事故报告怎么写范文大全（最新19篇）

一、引言

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;

二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主

要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及应急行动情况

(一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质

(一)事故原因：

1.直接原因;

2.间接原因。

(二)事故性质

五、责任认定及处理建议

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列: (一)移送司法机关处理的;

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;

(三)对事故单位的处罚建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件：

(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。

2、直接经济损失情况：

人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料

1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;

2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;

5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

(三)规章制度及组织体系

1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;

2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;

3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

(四)伤亡鉴定证明

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);

2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);

3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);

4、善后处理协议与公证书。

7.14事故调查报告

20xx年7月14日晚22:00点钟左右，x单位砼工在进行DK216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过：

据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑，负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。

二、当晚相关人员调查：

1、标八工区值班领导：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件 已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。

2、安全员：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。

2、班长：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。

PO# 发生数量 C154344 60 产品代号 缺陷描述 46118-03 桶头 榫槽加工反 事故发生工序 事故定级 柜桶线 一级

立即纠正措施： 将右中闸板导轨垫板 B 拆掉，改装在由侧旁上(参照首检样板)

事故发生原因： 10 月 22 日 46118-03 的桶头主板在柜桶线打法式燕尾榫槽时榫槽加工反。原因为 1、 因榫槽不是左右对称，车间员工未能区分主板的木皮纹理方向所要求对应的榫槽，导致加工反。 2、 2、首检责任人武稿生也未看清图纸，导致错误未能发现。 3、 PE 巡检漏验。

事 故 处 理 结 果

直接责任人： 处理办法： 请责任单位酌情考核。

管理责任人：

间接责任人：

预防措施： 落实首检跟踪责任制，降低看图失误率。 提高巡检的频率，杜绝漏检现象

品管 QA：

主管确认：

品管经理：

2020年关于安全事故调查报告范文

x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。

一、事故基本情况

此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相干责任单位的基本情况;

2.单位及相干职员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状态;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。

二、事故发生经过及救济情况

1.事故发生经过

客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。

重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救济情况

简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。

三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失

1.伤亡职员情况 2.事故直接经济损失

四、事故发生缘由和事故性质

1.事故发生的缘由

(1)直接缘由

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接缘由

主要从报告的第一部份“基本情况”中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任职员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任职员;

2.建议给予党纪和行政处罚的责任职员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任职员。

责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。

责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容：

(1)调查组组建文件;

(2)调查组职员名单(表格)，表格名为“××事故调查组职员名单”，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图)，具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡职员情况

建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为“事故伤亡职员名单”。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

一、 事故发生经过： 在 2019-3-4 日晚上，时间 22：00 左右，钻孔 B 部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片 调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关， 导致左手四根手指被剪床剪 掉发生重大工伤事故。 厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医 院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处 理，现在上海医院住院治疗中。

二、 事故原因分析及性质：

1、 员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、 对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、 老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、 纠正及预防措施：

1、 新员工必须培训上岗，能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、 对老员工也要做定期的培训，工序存在的安全隐患，开工前的检查。

3、 老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔A部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、 管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

安全事故调查报告

第一篇

一、 工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区

二、 施工单位：浙江中仑建设有限公司

三、 事故过程：XX年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时 间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消 除隐患。

四、 事故类别及性质：根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。

五、 事故发生原因：根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业 焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、 对事故相关责任人的处理：

1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。

2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

七、 今后的防范和整改措施

1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。

2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。

第二篇

一、事故发生单位概况：

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

二、项目主体单位概况：

(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

三、事故死亡人身份概况：

罗，女，汉族，193x年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

四、事故发生经过和事故救援情况：

(一)事故发生时间：XX年3月24日 星期一，上午10:04左右。

(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临

原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，XX年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

201x年3月24日

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作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量;但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪?经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心;二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改;三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

20xx年X月XX日

当前医疗事故技术鉴定中的问题及建议

“医疗事故技术鉴定工作直接关系到客观、公正地处理医疗事故争议，还关系到改进医疗服务的安全和质量管理”。通过的《医疗事故处理条例》（下称《条例》）已于XX年9月1日开始施行，它对医疗事故的处理较以前相比更为公开、公正、公平，但通过几个月的实践，笔者认为仍存在不少问题亟待处理，否则有可能使医疗事故的处理陷入以前的尴尴境界。下面笔者主要结合人民法院在处理医疗事故损害赔偿纠纷分析当前医疗事故技术鉴定中存在的问题，并提出相应的建议。     一、医疗事故技术鉴定的性质     《条例》规定：市级医学会或省辖县医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定，省医学会负责组织再次鉴定；医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据。卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》（下称《暂行办法》）规定：卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理时，应当以最后的医疗事故技术鉴定结论作为处理依据。上述法规和规章是医学会进行医疗事故技术鉴定的依据，它们对医疗事故技术鉴定定性为“鉴定结论是事故处理的依据，再次鉴定结论的效力高于首次鉴定结论”。笔者认为，上述规定违反了有关法律的规定，人民法院在处理医疗事故纠纷时不应受其约束。理由是：《民事诉讼法》规定：人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，鉴定结论是证据的一种形式，须查证属实后才能作为认定事实的根据。审核认定证据是人民法院的职责和权利，诉讼的本质和最高人民法院的规定都要求审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。医疗事故技术鉴定结论虽然对当事人争议的问题作出了理由分析和结论，如不能使法官形成事实的内心确信，仍然不能据此认定事实。同时，鉴定是一种科学认识活动，认识的结果是否正确取决于人们对认识客体本质和规律的把握程度，而不是认识主体级别的高低和权威的大小，规定上级鉴定结论的效力优于下级鉴定结论是违反认识活动的科学规律的。再次，《宪法》规定审判权由人民法院独立行使，任何个人、组织和团体不得干涉，而医疗事故技术鉴定对医疗事故纠纷的处理有决定性的影响，如果规定医疗事故技术鉴定结论人民法院不经审判人员的判断必须遵守，无异将审判权交给了医学会。因此，《条例》的规定超出了法律对法官的职责要求，人民法院不应受其约束。     二、医疗事故技术鉴定的效力     《条例》和《暂行办法》规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定不服的，可以在15日内提出再次鉴定的申请，经审核认为参加鉴定的人员资格和专业类别或鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当组织原医学会重新鉴定或由双方当事人共同委托再次鉴定。该规定使得医疗事故技术鉴定结论法律效力不高、当事人的救济不完善，从而影响解决纠纷的效力和公正性，主要表现为：1、当事人鉴定只能先选择医疗机构所在地的医学会进行鉴定，而受当地医疗资源的影响，排除了原《医疗事故处理办法》中“老子给儿子鉴定”的嫌疑，但产生了“兄弟之间的鉴定”的嫌疑，影响了鉴定的公正性；2、再次鉴定的医学会鉴定不仅延长了解决纠纷的时间，而且仍然摆脱不了“老子给儿子或兄弟之间鉴定”（而且多了医学会间的老子或兄弟关系）的嫌疑；3、再次鉴定会增加当事人及医疗资源的浪费，我们完全有理由让专家们省出时间为更多的病人服务。因此，笔者建议：1、医学会负责医疗事故技术鉴定专家库的建立和技术鉴定的具体组织工作，人民法院负责专家鉴定组的组织和鉴定方案的实施，专家鉴定组和医学会的具体工作人员对人民法院负责；2、当事人可以协商（协商不成时由人民法院根据便民、经济、照顾患者意见等原则）选择医学会的专家库组成专家鉴定组，不受医学会级别、地域的限制；3、对于专家鉴定组作出的鉴定结论除法定可重新鉴定的外，不再组织重新鉴定，但可以通过补充鉴定、重新质证或补充质证等方法弥补有缺陷的鉴定结论。     三、鉴定过程的公正性与合法性 《条例》和《暂行办法》对于医疗事故技术鉴定的原则和鉴定过程作了规定，但这些规定及各地医学会的具体操作中仍有些作法与法律规定和《条例》规定的原则有矛盾，主要表现在： 1、当事人对鉴定人员的回避权利没有落实或落实不合法。 主要表现在：（1）决定回避的主体与法律规定相悖。《民事诉讼法》规定，对鉴定人员的回避由审判长或独任审判员决定，而《暂行办法》的规定及医学会的实际操作是由医学会作出决定；（2）提出回避的时间规定不完善。《民事诉讼法》规定，对鉴定人员的回避申请在案件开始审理时提出，回避事由在案件开始审理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出；而《暂行办法》只有在双方当事人抽取专家鉴定组成员前提出的规定，且实际抽取的专家是谁当事人不知道，对于事后当事人知道回避情形的如何处理没有规定。因此，笔者建议：当事人抽取的专家鉴定组的专家的姓名、职称、工作单位应告知当事人，当事人申请回避的权利应至鉴定开始时（鉴定结束后的回避根据对鉴定结论的影响程度由人民法院决定），是否准许鉴定人员回避由人民法院决定。 2、鉴定程序缺乏当事人的对质，影响鉴定人员的正确判断。 《暂行办法》规定的鉴定程序有：医患双方在规定时间内分别陈述意见和理由、专家鉴定组成员提问、医学检查、鉴定组合议。这一程序的实质是鉴定组依据当事人的书面材料参照当事人的陈述意见和理由和医学检查进行鉴定，它因缺乏当事人的对质和辩论可能影响鉴定成员对医疗书面材料真实性、关联性的认定，对当事人争议焦点的回应，甚至有可能使鉴定成员在鉴定前通过审核书面材料就得出了鉴定结论，影响了鉴定人员的公正判断。因此，笔者建议：鉴定程序中应由双方当事人在鉴定会上共同在场分别陈述，允许当事人之间的对质和辩论。 四、医疗事故鉴定书的内容和形式 1、鉴定人员的不同意见应在鉴定书中表述。《条例》和《暂行办法》均规定，鉴定结论以专家

