。

甲方与伤者系 关系，由于伤者的儿子未成年，且其妻子系精神病人。故在事发后，甲方与乙方进行充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：

一、 乙方自愿在本协议签订后 个自然日内，向伤者及近亲属支付赔偿款共计 _____元(大写：__________ )。

二、 若乙方未按照协议中的金额支付费用，甲方及其亲属有权向乙方要求按照法律规定支付。

三、 本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误。

四、 若伤者后续继续进行治疗，其产生的费用，甲方及伤者的近亲属有权要求乙方支付。

四、 本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

七、甲乙双方约定法律文书送达地址：

甲方：__________

乙方：__________

甲方：__________ 乙方：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

答辩书是劳动争议仲裁的被诉人针对申诉人申诉请求和理由进行回答和辩解的文书。答辩收的内容通常由首部、正文和结尾三部分组成。答辩人是自然人的，首部应写明答辩人的姓名(名称)性别、年龄、民族、职务、工作单位和住址(住所地)等自然情况;答辩人是用人单位的，应写明单位名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等。正文是答辩书的主要部分，应写明答辩的理由和根据，包括案件的发生、发展过程，双方当事人争执的焦点、起因和现状，据理进行反驳。结尾要写明答辩书送到的劳动争议仲裁机构名称，由答辩人签名(盖章)，并写明日期等。写答辩书时，要针对申诉人在申诉中提出的事实和理由进行答辩，并可提出相反的事实、证据和理由。在辩驳时，要抓信双方争议的关键性问题，摆事实讲道理。用语要准确、通俗，字迹清楚，文面整洁，必须用钢笔或毛笔书写。

二、工伤仲裁答辩书

答辩人：_________________有限公司

地址：_________________省__________市__________镇__________区

电话：______________-________________

法定代表人：______________

职务：______________

尊敬的_____________劳动争议仲裁委员会：_________________

答辩人于_____________年_____月__________日收到贵会受理的__________仲案字[_____________]第__________号应诉通知书及_______________的《劳动争议仲裁申诉书》，现就申诉人与我公司劳动争议一案，提出答辩如下：_________________

答辩意见：_________________

答辩理由：_________________

综上所述，申诉人_______________关于要求答辩人________________请求没有事实和法律依据;谨此，答辩人恳请贵委依法驳回申诉人的全部申诉请求，以维护答辩人的合法权益。

此致

_____________劳动争议仲裁委员会

答辩人：_____________有限公司

法定代表人签名：_________________

二〇_____年__________月__________日

范本一

甲方：

乙方：

安全是人类最基本的需求，是人类社会文明进步的标志，也是体现一个单位的人文素质和综合管理水平。为确保人民群众的生命财产安全，保证工程顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市市政工程项目安全生产、文明施工有关规定》和《关于执行建设工程安全文明施工强制性标准有关费用计取和使用的通知》(渝建发〔20__〕265号)的规定，甲乙双方协商一致，特制定本协议书。

一、安全文明施工措施费的计取

根据重庆市建设委员会(渝建发〔20__〕265号)的规定安全文明施工措施费中(定额费用，按时计算费用已在招投标时计取，进入标底)，专项费用标准按其他市政工程标准取费，即为该标段工程总造价的0.6%取费，其金额为￥：元(大写人民币)。

二、甲方的责任、权利和义务

1、加强对安全生产工作的指导、支持、监督，督促施工单位依法履行安全生产的管理职责。

2、随时对乙方安全文明生产情况进行监督检查，并作好现场记录。

3、督促乙方对生产中存在的安全隐患进行整改，及时协调解决各工地之间、工地与周边群众之间的矛盾。

4、每季度末按国家建设部JGJ59—99标准和对乙方进行考核，作为工程竣工验收安全文明施工合格与不合格的依据，严禁借考核吃拿卡要。

5、每月召开一次有乙方项目负责人，安全专职人员参加的安全文明生产会议，通报情况，交流经验，纠正施工中存在的安全隐患问题。

6、甲方发现安全隐患，有权责令乙方停工整改，直至排除隐患。

7、根据现场的检查记录，确定该标段安全生产、文明施工是否合格。根据有关规定，不合格者，不计取安全文明施工措施费。

三、乙方的责任、权利和义务

1、乙方应当具备《安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准规定的安全生产条件，不具备安全条件的不得进行施工作业。

2、严格执行《重庆市市政工程项目安全生产、文明施工有关规定》和建议部JGJ59—99标准，并接受甲方和县建设管理部门的检查考核。

3、乙方主要负责人的职责

①建立、健全本单位安全生产责任制，对现场安全生产负总责，制定安全生产规章制度和操作规程，落实专职安全人员，确保本单位安全文明生产费用发挥有效作用。

②督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患。

③制定安全事故应急救援预案，若遇险情，及时启动。

④及时如实向项目经理部和有关职能部门报告安全事故。

4、保证对具备安全生产条件所必需资金的投入，并对由于安全生产所必须的资金投入不足导致的后果承担责任。

5、按照国家规定(从业人员300人以下)乙方应配备专职或兼职的安全管理人员，或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员提供安全生产管理服务，但保证安全生产的责任仍由本单位负责。

6、乙方主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的工作相适应的安全生产知识和管理能力，并由职能部门考核合格后方可任职。

7、根据《安全生产法》的规定，乙方应对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育培训合格的人员不得上岗作业。

