医疗调研报告(实用20篇)

县医疗工作调研报告

为了探讨和总结神木县全民免费医疗这一“破冰式”的改革创新经验，从而推动此项改革健康有序发展，10月下旬，市政协教科委组织部分委员，在姬宝顺副主席的带领下，赴神木进行专题调研。调研组通过实地考察医院、门诊，查阅资料，走访医患人员，召开座谈会等形式，对神木全民免费医疗工作进行了调研，现将调研情况报告如下：

一、神木全民免费医疗工作的基本情况

1、立足县情，深入调研，出台制度。神木县的县情有两个基本特点，一是快速发展的能源经济为神木县带来了十分可观的财政收入。神木县XX年财政收入72.27亿元，地方财政收入17.19亿元，预计XX年财政收入将突破100亿元。神木县“富财政”已成为不争的事实。二是神木县的贫富差距和全国一样，由于体制、机制等方面原因，目前这种差距是越来越大，“穷百姓”是神木县情的又一特点。面对“富财政，穷百姓”这一明显的反差，XX年神木县委、政府站在实践科学发展观的角度决定在全县范围内实施教育、医疗、住房、养老等“十大惠民工程”,其中最引人注目的就是全民免费医疗工作，为了使这一全新工作平稳顺利进行，从XX年开始，神木县成立了康复工作委员会并下设办公室（以下简称康复办），负责全县全民免费医疗工作的具体实施，并开展了为期一年零三个月的调研论证、技术评估、经费测算，之后，根据中、省、市政策规定的原则，制定了《神木县全民免费医疗实施办法》（试行）及《实施细则》（草案）。从XX年3月1日起，在神木县域内正式推行全民免费医疗制度。

2、划定范围，明确对象，筹管资金。全民免费医疗对象为神木县范围内的干部职工和城乡居民，具体包括县属党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。

全民免费医疗资金来源主要由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金组成。资金由县财政局社保科设立专户管理，专款专用。具体由医保办和合疗办根据全民免费医疗支出需要报康复办审定后，财政局社保科予以及时拨付。

3、健全制度，强化管理，优化服务。为了加强对定点医院监管、医疗费用控制、运行监督等方面的精细化管理。

神木县还出台了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列相关制度。

一是住院管理。实行住院起付线和封顶线办法，即乡级定点医院起付线为200元/人次，县级定点医院400元/人次，县外定点医院3000元/人次。起付线以下部分由患者自付，超过起付线范围内金额给予全免，每人每年报销封顶为30万元。同时，对一些特殊病种报销进行了规定，如血费、特殊检查费报销90%；营养药费报销80%。二是门诊管理。对参保城乡居民每人每年设立100元的门诊医疗卡，资金可以自由使用。老红军、离休人员、二等6级以上伤残军人门诊医疗费用全额报销。三是实行门诊慢性病定额报销。规定了23种常见门诊慢性病实行每年限额报销。四是实行单病种定额报销。规定了30种单病种定额报销，严格控制医疗费用不合理增长。同时定点医院还经常聘请外院专家来完成一些较大手术和复杂会诊指导。

免费医疗手续办理是整个工作运行的关键环节，从调研的情况看，县上严格执行了住院费垫付、“直通车”报销制度，基本做到简单易行，方便快捷。参保患者入院后医药费自行垫付，出院时由各定点机构当天进行核算报销。县合疗办或医保办选派素质高、业务强的人员进驻各定点医疗机构，进行现场指导和监督。患者报销时，发给一张住院报销“明白卡”，住院费用、报销金额等情况一目了然，切实做到明白住院、清楚报销、真切受益。

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班级：民族学系20xx级劳动与社会保障 关于农村合作医疗保障制度的调研报告

实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告 时间：20xx 年12月 4 日 地点：**市万州区高笋塘广场

摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。 关键字：农村;医保;问题;建议

我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。本文旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题

使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。 一、 我国农村合作医疗制度的产生与发展

农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”

