0儿科护士个人辞职报告范例模板
尊敬的领导：
这段时间以来一直觉得很疲惫，而且近来对工作的完成情况不是很好，经过对最近工作的总结，以及看到我自己给销售部造成的损失，深思熟虑之后我决定辞职.。但是现在对于这个行业我已经产生了严重的抗拒心理,每天上班成了最恐怖的事情，工作成为了我最厌烦的事情，对于这个行业已经不在感兴趣，不想再去从事跟这个行业相关的任何工作，加上家里也因为我本身的年龄问题而在不停的给我施压，工作及生活带给我的双倍压力，压的我喘不过气.
为了以后的自立考虑，我决定辞职回家继续深造自己本身的专业，虽然我没有足够的心细，但是我会慢慢去磨合我自己的性格，还望您能批准!万分感激!
此致
敬礼!
申请人：
20xx年10月13日
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篇1：护士辞职报告范文
尊敬的医院领导
您好!
在与医院正式签订合同之前，我向医院提出辞职申请，以下是我的辞职书。今我之请辞，既不为薪水待遇，亦不为制度约束，更不为人情世故，实为自身原因，个人问题为要。
如水的时光匆匆流走，一去不回。来xx医院的日子x月有余。这段时间，我经历了几次系统的学习，经过x个月的临床实践，经过x个月的单独工作。几个月下来，无论是从工作上还是为人上我都受益匪浅。给了我们一柱光，照亮了我们前进的路。但是朝向光走去的时候，身后总会有影子。我稍一回头，瞥见了自己的影子。固然，临时护士的工作给了我很大的锻炼和提高。但于我来说，选择一份工作并不是单方面因为要锻炼自己，而是觉得医院是一个平台，可以发挥我的特长，可以释放我的能量，可以实现我自身的价值。而时隔x月，我并做到未如我想的这般好，也并未找到自身价值的所在，未感觉自己有多大的空间可以开发。
真心希望院领导可以批准我请辞的要求!
辞职人：
20__年x月x日
篇2：个人原因护士工作辞职报告
尊敬的______，您好。
在公司已经工作了一年了。利用公司给予良好的学习时间，学习了一些新的东西充实了自己。并增加了自己的一些知识和实践经验。
辞职的原因是，我家在山阴，家中只有年幼的儿子，这一年全由母亲带着，我们时常因想念儿子而不能专心工作和休息，经常利用休息机会回家看儿子，时间长了，难免吃不消。再说，儿子到了入学的年龄，老人心有余而力不足。经过慎重考虑，我们决定向公司提出辞职，恳请公司领导们原谅我们的离开。
祝公司业务量蒸蒸日上，祝公司产品能成为地区乃至全国的名牌产品。
此致
敬礼!
篇3：新护士简单辞职信
尊敬的医院领导：
您好!首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的。
我是怀着十分复杂的心情写这封辞职申请书的。自我进入医院之后，由于您对我的关心、指导和信任，使我在护士行业获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在医院的工作，我在护士领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作让我觉得力不从心。为此，我进行了长时间的思考，觉得医院目前的工作安排和我自己之前做的职业规划并不完全一致，而自己对一个新的领域也缺乏学习的兴趣。
为了不因为我个人能力的原因而影响医院的运作，经过深思熟虑之后我决定辞去目前在医院和护士组所担任的职务和工作。我知道这个过程会给您带来一定程度上的不便，对此我深表抱歉。
我已准备好在下周一从医院离职，并且在这段时间里完成工作交接，以减少因我的离职而给医院带来的不便。为了尽量减少对现有工作造成的影响，我请求在医院的员工通讯录上保留我的电子信箱和手机号码1个月，在此期间，如果有同事对我以前的护理工作有任何疑问，我将及时做出答复。
非常感谢您在我实习的这段时间里对我的教导和照顾。在医院的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。
最后祝医院领导和所有同事身体健康、工作顺利!
此致
敬礼!
申请人：___
20__年__月__日
篇4：护士个人原因辞职报告
尊敬的医院领导： 您好!
