涉外婚姻诉讼离婚起诉状
原告:_________________,女,______国籍,_____族,__________年______月______日出生,身份证号码:______________住址:_____________。
被告:_________________,男,______国籍,__________年______月______日出生,护照号:______________住址:_____________。
诉讼请求:_________________
1、判令原告与被告离婚;
2、本案一切诉讼费用由被告承担。
事实与理由:_________________被告系美国籍。我与被告于__________年______月______日在__________登记结婚,结婚证号为:_________________(__________)外结字第__________号。婚后因双方一直分居,感情逐渐破裂。我与被告对离婚协商多次,被告也同意离婚,被告并已出具同意离婚的意见和授权中国律师处理离婚事宜。现我依据中国法律起诉离婚,请法院按双方一致的离婚意见予以判决离婚。
此致
__________市__________区人民法院
起诉人:_________________
__________年______月______日
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篇1:离婚诉讼协议
对于离婚诉讼协议的问题的答案如下:_________________
原告:_________________地址:_________________电话:_________________
委托代理人:_________________电话:_________________
被告:_________________地址:_________________电话:_________________
离婚(民事)诉讼请求:_________________
1、___________________
2、___________________
3、___________________
事实和理由:_________________
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。
此致
___________人民法院
申诉人:_____________
__________年_____月_____日
篇2:离婚诉讼协议
原告:_________________李__________男_____年_____月_____日出生,民族:______________工作单位:______________住址:______________市_____路_____花园_____幢_____号;
被告:_________________吴__________女_____年_____月_____日出生,民族:______________工作单位:______________住址:______________市_____路_____花园_____幢_____号;
诉讼请求
请求依法解除原、被告的婚姻关系。
事实和理由
_____年初原告提出过离婚诉讼请求,同年_____月由_____区人民法院移送贵院审理,在(_____)第_____号民事判决书中已经审理查明,原被告因感情不和从_____年分居至今,虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会,但半年多来,原被告的情况依旧,夫妻感情确已破裂无法弥补。为此,对已经名存实亡的婚姻关系,原告再闪依法提起诉讼,请求贵院依法判决准予离婚。
此致
______________法院
申请人:______________
______________年______________月______________日
篇3:诉讼离婚协议书
女方离婚起诉书范本
原告:姓名: 性别:女 出生年月,民族,职业,工作单位和住址,联系方法。
被告:姓名: 性别:男 出生年月,民族,职业,工作单位和住址,联系方法。
诉讼请求
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)由原(被)告抚养。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由
(在此叙述离婚的事实和理由,包括何时结婚,婚姻基础,婚后感情,夫妻感情破裂的事实和原因,夫妻共同财产有哪些,孩子多大等。例如:我与被告于年月经人介绍相识,于________年____月____日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育儿子。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养儿子,另分割夫妻共同财产中的归我所有。)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼,请依法判决。
此致
人民法院
具状人:签名盖章
________年____月
附:
1、本状副本一份
2、结婚证、身份证、房屋产权证(复印件)、公房租赁凭证(复印件)、财产清单。
男方离婚起诉书范本
民事起诉书
原告:姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、编码。
法定代理人:姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、编码。
被告:(同上)
诉讼请求:
1、要求与被告离婚。
2、儿子(女儿)随原告(被告)生活,被告(原告)每月支付抚育费 。
3、财产依法分割(见清单)。
4、房子(产权或使用权)归原告(被告)所有,原告(被告)一次性补偿被告(原告) 。
5、诉讼费由 承担。
事实与理由:
原告与被告于________年____月经人介绍(自行)相识,________年____月登记结婚,________年____月生育一子(女)姓名 。----------(结婚前后感情如何、现为何要求离婚)。
主要证据:
结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证(复印件)、财产清单等。
此致
____区人民法院
具状人:(手写签名)
________年____月____日
篇4:离婚诉讼协议
原告:____________,女/男,(民族),__________年__________月__________日生,住__________市__________区__________路__________号__________房,电话:_______________
被告:____________,女/男,(民族),__________年__________月__________日生,住__________市__________区__________路__________号__________房,电话:_______________
诉讼请求
一、判决原告与被告离婚。
二、婚生儿子_______________由原告抚养,被告一次性支付抚养费_____________万元给原告
三、__________市__________区__________路__________号__________房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。
事实和理由:
此致
__________市__________区人民法院
具状人:____________
__________年__________月__________日
篇5:离婚诉讼协议
原告:_________________
被告:_________________
诉讼请求:
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)_______________由原(被)告抚养。
事实和理由:
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼,请依法判决。
此致
_____________人民法院
具状人:______________
___________年______月____-日
篇6:离婚诉讼协议
原告__________,女,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市__________路_____号。电话:______________