我国农村合作医疗制度的发展历程为： 1. 合作医疗制度的产生

我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米

山乡建立了我国

第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。 1 2. 合作医疗制度的推广与发展

在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960

年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。21960年5月18日《健康报》在社论《积极

推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“文化大革命”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行(1996年)报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。 3. 合作医疗制度的衰退

20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅

衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占 全国的5%。3

二、农村医疗保险现状及存在的问题

(一)农村医疗保险现状

1. 农村保障水平低我国农业人口占全国总人口的63.91%，而在农村100个人中，只有12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革，至今已有10.895万人受益，其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。

2. 农村投资不足，城乡差距大多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失衡，占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。

3. “因病致贫”现象严重目前，在我国广大农村地区，医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位， 农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。

4. 新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷

首先，缺乏激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，筹资力度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。

(二)我国农村医疗保险存在的问题

新型农村合作医疗制度的法制建设滞后

中国有80%的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这80%稳定不稳定。城市搞得再漂亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。20xx年10月颁布实行的中共中央、国务院《关

于进一步加强农村卫生工作的决定》也明确指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义”。

居民医疗保险调研报告

实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的重要内容，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。为了进一步推动我县城镇居民基本医疗保险工作登台阶、上水平，结合省医疗保险“千千万万行动”，深入社区走访身患重病的参保居民，深入病区到患者床前，走进社区到居民家中，在送去党和政府关怀的同时，还认真宣传、解释医保政策，认真答疑解惑，让他们切实体会到医疗保险给他们带来的“实惠”，消除他们思想上的顾虑，同时对城镇居民医疗保险工作工作进行了专题调研。有关情况如下：

一、工作成效

自XX年8月份以来，我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施，在县委、县政府的高度重视和强势推动下，在相关部门的支持和配合下，县劳保局、医保处扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等工作都在全市名列前茅，多次受到省医疗保险中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。XX年5月14日，我县出台《灌南县城镇居民医疗保险暂行办法》、《灌南县城镇居民医疗保险实施细则（试行）》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行，初步形成了县、镇、社区三级管理网络。

（二）参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动，仅半年时间就有3万名城镇居民办理了参保手续，－XX年度已到位基金339万元，其中省补资金到位70％计99万元，县级财政配套资金到位61万元，城镇居民个人缴纳179万元，其中划入个人账户122万元。

（三）保障功能初步凸现。至目前，县城设定医疗保险定点医疗服务单位5家。XX年度，参保城镇居民县内住院270人次，统筹基金支出65万元，转外住院289人次，统筹基金支付136万元，为70余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

二、存在问题

（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有四点：一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大，缴费比新农合高，不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来，虽然政府花了很大的气力，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻，也影响了扩面工作的整体推进。

（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体有病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在已参保城镇居民中，60周岁以上的占32%，高于城镇职工医疗保险4个百分点；参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。

（三）服务平台建设滞后。目前，我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

（四）管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制8个，在岗20人。而他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员3万人，医保定点医疗单位、定点药店30个；人均管理服务对象4000多人。医保处每天接待服务对象300多人次，现有人员应付大厅服务每天都要加班，根本没有人手从事面上的督查监管工作。

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新型农合医疗工作状况调研报告

XX年6月1日，在镇人大主席敖菲同志的带领下，对**镇XX年的新型农村合作医疗工作开展情况进行了调研。现报告如下：

一、基本情况

XX年参保的人员共有64784人（其中包含五保户、特困户等），参合率为95%以上。卫生院从业人员有57人，村级（含社区）从业人员有78人。新型农村合作医疗办公室设在卫生院，有4个专职工作人员，负责新型农村合作医疗工作业务的开展。在制定药品目录中的相关药品，门诊减免35%，全年每人累计过150元。减免监督工作由新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办）负责，把减免名单定期公布，接受群众监督。

1月份至4月份业务开展情况：门诊减免3万3千余人次30余万元，其中村级减免23916人次20万元，卫生院减免9174人次10.8万元；顺产分娩每人补助400元，产妇共顺产分娩161人补助46400元；住院补偿累计541人次479946.2元。