鉴定组成员的过半数通过，医疗事故技术鉴定书应根据鉴定结论作出。但这一规定违背了鉴定结论的法律本质（如前面第一个问题所述），医疗事故技术鉴定是民事诉讼中的一种证据形式，是人民法院审核的对象和认定事实的依据，法官认为谁的意见能形成内心确信，他就可以采信，认定事实的主体是法官不是鉴定人员。因此，笔者建议：在医疗事故技术鉴定书中应记载鉴定人员的不同意见和理由。 2、医疗事故技术鉴定书形式应予规范。《条例》和《暂行办法》中对医疗事故技术鉴定书的内容和形式作了规定。但根据相关法律规定，存在的主要问题是：（1）鉴定人员没有签名。《民事诉讼法》规定，鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或盖章，鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份，这是法律上规定的鉴定结论个人承担责任的依据，而《条例》和《暂行办法》规定只加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章，回避了鉴定人的个人责任。（2）《暂行办法》规定，对于经鉴定不属医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。而仅这一点，医学会的实际操作中也没有做到，现在医学会的鉴定书中说明的不是理由而是结论。笔者认为，鉴定的目的即在于让专门人员对专门问题作出说明和判定，只有结论没有理由如同人民法院原先的判决书一样，不能服人，也不能达到鉴定的目的。医学会及其鉴定组专家应摈弃“言多必失”的陋习，展示专家的知识和风范。

2017年振兴中华关于特别重大道路交通事故调查报告范文

20xx年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。

按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，20xx年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故车辆驾驶人情况。

陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。XX年xx月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，XX年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为a1，持有道路旅客运输从业资格证书。

高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，XX年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为a1、a2，持有道路旅客运输从业资格证书。

闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，52岁，河南省焦作市人。1981年10月5日在部队初次领取机动车驾驶证，1985年5月4日换为地方驾驶证，准驾车型代号为a2，于XX年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通运输局分别取得危险货物运输押运员从业资格证和危险货物运输驾驶员从业资格证。

张军，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，43岁，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支队车辆管理所初次领取驾驶证,准驾车型代号为a2、d，于XX年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通运输局分别取得危险货物运输押运员从业资格证和危险货物运输驾驶员从业资格证。

经调查，没有发现上述驾驶人酒后驾驶、吸毒后驾驶的迹象。其中：陈强、高金良、闪文全的驾驶资格和从业资格证件齐全有效;张军的从业资格证件齐全，但张军因连续两年以上未提交《机动车驾驶人身体条件证明》，驾驶证处于注销可恢复状态，不具备机动车驾驶资格。至事故发生时，陈强连续驾驶时间达4小时22分，属疲劳驾驶。

(二)事故车辆情况。

卧铺大客车号牌为蒙ak1475，厂牌型号为宇通牌zk6xx7hw型，核载39人，发生事故时实载39人。XX年3月xx日在内蒙古自治区呼和浩特市交警支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为内蒙古自治区呼和浩特市呼运(集团)有限责任公司，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至XX年3月31日。XX年6月1日在内蒙古自治区呼和浩特市道路运输管理局办理道路运输证，经营范围为省际班车客运，班车类别为直达，无停靠站点，途经路线为京藏高速呼市至包头段、包茂高速包头至西安段。事故发生前，车辆的行驶速度为77.2公里/小时。

重型半挂货车由重型半挂牵引车和罐式半挂车组成。其中：重型半挂牵引车号牌为豫hd6962，厂牌型号为解放牌ca4258p2k2t1ea81，准牵引总质量40吨;罐式半挂车号牌为豫h213a，厂牌型号为中集牌zjv9403ghydy。核定整备质量6.5吨，实际整备质量9.9吨，超出核定整备质量3.4吨;核定载货33.5吨，实际装载35.22吨甲醇，超载1.72吨。半挂牵引车、罐式半挂车于XX年4月7日在河南省焦作市交警支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输车，检验有效期至XX年4月6日。XX年4月8日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证，经营范围为危险货物运输(3类)。事故发生前，车辆的行驶速度为21.0公里/小时。

经调查，事故车辆的行驶证、运营资质、保险等齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。其中：卧铺大客车运营线路符合规定;卧铺大客车和重型半挂牵引车符合出厂时的国家标准要求，但罐式半挂车出厂时实际整备质量与《公告》相关参数信息不一致。