8、对有较大危险因素的作业场所和有关设施、设备要设置明显的安全警示标志。

9、料场需放炮作业的，必须经有批准权的机关批准后，方可实施放炮作业，并安排专门人员进行现场管理，确保《爆破安全规程》的遵守和安全措施的落实。

10、对爆炸物品的购买、运输、储存、管理使用，必须按国家的法律法规的规定执行。

11、项目经理部和安全生产监督检查人员进行安全监督检查时，乙方要主动接受检查，并积极配合，不得拒绝，阻挠和拖延，并在检查记录上签字。

12、运输过程中，遵守有关法律法规的规定，保证车辆、行人、市政设施、专业管线及沿途的建筑物、构筑物的安全，防止污染城市，对造成的损害承担全部责任。

13、每月至少召开一次安全文明生产会议，自查自纠不安全因素及隐患，保证工程顺利进行，会议记录上报项目经理部备案。

14、控制噪声，防止扰民。

15、用电必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》的要求。

16、对整个工程中检查出的违法、违规、违章行为，按《忠县旧城功能恢复工程违反安全文明施工承担违约责任细则》承担违约责任金，安全生产、文明施工措施不落实造成事故的，按有关规定追究责任。

四、违约责任

1、甲方未按本协议履行，将按有关行政法律法规处理。

2、竣工验收，经县建设行政主管部门按单位工程安全生产文明施工状况综合评定。评定不合格者，不计算安全文明施工措施费，其支付的该项费用的安全文明施工专项费用，在工程结算中扣除。

3、乙方未按本协议履行职责，按《××县工程违反安全文明施工承担违约责任细则》向甲方交纳违约金。

五、本协议一式叁份，双方签字生效，工程竣工验收后失效。

未尽事宜，双方协商解决。

甲方：

法定代表人：

乙方：

×年×月×日

范本二

发包单位：(以下简称甲方)

承包单位：(以下简称乙方)

甲方将建筑工程项目委托乙方施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑工程合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。

一、工程概述：

1、工程名称：团风县十力中学学生宿舍改造

2、工程地址：十力中学院内

3、分包工程范围和内容：学生宿舍改造及附属工程

4、分包形式：包工包料

二、工程项目期限：

自XX年4月30日起开工至XX年7月26日止完工。

三、协议内容：

1、甲乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括分管安全生产的领导，各级专职和兼职的安全员;应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。

3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场：

(1)工程项目应由甲方编制施工组织设计;

(2)工程项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，制订有针对性的安全技术措施，乙方必须严格按施工组织设计的要求施工。

4、甲乙双方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。

5、施工前，乙方应组织召开现场安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

6、施工期间，乙方指派同志负责本工程项目的有关安全、防火工作;甲方指派同志负责联系予以协助督促乙方执行有关安全、防火规定。甲方双方应经常联系，项目协助检查工程项目中有关的安全、防火工作，共同预防事故发生。

7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产防火管理的各类规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产防火管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限制整改，对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利。

8、在生产操作过程中的个人安全防护用品，由各方自理，甲乙双方都应督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品。

9、甲乙双方人员对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中产生的后果自行负责。

10、由乙方提供的机械设备、脚手架等设备，在搭设、安装完毕提交使用前，甲方应会同乙方共同按规定验收，并做好验收及交付使用手续。严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。

11、乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。如甲乙双方必须相互借用和租赁，应由双方有关人员办理借用租赁手续。借出方应保证借出的设备和工具符合安全要求，但借入方必须尽心检验。借入使用方一经接收，设备和工具的保管、维修以及在使用过程中发生的故障损坏遗失或造成伤亡事故均由借入使用方来承担责任，负责赔偿。

12、甲乙双方的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、更动。如确定需要拆除更动的，必须经工地施工负责人和甲乙双方指派的安全员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员，擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责承担。

13、特种作业必须执行国家制定的《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证;中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作;起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作;严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。

14、甲乙双方必须严格执行各项防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火。消防器材不准挪作他用，不准任意玩意，损坏偷盗。动用明火必须三级动火审批手续，并制定防火监护人员，签发监护工作交底书，落实监护措施。焊工必须持有效证件上岗作业，严禁无证操作。生活设施内，严禁使用电炉，严禁使用碘钨灯照明取暖，烘烤衣服，不准私自使用液化石油气。不准私自拉接电线插座，不准躺在床上吸烟。电饭锅、电炒锅等电热器具应到甲方指定的专间集中使用，甲方应创造条件为乙方使用提供便利。

15、乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果均由肇事者单位负责。

16、遵循先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均有关方负责。

17、甲乙双方在施工中，应注意地下管线及高低压架空线路的保护。甲方对地下管线和障碍物应详细交底。乙方应贯彻交底要求，如遇有情况，应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。

18、乙方在签订建筑工程施工合同后，应自觉地向暂住地的公安派出机构办理暂住登记手续，并向团风城建办(建设局)安监站、劳动局劳动保护检察部门、办理施工登记手续。

19、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、火灾、机械等其它事故(包括由乙方责任造成甲方人员、他方人员、行人伤亡等)，甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。

20、其他：

21、本协议经双方代表签字后盖章即生效：协议作为合同正本的附件一式四份，甲、乙方各执二份，安监站、中心学校各一份备案。

甲方法定代表人：乙方法定代表人：

甲方安全负责人：乙方安全责任人：

甲方(单位)： ___有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男，____岁，住成都市___，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的xx年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1 )其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1 ) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

甲方：______ 乙方：______

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___元整(￥：___元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：___ 乙方：___

____年____月____日 ____年____月____日