二、取得的成绩

1、从一定程度上解决了农民看病难、难看病的难题。从新型农村合作医疗工作开展以来，农民在家门口看病就能得到减免，到医院看病也能得到减免，病人从中得到了实惠。 2、医务工作者的工作热情和服务态度有了改善。看病的人多了，医务工作者对患者的服务态度有了明显的改变，比以前好了一点。

3、人民群众对政府工作的满意度提高了很多。新型农村合作医疗工作是党和国家利国利民的好政策，解决了农民看病难的问题，越来越受到农民的支持。

三、存在的问题及其产生的原因

1、管理经办监督体系不健全。特别在监督上，全镇共有21个村委会和5个社区，面宽，有个别从业人员的营私舞弊行为不能随时得到监督，同时卫生院没有车子，下村指导工作存在一定的困难。

2、筹资机制不健全。现行的筹资主要以国家财政补助和私人交纳为主，每人每年缴纳20元。

3、监督管理不到位，配套设施有一定得困难。由于合管办没有编制，专职人员只有4人，而面对26个村（社）的监督管理工作力不从心，电脑等配套设施没有随工作同步进行，现有卫生院勉强维持。

4、卫生院和村级卫生所的服务能力差。特别是村级卫生所的部分从业人员自身素质低，工作责任心弱。

5、班子搭配不合理，管理困难。现卫生院共有医疗地点2处（县城和大同），却只有一个院长和一个副院长，对于大同点的管理粗放，存在着人浮于事的现象。

6、技术力量弱，业务能手少。由于经费困难等原因，医疗设施不齐全，对从业人员的培训力度不够，加之有的从业人员工作责任心弱，对业务的钻研不够。

四、整改措施

1、积极与职能部门协调，配全领导班子。

2、加强对卫生院和村级卫生所从业人员工作的监督，杜绝营私舞弊的行为，把工作落到实处，让群众得到实惠。

3、加大培训力度，特别是村级卫生所从业人员的培训，引导和鼓励从业人员自发地深造，参加医学类的函大或电大学习。

4、加强对微机的管理，认真地录入参保人员的资料，为参保人员的服务能更加完善。

5、争取职能部门的支持，使新型农作合作医疗工作机构的人员能进一步加强。

当前医疗事故技术鉴定中的问题及建议

“医疗事故技术鉴定工作直接关系到客观、公正地处理医疗事故争议，还关系到改进医疗服务的安全和质量管理”。通过的《医疗事故处理条例》（下称《条例》）已于XX年9月1日开始施行，它对医疗事故的处理较以前相比更为公开、公正、公平，但通过几个月的实践，笔者认为仍存在不少问题亟待处理，否则有可能使医疗事故的处理陷入以前的尴尴境界。下面笔者主要结合人民法院在处理医疗事故损害赔偿纠纷分析当前医疗事故技术鉴定中存在的问题，并提出相应的建议。     一、医疗事故技术鉴定的性质     《条例》规定：市级医学会或省辖县医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定，省医学会负责组织再次鉴定；医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据。卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》（下称《暂行办法》）规定：卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理时，应当以最后的医疗事故技术鉴定结论作为处理依据。上述法规和规章是医学会进行医疗事故技术鉴定的依据，它们对医疗事故技术鉴定定性为“鉴定结论是事故处理的依据，再次鉴定结论的效力高于首次鉴定结论”。笔者认为，上述规定违反了有关法律的规定，人民法院在处理医疗事故纠纷时不应受其约束。理由是：《民事诉讼法》规定：人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，鉴定结论是证据的一种形式，须查证属实后才能作为认定事实的根据。审核认定证据是人民法院的职责和权利，诉讼的本质和最高人民法院的规定都要求审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。医疗事故技术鉴定结论虽然对当事人争议的问题作出了理由分析和结论，如不能使法官形成事实的内心确信，仍然不能据此认定事实。同时，鉴定是一种科学认识活动，认识的结果是否正确取决于人们对认识客体本质和规律的把握程度，而不是认识主体级别的高低和权威的大小，规定上级鉴定结论的效力优于下级鉴定结论是违反认识活动的科学规律的。再次，《宪法》规定审判权由人民法院独立行使，任何个人、组织和团体不得干涉，而医疗事故技术鉴定对医疗事故纠纷的处理有决定性的影响，如果规定医疗事故技术鉴定结论人民法院不经审判人员的判断必须遵守，无异将审判权交给了医学会。因此，《条例》的规定超出了法律对法官的职责要求，人民法院不应受其约束。     二、医疗事故技术鉴定的效力     《条例》和《暂行办法》规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定不服的，可以在15日内提出再次鉴定的申请，经审核认为参加鉴定的人员资格和专业类别或鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当组织原医学会重新鉴定或由双方当事人共同委托再次鉴定。该规定使得医疗事故技术鉴定结论法律效力不高、当事人的救济不完善，从而影响解决纠纷的效力和公正性，主要表现为：1、当事人鉴定只能先选择医疗机构所在地的医学会进行鉴定，而受当地医疗资源的影响，排除了原《医疗事故处理办法》中“老子给儿子鉴定”的嫌疑，但产生了“兄弟之间的鉴定”的嫌疑，影响了鉴定的公正性；2、再次鉴定的医学会鉴定不仅延长了解决纠纷的时间，而且仍然摆脱不了“老子给儿子或兄弟之间鉴定”（而且多了医学会间的老子或兄弟关系）的嫌疑；3、再次鉴定会增加当事人及医疗资源的浪费，我们完全有理由让专家们省出时间为更多的病人服务。因此，笔者建议：1、医学会负责医疗事故技术鉴定专家库的建立和技术鉴定的具体组织工作，人民法院负责专家鉴定组的组织和鉴定方案的实施，专家鉴定组和医学会的具体工作人员对人民法院负责；2、当事人可以协商（协商不成时由人民法院根据便民、经济、照顾患者意见等原则）选择医学会的专家库组成专家鉴定组，不受医学会级别、地域的限制；3、对于专家鉴定组作出的鉴定结论除法定可重新鉴定的外，不再组织重新鉴定，但可以通过补充鉴定、重新质证或补充质证等方法弥补有缺陷的鉴定结论。     三、鉴定过程的公正性与合法性 《条例》和《暂行办法》对于医疗事故技术鉴定的原则和鉴定过程作了规定，但这些规定及各地医学会的具体操作中仍有些作法与法律规定和《条例》规定的原则有矛盾，主要表现在： 1、当事人对鉴定人员的回避权利没有落实或落实不合法。 主要表现在：（1）决定回避的主体与法律规定相悖。《民事诉讼法》规定，对鉴定人员的回避由审判长或独任审判员决定，而《暂行办法》的规定及医学会的实际操作是由医学会作出决定；（2）提出回避的时间规定不完善。《民事诉讼法》规定，对鉴定人员的回避申请在案件开始审理时提出，回避事由在案件开始审理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出；而《暂行办法》只有在双方当事人抽取专家鉴定组成员前提出的规定，且实际抽取的专家是谁当事人不知道，对于事后当事人知道回避情形的如何处理没有规定。因此，笔者建议：当事人抽取的专家鉴定组的专家的姓名、职称、工作单位应告知当事人，当事人申请回避的权利应至鉴定开始时（鉴定结束后的回避根据对鉴定结论的影响程度由人民法院决定），是否准许鉴定人员回避由人民法院决定。 2、鉴定程序缺乏当事人的对质，影响鉴定人员的正确判断。 《暂行办法》规定的鉴定程序有：医患双方在规定时间内分别陈述意见和理由、专家鉴定组成员提问、医学检查、鉴定组合议。这一程序的实质是鉴定组依据当事人的书面材料参照当事人的陈述意见和理由和医学检查进行鉴定，它因缺乏当事人的对质和辩论可能影响鉴定成员对医疗书面材料真实性、关联性的认定，对当事人争议焦点的回应，甚至有可能使鉴定成员在鉴定前通过审核书面材料就得出了鉴定结论，影响了鉴定人员的公正判断。因此，笔者建议：鉴定程序中应由双方当事人在鉴定会上共同在场分别陈述，允许当事人之间的对质和辩论。 四、医疗事故鉴定书的内容和形式 1、鉴定人员的不同意见应在鉴定书中表述。《条例》和《暂行办法》均规定，鉴定结论以专家

鉴定组成员的过半数通过，医疗事故技术鉴定书应根据鉴定结论作出。但这一规定违背了鉴定结论的法律本质（如前面第一个问题所述），医疗事故技术鉴定是民事诉讼中的一种证据形式，是人民法院审核的对象和认定事实的依据，法官认为谁的意见能形成内心确信，他就可以采信，认定事实的主体是法官不是鉴定人员。因此，笔者建议：在医疗事故技术鉴定书中应记载鉴定人员的不同意见和理由。 2、医疗事故技术鉴定书形式应予规范。《条例》和《暂行办法》中对医疗事故技术鉴定书的内容和形式作了规定。但根据相关法律规定，存在的主要问题是：（1）鉴定人员没有签名。《民事诉讼法》规定，鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或盖章，鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份，这是法律上规定的鉴定结论个人承担责任的依据，而《条例》和《暂行办法》规定只加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章，回避了鉴定人的个人责任。（2）《暂行办法》规定，对于经鉴定不属医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。而仅这一点，医学会的实际操作中也没有做到，现在医学会的鉴定书中说明的不是理由而是结论。笔者认为，鉴定的目的即在于让专门人员对专门问题作出说明和判定，只有结论没有理由如同人民法院原先的判决书一样，不能服人，也不能达到鉴定的目的。医学会及其鉴定组专家应摈弃“言多必失”的陋习，展示专家的知识和风范。

少数民族区域医疗卫生现状及应采取的对策

大兴安岭地区鄂伦春族医疗卫生现状及应采取的对策    根据年初的工作安排，九月份，我局组织人员针对鄂伦春族医疗卫生现状开展了调研，现将调研情况报告如下： 一、 基本情况 大兴安岭地区鄂伦春族人口1044人，主要聚居在呼玛县白银纳鄂伦春族乡和塔河县十八站鄂伦春族乡，还有一些鄂伦春族人口居住在其它县区。两个民族乡分别设有乡卫生院，卫生院担负着全乡的医疗救治、卫生预防保健、地方病防治、传染病控制、突发公共卫生事件、爱国卫生运动和结核病防治等项工作。 呼玛县白银纳鄂伦春族乡卫生院占地370平方米，设有门诊住院部、药局、手术室、x光室、处置室、母婴室。全院职工14人，其中医护人员11人。各诊疗科室设备较为齐全，能开展一些常见的手术，基本上能满足各族群众的就医需要。 塔河县十八站鄂伦春族乡卫生院（塔河县第二医院）占地4084平方米，门诊楼1600平方米，结核病房680平方米。为改善民族乡医疗卫生工作环境，XX年，省民委、大兴安岭行署共拨付资金280万元，建成了1600平方米的门诊楼。卫生院设有内科、外科、妇科、儿科、物理诊断室，手术室等16个科室，全院职工59名，其中,医护人员50人。几年来，地、县投入资金购买了必备的医疗设备，与此同时，日本也无偿捐助了医疗器械，从而，极大地改善了卫生院的医疗硬件建设，为更好地服务于各族群众提供了条件。 二、民族卫生事业得到了快速发展 几年来，地、县两级政府高度重视民族卫生工作，卫生工作主管部门加大了对两个民族乡卫生工作的管理力度。民族宗教工作部门积极向上争取资金，帮助改善了民族乡卫生院的基础设施建设。全体医护人员努力钻研业务，提高了医疗水平。目前，民族卫生事业得到了快速发展。我区民族卫生事业发展突出表现在以下四方面： 一是，卫生院的硬件建设得到加强。XX年，行署为两个鄂伦春族乡投入260万元，兴建了卫生院门诊楼；投入70 万元，购置了医疗设备。近年来，通过各级有关部门的大力支持，十八站鄂伦春族乡卫生院购置了双床程控500max光机、 b超、脑地形图仪、美国进口心电监护仪、半自动生化分析仪等，日本无偿捐助的价值60万元的医疗器械。医疗设备的更新，从而提高了初诊准确率，改善了卫生院医疗条件。 二是，加强培训，提高医护人员业务水平。为了提高医护人员的业务水平，每年卫生院采取“走出去，请进来”的办法，对医护人员分批进行培训，每年选派1—2名业务骨干到省、地医疗机构进修学习，选派3—5名医护人员到县级医疗机构进修学习；每年都邀请地区、县级医疗机构专家到卫生院教学或现场指导，县政府还选调县医院的优秀医生到乡卫生院任职。通过多种有效方式的培训工作，卫生院医护人员的技术水平得到了很大提高，收到了良好效果。 三是，鄂伦春族乡妇幼保健工作初见成效。鄂伦春族乡学龄前儿童全部接种了乙肝疫苗，接种率100%；产妇100%住院分娩，产妇死亡率为0，新生儿死亡率为0。 四是，鄂伦春族医药费采取全额报销政策。根据省政府关于鄂伦春族农民享受全额核销医药费的政策，我区鄂伦春族医药费由县政府拨款，采取实报实销的政策。据统计，从1993年——XX年，呼玛县白银纳鄂伦春族乡享受该待遇人数为242人，县政府从1993年——XX年，每年拨付5.5万元，共计55万元，从XX年起，医药费拨款提高到15.5万元，从1993年-XX年，呼玛县政府共拨付了鄂伦春族医药费70.5万元。塔河县十八站鄂伦春族乡享受该待遇人数为521人，县政府从1993——1997年共拨付医药费196万元，从1998年起每年拨付34万元，共拨付医药费400余万元。 三、存在的问题及解决的建议 1、相当一部分鄂伦春族农民因疾病导致贫困 ①由于鄂伦春族原来以游猎为主的生活方式和一些不良的生活习惯，导致结核病的患病率非常高，一些患者丧失了劳动能力或是一人得病传染全家。结核病严重影响鄂伦春族群众的健康和生命，致使生活十分贫困。XX年，呼玛县白银纳鄂伦春族乡鄂伦春族村81户农户，鄂伦春族农民人均收入 1258 元，有74户年收入在1300元以下，90%处于温饱线或温饱线以下。XX年，塔河县十八站鄂伦春族乡鄂伦春族村177户农户，鄂伦春族农民人均收入1210  元，有152户年收入在1300元以下，86%处于温饱线或温饱线以下。 ②因高额药费导致返贫。由于药品价格上涨，导致鄂伦春族患者医药费支付费用大，一些鄂伦春族患者因支付高额的医药费而返贫。XX年，十八站鄂伦春族村孟秀云患脑积水脊髓空洞,共花去医药费3.7万元；梁祺秀患白血病，共花去医药费13万元；李雷患肝肾综合症，共花去医药费10万元。目前，他们因为花去高额医药费，生活已经相当贫困。 我们建议：对这些因病返贫的困难户，政府应采取特殊政策，无偿地为患者提供医疗救治。政府及有关部门可根据实际条件，在给予他们经济救济的同时，根据康复程,度帮助安排其从事一些轻体力的劳动，从而帮助他们摆脱疾病的痛苦,早日脱贫。 2、卫生院硬件建设需进一步加强 目前，两乡卫生院医疗设备老化陈旧，已不能满足各族群众的就医需要。塔河县十八站鄂伦春族乡卫生院设有600平方米的病房，病房低矮潮湿，并且病房属于危房影响病人康复。呼玛县白银纳鄂伦春族乡卫生院没有设立结核病专科病房。 针对存在的问题，我们建议：各级政府及相关部门，一要加大对卫生事业的投入，帮助两乡卫生院购置必备的医疗设备，如购买血磁疗机、细胞计数仪、尿分析仪等设备；二要省、地、县尽快下拨专项资金，为十八站鄂伦春族乡卫生院和白银纳鄂伦春族乡卫生院新建结核病房，从而改善患者的就医条件。 3、一些医护人员技术水平较低，缺少专项人才。 现在，两乡卫生院只能对一些普通的患者进行救治，对一些疑难、危重的患者不能进行及时有效的救治，导致一些危重患者丧失了有效治疗时机。 针对存在的问题，我们建议：分批选派骨干医护人员到外地医疗机构进修学习，并且邀请著名医师到民族乡开展实地培训和为鄂伦春族群众治疗疾病。卫生院可采取与较先进的大医院建立友好医院的方式，取得他们医疗技术支持、人员培训和接受捐赠医疗设备等方面的帮助，尽快提高乡卫生院的医疗水平。 4、鄂伦春族医药费拖欠问题 为了更好地为鄂伦春族患者服务，改善以往鄂伦春族药费管理混乱的状况，塔河县第二人

民医院（乡卫生院）制定了《塔河县第二人民医院关于鄂伦春族医药费计划使用的报告（试行草案）》，对鄂伦春族医药费使用做出了详细的计划，并且成立了鄂伦春族医药费监管组织，该组织由县卫生局、乡政府有关人员组成，制定了每人每年核销医药费的额度，并设有大病医药费统筹管理方案，对转院、住院的鄂伦春族患者制定了核销细则，从而更合理有效地使用鄂伦春族医疗经费。呼玛县从1993年—XX年，实际发生药费105.6万元，拖欠鄂伦春族医疗费35.5万元；塔河县从1993年—XX年，实际发生医药费428万余元，仍拖欠鄂伦春族医疗费39.76万元。目前，我区共拖欠鄂伦春族医药费75.26万元。由于拖欠医药费数额较大，两县财力无力支付。 针对存在的问题，我们建议：可否由省政府一次性解决拖欠医药费，或是由省、地、县三家按照一定比例进行核销这部分拖欠医药费。 在今后的工作中，我们相信，在各级政府和有关部门的关心和帮助下，积极贯彻落实民族政策和法规，努力为少数民族群众服好务，在我们的努力工作下，鄂伦春族卫生事业一定能得到更快的发展。     大兴安岭地区行署民族宗教局 郭红 二0 0四年十一月十日

新型农合医疗筹资工作调研报告

XX年新医改方案提出，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是当前医药体制改革的总体目标。新型农村合作医疗（以下简称新农合）作为一项由政府组织引导，农民自愿参与，以大病统筹为主，兼顾门诊医疗的农民互助共济制度，对提高群众健康水平显得日益重要。我县自XX年开展试点工作以来，基本形成了以政府主导、部门运作、医疗机构参与、群众得实惠的良好格局。但在取得成效的同时，也存在一些不可忽视的问题，需要在实践中不断加以改进和完善。其中筹资难是困扰新农合健康发展的重要因素，笔者通过调研，就如何健全新农合筹资机制浅谈几点意见，仅供参考。

一、我县新农合筹资工作的现状

我县于XX年在金塘乡梨树村开展新农合试点工作，XX年全面铺开，四年来，县委政府始终将新农合作为民生工程、德政工程来抓，各级各部门通力合作，新农合呈现平稳健康运行的良好态势。XX年参合人数达47.85万人，参合率由XX年的75.86%上升至95.52%，新农合对于提高农民健康水平，遏制农民“因病致贫、因病返贫”方面取得了显著的成效。

（一）筹资渠道

1、国家财政补助。《中共中央、国务院关于进一步加强卫生工作的意见》提出，新型农村合作医疗制度资金“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的政策。XX年以来，中央和省级财政补助资金分别由原来的每年20元/人提高到40/人。XX年，中央和省级财政分别配套资金1913.90万元。新农合与以往的合作医疗筹资方式相比，首次提出了政府资助直接将钱投给“需方”——参合农民，是政府关注民生的具体体现。

2、个人缴费。农民以家庭为单位自愿参加新农合，其个人缴费标准由XX年的10元/人提高至20元/人。XX年，全县个人缴费达956.95万元。

3、政府救助缴费。XX年以来，县委政府将贫困人口弱势群体新农合个人缴费救助作为承诺办理的实事之一。对办理农村独生子女证、两女结扎贫困户、五保户、特困户、军属、优扶对象、残疾人等特殊人群由县政府实行救助缴费。XX年，全县共救助缴费68746人，救助金额达137.5万元，有效解决了弱势群体筹资难的问题。

