工伤赔偿协议书范本怎么写【最新20篇】

甲方：_________________

乙方：_________________

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、货物丢失费，精神抚慰金等合计人民币__________元。(详细见附件)

付款办法：甲方需一次性支付乙方所有费用。

上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

其它：_________________

甲方：_________________(签字)乙方：_________________(签字)见证人：_________________(签字)

________年________月________日________年________月________日________年________月________日

甲方：______________

乙方：______________

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方与___年___月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国工伤保险条例》及___省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一条 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二条 甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_________元;____元已于___年___月___日给付，剩余款项在____年度分三次给付。

第三条 乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。

第四条 本协议生效后，双方解除劳动关系。

第五条 本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。

第六条 乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

第七条 乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八条 本协议一式_____份，双方各持_____份。

第九条 本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_____________ 乙方：_____________

_____年____月____日 _____年____月____日

甲方：

乙方：

乙方系甲方职工，年月日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。

为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计元(人民币元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用元(人民币元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。

协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

代表人(签字)：

时间：年月日

赔偿协议书范本2020

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【赔偿协议书范本2019】

一、协议双方

甲方：______________________ ___________

乙方：_______________________身份证号：______________________

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《最高人民法院的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：

二、事故事实

乙方参加甲方组织的团号为________________的旅游团队，在2019年

月___日旅游过程中，因______________________________________________

____________________造成乙方_________________________________________

_________________________________________________________。

三、协议事项

1.除甲方已向乙方支付或垫付的费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币____________元(大写_______________________元整)，此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。

2.乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用发票、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。

3.若此事故损害涉及第三方 侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。

四、特别约定

本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效;甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方 主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。

五、违约责任

因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。

六、协议签署栏

甲方(签章)：

法定代表人或委托代理人：___________________

乙方：___________________

(签字并按手印确认)

第三方(签章)：

法定代表人或委托代理人：

本协议见证人(三人以上)：________________________________________

(签字并按手印确认)

犯罪嫌疑人、被告人基本情况：_______________(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业，有无犯罪记录等)案件事实：_______________概括案件基本事实，列举主要证据。

证据部分不需要展开，可以表述为“上述事实有被害人_______________陈述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、证人_______________、_______________证言、_______________字_______________号鉴定意见等证据证实”)自愿和解：_______________双方当事人经自行协商，或者经_______________调解组织及其工作人员_______________、_______________调解协商，或者经_______________人民法院及其工作人员_______________、_______________主持协商，自愿达成和解)悔罪表现：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪)和解内容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。

对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。

对原提起附带民事诉讼的，应当一并解决附带民事诉讼问题)谅解意愿：_______________(被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚)其他事项：_______________(双方当事人约定的其他事项)本和解协议书一式三份，双方当事人和主持制作和解协议书的公安机关、人民检察院、人民法院各持一份。

被害人签名犯罪嫌疑人、被告人签名法定代理人、近亲属签名法定代理人、近亲属签名

其他参加人签名：_______________

甲方：_____________________

法定代表人：_______________

乙方：_______________，男，_____岁，住_______________

乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至_______________人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于_____年_____月_____日将乙方转入专业的_______________骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_______________[A1]元(大写：_____________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______________元(大写：_____________________元整)。

3、本协议签订前甲方已支付_______________元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：____________________元整)

支付账号为：____________________

开户行：_____________________

户名：_________________________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的__________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________________ 乙方签字：________________

签订日期：_______________

见证人：________________

附：乙方身份证复印件

工伤赔偿协议模板范本

甲方(用人单位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

甲方:________身份证号:________________

乙方:________________身份证号:________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写:________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。工伤赔偿协议书范本。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:________乙方(手印)签字:________

________年________月________日________年________月________日

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____

根据有关法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做 ______________________________工作时，发生_______________._____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

(4)前述费用计人民币：_______________.

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起_____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____

经办人(签字)：_______

劳动者(签字)：_______

甲方：_________________

乙方：_________________身份证号：_________________

乙方于_________年_____月在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_________年_____月______日,经乙方主动提出,要求甲方一次性赔偿。甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议：_________________

1、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、二次手术费用、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写：_________________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

2、协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：_________________乙方(手印)签字：_________________

中间人签字：_________________

_____年____月____日

甲方：_________________乙方：_________________委托代表人：_________________身份证号码：_________________公司地址：_________________家庭住址：_________________