(三)事故道路情况。

事故发生路段位于包茂高速公路陕西省延安市境内484公里95米处，南北走向，双向四车道，设计时速80公里/小时。事故发生地点位于包头(北)至西安(南)方向一侧，两条行车道宽均为3.75米，纵断面坡度为0.35%，平面上位于两个不设超高的反向圆曲线间直线连接处,前后圆曲线半径分别为2600米和2500米，视线良好。

事故发生路段右侧为安塞服务区，高速公路主路与服务区出口、入口连接形成的三角区均施划了车行道分界线、边缘线和导流线。服务区下行(南侧)驶入高速公路主路的加速车道宽5.25米、长219.38米，高速公路路侧提前设置了车辆合流指示标志。服务区上行(北侧)高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米处，分别设置了服务区2公里、服务区1公里和服务区出口三级指示标志。

经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合国家和行业相关标准规范。事故发生时天气晴间多云，能见度较好。

(四)事故相关单位情况。

内蒙古自治区呼和浩特市呼运(集团)有限责任公司创建于1950年，1997年和XX年进行了两次企业改制，现为民营股份制运输企业，具有从事道路旅客运输的一级运营资质，共有车辆402辆。其中，蒙ak1475卧铺大客车的日常管理由呼运(集团)有限责任公司内设的客运三分公司负责，按照公司租赁线路、车主出资购车的模式经营。

称:_____________________________ _____________________________

填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________

填报时间:二0 年 月 日

填写说明:

1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。

2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。

3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。

4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。

5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。

6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。

7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。

例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06

8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂

八、附件目录

1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片; 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告; 3、目击证人、事故责任者询问笔录

4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同(或承包合同)

6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料; 7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料; 8、专家技术鉴定报告、试验报告等; 9、其他有关材料。

重大道路交通事故调查报告

XX年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

一、事故经过和救援情况

(一)事故发生经过

XX年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

(二)事故救援情况

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

二、事故相关情况

(一)肇事驾驶人基本情况

郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期XX年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。XX年4月1日换领XX年有效期驾驶证，有效期至2021年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于XX年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;XX年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;XX年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

(二)事故车辆基本情况

云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：XX年3月13日，检验有效期至XX年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaXX5303t000008961;商业保险保险单号：pdatXX5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至XX年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，XX年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是XX年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;XX年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;XX年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

(三)事故路段道路及隐患排查整治情况

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

XX年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

(四)现场勘查、检验鉴定情况

1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。

2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。

3.检验、鉴定情况。

(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。

(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。

(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

(五)经济损失情况

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。

2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

(二)间接原因

1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

(三)事故性质

经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议不再追究责任人员

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

(二)司法机关已采取措施人员

杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员

1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(XX年2月至XX年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

(四)建议给予行政问责人员

1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组

事故分析报告范文2篇

为了克服当前运输安全管理中存在的问题 ,提出运用安全系统 ,管理信息系统 ,事故树分析的理论、方法及计算机技术 ,建立行车事故分析系统 ,并提出了具体的方法和步骤 ,为强化行车事故分析 ,进行安全目标管理和控制提供了思路，本文是第一范文网小编为大家整理的事故分析报告范文，仅供参考。

[事故分析报告范文篇一:事故分析报告]

加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;gb50156-20xx第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技 手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

[事故分析报告范文篇二:安全事故分析报告]

江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。

二、事故分析

江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

(一)江门市某高级烟花厂基本情况

江门市某高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区，距市区中心约5公里的山坳里，占地面积2万平方米，建筑面积3700平方米。该厂建于1992年，1993年底投产，是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称某公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任，证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前，某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱，产品全部出口，创汇额127万美元。

(二)事故发生的经过和原因

1、事故发生经过

经事故现场勘察和调查询问及专家组调查，实验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成，已认定是包装二车间装配工万某(男，现年24岁)操作不当所致。对此，万某本人已作供认。当天上午8:05分，万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某(已死亡)正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量(相当于15吨黑huǒ药)，整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生，受重伤，后经治疗，现已批捕归案。

2、事故原因

a、事故直接原因

(1)装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥(已在事故中死亡)介绍进厂，在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，万某由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。

(2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间，破坏了原有的安全间距，使工房与huǒ药库之间的安全距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑huǒ药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门市公安消防部门核准的1。5吨的huǒ药储量。

(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱，职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

b、事故间接原因

(1)厂方安全生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全，责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“3。11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。

(2)江门某公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是江门市某公司以创办出口创汇基地为由，于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营，但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理，对港商违反安全生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。

(3)有关职能部门把关不严，监督检查不力。

江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。

江门市工商行政管理局管理不到位。江门市某高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达8年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许要证。

省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对核发把关不严。1993年2月，江门市某公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为15吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按15吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比江门市公安消防部门原核定不得超过1。5吨的最高储存量扩大了10倍;1998年2月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。江门市公安局在审核某高级烟花厂购买国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购买了40吨(其中:黑huǒ药、发射药各10吨)。

有关监督部门(包括市公安局、江海公安局、麻园派出所、市安委办)平时监督检查只检查防火、防盗而忽视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查多次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两大重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位，有关人员缺乏必要的专业知识。1993年8月18日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的工房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格，应立即停止使用”的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原郊区公安分局、某公司、某高级烟花厂，但有关部门都没有督促落实。江海区外海镇建委报建审批把关不严。1993年某高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按规范要求的距离，批准在紧邻某高级烟花厂西南方建起飞龙机械厂等3家工厂和45间(座)民房，致使这次爆炸波及某高级烟花厂外部分厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。

综上所述，江门“6。30”特大爆炸事故是江门市某高级烟花厂、江门市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。

(三)教训和改进措施

“6-30”特大爆炸事故造成伤亡惨重，教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业，对安全生产不重视，“要钱不要命”，措施不落实，安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛，认真吸取“6?30”特大爆炸事故的惨痛教训，举一反三，以更加坚决的态度，采取更有力措施，把安全生产工作落到实处。

1、必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作

江门“6?30”事故的发生决非偶然，归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员，缺乏对国家对人民负责的精神，对人民群众生命财产安全麻木不仁不讲政治，不讲正气，失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6?30”事故的教训总结，通过对事故责任人的查处，通过重新学习江关于安全生产工作的一系列重要批示，要使全省各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全，关系到人民群众的切身利益，关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想，把抓好安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门，要时时刻刻以党和国家的利益为重，以人民生命财产为重，以社会安定为重，切实抓好安全生产，落实安全生产责任，把全社会的安全事故控制在最小限度。

2、必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业

尤其对容易发生事故的行业，在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面，都必须严格遵守国家有关规定。江门市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后，为扩大生产，又于1993年3月份，未按有关规定报建批准，擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模，严重超存原料，擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到huǒ药库形成了连成一线的危险源，以致事故发生时引起一连串的爆炸，大量人员伤亡，教训是极为深刻的。今后对烟花爆竹生产企业，政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设，企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的，必须按国家用关规定报建报批，不得随意改建、扩建、扩大生产规模，不得改变原批准厂房的功能，以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济发展的情况，结合产业结构的调整方向，今后我省珠江三角洲地区和县城镇以上人口密集的城市，不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的，要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业，要立即停业整顿，由公安部门要同有关部门按国家规范逐一重新审查，不符合安全生产条件的，要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模，改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的，无论是否造成严重后果，都要严肃处理。

3、必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作

江门市土产进出口公司和某高级烟花厂安全生产规章制度不完善，责任制不明确。公司名义上有安全生产委员会，某高级烟花厂有1名分管防火工作的领导，但都没有配备专职安全生产管理人员，车间没有落实安全员，平时的安全生产工作无人管。安全生产培训教育工作不落实，管理者、操作者素质低。全厂229人中只有一名大专生，一名地市级审批的技术员，其他大多数工人只有小学文化程度。全厂无一人有操作证，工人一进厂就上岗操作，既无三级安全教育，也无专门的技术培训，连进厂七八年的工人都未接受过一次安全教育和培训。该厂过去先后发生过爆炸和火灾事故，但没能引以为戒，致使此次事故再次由工人操作不当而引发。今后，各级政府、各部门、企业要认真抓好安全生产责任制的落实，要明确法人直至工人的安全生产责任，坚持对安全生产责任人实施考评;企业应建立健全安全生产工作档案，真实记录生产经营过程中的安全生产问题、采取的措施和处理结果，落实安全生产责任制。企业必须按规定配备专职、有资格的安全生产管理人员抓安全生产;对危险性大的岗位，操作人员必须持证上岗;对工人必须坚持先培训后上岗。安全生产监督管理部门要经常检查工人的培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。

4、必须通力合作，共同对安全生产负责

江门某高级烟花厂从1992年起，就改变了经营性质，但一直以江门市土产进出口公司的名义报建、领取各种证照，而建设、公安、工商、外经贸委等部门并未深入了解情况。厂方未按有关规定报批，擅自扩建厂房，缩小了安全间距，已不符合烟花厂的生产条件，但是有关部门文件照批，证件照发，年审照审，huǒ药超量购买照样允许。正因为各有关部门没有按规定认真履行职责，审查把关不严，监督不力，因而对某高级烟花厂存在重大事故隐患未能有效纠正、消除，终于酿成了“6?30”特大爆炸事故。这说明安全生产确实是一项系统工程，除了需要党政领导重视之外，各有关部门应认真履行职责，加强监督，严格把关。公安部门对生产许可证的发放、民爆物品采购应严格把关;建设部门对项目审查、建设、验收，规划部门对城建规划，工商行政管理部门对营业执照年审，企业主管部门对企业的报告申审查签署意见都应严格把关，并应根据各自的职能，互相配合抓好企业的安全生产工作。

5、必须在抓督查落实上下功夫

今年3月12日，江对江西萍乡烟花爆竹厂爆炸事故作出了重要批示，省委、省政府3月14日立即召开全省安全生产工作会议进行传达，并要求立即开展对烟花爆竹生产企业的检查整顿。3月18日省政府办公厅又转发了国务院办公厅，要求对有生产经营证、照的企业，重点检查厂区布局、生产设施、原材料采购、生产、储存、运输、销售等各环节执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况。江门市政府也曾做了部署和安排，对全市8家烟花爆竹厂进行了多次检查，包括对某高级烟花厂的检查，但工作不够落实，安全生产流于形式，对一些企业只是走马观花看表面，未能发现存在的重大事故隐患。今后安全生产检查应明确检查人员的责任，检查前要组织检查人员学习有关规定，熟悉有关知识，检查应以专业检查为主，综合型检查为辅。检查人员一定要认真履行职责，切实在狠抓落实上下切夫。各有关职能部门对专业检查要形成制度，把它作为一项长期的工作任务，按既定的检查表对照检查，坚持边检查、边整改的原则，防止安全检查走过场，以确保安全生产。要坚决反对传达有余，落实不足，照抄照转，不检查督促的官僚主义作风，必须在狠抓落实上下功夫，做到传达到位，思想到位，措施到位，落实到位。

三、总结

虽然我国化工行业近年有所发展，但是安全生产方面仍存在严重不足。如化工企业安全教育针对性不强，安全培训工作质量不高;从业人员素质低、安全意识和安全技能差，应急体系不健全，没有应急预案，违章作业现象严重。

所以，为实现安全生产，我们要严格落实五个“必须”，即必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作，必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业，必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作，必须通力合作，共同对安全生产负责，必须在抓督查落实上下功夫。同时，要对从业人员进行教育以加强从业人员的责任感，从根本上杜绝安全隐患。

生产安全事故报告和调查处理条例

生产安全事故的发生是谁都不想看到的，所以我们还是要做好防范措施，下面小编整理了生产安全事故报告和调查处理条例，欢迎阅读!

生产安全事故报告和调查处理条例

第一章 总 则

第一条 为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。

第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

第三条 根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

(一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故;

(二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;

(三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;

(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。

本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。

第五条 县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。

参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。

第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。

第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。

第二章 事故报告

第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

第十条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：

(一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。

第十一条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。

第十二条 报告事故应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(三)事故的简要经过;

(四)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;

(五)已经采取的措施;

(六)其他应当报告的情况。

第十三条 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。

第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

第十七条 事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。

第十八条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。

第三章 事故调查

第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

第二十条 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内)，因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

第二十一条 特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

第二十二条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

第二十三条 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

第二十四条 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

第二十五条 事故调查组履行下列职责：

(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;

(二)认定事故的性质和事故责任;

(三)提出对事故责任者的处理建议;

(四)总结事故教训，提出防范和整改措施;

(五)提交事故调查报告。

第二十六条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。

未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

第二十九条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

第三十条 事故调查报告应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生经过和事故救援情况;

(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;

(四)事故发生的原因和事故性质;

(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;

(六)事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第三十一条 事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

第四章 事故处理

第三十二条 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

第五章 法律责任

第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报或者漏报事故的;

(三)在事故调查处理期间擅离职守的。

第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)谎报或者瞒报事故的;

(二)伪造或者故意破坏事故现场的;

(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的;

(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;

(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;

(六)事故发生后逃匿的。

第三十七条 事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款;

(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款;

(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

第三十八条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;

(二)发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款;

(三)发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。

第三十九条 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的;

(三)阻碍、干涉事故调查工作的;

(四)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的;

(二)包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。

第四十二条 违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。

第四十三条 本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。

法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。

第六章 附 则

第四十四条 没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。

国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

第四十五条 特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

第四十六条 本条例自2019年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。

2017年度全文公布54起事故调查报告

本报告根据《中华人民共和国政府信息公开条例》(国务院令第492号)的规定，由国家安全生产监督管理总局人事司(宣教办)编制。本报告总结了XX年度国家安全生产监督管理总局及国家煤矿安全监察局(以下统称总局)在履行安全生产监管、煤矿安全监察行政执法职责过程中，面向社会公众发布安全生产信息的情况。全文包括信息公开工作总体情况、主动公开信息情况、依申请公开信息办理情况和XX年信息公开工作思路四部分。

本报告所列统计数据的期限自XX年1月1日起，至XX年12月31日止。如对本报告有任何疑问，请与国家安全生产监督管理总局人事司(宣教办)联系(地址：北京市东城区和平里北街21号;邮编：100713;电话：010-64463090)。

