户口接收证明怎么写(20篇)

师德标兵先进事迹证明材料

xx镇校办

杨是我镇xx小学一名普通教师，从教十几年一直勤勤恳恳，默默无闻，没有干什么轰轰烈烈的大事，只是尽自己所能教师育人，一直连续几年都是教学成绩优异，痴心教育事业，取年5月份查出乳腺癌，一直坚持到放暑假，期中考试后又干了两个月，直到暑假才去动手术，就这样期末考试成绩还是全镇第一，做为校办领导我为有这样的老师而骄傲，动完手术暑假养了一个月，第二次化疗头发还没长出来，就到学校，别的老师已经给她代了课，她还是经常辅导她的学生，校长老师们都劝她：等完全恢复了再来上班。

年前我们校办去慰问她，激动万分地说：领导我过了年就上班，我觉着和孩子们在一起就是治病良药。年后教师高效课堂培训她戴着帽子参加了培训，认真记录写出了心得，新学期开始杨xx老师在医生和家人反对的情况下走上了讲台，她曾说：我要活着能为孩子们再做贡献，能为我钟爱的教育事业尽微薄之力，才有价值，比在家里混吃等死熬年纪强百倍。一份付出一分收获，期中考试所教数学和英语全镇第一名，期中考试阅卷，知道她的情况没安排她阅卷，她来了，我们很感动。感动的是现在很多人无病小养，小病大养，而杨xx老师大病不养积极要求上班，努力工作并且取得优异的成绩。

我们极力推荐杨xx老师成为师德标兵，即使她没有太多的像样的证件，因为它能带动我们教育的新风尚，她的事迹能带动我们教育的正能量，也是我们对广大教师进行师德教育的好典型。让她的事迹传遍教育甚至教育。她的心态很好，战胜疾病的能力很强，我们相信正能量会激发她健康快乐，勤奋工作，如果教育局能把她推到地区，将是他工作的动力，可能也是她治病的良药，让我们一块祝福这位师德高尚的老师，早日康复，快乐生活，盼望为农村教育继续做贡献！

校办

xx年8月15日

新生儿姓名：雨鲁土子，20_年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

经医院检查，患有先天性心脏病，于20_年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。 特此证明。

住院单位(盖章):

20_年_月_日

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与股权、继承人继承股权时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准后方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章和私自涂改无效。

股东出资证明书

股东名称或姓名： ：贵股东已经依法按照公司股东会决议和公司章程规定，如期履行了足额缴纳出资的义务，作为公司的`股东按照出资额享有公司股东的相应权利，承担相应的义务。

特此证明! 有限公司

年 月 日

基本情况

变更事项

武威职业学院：

________ (学生本人姓名)系省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

20xx年 8月__日

中国工商银行股份有限公司枣庄市中支行：

兹有 先生，现担任我单位 职务，为我单位法定代表人。

法定代表人证件及号码 有效期限：至 年月日止。 签字样式：

单位公章：

年 月 日

董事会(股东会)成员签字样本

单位公章

年 月

日

单位印鉴卡

(公章及结算预留印鉴)

单位公章年 月

日

客户信用信息查询授权书

本公司(人)授权中国工商银行在本次(申请办理 )业务过程中(从业务申请至业务终止)，可以通过中国人民银行征信系统及个人信用信息基础数据库查询本公司(人)信用报告，并将本公司(人)的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本公司(人)在公司贷款、个人贷款、各类信用卡和对外担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他相关信用信息报送中国人民银行征信服务中心。

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权日期： 年 月 日

场地租用证明范本

租用是指支付一定的代价而使用他人的东西,且必须归还他人的一种行为。下面小编为大家精心整理了租赁证明格式范文,希望能给你带来帮助。

场地使用证明范本

场 地 使 用 证 明

房屋使用人 姓名或者名称 身份证号码或资格证明编号

住址 联系电话

房屋位置 深圳市 区

拟经营项目 用作经营场所楼层 层 面 m2

积

申 请 人 声 明

本人所填写上述内容属实，阅知并遵从以下条款：

(一)此场所使用说明仅作为办理审批登记的场所证明文件，不代表对建筑物合法性的确认。

(二)政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑物时，此临时使用证明自动失效，不得作为补偿依据。本企业(个人)会主动办理经营地址变更或办理注销登记。