兹有用人单位(以下简称甲方)与其单位员工(性别：_________________，身份证号码：_________________，以下简称乙方)从年月日发生劳动合同关系，在年月日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》(20__年1月1日起施行)，第五章：_________________工伤保险待遇，第三十七条：_________________职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：_________________(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：_________________十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：_________________3207元/月(该标准数据由社保局提供)。共计须赔付其：_________________本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：_________________1500元/月*7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月*9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：_________________39363元。经双方协商，达成以下协议内容：_________________

一、甲方于年月日一次性支付给乙方赔付内容如下：_________________(一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为：_________________;二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止;

三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：__________________________姓名：__________________________ 性别：__ 民族：______年龄：____ 身份证号码：__________________________

乙方：__________________________姓名：__________________________ 性别： ___民族: ______年龄：____身份证号码：__________________________

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币 元(大写： );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________________________ 乙方签字：__________________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

签约地点：__________________________ 签约地点：__________________________

甲方(单位)：__________________酒店，地址：_________________

法定代表人：_________________

乙方(厨师)：_________________，男，__________岁，住___________________，身份证号：_________________

乙方于_______年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：_________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：_________________)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币______元(大写：_________________)，余款人民币______元(大写：_________________)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

时间：_________________时间：_________________

见证人：_________________

协议人(以下简称甲方)：x厂

协议人(以下简称乙方)：

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎 受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(￥： 元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方： 乙方：

____年____月____日 ____年____月____日

南通市东南贸易公司与南京铁路分局南京西站铁路货物运输合同赔偿纠纷案

原审被上诉人(一审原告)南通市东南贸易公司与原审上诉人(一审被告)南京铁路分局南京西站、原审上诉人(一审第三人)南京市玄武区供销合作总店岔路口百货商店、原审上诉人(一审第三人)南京市生产资料总公司以及一审第三人北京宣武区紫光包装运输服务公司等铁路货物运输合同赔偿纠纷一案，上海铁路运输中级法院于1996年7月24日作出(1996)沪铁中经终字第13号民事判决，已经发生法律效力。1997年11月27日，本院以(1996)沪高经监字第85号民事裁定，决定对本案进行提审。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。

原审认定，1993年4月22日，一审第三人北京市宣武区紫光包装运输服务公司(以下简称“紫光公司”)从北京北站发运两车钢材，收货人为南京第二钢材市场部。次日北京北站根据“紫光公司”变更收货人的申请，向原审上诉人南京铁路分局南京西站(以下简称“南京西站”)发出变更收货人的铁路电报。货运到南京西站后，原审上诉人南京市玄武区供销合作总店岔路口百货商店(以下简称“岔路口商店”)持购销合同、付款凭证等，在原审上诉人南京市生产资料总公司(以下简称“生资公司”)储运经营部的协助下，以南京第二钢材市场部的名义，从“南京西站”提走货物。

原审认为，托运人未按规定在货运中途站或到站变更收货人的行为无效，“南京西站”按原运输合同交货并无不当。原审被上诉人南通市东南贸易公司(以下简称“东南公司”)并非铁路运输合同的当事人，无权直接向“南京西站”提出赔偿请求。遂判决：一、撤销南京铁路运输法院(1993)宁铁经初字第48号民事判决;二、驳回被上诉人“东南公司”的诉讼请求。

“东南公司”再审提出，“南京西站”收到更正收货人的铁路电报后，仍向没有领货凭证的其他单位放货，过错明显，应承担错放货的责任。请求撤销原判，重新处理。

本院经提审查明：1993年3月，原审被上诉人“东南公司”与“北京大中商贸公司”(以下简称“大中公司”)签订购买直径6.5mm线材的合同，并向“大中公司”支付货款人民币160万元。同年4月12日，“大中公司”将其给“东南公司”、中国电子物资苏浙公司(以下简称“苏浙公司”)各发一车计两车共100吨线材，通过北京市宣武区蓓蕾玩具厂，委托一审第三人“紫光公司”办理铁路运输手续。“紫光公司”套用“XX73号铁路运输计划”将该计划的原收货人南京第二钢材市场部作为收货人，自己作为托运人向北京铁路局北京北站(以下简称

“北京北站”)办理托运手续。同年4月23日，“东南公司”从“大中公司”取到领货凭证后，即对该凭证上的收货人南京第二钢材市场部提出异议，并要求更正。当天，“北京北站”接受“紫光公司”的更正申请，将这两车货的收货人分别更正为南通崇川联运公司驻宁办事处转东南贸易公司、中国电子物资苏浙公司，并向到站“南京西站”发出更正收货人的149号铁路电报，“南京西站”收到该铁路电报后并无异议。