怀着万分复杂的心情，我写下了这封辞职信。感谢这段日子以来大家对我的关心和帮助，尽管在做护士期间，碰到了很多的挑战和挫折，但是有了大家的鼓励和关怀，我坚持下来了。经过在医院这段时间的学习，我学到了很多关于健康方面的知识，这对我以后的工作和生活将会有很大的帮助，在此我表示十分感谢。也许是自身能力不足，最近一段日子工作起来有点力不从心，有时看到那些血淋淋的病人没来由会有一种害怕感袭上心头。尽管这段日子在医院里碰见了几例病人死亡的事件，但一看到家属那挂满悲伤泪珠的脸庞，自己也很伤心。家人跟朋友都说我不适合当护士，因为以后比这更残酷血腥的事件都有可能出现。对于这个问题，我自己也经过了很长时间的思考。他们的说法是正确的，我确实不适合这个职业。这与我最初的工作计划也是有差别的。
我辞去护士这个职务，绝不是因为这里的待遇差，也不是因为跟同事关系处理地不好，相反，大家都对我很好，除了上述说的能力原因外，另外一个重要的原因就是这里离家里比较远，而我又是一个比较恋家的人。每次看到别人一家享受天伦之乐的时候，我就异常伤心。所以希望回到家乡那边找一份真正适合自己的工作。能够好好照顾家人，尽到子女应尽的义务。最后，再次向您表示深深的歉意。当然，我会协同医院完成好工作的交接，等接替我的人熟悉了工作后我再离开，在这期间，我可以帮助她尽快熟悉这份工作。我相信，在您的带领下，医院的前途一定会一片光明，最后祝您和医院的同仁们身体健康，工作顺利。祝医院的明天更加美好!请您体谅我的苦衷，批准我的申请。
此致
敬礼!
辞职人：某某
篇5：护士离职申请书格式
尊敬的校长：
您好!首先向您诚挚的说声对不起，正当我们学校开学之初缺少老师之际，我辜负了您对我的期望，向您提出辞职申请。
自从xx年x月进入xx中学这个大家庭以来，我备受各位领导、同事长期对我工作、生活的帮助，支持，肯定及关心，在这里跟大家道声感谢!
正值xx中学迎来大好发展的今天，我选择离开xx中学，我内心也有很多留恋与不舍，因为这里是我三尺讲台生涯的头两个年轮，这里记录了我从一个准教师逐渐走向成熟教师的每一个脚印。之所以我选择离开xx中学，原因有很多：
一、离家太远，不能照顾年老父母
都说养儿能防老，可是我在离家这么远的地方工作，未能尽到做儿子的责任。我母亲常年有病在身，近年来身体越来越差，年事已高的父亲要忙地里的农活，两个姐姐早已出嫁，且被生活所迫到沿海地区打工维持生计，没人照顾，所以我今年参加我们黔东南州内的事业单位考试，而且有幸考上，我想去离家近点的地方工作，周末可以回家照料母亲。
二、方言不同，沟通困难
我从小生活在少数民族地区，直到小学毕业老师都在用民族语言交流，来这两年，我说话有很多时候别人都听不懂，挺尴尬的。我也有心在教育事业做贡献，很想跟校长您申请担任班主任，可是想到要和学生家长沟通，我就犯难了，打退堂鼓了，写好的申请书没有交给您，因为我知道我们的方言不一样，跟家长沟通起来真的好困难，有时候好事变坏事。
还有很多原因，这里我就不一一罗列出来，这次辞职是我经过了深思熟虑之后做出的决定，在工作的这两年，我也与这片美丽的土地结下了不解之缘，为了表达xx中学对我的恩情，我决定把我xx年上半年的绩效工资捐给xx中学，作为办公经费。我也为我这次辞职给教育局带来的麻烦，道声对不起!我愿意为当初来许下的承诺承担相应的责任。最后祝学校及学校所有老师，身体健康，幸福美满，事业顺利!
辞职人：
日期：xx年xx月xx日
篇6：护士辞职报告怎么写
尊敬的园长：
您好!我很遗憾自己在这个时候向公司正式提出辞职，幼儿园辞职信。
我来了幼儿园两个月差不多，也很荣幸自己成为幼儿园的一员。在幼儿园工作一年中，我学到了很多知识与技能，公司的经营状况也处于良好的态势。非常感激幼儿园给予了我在这样的良好环境中，工作和学习的机会，是我因为个人原因需要辞职，希望不要因为我的个人原因，影响了工作的进展。因此，我不得不忍痛离开热爱的岗位。
我希望在20xx年7月15日之前完成工作交接，请领导安排工作交接人选。在未离开岗位之前，我一定会站好最后一班岗，我所在岗位的工作请领导尽管分配，我一定会尽自己的职，做好应该做的事。望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续。
祝您身体健康，事业顺心。并祝公司以后事业蓬勃发展。
此致
敬礼!
辞职申请人：
20xx年x月x日
篇7：护士个人辞职报告范文
尊敬的医院领导：
您好!
工作近四年来，发现自己在工作、生活中，所学知识还有很多欠缺，已经不能适应社会发展的需要，经过慎重考虑之后，特此提出申请：我自愿申请辞去在一切职务，敬请批准。
在医院近四年的时间里，我有幸得到了医院历届领导及同事们的倾心指导及热情帮助。工作上，我学到了许多宝贵的经验和实践技能，生活上，得到各级领导与同事们的关照与帮助;思想上，得到领导与同事们的指导与帮助，有了更成熟与深刻的人生观。这几年的工作经验将是我今后学习工作中的第一笔宝贵的财富。
望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。
祝您身体健康，事业顺心。并祝领导事业蓬勃发展。
二零xx年二月十二日
篇8：护士个人辞职申请书格式
尊敬的领导：
首先感激在百忙之中抽空看我的辞职申请。
经过几周的慎重研究和内心挣扎我决定无奈的上交这封辞职信，和___________一齐走过____年的风雨路，这份感情不是用言语能够表达的。再次衷心的感激各位部门领导在过去的____年里对我的关怀和帮忙，以及同事对我的关心与支持，当我还是小毛孩的时候就进入这个大家庭，在这个温室中，我茁壮成长，学会了怎样做人做事，当然我也尽力去完成了各项本职和领导安排的工作。在剩余的日子我会依然用心工作，上好最终一个班，站好最终一班岗。并做好离职前的交接工作。
最终祝愿________继续辉煌!
此致
敬礼
申请人：
__年__月__日
篇9：护士辞职信简单
尊敬的医院领导：
在递交这份辞呈时，我的心情十分沉重。现在医院的发展需要大家竭尽全力，由于我母亲前段时间身体不是很好，家里的生意需要人照顾。现在由于我的一些个人原因的影响，无法为医院做出相应的贡献。因此请求允许离开。
当前医院正处于繁忙的阶段，同事都是斗志昂扬，壮志满怀，而我在这时候却因个人原因无法为医院分忧，实在是深感歉意。
我希望医院领导在百忙之中抽出时间商量一下工作交接问题。本人在XX年2月13日申请离职，希望能得到医院领导的准许!
感谢诸位在我在医院期间给予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友们在工作和活动中取得更大的成绩和收益!
此致
敬礼!
辞职人：
xx年xx月xx日
篇10：2024护士长辞职报告
尊敬的医院领导：
我很遗憾在这个时候向医院提出辞职，我来医院也3年了，对医院以人为本、体恤下属，特别是对我们基层监管员的照顾让我颇为感动，让我一度有着找到了依靠的感觉，而今医院正值用人之际，业务发展迅速，但是由于个人方面的一些问题，本人确实是不得已而为之，由此给医院带来的不便还望能够谅解！
我考虑在此辞呈递交之后的两周内离开医院，这样您将有时间寻找合适人选来填补因我离职而造成的空缺，同时我也能够协助您对新人进行入职培训，使他尽快熟悉工作。能为医院效力的日子不多了，我一定会站好自己最后一班岗，与新人做好交接工作，尽力让项目做到平稳过渡！
此致
敬礼
申请人：
20xx年x月x日
篇11：护士辞职报告怎么写范文
尊敬的领导：
您们好!
前两天工作出了个大事，自己的马虎，把料给订错了，而且这张单子有大，来料都要几万码.就因这个事，给李生大骂了一顿.心里有点难受.不过这也是因为是自己的错，所以李生骂的也是心甘情愿.但这一个错真的是不应该出现的.我自己都觉得这个心态真的是很严重.如果这个错误不改正过来，无论以后做什么事真的还会给公司造成损失.昨天听文子说去年底的那张单李生也要追究，要罚他们厂很多钱，我觉得压力一下子大了好多，自己的一个错误，连累到公司和加工厂都损失.自己的良心很是过不去.想来想去，面对这个错误，自己只有一个办法.就是写辞职报告. 引咎辞职报告自己对这个责任负全责.中午的时候，终于写好了辞职报告.虽然这里还是有很多的舍不得.特别是她.但还是豪不犹豫地把这封辞职信电邮过去给李生.自己的错,自己负责.不会推卸.这是我一向的原则.辞职信是写了,就由李生来慢慢决定吧.但自己还是得把这件事的手尾和其他工作做好.辞职的心态并不会影响我对其它工作做好的态度.经过这件事,自己真的是有一个警惕,要时时提醒自己,不能再犯下这样的错误.自己承担这个错误之后,心里反而更加坦然,好像放下了一块石头.
此致
敬礼!
申请人：
20xx年x月x日
篇12：手术室护士年终辞职报告
亲爱的____医院：
在此，我首先祝______医院一切顺利，万事如意;其次我祝各位院领导身体健康，全家幸福，安康!
我感谢两年多来医院给我个学习进步的机会，更感谢科主任对我教导，感谢给予帮助过的老师们以及科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家!
我对我所做的工作以及在工作中所做的不足表示歉意，
由于时间的流失与俱进，岁月的沧桑和人间的蹉跎。这使我与远在老家年世已高逐渐苍老的父母亲，多年没有团聚一起狂欢!为尽父母亲的孝道和养育之恩，我打算辞职回家工作，陪在老人们身边让家人安享晚年，去享受美好的生活与未来!经过深思熟虑，我现在决定辞职，在此敬请医务科领导调备工作。
望谅解请给予批准!
此致
敬礼!
申请人：______
________年____月____日
篇13：2024年医院护士见习期辞职报告
尊敬的公司领导：
您好!
首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的。
我是怀着十分复杂的心情写这封辞职书的。自我进入医院之后，由于您对我的关心、指导和信任，使我在护士行业获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在医院的工作，我在护士领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作让我觉得力不从心。为此，我进行了长时间的思考，觉得医院目前的工作安排和我自己之前做的职业规划并不完全一致，而自己对一个新的领域也缺乏学习的兴趣。
为了不因为我个人能力的原因而影响医院的运作，经过深思熟虑之后我决定辞去目前在医院和护士组所担任的职务和工作。我知道这个过程会给您带来一定程度上的不便，对此我深表抱歉。
我已准备好在下周一从医院离职，并且在这段时间里完成工作交接，以减少因我的离职而给医院带来的不便。
为了尽量减少对现有工作造成的影响，我请求在医院的员工通讯录上保留我的电子信箱和手机号码1个月，在此期间，如果有同事对我以前的护理工作有任何疑问，我将及时做出答复。
非常感谢您在这段时间里对我的教导和照顾。在医院的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。
祝医院领导和所有同事身体健康、工作顺利!
再次对我的离职给医院带来的不便表示抱歉，同时我也希望医院能够体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准。
此致
辞职人：
20xx年x月x日
篇14：儿科护士个人辞职报告范例
尊敬的公司领导：
从20xx年1月份至今，进入公司已有三年多的时间里，我得到了公司各位同事的多方帮助，我非常感谢公司各位同事。
在过去的三年里，我在公司里工作的很开心，感觉公司的气氛就像一个大家庭一样，大家相处融洽和睦，同时在公司里也学会了如何与同事相处，如何协调各方关系等方面的知识。在公司的日子里，我不仅学到了一些新知识，同时也积累了很多宝贵的人生经验，对于公司三年来的培养表示衷心的感谢!