(三)经营者凭此场所使用证明到市场监督管理部门办理营业执照。

申请人签名： 年 月 日

经审查，该房屋位于 ，共 层，

审查

单位 用作拟经营项目的房屋位于第 层，同意其作为经营场所场地使用。

意

见 年 月 日 (审查单位盖章)

审查单位联系人：

审查单位联系电话：

这种问题目前你可以找个朋友或者谁愿意出场地给你转移注册(商用房),以后便于年检

但是你既然是注册公司了,搬就搬了,如果没有必要,地址就不要改了,除非你找到商用房.我知道现在很多人提供办公地址的服务,但是会收费的.我去年找了个人帮我搞了下,收了我1000元.而且年检还得给人意思意思.所以不必要就别去工商折腾这个

场 地 证 明

事业单位登记管理局：

兹有我 在 ，有 间，面积 平方米，产权归 所有，现 (拨、借、租)给 作办公用房(产权证、租赁合同附后)。

特此证明

盖章

年 月 日

场 地 证 明

兹有( ) 国际控股股份有限公司拟在东莞市 镇 工业区设立外资企业“东莞*有限公司”，生产和销售(经营范围)。我社以租赁形式提供厂房 平方米、宿舍 平方米给外资企业使用，厂房、宿舍租金每月每平方米 元人民币，使用期限为 年。

特此证明!

东莞市 镇 经济联合社

二00 年 月 日

镇府意见：

二00 年 月 日。

企业登记时的场地使用证明一般是指，自有房产提交产权证复印件;租赁房屋提交租赁协议原件或复印件以及出租方的产权证复印件;未取得房产证的，提交房地产管理部门的证明或者购房合同及房屋销售许可证复印件;出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件;租赁房屋为军队空余房地产的，提交军队统一印制的20xx年版《军队房地产租赁许可证》原件和军队统一编号的20xx年版《军队房地产租赁合同》原件。

企业登记时的场地使用证明一般指什么？

1、关于举证责任的分配问题 审查认定股东抽逃出资行为的关键是举证责任的分配。依据“谁主张，谁举证”这一民事诉讼法所规定的举证责任的分配原则，债权人或守约股东主张抽逃出资股东承担责任的，当然应该承担相应的举证责任。由于股东抽逃出资的行为多以隐蔽方式进行，而且其关键证据，如公司的业务往来帐册，包括资产负债表等会计帐目均保存于公司内部，故债权人举证事实上存在障碍和困难，守约股东也是基本处于同样境地。因此，在审理股东抽逃出资的纠纷中，应依据最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第75条的规定，对于股东是否抽逃出资，原则上应当由债权人或者守约股东举证，但不宜过于严苛，只要其能举出使人对抽逃出资的行为产生合理怀疑的初步证据或有关线索即可，此际，法官可要求被诉方提供相关证据，以证明其不存在抽逃的行为如公司与股东间存在合理的对价关系等，否则，可认定有抽逃的行为。

2、关于诉讼时效问题 股东抽逃出资行为发生后，权利人应当在什么时间内对其行使追究权。与其他民事权利的法律保护一样，对抽逃出资股东的请求权，亦应受制于法律时效的限制，以促使权利人积极行使权利，从而有利于稳定社会经济程序并为司法审判减少因时过境迁而带来的调查取证的困难。由于现行法律、法规对抽逃出资之规定极度简约，所以对债权人的追诉时效未有具体规定。为了与其他民事权利的保护相衔接，可以依据现行民法通则的规定，其权利保护时效期间为两年。当然，因股东抽逃出资行为而对权利人的保护与一般民事权利的保护期间有无区别，尚待最高院作出解释。