被告__________,男,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市__________路_____号。电话:______________
诉讼请求
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿由原告抚养,由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。
事实与理由
_____________
证据及证据来源
1、身份证复印件。
2、结婚证复印件。
3、房产证复印件。
4、财产及债务清单各一份
此致
_______________人民法院
附:本诉状副本一份
起诉人:_________________
_____年_____月_____日
篇7:离婚诉讼代理人委托书
委托人:_________________
受托人:_________________姓名:_________________,电话:_________________
地址:_________________
姓名:_________________,电话:_________________
地址:_________________
代理人的代理权限为:_________________代为提交诉状、申请保全、回避;参加全部庭审包括陈述案情、庭审调查、庭审辩论;代为理退诉讼或保全费用;
特别授权:_________________签收一般法律文书;签收裁判文书;承认、变更、放弃诉讼请求;代为进行和接受调解、和解;代为撤诉;提出反诉;提起上诉;代为申请强制执行,领取接收财物和款项。
委托人:_________________
_____年 _____月____ 日
篇8:离婚诉讼代理人委托书
委托人姓名(或单位名称)所在地址:_________________
法定代表人或者代表人姓名:_________________职务:_________________
受委托人姓名:_________________职务:_________________工作单位:_________________住址:_________________电话:______________
现委托上列受委托人__________在我单位与__________因__________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下:________________
委托代理时间为:________________
委托人或单位(盖章):_________________
法定代表人(签名):______
___________年__________月__________日
签订地点:________________
篇9:诉讼离婚协议书
原告:_________________张__________,女,出生,汉族,__________公司业务经理,住址:_________________本市__________路__________花园__________幢__________号;
被告:_________________李__________,男,出生,汉族,__________公司职工,住址同上。
诉讼请求:
请求依法解除原、被告的婚姻关系。
事实和理由:
_______________年初原告提出过离婚诉讼请求,同年3月由__________区人民法院移送贵院审理,在(20)第_____号民事判决书中已经审理查明,原被告因感情不和从20年分居至今,虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会,但半年多来,原被告的情况依旧,夫妻感情确已破裂无法弥补。为此,对已经名存实亡的婚姻关系,原告再次依法提起诉讼,请求贵院依法判决准予离婚。
此致
_______________人民法院
具状人:_________________
_____________年__________月__________日
篇10:离婚诉讼协议
原告:(写明基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告:(写明基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求 (主要是书写自己要求达到的目的,包括:请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等。)
如: 一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费 元给原告(/被告每月支付抚养费 至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/ 判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金 元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金 元给原告。
事实和理由 (陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,包括离婚的理由、依据,孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据,财产情况、分割理由及依据。)
(离婚理由:应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据, 主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。
如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。)
为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。
此致
某某区/县人民法院
具状人:
年 月 日
篇11:离婚诉讼协议
原告:_________________(基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告:_________________(基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求
书写自己要求达到的目的,包括:请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等,如:
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金_________________元给原告。
事实和理由
事实和理由:陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,包括离婚的理由、依据,孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据,财产情况、分割理由及依据。
离婚理由:应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据,主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定,并无限定,但不宜过于繁琐。
为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。
此致
_________________区/县人民法院
具状人:_________________
_________________年_________________月_________________日
篇12:离婚诉讼协议
离婚起诉书
原告:_________________姓名:_________________性别:_________________女,出生年月_____________,民族_____________,职业_____________,工作单位和住址__________________________,联系方法_____________。
被告:_________________姓名:_________________性别:_________________男,出生年月_____________,民族_____________,职业_____________,工作单位和住址__________________________,联系方法_____________。
诉讼请求