随着公司的快速的发展，无论是在业务拓展方面，还是在行政管理方面，均对公司每位员工提出了更高的要求。就我自身而言，我从一个销售业务员逐步过度至一个负责整个公司销售方面事务的主管，深深感觉到个人能力的不足，综合管理水平已与公司的要求相差甚远了，自己深感有愧公司三年来的培养。
由于我个感觉，我在过去的一段时间里的表现不能让自己满意，感觉愧对公司的期望，同时也感觉自己在过去的三年里没有给公司做过重大贡献，主要是和自身能力不高有关，在公司的各方面需求上自己能力不够。所以，经过自己慎重考虑，为了自己和公司考虑，自己现特向公司提出辞职，望公司给予批准。
此致
敬礼
申请人：
20xx年xx月xx日
篇15：护理人员辞职申请书
敬爱的医院领导：
在此，我首先祝医院一切顺利，万事如意;其次我祝各位院领导身体健康，全家幸福，安康!
我感谢两年多来医院给我个学习进步的机会，更感谢科主任对我教导，感谢给予帮助过的老师们以及科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家!
我对我所做的工作以及在工作中所做的不足表示歉意，由于时间的流失与俱进，岁月的沧桑和人间的蹉跎。这使我与远在老家年世已高逐渐苍老的父母亲，多年没有团聚一起狂欢!为尽父母亲的孝道和养育之恩，我打算辞职回家工作，陪在老人们身边让家人安享晚年，去享受美好的生活与未来!经过深思熟虑，我现在决定辞职，在此敬请医务科领导调备工作。
望谅解请给予批准!
此致
敬礼!
x年xx月xx日
篇16：2024年医院护士辞职报告
尊敬的医院各位领导：
你们好!
从20xx年x月至今，在xx医院x区工作已经两年多的时间里，和很多优秀的人成为同事，让我受益匪浅，并且我相信在将来也一定会深深地影响我，在此，我诚挚地感谢各位领导，感谢x区的每位同事，因为你们让我成长!
在过去工作的时间里，医院和科室教给了我很多东西，并且给予我很多帮助和锻炼的机会，让我在这个岗位上积累了一定的专业技能和工作经验，同时也学到了很多工作以外的东西，我非常感谢领导给我的机遇和帮助，我相信这也是我一生中最难得的财富!但是由于某些个人原因使我不得不向医院提出辞职申请，我已考虑成熟，望医院领导批准为盼。
在此，我祝医院领导和所有同事身体健康、工作顺利。同时再次感谢xx市人民医院让我曾经成为其中一员。
此致
敬礼!
辞职人：
20xx年x月x日
篇17：医院儿科护士个人辞职报告模板
尊敬的领导
您好!
我考虑了良久，还是决定递交这份辞呈，来4S店从事销售工作转眼也有四五个月时间，得到了公司一致的认可、和同事多方面的帮助，我在此表示非常的感谢。
特别是公司平等的竞争关系和透明的工作态度、让我一再有了依靠。我相信在这个时候提出辞职对我和公司都是一个考验、正如企业文化里面说的：”凡事的发生必有其因果，必有助于我“。
此时、我还是坚持我的想法，准备回去和我堂哥运营一家公司，望在今后的道路上还能向公司学习。我坚信在领导的带领下，团队一定会越来越强大，在不久的将来一定会发生巨大可喜的变化，我很遗憾不能留下来为公司的明天添加色彩，但我真诚的祝愿公司的业绩一路狂飙，团队越来越强，相信会在自身的努力下越挫越勇。
辞职人：
20xx年x月x日
篇18：护士辞职报告
尊敬的领导：
你好。
你们好!很遗憾在这个时候向医院正式提出辞职,我是怀着极其复杂的心情写下这份辞职申请的，请相信我，这并非一时冲动，而是我经过慎重考虑所做出的决定。
来到一院已经三年多了，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。可以说，我人生中最美好的时光是在这里度过的，三年的学习，使我对以前书本上学到的理论知识有了更深刻的理解，业务能力也在不断提高。重要的是，在这里我学会了如何做人;一院平等的人际关系，开明的工作作风，人性化的管理也一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工作，开心的学习，在我遇到困难时，大家都能伸出援助之手并给予关怀之情。然而护理工作的毫无挑战性，护士工作的乏味与机械性以及护理人员地位的极度低下，总让自己彷徨，这是真的。由此我开始了思索，或许只有遭遇磨砺与挫折，在不断打拼中努力学习，去寻找属于自己的定位，才是我人生的下一步选择。
我来自农村，我是农民的儿子，不怕吃苦也吃过很多苦，不过从小到大一直过得还算顺利，这曾让我感到很幸运，如今却让自己深陷痛苦之中，不能自拔，也许人真的要学会慢慢长大。习惯了不断努力，不断学习，不断进步，却很难适应处于保护的环境之下，经常有人会告知我的性格内向而个性却过于突出鲜明，这对于医院培育人才或是我自身完善都是突破的难点，或许这也是我很难适应这个环境的原因;曾想为什么要强迫自己适应环境，也许这样的环境早已不能适应时代发展了，请原谅我口出狂言!虽然我的观念是：人需要不断的发展、进步、完善。其实我也一直在努力改变，变得适应环境，以便更好的发挥自己的作用。但是我觉得真的很难，考虑了很久，我还是决定离开!!
敬献上辞呈两天之内，我就会离开医院，离开那些曾经同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得领导们的谆谆教诲，舍不得同事之间的那片真诚和友善。但是既已决定，挽留只会让我最终离开的时候更加难过，请领导批准!谢谢!
最后，真诚祝愿。。。。。。。医院一如既往一路飙升!领导及各位同仁工作顺利!
此致
敬礼
申请人：
20xx.03.30
篇19：个人原因护士工作辞职报告
尊敬的经理：
您好!
首先，感谢领导及同事在这近半年里，对我销售工作的支持与帮助。在这一年里我学到了很多，得到了很多。在贵公司这段时间将会是我一生中，都难以忘却的宝贵财富。同时这段时间里发现了自己很多不足之处，需要改进的地方也很多。
在销售部的日子里，因为工作的关系，与同事朝夕相处，建立了深厚的友谊。我从内心希望这份友谊能继续并永久维持下去。
我怀着复杂的心情写这封辞职报告。由于您对我的能力的信任，使我得以加入公司，并且在短短的五个多月获得了许多的机遇和挑战。我是一个普普通通的本科生，在这里学习了五个月之后原来发现自己的知识是远远不够的。我需要重新的充电，从小就一直被老师教导一句：书到用时方很少。现在总算理解这句话的含义了，可是已经晚了。于是乎我决定辞职，重新去学习，感谢贵公司的这仪段时间的照顾，我要提前结束我的实习期了。
虽然只有匆匆的五个多月时间，我还是有幸得到了各位领导和同事的倾心指导和热情帮助，学到了一些科研经验和实践技能。
当然，若你容许的话，我愿意，并且渴望在工余时间，为我们这个团队继续出力，最后，我也不知道可以说什么，只能忠心对你说对不起与谢谢你，并祝愿您和大家能开创出更美好的未来。
再次表示非常的抱歉，在公司面临严峻挑战的时刻离开____公司。祝您身体健康，事业顺心。并祝____公司事业蓬勃发展。
此致
敬礼!
辞职人：
20____年____月____日
篇20：医院护士辞职报告书
_____领导：
您好!
本人自进入公司以来，受到公司全方面的照顾，不仅强化了自己的业务能力，也结交了许多领导和同事。感谢公司一年来对本人的厚爱，让本人从一个刚从一个刚入行的新手逐渐成长为一个熟悉工作流程业务骨干。
但因为本人个人原因，不得不提交此份申请。本人自觉能力有限，想继续通过求学来提高自己的能力，包括知识层面，因此，向公司提交辞职申请报告。
在此之际，祝公司越办越强，越来越强大。
此致!
敬礼!(此词拉到行尾)
申请人：_________________
_____年_____月_____日