一、信息公开工作总体情况。

XX年总局认真贯彻落实党的十八大精神和党的十八届三中、四中全会，以及党中央、国务院关于安全生产工作的一系列决策部署，加大依法治安和深化“打非治违”信息公开力度，有序推进生产安全事故信息、应急处置信息、事故调查报告以及安全生产预警、预报和预防信息公开等重点工作。积极主动发布安全生产重大新闻事件、突发事件信息，及时准确回应社会舆论中有关安全生产工作的热点和疑点问题，有效维护了安全生产监管监察系统的政府公信力，为提升全民安全意识，切实形成全社会重视、参与和支持安全生产工作的良好舆论氛围，发挥了重要作用。

二、主动公开信息情况。

(一)总体情况。

总局发布安全生产信息主要有政府网站、新闻发布会、网络在线访谈和印发《国家安全生产监督管理总局国家煤矿安全监察局公告》、总局政务微博微信等多种途径，同时通过主流媒体等其他方式发布安全生产相关信息。

1.政府网站。XX年，总局通过政府网站共发布安全生产信息16668条(其中总局网站16048条，煤矿安监局网站620条)。发布公文公告信息353条(其中安委会和安委办信息70条、总局信息214条、煤矿安监局信息69条)。

此外，发布政务新闻380条、事故信息862条、安全分析124条、各地信息4577条、转载媒体信息328条。对总局重要会议、事故现场、暗查抽查及各项重大活动共进行了182场采访报道。网站日平均被访问1.8万次。

2.新闻发布会。XX年，总局在国务院新闻办举办了4场新闻发布会，都由总局新闻发言人出席。其中，总局党组书记、局长杨栋梁发布1次。发布会内容主要为介绍当前工作重点和下一步重点工作，并回答记者提问。

为加强信息发布，XX年总局专门印发《国家安全监管总局新闻发布制度》，明确总局主要负责人每年至少参加一次国务院新闻办发布会，总局新闻发言人每季度参加一次，每月自主召开例行新闻发布会。

3.网络在线访谈。为加大信息公开力度，总局建立了总局司局长在线访谈制度，定期邀请有关司局负责人到中央政府网、新华网等做客访谈。XX年，总局相关司局长在中央政府网、新华网开展访谈9次，就当前热点问题进行解读，并与网友一起交流。解读内容包括新《安全生产法》、劳动密集型企业消防安全专项治理、烟花爆竹监管、非煤矿山“双十条”、全国安全生产月活动等。

4.《公告》。XX年，总局共编辑出版《公告》12期，收录安全生产方面的法律、行政法规和总局发布的部门规章、政策规范性文件162篇，并分别向国务院办公厅政府信息公开办公室、国家图书馆、首都图书馆、国家档案局、中央档案馆、北京市档案馆和北京市政府信息查阅中心等寄送了各期《公告》。各期《公告》电子版全文均在政府网站向社会发布。

5.总局政务微博微信。在人民网、腾讯网、新浪网分别开设总局官方微博，并建立了总局官方微信。到XX年12月底，共有粉丝280余万人，累计更新微博微信900余篇，转发评论5000多条，浏览逾5000万人次。

6.其他方式。对新推出的安全生产法规规章、标准、制度，安全监管监察工作重大举措，安全生产工作重要进展和成效，事故调查处理等信息，还通过《人民日报》、新华社、中央电视台、中央人民广播电台等中央主流媒体及总局主管的媒体，向社会公开发布。

XX年，中央电视台播发新闻255条。《人民日报》刊发常规稿件45篇、专刊5期共10个整版。新华社发稿164篇。中央人民广播电台发稿143篇。《经济日报》《法制日报》《工人日报》《中国青年报》共发稿140余篇。

XX年总局进一步加大政策解读力度。这一年总局出台了5个方面的规章制度，包括非煤矿山“三个十条”，严防企业粉尘爆炸、有限空间安全作业“双五条”，隧道施工安全九条、企业安全生产风险公告六条，都同步跟进政策解读，在媒体广泛发布。

(二)重点信息公开情况。

根据国务院办公厅关于重点领域政府信息公开工作要求，XX年，总局在政府网站上对社会公众普遍关注的决策、人事、财务和生产安全事故信息等进行了公开，主动回应社会公众关注热点。

1.生产安全事故信息公开。全年发布自然灾害预警信息10 条、生产安全事故警示通报信息47条。发布了38条重大生产安全事故挂牌督办和26条较大安全生产事故跟踪督办信息。

在XX年国务院安委会及其办公室督办的重大事故和非法违法较大事故中，共批复结案59起(包括34起重大事故和25起非法违法较大事故)，其中54起在政府网站向社会全文公布了事故调查报告。XX年发生的“3•1”、“7•19”、“8•2”、“8•9”4起特别重大事故的调查报告，全部全文在总局政府网站公布。

2.决策公开情况。XX年，总局在政府网站上对21件涉及公民、法人和其他组织切身利益的安全生产制度、标准和工作部署面向社会广泛征求意见。

3.清理行政审批事项。XX年取消下放行政审批事项6大项，加上XX年取消的安全培训资质审批事项1大项，取消下放比例达到50%(小项比例达到62.8%)，超额完成国务院提出的二分之一的目标任务。

4.财务信息公开。根据国家有关规定，及时通过政府网站向社会发布了XX年度部门预算和XX年度部门决算。预算决算公开到基本支出和项目支出，并细化到支出功能分类项级科目，详细公开了财政拨款安排的“三公”经费。

5.推进公共服务信息公开。将总局直属的华北科技学院的招生信息和财务信息，以及煤炭总医院的医疗服务收费信息公开，纳入公开工作范围。在安全生产资质管理信息和安全生产评价报告信息公开方面，提出了及时公布安全生产监测检验、安全评价机构、考试机构的资质认定、变更、处罚信息，公开注册安全工程师注册信息，推动安全生产评价报告信息公开。

6.推进干部队伍建设信息公开。明确任前公示制度，对拟提拔干部信息在总局政府网站和所在单位同时进行公示。对事业单位公开招聘相关情况做出了在总局政府网站发布的规定。XX年做到了全部人事任免信息向社会公布，接受群众监督。XX年直属事业单位公开招聘毕业生工作，做到了全程信息公开，网上报名、统一笔试及面试工作、网上公示等均进行了公开。

三、依申请公开信息办理情况。

XX年共依法依规处理了依申请公开件50件。对现有依申请公开的网上办理系统进行升级改造，进一步完善受理、审查、处理、答复以及保存备查等各个环节的工作流程。

1.申请情况。XX年，总局共收到21人提出的50件政府信息公开申请。

2.受理情况。经审核，总局共受理18人41件申请政府信息公开申请。有6人9件申请未予受理(其中，4人7件为重复申请，2人2件不属于政府信息公开范围)。

3.办理情况。总局受理的41件政府信息公开申请中，都在法定期限内于XX年办结。

4.行政复议情况。XX年，总局未收到与依申请公开政府信息相关的行政复议申请和行政复议终裁通知。

5.行政诉讼情况。XX年，总局未收到与政府信息公开有关的行政诉讼通知。

6.收费及减免情况。XX年，总局在政府信息公开工作中没有发生相关收费和减免情况。

四、XX年信息公开工作思路。

XX年按照“以公开为常态，不公开为例外”的原则，进一步推进安全生产政府信息主动公开。在深入贯彻落实党中央、国务院特别是党的十八届三中、十八届四中全会、国务院常务会议关于政府信息公开工作的重要决策部署的基础上：

