诊断证明书模板免费【通用20篇】

xx学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2019年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2019年 8月__日

致：签证官

先生/女士在(单位名称)工作，职位是(在该单位的职位)。他/她自(进入该公司的日期)年进入我公司。他/她计划于X年X月(出国时间某年某月)赴英国旅游，所有费用包括：机票费，运输费，住宿费和医疗保险等均由她/他本人/公司承担。她/他将会按时回国并继续在我公司工作。

姓名 出生日期 护照号 职位 月薪

G

在此我们担保他/她会在当地遵守英国的法律。旅游后他/她会回到中国并继续在我单位上班。所有的旅游费用均由他/她本人承担。

希望您能够予以签证

领导人签名

领导人职位

单位盖章

单位电话：

单位地址：

单位名称：

关于学生贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 贫困证明

兹有，(介绍你家的的困难，这个你自己写，如果不会写你吧你家情况和我仔细说说，我帮你写)(要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

(你们村的办理)

时间

就 业 证 明

江苏农林职业技术学院学生就业指导中心：

兹有你院 届 专业毕业生 (在校学号： )，被我单位录用，特此证明!

(单位或单位人事部门公章)

年 月 日

附：

单位全称： 单位通信地址: 联系人: 联系电话: 邮编: 单位性质：

1、机关

2、部队

3、国家基层项目

4、地方基层项目

5、农村建制村

6、城镇社区

7、科研设计单位

8、高等教育单位

9、中等、初等教育单位

10、医疗卫生单位

11、艰苦行业事业单位

12、其他事业单位

13、国有企业

14、 三资企业

15、艰苦行业企业

16、其他企业

毕业生本人签名：

To whom it may concern,

This is to certify that Miss has completed her Internship in (organizational Name)’s Finance Department starting from January 28, 20xx to March 28, 20xx.

Her duties included

Checking the Credit Files and preparation of disbursement cheques for different Departments

Monthly Bank Reconciliations of Loan Accounts

Vouchers entry in MIS.

During her stay we found her hard-working with an aptitude for learning and ability to grasp diverse concepts quickly. She possesses a strong analytical sense, decision making ability and proved herself a team player.

We wish her best of luck for future endeavors.

Manager HR Administration

姓名

性别

身份号码

户籍所在地

省 市 县区 街 号

现 住 址

区市县 街 号

本单位工作起止时间

本单位工作年限

年 月 日起至 年 月 日止

计 年 个月

工作岗位

所终止劳动合同期限

固定期限

年 月 日起 年 月 日止

无固定期限

年 月 日起

完成工作任务期限

年 月 日起至 工作任务完成时止

终止劳动合同原因

( )劳动合同期满

( )劳动者开始依法享受基本养老保险待遇

( )劳动者死亡,或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪

( )用人单位被依法宣告破产

( )用人单位被吊销营业执照,责令关闭,撤销或者提前解散

( )劳动者达到法定退休年龄

( )法律,行政法规规定的其他情形

终止劳动合同时间

年 月 日

支付经济补偿情况

个月,每月标准: 元,合计: 元

国有企业支付生活补助费情况

个月,每月标准: 元,合计: 元

缴纳失业保险费编号

单位

个人

用人单位

(公章)

经办人:

年 月 日

注: 1,此证明由用人单位出具,一式三份.一份交给劳动者本人,一份装入劳动者本人档案,一份由用人单位留存.

2,用人单位在15日内将劳动者档案移交其户籍所在市或区,市,县失业保险经办机构.

为在全团掀起民族团结的宣传教育热潮，切实唱响“共产党好、社会主义好、祖国大家庭好、改革开放好、民族团结好”的主旋律，我局以抓学习，求团结，树典型，结对子，思稳定，求发展为主题，全面贯彻党的民族政策，大力实施“得民心工程”，使民族团结进步事业进一步巩固，各项工作更具特色，名类活动丰富多彩。我局在继承和发扬历年来开展民族团结教育月好经验、好做法的基础上，总结经验，与时俱进，坚持“一手抓民族团结，一手抓改革发展”，进一步增强民族团结教育针对性，有效性，不断巩固和发展我局各民族大团结的政治局面

一、精心组织，周密安排

为扎实有效地开展好今年的民族团结教育月活动，我校领导十分重视此项工作，及时成立了民族团结教育活动领导小组。根 据教育局的安排意见，结合我校实际情况制定了开展民族团结教育月活动的实施方案，并认真组织开展了民族团结教育系列活动导，精心组织实施，周密安排部署，使教育月活动早计划、早安排、早部署，扎扎实实，富有成效。开展了爱党爱国、民族团结、克己奉公、忠于职守、助人为乐、敬老爱幼的教育活动张金荣主任亲自组织安排，亲自带队，全局党员干部积极参与，使教育月活动高潮迭起。开辟“民族团结教育”专栏、出简报、悬挂横幅标语，形成了强有力的宣传声势20xx年民族团结教育月活动总结工作总结。

二、以群众性活动为载体，不断把教育月活动推向高潮

民族团结教育月期间，寓民族团结教育于生动活泼，丰富多彩的活动之中。举办了民族团结专题学习动员会，进行了马克思主义“五观”教育和党的民族宗教政策教育，宣讲临夏县发展的历史及民族发展和宗教演变的历史，引导干部职工进一步认清民族分裂主义本质和危害，分清是非界限和敌我界限，使广大干部职工进一步统一思想，全面正确地理解党的民族、宗教政策，增强反对民族分裂，维护祖国统一，维护社会稳定的自觉性和坚定性。

今年的民族团结教育月活动，突出践行“三个代表”重要思想，大力宣传民族团结先进典型。通过总结，今年重点做了七个方面的工作：

1、突出“抓学习、求团结、树典型、结对子、思稳定、求发展”的主题;

2、用生动的先进典型引路，通过组织学习模范事迹，形成了学习先进，崇尚先进，见贤思齐的良好风气;

3、抓好《教师法》、《义务教育法》等法律法规的学习贯彻，进一步提高各族职工的法律意识和法制观念，增强了民族大团结;

单位证明怎么写

明确证明开具目的。即，证明用途一定明确。例如可描述：为xx办理事务……

明确向谁开具证明。为防止证明文书被挪作他用，同时也为了体现证明文书本身的严谨性，在证明文件中明确对方名称(注意是全称)对开具单位的整体形象美誉度很重要。

例如：x有限公司：

(正文)

(单位全称)

x年xx月xx日

正文简单陈述证明用途，语言务必简练，言多必失。

阐明员工与单位的关系，涉及其他方面问题时，做相关阐述。此时应当注意：

1、员工名字后应当用括号注明身份证号码。

2、员工与单位的关系的阐述内容应当明确员工入职时间，截止证明开具时单位与员工之间的关系。

3、相关内容阐述应当就事述事，不做议论，不做修辞，尽可能用词客观。

4、商务性证明文件，要在正文中标明单位联系方式。

落款时间应当是证明的当日开具时间。提前或延后标识时间都可能对单位带来一定的风险。

实例：

x有限公司：

兹有我单位员工(身份证号码： )前往办理事务。(如果涉及员工与单位关系内容，应在此处注明员工入职时间。)

烦请协助

x年x月x日

兹有 村(居)民委员会(出租方： )将位于 的房屋。面积 平方米，使用期限为 至 。租给 用于生产、经营场所(建、构筑物)使用，该生产、经营场所(建、构筑物)产权属于 所有，因故未办理《房屋产权证》。该生产、经营场所(建、构筑物)不属于租用、借用、非法买卖国有、集体土地擅自建盖，并同意该场所从事经营活动，不属于道路两侧私搭乱建、开窗破墙、破坏绿地擅自建盖;该场地产权发生争议，由我单位全权负责。

特此证明

居民(村民)委员会

年 月 日

公证处:

兹证明,本单位___________同志,男/女,于_________年____月____日出生.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________中学(技校,中专)学习.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________大学学习.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

于________年____月____日,由____________________单位评定为__________专业的____________________技术职称.

单位盖章:

填表人签名:

_____同志，女，汉族，______年______月出生，现年______岁，______年毕业于______专业，本科学历，______年______月经人事局招聘至我校工作至今，教龄______年。该同志自参加工作以来，思想积极，热爱党的教育事业;工作踏实，遵守学校各项规章制度;成绩优秀，年度考核名列前茅，近五年来未受过任何处分或处罚。经审查，符合城区学校选调教师条件。

(附)近三年年度考核成绩：

学校负责人意见：学校(盖章)：

20xxxx月xx日

大学学生资助管理中心：

贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本状况如下：

一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：确属贫困家庭，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

住 房 证 明

兹证明我单位申请人 、配偶 及子女 (□无 □有)任何形式的自有住房。住房形式为(□自有私房□商品房□安居房□房改房□保障性住房□集资房□拆迁安置房□军产房)，建房年代 ，建筑面积 ㎡，人均住房面积 ㎡，房屋结构(□土坯结构□砖混结构□框架结构□窑洞)，(□是□否)系危房。申请家庭(□有□无)领取过未购房补差款，近三年内(□是□否)出售或转让过自有形式的住房。

特此证明

出具证明人： 单位负责人：

联系电话： 联系电话：

盖 章

年 月 日

兹证明__________(男或女，_____________年_____月_____日出生)与_______________(女，_____________年_____月_____日出生)于_____________年_____月_____日在__________省__________县__________乡登记结婚，于_______________年_____月_____日在__________省__________市_____________(婚姻登记机关名称)登记(或经__________人民法院判决)离婚。其妻关系关该日起终止。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员(签名)______________

_____________年_____月_____日

引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬。

我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。

发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

学生：某某某

*年11月09日

X X 市X X X X 有 限 公 司

证 明

兹证明先生(小姐/女士)出生于X年XX月XX日，先生(小姐/女士)是我公司在职人员，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是X部经理，薪酬为人民币X元/月。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

联系电话：(区号)(固定电话号码)

特此证明!

XX市X有限公司

(上级主管领导签名)

X年XX月XX日

(加盖公章)

注意：单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印

没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件

出租方(甲方)姓名：___________身份证号：______________________________

承租方(乙方)姓名：___________身份证号：______________________________

第一条

甲乙双方商定，甲方将________________________________________________，使用面积___________平方米的房屋租给乙方使用，期限自__________年_________月______日至__________年_________月______日租用期限_______月。

第二条

每月租金___________元，乙方第一次付__个月租金合计_____________元，第二次付款应在前次租金期满前一个月支付，租期满不续租提前一个月通知甲方，如逾期不交乙方应主动搬出，否则甲方有权将房屋收回或通过诉讼解决。

第三条

承租期内甲方保证出租房无任何抵押、债务或其他纠纷，不得干预乙方正常居住或经营，并负责物业费，包烧费的支付，市内的水、电、煤气、卫生、电话、治安等费用由乙方支付。

第四条

乙方交给甲方水、电、煤气、电话、房屋、等费用押金人民币___元，还房时，乙方不欠任何费用，甲方全部返还人民币___元，如欠费用则由乙方补充或在押金中扣除。

第五条

承租期内乙方应自觉爱护房内设施，未经甲方同意不得转租、转借、转卖、改变房屋结构，如因管理不善发生水灾、火灾及人为损坏或违法行为，法律责任及经济损失由乙方承担，甲方有收回房屋的权利(盖不退还乙方交付的任何费用)

第六条

甲方中途终止协议要返还已方余下的租金，乙方中途退租甲方不退租金，国家占用土地或动迁，乙方需无条件搬出，甲方退还余下的租金，双方均不属违约。

第七条

乙方在承租期已满，没有说明续租和签约，占房不交、整天锁门、联系中断七天之后，甲方可打开房门收回此房，一切后果乙方自负并应补交所有拖欠费用。

第八条

本协议一式2份，甲、乙各1份，并附甲乙双方身份证复印件。

第九条

电表指数：民用表：____公用表：____煤气指数：_____水表指数：____

第十条

退房时，乙方应将承租方的室内(外)恢复原样。

第十一条

补充协议：______________________________________________

甲方(签章)：________________乙方(签章)：_________________

电话：_________________________电话：_________________________

__________年_________月______日__________年_________月______日

存根________第________号

兹有本单位职工：姓名__________，性别_____，身份证号码_________________________，因___________________，经双方协商一致，公司自______年___月___日起与其解除劳动关系。

特此证明。

（本证明一式两联，此联为单位联）

单位（盖章）

______年___月___日

解除劳动合同证明书

存根________第________号

兹有本单位职工：姓名__________，性别_____，身份证号码_________________________，因___________________，经双方协商一致，公司自______年___月___日起与其解除劳动关系。

特此证明。

（本证明一式两联，此联为员工联）

送__________本人

单位（盖章）

______年___月___日

实习证明（中英文版）

实习证明

兹有xx同学于xx年xx月xx日至x年xx月xx日在实习。

该学生实习期间工作认真，善于思考，能够举一反三，能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。在工作中遇到不懂的地方，能够积极向富有经验的前辈请教。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度, 服从实习安排, 完成实习任务。与公司同事和睦相处，展示了优秀的团队合作精神和沟通能力,与其一同工作的员工均对该学生的表现予以肯定。

现在该学生在我公司已经实习结束，特此证明。

(实习单位盖章)

2015年4月25日

internship certificate

, student from , started her internship in planning department of on , and ended on, .

during the students internship she put much effort into her work and study. she had been proficient at thinking and solving problems and applying the methods to working out those alike. this student never hesitated asking senior co-workers when difficulties are met. the student also does well in putting academic theories into practice, guaranteeing the quality and quantity of the work done. at the same time, the student adheres to the companys rules. respecting and getting along with others well, co-workers have all given their approval to the student who now leaves an excellent impression to the company.

now the student in my company has already concluded, this is to certify that.