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)__________由原(被)告抚养。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由
(在此叙述离婚的事实和理由,包括何时结婚,婚姻基础,婚后感情,夫妻感情破裂的事实和原因,夫妻共同财产有哪些,孩子多大等。例如:_________________我与被告于_____________年_____月经人介绍相识,于_____________年_____月_____日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育儿子__________。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约_____________元。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养儿子__________,另分割夫妻共同财产_____________元中的_____________元归我所有。)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼,请依法判决。
此致
__________人民法院
具状人:_________________签名盖章
_______年_______月_____日
篇13:离婚诉讼协议
原告__________,性别:_________,_____________年_____月__________日出生,住所地:_________________。电话:_________________
被告_______________,性别:_________,_____________年__________月__________日出生,住所地:_________________:_________________。电话:_________________
案由:_________________离婚
诉讼请求:_________________
1、请求人民法院判决准予原、被告离婚。
2、请求法院判决平均分割属于原、被告婚后夫妻共同财产的家用电器和家具和首饰;请求分割夫妻存续期间的共同财产存款________万元,股金________元(因股金无法取出,可折现为现金方式由被告补偿给原告)共计________元的一半(即________元归原告)。
3、请求人民法院判决被告承担本案件的一切诉讼费用。
事实和理由:_________________
原告与被告于________年________月经人介绍相识,于________年________月________日登记结婚,婚后夫妻感情一般。由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,男方经常玩至凌晨,婚后因此事常常吵架,________年________月底女方怀孕后,男方还是经常玩至深夜,女方因此事经常与男方争吵,于________月下旬女方流产,女方一再包容认为他会改,可是江山易改,本性难移,男方竟然说如果女方再说,就把女方掐死,女方彻底死心。短短一年,因被告单位要入股,女方承担了家庭费用及吃住都由女方承担,男方理所当然。家务事也都是女方一人承担,男方没有一点责任感,让女方心理上和身体上受到伤害。经女方多次苦心规劝,仍劣性不改。原告面对被告的冷漠无情和无动于衷,双方因为矛盾激烈,于________年________月分居。被告婚后的所作所为,对家庭极不负责任,已严重伤害了夫妻感情,且被告对婚姻的破裂有着重大的责任,夫妻感情已完全彻底破裂。原告为解脱在这名存实亡的婚姻家庭继续生活下去,于________年________月_______日向通海县人民法院法院起诉要求离婚,通海县人民法院通过开庭审理认为原、被告双方感情没有达完全破裂的程度,仍有和好可能,于________年________月_______日以(20__)通民一初字第138号民事判决书判决不准予离婚。但通海县人民法院判决不准予离婚后至今,原被告双方仍分居至今,没有任何和好之可能。
综上,原告认为,原告与被告多次发生矛盾后,双方性格不合、观念差异及被告对家庭极不负责任,导致了夫妻感情完全破裂。________年________月_______日提出离婚请求,在法院判决不准予离婚已超过六个月,但原被告双方现仍在分居,已完全无和好的可能,符合法定离婚条件。因此,原告特依法提出上列诉讼请求,恳请法院给予判准为谢。
此致
__________人民法院
具状人:_________________
________年________月_______日
篇14:离婚诉讼协议
原告:_____________
被告:_____________
案由:_________________离婚纠纷
诉讼请求:_________________
1、判决与被告离婚;
2、儿子(女儿)由原告(或者被告)抚养;
3、平均分割夫妻共同财产(详见财产清单);
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由:_________________
婚姻状况。原告和被告经人介绍于_____________年__________月相识(或自己相识恋爱),_____________年__________月__________日登记结婚,_____________年__________月__________日生育一男(女)孩,取名_______________.
离婚理由。婚前基础怎样、婚后感情如何,为什么提出离婚请求,何时何地因何种原因发生纠纷。是否经过法院、单位或其他组织调解、处理。如果有第三者应提出证据,说明感情破裂的程度,是否分居,分居的时间等。
具体要求。向法院表明对婚姻关系的明确态度及对于离婚后子女抚养,财产处理问题的意见。
此致
__________市__________区人民法院
具状人:_________________(手写签名)
_____________年__________月__________日
附:_________________
1、本状副本一份
2、结婚证、身份证、房屋产权证(复印件)、公房租赁凭证(复印件)、财产清单
篇15:离婚诉讼代理人委托书
委托单位:__________________
受委托人:__________________
职务:__________________________姓名:_____________,工作单位:__________。职务:_________________。现委托上列受委托人在我单位与__________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。代理人_________的代理权限为:________________________________________________ 代理人_________的代理权限为:________________________________________________
委托单位:____________________
法定代表人:__________________
_________年_________月_________日
篇16:离婚诉讼协议
原告:____________,男,汉族,_____________年_____月__________日出生,户籍所在地:_______________市__________区__________路__________弄__________号。联系电话:______________。
法律文书送达地:________________,邮编:____________。
被告:____________,女,汉族,_____________年_____月__________日出生,户籍所在地:_______________市__________区__________路__________弄__________号。联系电话:______________。
诉讼请求:
一、依法判令解除原、被告的;
二、_______________由被告抚养,被告每月支付抚育费人民币__________元(¥__________)整,至18周岁止;
三、本案诉讼费由原、被告共同承担。
事实与理由:原告与被告__________年__________月因__________关系相识,__________年确立恋爱关系,__________年_____月_____日在__________市_______________民政局登记结婚。__________年_____月__________日生有一女/子,名_______________.
综上所述,原、被告双方的夫妻感情已完全破裂,维系婚姻关系已失去意义。因此依据《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国》的相关规定,特向贵院起诉,请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。
此致
_______________市__________区人民法院
具状人:____________
________年________月________日
附:1、本诉状副本一份
2、原被告身份证复印件各一份;
3、复印件一份。
篇17:离婚诉讼协议
原告:_________________姓名性别出生日期民族工作单位电话
身份证号住址
被告:_________________姓名性别出生日期民族工作单位电话
身份证号住址
诉讼请求:_________________
一、请求依法判决原告与被告离婚。
二、判令婚生女_______________归被告抚养。
三、双方无共同财产。
四、本案件诉讼费由原告承担。
事实和理由:
1、原告被告经自由恋爱,于20__年结婚,20__年生育一女取名(_______________),婚后感情尚可。由于原告工作单位性质属流动单位,常年外地施工,夫妻之间分居时间较长,原被告对生活的方向及理解越来越不一致。因此被告逐渐对原告产生不满,非常不信任原告,对原告经常恶言恶语甚至偷查原告手机内容,并且常常在生活细节及家庭琐事上与原告发生争执甚至发生肢体冲撞,致使双方感情日益破裂。
2、被告婚后与公婆关系一直不好,特别是在原告母亲患癌症病重期间,被告不但没有和原告一起承担起照顾老人的责任反而屡次因家庭琐事与老人大吵大闹,给原告及其父母造成极大的心理伤害。原告不得不在照顾病重的母亲和外地施工的工作中两地奔波,原告一面照顾老人一面还要承受着严重的心理压力,实在苦不堪言。在老人去世后,被告对原告的父亲也一直不闻不问,因原告常年外地施工,而被告根本没有负担起照顾孝敬老人的责任,反而总是和老人吵闹,被告的这种行为与我国“百善孝为先”的美德背道而驰。因此双方感情彻底破裂无可挽回。
3、为此原告于20__年3月因感情不和起诉至_______________人民法院,4月初贵院进行开庭审理,在民事判决书中也以审理查明原被告感情不和的原因及事实。虽然贵院在此次判决中希望被告能珍惜一次改善夫妻关系的机会,判决不准离婚。但其后原被告的情况依旧,夫妻关系丝毫没有改善,夫妻感情确已破裂无法弥补。因此,在第一次判决被驳回后,原告于20__年2月再次向贵法院提出起诉,要求判决原被告离婚,在法官的调解和主持下,我们双方签订了协议,协议要求如果原告再次起诉离婚的话,则无条件判决离婚。原被告均同意协议内容并签字确认。法院秉承着创造和谐社会的原则再次给被告一次改善夫妻关系的机会,但是直至今天被告非但没有一丝悔改之意,反而变本加厉怀疑原告,不仅在家经常吵闹打骂,甚至屡次三番跑到原告工作单位进行打闹,致使原告无法安心工作并在单位造成恶劣影响。原告现在身心疲惫,近乎崩溃,对婚姻已失去所有信心,实在无法再与被告共同生活下去。
4、原告请求贵院将5岁的女儿_______________判由被告抚养,因孩子从小一直随被告生活至今,改变生活习惯对孩子成长不利。而本人常年外地工作且工作地流动性大,无法照顾孩子,也无法给孩子提供一个稳定的成长及学习环境。因此请求贵法院依法将孩子判由被告抚养,由原告出抚养费及学杂费直至孩子年满18岁。
5、原被告从20__年第一次起诉开始至今没有夫妻生活,夫妻关系毫无改善,双方已形同陌路。时至今日原告认为双方早已没有感情可言,根本没有和好的可能,双方决没有继续生活下去的可能,也没有任何的意义。而且原告曾多次起诉至法院要求与被告离婚,也已经证明原被告感情确已完全彻底破裂,夫妻关系名存实亡,再无和好可能。俗话说:_________________“没有爱情的婚姻是不道德的婚姻”,毫无感情的婚姻如果勉强凑合对双方来说都是种折磨,现在我只希望能早日解除这场痛苦而令人窒息的婚姻。
为此,对已经名存实亡的婚姻关系,原告秉承着不管再起诉多少次,也誓要与被告离婚的原则,再次依法提出诉讼,请求贵院依法判决准予离婚。
此致
_______________人民法院
原告人:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附:1、身份证复印件
2、结婚证明复印件
3、民事判决书复印件
以上是第三次离婚诉讼书
篇18:离婚诉讼协议
原告:_____________(基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告:_____________(基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求
1、请求法院依法判令原告与被告离婚;
2、夫妻共同财产依法分割;
3、儿子由原告抚养,被告一次性支付抚养费___________元给原告(/被告每月支付抚养费___________至儿子年满18周岁止);
4、被告一次性支付经济补偿金___________元给原告;
5、被告一次性支付精神损害赔偿金__________元给原告。
事实和理由
离婚理由:应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据,主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。
为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。
此致
__________人民法院
具状人:_________________
__________年__________月__________日
篇19:离婚诉讼协议
原告__________,女,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市__________路_____号。电话:______________
被告__________,男,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市__________路_____号。电话:______________
诉讼请求
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿由原告抚养,由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。
事实与理由
_____________
证据及证据来源
1、身份证复印件。
2、结婚证复印件。
3、房产证复印件。
4、财产及债务清单各一份
此致
_______________人民法院
附:本诉状副本一份
起诉人:_________________
_____年_____月_____日