1.大力宣传、总理关于安全生产工作的一系列指示批示精神，进一步加大党和国家对安全生产决策部署、安全生产法律法规以及政策措施的信息公开力度，强化生命至上的红线意识，强化安全生产底线思维，强化各级安全责任，强化依法治安。

2.进一步加大对严重忽视安全生产的企业、性质严重的非法违法行为和重大安全隐患公开曝光力度。坚持“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，建立抓预防、抓治本、抓落实的机制。

3.在确保重大以上生产安全事故调查报告全部全文公开的基础上，依法推进非法违法较大生产安全事故调查报告主动全文公开，进一步提高政府公信力，保障社会公众知情权、参与权、监督权。

4.进一步采取措施，加大在财务、人事、公共服务信息等方面的公开力度。

此外，进一步加强信息发布、解读回应、平台建设，切实做好依申请公开工作，建立完善政府信息公开制度机制。

总局人事司(宣教办)

XX年3月18日

随着经济发展，交通更加便利，交通运输等行业更加活跃，人民生活品质进一步提高，机动车保有量大幅上升，交通事故责任纠纷案件数量越加庞大。但同时，此类案件因争议赔偿项目多，牵涉法律关系复杂，涉及的法律法规等规范性文件种类繁多，成为法院民事审判的重点和难点。为此，重庆市第一中级人民法院为提升此类案件的审判质量，增强法官办案的专业性，设立了交通事故责任纠纷案件合议庭，并抽取辖区800余件案件进行调研，梳理审判疑难问题，为此类案件的审理提供参考。

交通事故责任纠纷的主要特点

诉讼主体复杂。目前，机动车买卖有的未严格办理过户登记手续，对车辆挂靠、租赁、使用等方面的管理亦不够规范，因此发生交通事故后，责任主体往往牵涉到登记车主、实际车主、借用人或者是承租人、雇佣人等多方人员，且一般还有保险公司参与理赔。而且如果出现事故，造成人员死亡，案件当事人涉及多名继承人。经统计，每个案件当事人数量达6人以上的占24%，而3至5人的约占70%。

改判率高，调撤率低。20xx年1至9月，重庆一中院改判基层法院人身损害赔偿案件55件，其中涉及交通事故责任纠纷的为34件，占改判人身损害赔偿案件的61.8%。另由于赔偿项目多、责任划分浮动空间较大、死伤者对赔偿期望值过高，受害人一方对肇事方存在怨恨心理，希望能通过诉讼获得其认为合理的赔偿，在心理和感情上均不愿做出较大让步，导致这类案件调解难度大，但这只是影响此类案件调解率的次要原因。更为主要的是保险公司因内部管理产生的原因，到庭的代理人无法对调解作出承诺，导致保险公司参与的案件一般无法达成调解。而对事故双方当事人达成的调解协议，保险公司的认可度极低。保险公司认为调解书所确定的赔偿数额系当事人协商达成，并非法院根据法定标准计算而成，可能损害保险公司利益，不予理赔。从抽取的案件来看，判决760件，占92.8%;调解34件，占4.2%;撤诉25件，占3%(见图一)。这与基层法院总体60%甚至70%的调撤率相比，明显不是审判人员疏于调解，而是因为客观原因致此类案件无法调解，浪费司法资源，应予重视。

农村道路上发生的交通事故责任纠纷案件数量占比例大。随着农村的富裕，农村道路上的机动车行驶更加频繁，但因交通监管力度较小，交通参与人的交通安全意识不强，无牌无照驾车、酒后驾车肇事增加，以至于近年来重庆一中院及辖区法院受理的农村道路上发生的道交事故数量增多，其所占比例已逼近城市道路发生的事故比例。从抽取的案件来看，发生在农村道路上的交通事故已占45%。

摩托车肇事引发的道交案件比例较大。摩托车交通肇事引发的人身损害赔偿案件占道交案件的比例较大，从审理的情况来看，摩托车无牌无照、驾驶员无证驾驶的情况较多，事故造成人员死亡和重伤的情况较多。在抽取的案件中，涉及摩托车的交通事故占30.5%，这一特征与重庆的摩托车产业和山地城市的特点有关，可能属特有情况。

挂靠车辆肇事引发的交通事故责任纠纷案件数量多。受到营运资格的限制，很多客运和货运实际车主将车辆挂靠在有营运资格的运输公司，由于挂靠关系本身法律性质模糊，挂靠车辆无视安全生产规则，盲目追求经济效益，而挂靠单位对挂靠车辆疏于管理，挂靠车辆肇事引发交通事故的案件所占比例很大，达28.7%，其中99%认定被挂靠公司承担连带责任。

交通事故责任纠纷案件审判疑难问题

挂靠关系中车主、驾驶员与被挂靠公司的关系认定。

车主个人购买车辆挂靠在公司，以公司名义进行营运，驾驶员由车主个人负责聘请并支付工资，驾驶员驾驶过程中受到损害或者对他人造成损害，车主、驾驶员、被挂靠公司的关系及责任分配：《最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复》中规定，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用劳动法和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。故不能再适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、侵权责任法的相关规定。

因此，宜认定驾驶员与被挂靠公司之间形成劳动关系，无论驾驶员受害还是第三人受害均应由被挂靠公司承担用人单位的责任。因被挂靠公司与车主之间往往约定一切责任由车主承担，且被挂靠公司与车主利益共同，对驾驶员和车辆的支配、管理共同，基于这种共同关系，应由车主对被挂靠公司的责任承担连带责任。

车辆贬值费能否主张。

车辆贬值费是道交案件中特有的一种损失。车辆因交通事故受损后即使经过修复等措施，其本身的价值会有所贬损，这是众所周知的事实。但是对于这项损失是否予以赔偿，一直存在广泛争议。因为车辆经过修复仍可正常使用，而造成的其交易价值降低很难确定为直接损失，但对财产的侵权损害赔偿主要是针对受害方所受直接损失，加之法律对此项损失赔偿缺乏明确规定，所以各地司法实践也比较谨慎，少有主张。但是在交通事故中，常会出现新车、高档车被撞后，受害方车辆交易价值确实贬损严重，不支持贬值费又显失公平。因此，建议如果受害方能证明修理后确实存在性能、安全性降低，在有明确鉴定意见的情况下，支持合理的贬值费。待售车辆被撞造成交易价值降低和实际损失的，可以适当主张贬值费。

续医费和伤残赔偿金是否系对损害后果的重复补偿。

续医费法院可以根据实际情况判决一并支持或者判决待实际发生后另行主张，但一个道交案件中通常是续医费和伤残赔偿金同时主张。赔偿一方当事人认为，经过后续医疗后病情好转，到时受害方的伤残等级较现在情况将有所降低，那么如果主张了续医费就应当降低伤残赔偿金的数额，否则存在对损害后果重复补偿的可能。所以在同时主张续医费和伤残赔偿金时，应注意医嘱或鉴定对后续治疗后伤残等级的变化情况，准确计算赔偿金额。