同年4月25日，两车线材被运抵“南京西站”后，“南京西站”仍通知南京第二钢材市场部的上级单位、原审上诉人“生资公司”储运部提货，该部因南京第二钢材市场部并非真正的收货人而未予提货。同年5月5日，原审上诉人“岔路口商店”持与其他单位签订的购销合同、发货传真、至“生资公司”储运部请求协助提货。“生资公司”储运部在“岔路口商店”要求提货的介绍信上批注同意，并加盖公章。“岔路口商店”持该介绍信至“南京西站”将“东南公司”的一车50吨线材提走。当天，“北京北站”站长又向“南京西站”发出重申上述更正收货人的48号铁路电报。5月16日，“南京西站”电告“北京北站”，称收到48号电报时已经交货，变更收货人的要求无法执行。

1993年5月5日，直径6.5mm线材的南京市场价为每吨人民币4050元。

“东南公司”持领货凭证提货未着，状告“南京西站”发错货物，要求“南京西站”赔偿货款人民币20万元。

本案一审判决前，“南京西站”另案起诉“生资公司”、“岔路口商店”，要求返回本案系争的一车50吨线材，经上海铁路运输中级法院二审，已调解结案。

以上事实有购销合同，付款凭证，货运委托单、货票、铁路电报、领货凭证以及有关证人证言等证实，证据确实、充分，应予认定。

本院认为，本案系争货物的销售人“大中公司”、铁路运输的托运人“紫光公司”均证明“东南公司”系该批货的购货人、收货人。“东南公司”通过正当途径取得合法的领货凭证，应是铁路运输合同的当事人，有权从“南京西站”提取货物。“东南公司”提货未着，系“南京西站”无视发站变更收货人的电报通知，将货放给没有领货凭证的单位所致。对此，“南京西站”应向“东南公司”承担赔偿货物损失的责任。我国现有铁路规章并未规定铁路货运的发站不能变更收货人，“南京西站”在收到变更收货人的149号铁路电报后也未提出异议，故本案变更运输合同收货人的铁路电报应属有效。另“南京西站”就自己错误放货的责任曾另行起诉“生资公司”、“岔路口商店”，该案已审结，并早于本案一审判决发生法律效力，故“南京西站”与“生资公司”、“岔路口商店”的纠纷本案不再予以审理。

据此，依照《铁路货物运输规程》第三十四条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第二款、第一百八十四条之规定，判决如下：

一、撤销上海铁路运输中级法院(1996)沪铁中经终字第13号民事判决;

二、撤销南京铁路运输法院(1993)宁铁经初字第48号民事判决;

三、南京铁路分局南京西站赔付南通市东南贸易公司货款损失人民币20万元整，于本判决生效之日起十日内履行。

本案一、二审案件受理费人民币11020元由南京铁路分局南京西站承担。

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_______________

父亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

犯罪嫌疑人、被告人基本情况：_______________(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业，有无犯罪记录等)

案件事实：_______________(概括案件基本事实，列举主要证据。证据部分不需要展开，可以表述为“上述事实有被害人_______________陈述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、证人_______________、_______________证言、_______________字_______________号鉴定意见等证据证实”)自愿和解：_______________(双方当事人经自行协商，或者经_______________调解组织及其工作人员_______________、_______________调解协商，或者经_______________人民法院及其工作人员_______________、_______________主持协商，自愿达成和解)悔罪表现：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪)和解内容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。

对原提起附带民事诉讼的，应当一并解决附带民事诉讼问题)谅解意愿：_______________(被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚)其他事项：_______________(双方当事人约定的其他事项)本和解协议书一式三份，双方当事人和主持制作和解协议书的公安机关、人民检察院、人民法院各持一份。

被害人签名：_______________

犯罪嫌疑人、被告人签名：_______________

法定代理人、近亲属签名：_______________

其他参加人签名：_______________

甲方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

乙方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

丙方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

丁方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就________年________月________日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于________年________月________日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方____________万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于________年________月________日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为____________%，方责任为____________%，方责任为____________%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____________元整(大写：________________万元);方支付方垫付甲方的各种费用____________元(大写：________________万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)：________________

乙方(签字)：________________

丙方(签字)：________________

丁方(签字)：________________

________年________月________日

申请人：_______________，男/女_______，_______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：__________________公司.

法定代表人：___________________

委托代理人：_______________有无都可

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：__________________________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

____________________年__________月__________日

甲方：______________

乙方：______________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__________年5月19日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方： 乙方：

协议书

签订时间：

签订地点：

甲方(赔偿义务人)：

地址：

法定代表人(主要负责人)：

乙方(赔偿权利人)：

身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:

一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。

二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;

三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保

甲方： 乙方：

险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)

四、针对上述第三项费用，付款方式为 。

五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。

八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。

十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神

甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间: 见证人: