工伤证明是什么样子(通用20篇)

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19/09/2019

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GeneralManager:

*Co.Ltd.

甲方：______________________________有限公司

乙方：______________________________

身份证号：______________________________

乙方父亲：______________________________

身份证号：______________________________

乙方母亲：______________________________

身份证号：______________________________

乙方于20xx年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用⑨未发的20xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：______________________________

乙方：______________________________

签订日期：年_月_日

甲方(单位)：

乙方(雇员)： 李正兴 身份证号：

乙方于_       年4月24日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_       年 9 月 23 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 10000 元(大写： 壹万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字： 乙方(手印)签字：

日期： 年 月 日

工伤赔偿协议书收条模板

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：________________

乙方于________年________月________日在甲方__________车间发生工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年________月________日之前分10次通过现金方式支付上述款项，至________年________月________日前付清。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

________年________月________日________年________月________日

见证人：_________________

工伤赔偿协议书最新模板

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

出 资 证 明 书 出 资 证 明 书

(正本) (副本) 编号： 公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 股东名称： 营业执照注册号(或身份证号)： 出资金额： 出资日期： 西安有限责任公司 法定代表人： 核发日期： 说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。 2、本出资证明书骑缝章处加盖西安有限责任公司公章后方为有效。 编号：

公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 骑 股东名称：

营业执照注册号(或身份证号)： 缝 出资金额： 出资日期：

章 西安 有限责任公司

法定代表人：

核发日期：

说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。

、本出资证明书骑缝章处加盖西安 有限责任公司公章后方为有效。

2

有限公司

员工持股申请表

出资证明书应当载明下列事项： (一)公司名称; (二)公司成立日期; (三)公司注册资本;

(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期; (五)出资证明书的编号和核发日期。 出资证明书由公司盖章。 【释义】

本条是关于股东出资证明书的规定。 〖评析〗

出资证明书，是证明投资人已经依法履行缴付出资义务，成为有限责任公司股东的.法律文件，是股东对公司享有权利、承担责任的重要依据。

成立日期，即公司营业执照的签发日期;注册资本，股东实缴出资的总额;公司盖章，只有公司盖章后，出资证明书才产生法律效力。

出资证明书范本

编号:

一、公司全称：

二、公司住址： 三、公司注册资本：

四、公司股东： 于 年向本公司缴纳货币出资 元。(以上投入资金系本人自有资金，在其使用期间能以该资金承担企业的民事责任)

本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

(公章)

法人代表(签章)：

核发日期： 年 月 日

2015大学生实习证明模板

实习证明模板一

兹证明                         同学在我单位                                部门实习两个月

特此证明!

××××公司

×年×月×日(盖章)

实习证明模板二

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

实习证明模板三

兹有                                        学校                    同学于                    年                月               日至               年                    月                日在__________ 公司__________部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

该同学不断加强专业知识和理论知识的学习，工作中，严格要求自己，关心集体，较好地完成了各项工作，现已结束。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

协议双方：

甲方：，，________年____月____日出生，身份证编号：。

乙方：，，________年____月____日出生，身份证编号：。

，，________年____月____日出生，身份证编号：。

乙方系215;的妻儿。215;（系甲方雇工）于________年____月____日在为甲方（系215;生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因215;死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因215;家属来沪料理215;后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的215;的丧葬费由甲方承担。

三、以上第

一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因215;死亡的赔偿金，计人民币215;万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。____市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由____市人民法院管辖。

协议人：

甲方：乙方：

签订日期：________年____月____日

签订地点

兹有我单位职工_______________，男/女，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：_____________，系初婚，于_____________年__________月__________日在__________医院生育一男/女婴，第一胎，无保养小孩情况，符合计划生育且已参加生育保险。

单位名称(盖章)

_____________年__________月__________日

本单位与______________先生/女士(身份证号码或者其他有效身份证件号码：______________)签订的_______期限劳动合同，由于______________原因于_______年_______月_______日解除，其档案及社会保险关系移转至______________。该职工在本单位的相关工作情况：1.本单位与其最近一次签订的劳动合同期限为：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。2.该职工在本单位的所从事的工作内容或工作岗位为：_____________________。3.该职工在本单位的工作年限共计为：______________。

单位盖章：

_______年_______月_______日

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币________万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

附：乙方身份证复印件

儿童姓名：_________________性别：________________籍贯：_________________

出生日期：__________________年________________月_____________日

父亲：________________身份证号：_________________

母亲：________________身份证号：_________________

其父母(或者其他法定监护人)在北京市_____________区__________公司工作(或居住),户籍所在地无人监护,其子女需要在北京市__________区接受义务教育。

特此证明!

经手人：________________固定办公电话：________________

_____________省_____________市

街道(乡镇)政府(公章)

________________年________________月________________日

甲方(单位)： ___有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男，____岁，住成都市___，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的xx年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1 )其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1 ) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

兹证明_____________，男，身份证号码：_____________，户籍地址：________________;_________________，女，身份证号码：________________，户籍地址：_____________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_________________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_________________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：________________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：___________________

联系电话：___________________

________________年__________月__________日

解除劳动合同证明书

本单位与____________(劳动者)签订了_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止______年的劳动合同.其在本单位从事工作岗位    ，

本单位工作年限____________年。由于____________________________________

原因于_____年_____月_____日终止，其档案及社会保险关系转移手续于_____年_____月_____日转移。

特此证明

单位(盖章):

_____年_____月_____日

(一式三份,一联存根留用人单位,一份交职工,一份放职工档案。)

委托人：付兴 性别：男 身份证号：222426 出生日期：1986年XX月XX日 联系电话：158现住址：广东省深圳市

受托人： 性别：X 身份证号：222426 联系电话： 住址： 因委托人长期在外地工作，无法亲自办理未婚证明事宜，特委托受托人 为本委托人的代理人，代为办理下列事项。

1、 受托人代理委托人办理委托人的未婚证明。

受托人有权转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的法律行为所造成的法律后果，委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署本委托书之日起至X年XX月号止

委托人：付兴

X年 月 日

备注：此委托书需要手写并在委托人签字位置按手印。

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，职务：_________________

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份证号码：_________________………。

2、__________，__________之子，身份证号码：_________________………。

3、__________，__________之父。身份证号码：_________________………。

4、__________，__________之母。身份证号码：_________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于_____________年_____月_____日发生工伤事故，因医治无效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性别，岁，身份证号码：_____________，供养亲属及直系亲属身份情况：_________________

父亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

母亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

为妥善解决__________死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：_________________

一、赔偿金额：_________________

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_______________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：______________人民币元，_______________人民币元，_______________人民币元，_______________人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

婚育情况证明

××镇(乡)社会事务和人口与计划生育办公室：

兹 有××镇××村(社区)××组村民×××(出生于××××年××月××日，身份证号码×××××××××)于××××年××月××日与(下面填写地 址)××××××××××××村(居)民×××(出生于××××年××月××日，身份证号码×××××××××)结婚，男(女)方系(初婚/再婚)，婚前(未生育子女/已生育、捡、抱养子女×名)，目前(未怀孕/已怀孕，预产期××××年××月××日)，请按相关政策予以办理为谢。

再婚男(女)初婚时间：××××年××月××日;

是(否)生育子女，子女姓名：

性别：男(女)，出生时间：××××年××月

××日

特此证明

___________村妇女主任签名：×××

(盖村委会章)

××××年××月××日

申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致__________市劳动仲裁委员会申诉人：______________________________年_____月__________日附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

兹有我社区(村)居(村)民____________，性别，______年______月______日出生，属未婚未育，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。

特此证明

______市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门____________村(居)委会

经办人：____________ 经办人：____________ 经办人：____________

______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日

(加具意见) (加具意见) (加具意见)

贵公司：

兹有我处同志，前往贵处就医。请接洽，谢谢。

介绍人：

X年XX月XX日

延伸阅读

介绍信有效期

党员组织关系介绍信的有效期应根据所去单位的路程等实际情况确定，最长一般不应超过三个月。

党员自带组织关系应及时转接，不按期转接组织关系是党的组织观念淡薄的一种表现，是党的纪律所不允许的。对过期的介绍信，要调查了解，弄清原因，分清责任。对于那些无正当理由不及时转接组织关系，导致党员组织关系介绍信过期的，应当给予严肃的批评教育。如系经办人员工作不慎造成的，要对有关经办人员进行严肃的批评教育。过期的党员组织关系介绍信作废，由开出介绍信的党组织另行补转。对无正当理由超过六个月未参加党的组织生活的，要按照党章规定作自行脱党处理。

党组织关系介绍信过期处理方法

党员组织关系介绍信是党员政治身份的证明。为了加强党员管理，避免在转移党员组织关系过程中出现差错，防止他人钻空子或伪造组织关系介绍信，组织部门在填写党员组织关系介绍信时，应在介绍信和存根上注明有效期限，并在介绍信和存根的连接部位上加盖党组织的印章。