3、关于防止滥用诉权问题 公司正常有序经营是其顺利发展的基础，因此，立法及司法在赋予对抽逃出资。股东行为予以制裁的同时，亦应防止那些企图破坏公司正常经营的恶意竞争者可能滥用其诉权。有鉴于此，有必要规定一些相应的措施来防止此类滥诉及不正当诉讼行为的发生。如日本和中国台湾公司法中均有类似规定，为防止追诉人出于某种不正当目的对被诉人的诉讼，因此而给被诉人造成的经济上或精神上的损失，可责令追诉人在缴纳诉讼费用的同时，根据被诉人申请再提供一定的担保，以承担因不当诉讼而给公司和股东所造成的损害。诚信经营是我们这个社会赖以发展的基矗我们在关注公司独立人格和股东有限责任在有效聚合社会资源、促进社会财富增加的同时，亦应强调股东及公司的社会责任。

甲方：_________

乙方：_________

身份证号码：_________

现上文述及的甲乙双方，经协商一致后订立本《终止劳动合同协议书》，本协议书的条款如下：

1.双方同意，自劳动合同届满日________年________月__日起，甲方终止与乙方签订的劳动合同，双方之间基于劳动关系的权利和义务随之终止。

2.乙方的最后工作日为__________年________月__日。乙方应不迟于最后工作日将属于甲方的文件、物品以及其他各种财产返还甲方并办妥甲方公司规定的正式离职手续。

3.甲方同意支付乙方经济补偿金相当于乙方_____个月的月工资收入，合计人民币_______整。

4.除第三条规定的款项外，甲方无需再支付乙方任何经济补偿金、经济赔偿金及法律规定的.其他款项，同时自_________年_________月_________日起甲方也无需继续为乙方缴纳任何保险费用。

5.若乙方如期按照第2条办理正式的离职手续并且交还所有属于甲方的物品、财产及文件，甲方同意于_________年_________月_________日之前向乙方支付第3条的款项。因这些款项应支付的个人所得税收由乙方承担，如果甲方有扣缴的法定义务，甲方可以在支付上述款项时直接予以扣缴。

6.本协议书经双方签字确认后生效。本协议书一式两份，双方各执一份。

本协议生效后，甲乙双方的劳动关系至_________年_________月_________日终止，甲乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。

甲方：_________公司乙方：__________

日期：________年语_________日

村委会贫困证明范文【汇总】

、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。下面是小编为大家收集的关于村委会贫困证明范文，希望对大家有帮助!

村委会贫困证明范文一

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

村委会贫困证明范文二

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

村委会贫困证明范文

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

2019年八月二十八日

姓名：_____________，性别：_________________男(女)，身份证号码：_____________，为我单位正式(合同、临时、退休)职工，我单位有(没有)为其缴纳养老保险及住房公积金，养老保险缴费基数：______________元，公积金基数：______________元。此员工自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日工资收入总计为：_____________元工资明细如下：_________________

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

特此证明

单位(盖公章)

法人(章)

经办人签字：_________________

单位固话：_________________

单位地址：_________________

学生贫困证明模板

兹有，(介绍你家的的困难，这个你自己写，如果不会写你吧你家情况和我仔细说说，我帮你写)(要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

我是xx中学x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

先生(小姐/女士)是我公司在职人员，在xx年xx月xx日出生，从xx年xx月xx日起在我公司任职至今，职位是(职位名称)。

我公司批准其在xx年xx月xx日离境前往加拿大，于xx年xx月xx日前归国，请假时间为天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：xx市路号xx大厦楼x室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

出行人联系电话：(区号)(固定电话号码)及手机号

特此证明!

(上级主管领导亲笔签名)

x年xx月xx日

(加盖公章)

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

兹有我乡(镇)(居委会等)___________(父母亲姓名)__________之子(女)________(学生姓名)，于___________年_______月考入贵校学习。由于____________________________________________________________________________原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

____________乡(镇)人民政府(公章)

_______年×_____月_______日

甲方：__________________(单位名称)

乙方：__________________(单位职员)身份证号：___________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：____________________________乙方签字：___________________________

________年_____月______日

离职证明标准格式

员工_____，担任_______公司的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系，以资证明！

公司名称（加盖公章）

————————————————————————————————————————————————————

劳动关系终止确认书

甲方：x公司

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方职工，于XX年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方（签章）： 乙方签字：

甲方代表签字：

甲方：__________________(单位名称)

乙方：___________________(单位职员)身份证号：_____________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：____________________________乙方签字：_____________________________

_______年_____月______日________年_____月______日

儿童姓名：_________________性别：________________籍贯：_________________

出生日期：__________________年________________月_____________日

父亲：________________身份证号：_________________

母亲：________________身份证号：_________________

其父母(或者其他法定监护人)在北京市_____________区__________公司工作(或居住),户籍所在地无人监护,其子女需要在北京市__________区接受义务教育。

特此证明!

经手人：________________固定办公电话：________________

_____________省_____________市

街道(乡镇)政府(公章)

________________年________________月________________日

招商银行：

兹有__________先生/女士系我单位员工，职务/岗位为__________，在本单位工龄_____年，最近三个月月平均综合收入为大写(折人民币)__________元，其中公积金月缴额__________元。

本单位行业类别：

□ 政府机关/事业单位 □ 制造业 □ 贸易/ 销售 □ 金融业 □ IT业 □ 服务业 □文化/体育和娱乐业 □教育 □ 农业牧渔业 □ 房地产业 □ 能源 □ 交通运输业 □其它 (请注明)

本单位类型：

□ 政府机关/事业单位 □ 军队 □ 国有企业 □ 私营企业 □ 个体工商户 □ 外资企业 □ 其它类型

特此证明

单位名称：__________

(公章/财务或劳资部门章)

通讯地址：_______________

联系人：_______________

联系电话：_______________

_____年_____月_____日

注：本收入证明作为我行个人贷款征信资料，我行将予以保密。

贫困证明格式三篇

【1】

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

(公章)

日期

【2】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下： _______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人(公章)：

年 月 日

【3】

简述:贫困证明范文 证明 兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

(公章)

日期：

同志，现任我单位________职务，为法定代表人，特此证明。

有效日期：________签发日期：________单位：________(盖章)

附：代表人性别：________年龄：________工作证号码：________________

营业执照号码：________________经济性质：________________

主营(产)：________________

兼营(产)：________________

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2、内容必须填写真实、清楚，涂改无效，不得转让、买卖。

3、将此证明书提交对方作为合同附件。

深圳市工商行政管理局监制

家庭贫困证明范本2019

很多学生都不知道家庭贫困证明怎么写，小编为大家搜集了一篇“家庭贫困证明范本2019”，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友!

贫困证明范本

家庭经济困难证明

国家开发银行广东省分行并广东111111学院：

是 省 ( 县) 镇 (村民委员会或居民委员会)人，xx年考入 广东工业大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：

村民(或居民)委员会(公章)                    xx年 8月 23日

上述情况属实。

经办人：

街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)

(公章)

2019 年 8月 25日

家长承诺书

广东机电职业技术学院学生处:

我是贵校 系 ) 专业 06 级 学生的家长。我同意我的子女在校期间申请国家助学贷款，承诺成为我的子女国家助学贷款的永久联系人，及时向学校和银行提供我的子女的联系方式。我将积极配合学校和银行教育我的子女做一名诚实守信的人，毕业后按期履行还款义务。

家庭固定联系电话：(含区号)。

家庭详细联系地址：

邮政编码：

家长亲笔签名：                            xx年8月 25日

附件:家庭经济困难证明(参考格式)