(valid with a stamp)

,

2019村委会贫困证明范文

平困申请证明是贫困人员所需要的。下面是小编搜集整理的村委会贫困证明范文，欢迎阅读，供大家参考和借鉴!更多资讯尽在贫困证明栏目!

村委会贫困证明范文

村委会贫困证明××××大学：兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你...

村委会贫困证明

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

村委会贫困证明范文

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

延伸阅读：家庭贫困生申请书范文

尊敬的院系领导：

您们好

我是某系某班的学生。我很感谢国家对我们贫困生的资助，也很感谢学校领导给我这样的机会。

我是一个平凡的大学生，出生于甘肃定西岷县的一个小山村，那是个偏僻的山村，也是一个闭塞的地方。能够从大山里走出来，我是山村的幸运儿，同是也是学院的幸运儿。我的爸爸妈妈都是农民，他们因为我高兴，也因为我而担忧。作为岷县为数不多的大学生中的一员，我有为岷县贡献力量的责任，父母为我高兴，为我骄傲，可是高兴之余巨额的学费却让他们担忧、发愁。因为城市是生活消费远远高于农村，他们也为我的生活费而担心。

作为家庭的一员，我替父母担忧，同时也为自己担忧。家乡是个很落后的山区，家里所有的收入紧靠几亩山地，全年的收入不到几千块钱。家里还有姐姐和弟弟，姐姐和我上大学的学费几乎把家里所有的收入都花了，原本就贫困的家庭更是无力支撑。弟弟早在五年前就已经辍学，为了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已担起了家庭的重任。作为哥哥，作为家中的长子，我为自己感到惭愧，我只能努力学习，用成绩来报答父母和弟弟，报答所有为我付出的人。父母无论生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自己一样苦一辈子，为了我和姐姐，年迈五十的父母放弃了自己经营多年的土地，踏上了打工的路。

音乐是我的梦想，为了它，父母付出了很多，而我自己又何尝不是呢!学这个专业本来就很费钱的，何况还有姐姐的学费。也许很多人认为学音乐的都很有钱，可是，我知道自己的处境，所以我会更加努力，决不让父母和学校领导失望，我相信，一个平凡的大学生会用自己的努力让平凡的人生更加精彩。

我希望学院领导能给我这次机会，作为贫困生中的一员，我相信自己会将这次资助利用在自己的学业上，让自己的素质、修养、文化得到提高，做一名优秀合格的大学生，将来为社会服务，为祖国效力。

贫困生补助申请书范文

尊敬的学校领导：

您们好!

我叫，是XX年X月份山东大学经济系专业的一名新同学。

我家生活在。我的父亲今年55岁，母亲50岁，父母都是有一定岁数了。父母这么多年来也是一直靠种田为生的农民。父亲知道仅靠种田是很难供我的学业。早在今年年初就到工地上打工，哪只今年城里的工作不好找且都不稳定，父亲只好进行打零工(在工地搬砖、做小工、用三轮车卖炭等)来维持一家人的生活，母亲在家种地，我们这里的地属于旱地，这么多年来没有雨水，甚至连家里的吃水都时有时无，庄户靠天下雨才能生长。就这样母亲是一边种农田一边赡养年岁79岁的姥姥，每天起早贪黑，没有休息。今年我又考上了我理想中学校，家里的负担又大大加重了。于是父母脸上的皱纹也多了，笑容少了，愁眉苦脸的为我的学费着急，看着年岁已高的父母如此焦急，我对我即将能否踏上的新学校学习也充满了担忧。在读高中期间，我家发生很多事爷爷被查出患有血癌(就是村里人说的富贵病)，这种病是完全靠输血维持生命的病人，而且像我们这种农村家庭在经济上基本承受不起。经过3年的输血治疗，家里的经济每况愈下直至负债治疗还是未能使爷爷康复，去年8月血癌晚期结束了爷爷的生命。

今年暑假期为了给家里减轻负担，我在我们这里一家饭馆做服务员，每月薪水700元的假期工，由于假期时间短，我也只能做两个月。努力为家里减轻因为我要上学的困难。

我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，“人穷志不穷”，“穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力!!

因此希望能够申请贫困生，得到学院的补助，缓解一点经济压力。我一定刻苦学习，奋力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家的有用人才，回报国家和父母。谢谢!

此致

敬礼!

申请人：

___________________________（单位），医疗机构登记号_________________于_____年_____月_____日聘用_________同志从事___________科护理专业技术岗位工作，请予以办理有关护士执业注册手续为盼。

护理部主任签字：__________ 院长签字：________________ (医疗机构盖章)：____________

______年_____月_____日