精神损害赔偿的问题。

(1)精神损害抚慰金数额需要适当对待。精神损害抚慰金的具体主张数额应确立一定的原则，通常按精神损害赔偿与伤残等级的关系予以确定。构成伤残的一般支持精神损害抚慰金，标准根据当地的司法实践，按照当地死亡标准，十级为10%，九级为20%，以此类推，一级为100%，且可根据个案具体情况做调整。

(2)交通事故中涉及交通肇事罪，但在刑事部分没有提起附带民事诉讼，驾驶员(机动车所有人)已被判决承担了刑事责任，受害人一方单独起诉，主张人身损害赔偿，同时提出精神损害抚慰金的，自侵权责任法出台后，对精神损害抚慰金予以明确，并且条件是 造成严重精神损害 即可主张，应按此执行。而就被挂靠公司而言，若判定其承担连带责任则应当连带所有责任，包括精神损害抚慰金。

交强险份额分配问题。

(1)同一交通事故中，一车伤多人，仅部分赔偿权利人起诉要求保险公司在交强险责任限额内赔付交通事故强制责任保险金的，对未起诉的赔偿权利人的权益处理：法院通知未起诉的当事人参加诉讼或为未参加诉讼的当事人预留份额都不具有可操作性，交强险是对于受害人获得赔偿的一种保障，并不能代替全部的赔偿，未能起诉者并不丧失获得赔偿的权利，只是失去了获得赔偿的保障，故宜按照谁先起诉谁先获得交强险赔偿的方式处理。

(2)同一交通事故中，两车或多车相撞致第三人受伤，如两车或多车均向保险公司投了交强险，且在交通事故中，两车或多车的事故责任大小明确的情况下，保险公司对其应承担的交强险保险金的赔付：交强险设立的目的就是让受害人得到及时、充分、有效的救济，既然多车已投保多份交强险，受害人就可以获得多份交强险的赔偿。

交强险与商业险能否同时受理、同时审理的问题。

因交强险与商业险系不同的法律关系，且商业险涉及内容较为复杂，故在当事人将交强险和商业险的保险公司在同一案件中进行诉讼时，案件当事人扩大为受害人、车方、强制险保险公司、商业险保险公司，案件中的法律关系包括侵权法律关系、强制险合同关系和商业险合同关系，是否合并审理有较大争论。较多的做法是在商业险合同关系较为简单、约定明确、争议不大时，与交强险一并审理，否则即当事人就商业险合同关系另案起诉。基于20xx年最高人民法院民事审判工作会上要求尽量一次性解决纠纷，建议交强险和商业险合并审理。

化解交通事故责任纠纷的对策建议

多措并举，加强调解。交通事故责任纠纷案件调撤率已经严重影响到此类纠纷的妥善化解。为提高此类案件的调解率，除法官加大调解力度以外，更重要的是与保险公司沟通联系甚至发出司法建议。建议保险公司对内部管理机制进行调整，授予出庭代理人调解权限，以利于案件案结事了。同时，对于事故当事人双方达成的调解协议，保险公司经审查，协议内容未损害保险公司利益，保险公司应认可调解协议，并应依照法律和合同积极理赔。

管理宣传，促进规范。农村交通事故的增长应引起高度重视，农村居民法律意识不强，农村交通管理不严与农村交通日益发展、机动车迅猛增长相矛盾。一是加强农村道路和机动车管理，以避免一些不必要的事故发生，如晾晒谷物占用道路、堆放物未及时清除等引发的交通事故。同时加强农村机动车管理，及时办理牌照、购买保险，以利于安全管理和事故发生后及时足额赔偿。二是加强法制宣传和安全教育。加强向农村居民宣传交通事故法律法规、机动车辆管理法律法规，加强行车安全教育，提高他们的法律意识和安全意识，以减少事故的发生。三是对上路摩托车加强检查，对无牌无照无证驾驶和违章驾驶等要严查严处，有效督促其上牌照、买保险、规范行驶。

联系走访，改善管理。对于交通事故中涉及挂靠关系多的情况，加强走访运管部门，深入了解车辆运营行政规定，对于挂靠这种较为特殊的法律关系，要深入分析，以利于纠纷的解决。同时，向运管部门提出建议，加强挂靠公司及挂靠公司的车辆管理，加强检查规范，以减少事故的发生。

生产安全事故调查报告模板

事故调查报告怎么写呢?大家清楚吗?下面是由小编为大家带来的关于生产安全事故调查报告模板，希望能够帮到您!

XX公司“.”安全事件调查报告

一：事故概况

事故发生单位：**公司XX车间(或部门)

事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X (：左右)

事故发生地点： XX车间岗位

起 因 物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：XX万元

(1)直经济损失(元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;

(5) 事故的报告经过;

(6) 事故抢救及事故救援情况;

(7) 事故的善后处理情况;

(8) 其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

(1)事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

(2)事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

(3)事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训;

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

4、从业人员应该吸取的教训;

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

(3)设备严重失修或超负荷运转;

(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

一、事故发生单位概况

企业详细名称： ABC有限公司

地址：XX市XX区路X号

经济类型： 行业分类：参考GB/T4754-20xx

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：-X 法定代表人：

从业人员总数：X人 企业规模：

联系人： 联系电话：

二、事故概况

事故地点： ABC有限公司X厂房生产线机械

事故发生时间： 20xx 年 X 月 日 时 分

事故类别：

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：天

事故原因：

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

男/女 高中 合同 XX年

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：XX万元

(1)直接经济损失(万元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

厦门＂11·25＂燃爆事故调查报告出炉

去年，厦门两起较大燃气爆炸事故备受关注。上月，厦门公布了“9·19”燃爆事故调查报告。2月9日，“11·25”燃爆事故调查报告也在厦门安监局官网挂出。

《思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故调查报告》经厦门市政府批复同意，并予以公布。

事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员9名，其中，建议移交司法机关处理人员3人。

事故调查

配气管道管件连接处发生泄漏

去年11月25日8时27分，思明区美湖路29号味味川菜馆发生爆炸。此次事故造成4人死亡、3人受伤，4间商铺不同程度受损，直接经济损失26.6万元。

截止到XX年1月12日，3名伤员中已有2名伤员治愈出院，1名伤员仍在医院治疗，病情平稳。

根据事后调查，事故直接原因是厨房内的液化石油气钢瓶与其气化装置、配气管道处于开启联通状态，配气管道管件连接处发生泄漏，泄漏的液化石油气与空气混合，形成爆炸性混合物，遇点火源引发爆炸。

间接原因是有关单位及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，在不符合安全条件的场所使用液化气;有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使餐饮店安全管理及液化气经营和使用环节监管存在漏洞。

其中，杏泰公司及中埔代销点未严格落实安全管理制度，未建立健全客户档案，对50公斤钢瓶的经营及管理不到位，未对送气工进行安全管理教育，在向客户提供气瓶时未严格确认用气环境，在不具备安全用气条件的情况下向味味川菜馆配送50公斤装ysp-118型液化石油气钢瓶、安装气化装置，是造成事故发生的重要原因。

处理意见

3人建议移交司法机关处理

经调查认定，思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故是一起生产安全责任事故。

此次事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员9名，其中，3人建议移交司法机关处理。

何平，味味川菜馆经营者，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

王林华，中埔代销点送气工，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

林上林，中埔代销点负责人，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

另6名责任人或被问责

黄景岁，厦门市市政园林局公交燃气处处长。履行全市燃气安全监管职责不到位，致使杏泰公司及其中埔代销点存在安全管理制度不落实、送气工管理不到位等问题得不到及时查处和整改，给瓶装燃气使用带来严重的安全隐患，对此次事故负有监管不到位的责任。

王梅华，思明区开元街道美湖社区主任。美湖社区安全生产第一责任人，对事故负有监管责任。

黄仲，思明区开元街道办事处副主任。未认真组织辖区餐饮场所燃气安全专项整治工作，未及时督促做好味味川菜馆燃气安全隐患的整改工作，对事故隐患未能及时整改负有领导责任。

苏醒，杏泰公司法人代表。对公司安全管理不到位，未制定包括所有代销点在内的公司安全管理制度，对事故发生负有管理责任。

许劲松，怡家物业公司经理，对事故发生负有管理责任。

林剑铿，怡家物业公司美湖花园物业管理处主任，对事故发生负有管理责任。

地铁事故调查报告

篇一：杭州地铁安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

该事故发生后，党中央、国务院和省委、政府高度重视，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。 为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。省委、政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程

2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况

杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况

中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况

上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况 2019年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。2019年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。2019年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况

事发后，省市领导高度重视，正在国外出访的省委书记赵洪祝打来电话，要求政府和杭州市迅速组织力量进行事故现场处理，尽全力减少事故损失，尽全力抢救受伤人员，

妥善做好遇难人员善后工作。省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市书记王国平等领

导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙A95M15红色凯越HRV吊出水面

20：30，一辆黑色面包车吊出水面；

20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；

20：42，浙AGN521白色飞度吊出水面；

22：02， 浙AT8557蓝色出租车吊出水面；

22：26，浙A19P89桔黄色乐骋车吊出水面；

22：45， 皖S28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况

吴金法47男 淳安 多处挫伤

徐子藩81男 杭州 多处挫伤路人

方炳宝18男 淳安 多处挫伤

祝孔刚41男 河南 多处挫伤留院观察

陈景友38男 河南 多处挫伤留院观察

苏国沦41男 诸暨 多处挫伤

张述清30男 四川 多处挫伤留院观察

管红喜43男 淳安 多处挫伤

宋长法48男 淳安 左胫排骨开放性骨折住院手术

曹松柏55男 安徽 蒙城髌骨骨折住院

方德伦43男 湖北 右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院

傅美珍47女 萧山 踝骨骨折住院路人

孙全运58男 安徽 胸外伤，气胸住院

方金木 31 重伤住院

王春永 28 重伤住院

王全勇 35 软组织挫伤

叶志国 42 富阳 长口镇头脑软组织挫伤

步中现 32 河南 平顶山布宫村 左脚摔伤右眼皮受伤

黄有付 35 河南 胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡

金国飞 30 城厢中队 腰部拉

汪斌 32 万谷纺织有限公司 头部外伤

瞿裕昌 30 杭州蒋村 手外伤

朱举忠 56 四川省大竹县文星乡 软组织挫伤 留院观察

何世志 42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤 留院观察

徐卫喜 43 淳安千岛湖 肾挫伤 住院

三、事故原因及性质

（一）直接原因

中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因

一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

而且介入项目建设及管理的中国中铁股份有限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司，安徽中铁四局设计研究院，浙江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和需要别人解答的题目，没有患上到应有重视和踊跃提防整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生

（三）事故性质

篇二：上海地铁事故分析报告

【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官方的网站公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。

伤者增至284人

据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。

据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。

上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。

上海地铁追尾调查结果公布

据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。

当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。

另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理规章制度。有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。在采取严格的安全控制措施，并进一步完善应急预案的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。

而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。

目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2019年上海地铁事故调查组。

一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，2019年的“12·22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。

虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。

同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。

一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带UPS供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”， 罗雁云说。

在两路电源供电，通信信号系统具有UPS供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。

9月27日上海地铁运营有限公司公布的信息显示，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行的时间为14:10，两列车发生追尾的时间为14:51，中间长达41分钟。6123456>>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。

但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。

引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解，此前，2019年上海地铁“12·22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。

9月27日晚上海政府发布会上，上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。

当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施CBTC(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。

检察院介入

事故发生后，上海政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。

目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。

事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。

成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、 上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。

尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。

而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2019年上海地铁事故调查。

据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。

有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。

设备失电原因未提及

据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。

9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电，是信号设备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。

上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《合同法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。

事故发生后，申通地铁董秘孙安对媒体称，轨交10号线由其大股东(申通集团)旗下另一家子公司负责运营和维护，跟上市公司申通地铁没有直接关联，目前其仅运营地铁1号线。6>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。

申通集团宣传部门工作人员表示，所有关于地铁追尾事故新闻的发布，不管是事故的原因还是后续的追责，都由市政府新闻办发布消息，集团公司不对外发布相关消息。卡斯柯断网拒绝采访

作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。

连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。

此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方的网站便已无法通过浏览器打开。

另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。

或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司

据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。

中国中铁电气化局集团官方的网站2019年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2019年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。

该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。

此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。

而其中报显示，有部分基金进行了减持。其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东HKSCC NOMINEES LIMITED则减持了392.61万股。

另外，根据香港交易所数据，黑石(Blackrock)于9月16日在场外及场内以每股

1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。

信号供应商卡斯柯的发家史

据时代周报消息，9月27日 ，上海地铁10号线也发生了追尾事故。事故发生之后，人们很快发现，9·27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。

矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。

1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国GRS(现为ALSTOM)一道，夺得上海地铁1号线信号系统ATC的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ATO)功能的固定闭塞地铁信号系统。

起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。

但据卡斯柯公司的自我介绍，通过上海地铁1号线共三期工程的实施，卡斯柯已经完全掌握了基于固定闭塞技术的地铁信号系统。从1997年初开始，卡斯柯公司参考上海地铁1号线ATS的系统结构和功能，仅用18个月的时间，就自主开发了有完全自主知识产权的ATS100系统，并声称，这是卡斯柯地铁信号系统国产化的起点。6>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

篇三：杭州地铁一号线萧山湘湖站安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查报告

摘要：2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2019年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1.操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为2019年7月24日、编号为2019-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2019-010-07-01，原施工计

划在2019年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

(1) 生产过程;状态

(2) 事故中的当事人的行为、语言表述

(3) 事故状态

(4) 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

(1) 救援过程

(2) 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

(二) 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、

管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

(1)企业提供资料的复印件

(2)现场照片

(3)现场示意图

(4)笔录复印件

(5)行政处罚的法律文书

(6)刑事处罚的法律文书

(7)罚款收据复印件

(8)行政处分的复印件

(9)党内处分的复印件

(10)其它需要提交的有关材料等