（二）筹资方式

1、定点收缴。在做好宣传动员的基础上，由农民主动交至村委会或合管机构，逐级存入新农合资金专户。

2、上门收缴。在政府组织下，由乡镇、村组干部、医务人员组成筹资工作小组，上门收取参合农民的资金。这是目前主要的筹资方式。

3、滚动式预缴费。在全县农村信用社储蓄点开设新型农村合作医疗缴费窗口，参合对象（以户为单位）凭户口册，在办理存贷业务时，将参合农户次年的新型农村合作医疗家庭筹资缴费预存入新农合基金收入户，实行滚动式预缴费。

二、我县筹资工作机制的分析

（一）有限的资金筹集总额与参合群众强烈的医疗需求愿望并存

从我县目前的筹资渠道来看，以国家补助和个人缴费为主，集体扶持基本属于空白，筹集到的资金总额有限。我县属国家级贫困县，受经济条件制约，农村居民对医疗费用的承受能力不强，新农合筹资的有限性，相应决定了减免补偿范围和比例的局限性，决定了新农合只能为参合群众提供有限的疾病种类服务和有限的医疗费用偿付，导致了新农合较低的支付收益率，使合作医疗抵御疾病风险的能力一定程度折扣，从而影响农民的参合率和筹资水平提高，制约了新农合的持续健康发展。

（二）导致新农合筹资难的主要原因

一是宣传工作深度不够。新农合是一件“新生事物”，农民对其理解认知存在一定的过程，在较短的时间内难以全面吃透相关政策规定，由于在宣传的广度深度不够，导致部分群众对新农合期望值过高，与就医现实存在一定的差距，制约着农民参合的积极性。

二是较多贫困人口与外出务工人群，增大了筹资压力。一方面困难户、特困户、五保户等弱势群体过多，政府虽对其采取了一系列有效措施，但还有相当一部分得不到解决，自己掏钱参保存在难度。二是随着劳务输出群体壮大，主要表现在户口在本地的外迁户、全家外出打工户、可用资金有限的留守儿童和老人在家户过多，在年底工作组集中收缴时，一时难以联系上其当家做主的家庭主要成员，在规定的参合时间内，资金无法筹集到位，为新农合筹资工作增加了一定的难度。

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假期间，我在网上调看了大量关于新农村合作医疗保险的资料。了解到我国近几年来关于农民保障制度所做的一些成就我决定利用寒假对我农村合作医疗的现状进行简单调查。我简单做了新型农村合作医疗群众调查问卷，查阅了关于新农合的知识，分析了农民对医疗保障的主要看法。总体了解如下：

一、关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从XX年起在全国部分县(市)试点，预计到XX年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到XX0元。

二、建设新农合的意义

经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到XX年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长竟然是前者的近五倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。“”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。如何解决农民的看病难?回顾历史，我们曾经解决过这一问题，而且是在非常困难的条件下。1993年世界银行年度发展报告《投资与健康》指出：“直到最近，(中国)一直是低收入国家的一个重要的例外……到上世纪70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”上个世纪80年代初期，农村人口还占全国人口80%，但我国人均预期寿命从新中国成立初期的36岁提高到了68岁。专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”。因此，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。

三、 历史弊端

由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长3.1%，而同期城镇居民收入年均实际增长4.5%，国内生产总值年增长速度为9%。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，1989—1993年农村居民收入年均实际增长仅为1.4%。但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，XX年前三季，农村人均医疗支出42.82元，与上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年压疗支出14.41元，1998年历史最高为52.11元，1999年为51.65元，XX年间增长了2.52倍，而XX年间农民纯收入增长也仅是2.52倍。而且在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。

四、实施中的一些问题

1、社会满意度低 社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、 保障水平低 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、 新型农村合作医疗的宣传不到位 现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、 新型农村合作医疗制度的登记、理赔程序过于繁琐 首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而有些新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不毕业的麻烦，降低了农民的满意度。 以上都是我在大量阅读了相关资料后，结合工作中和调查中了解的一些实际问题。对此次全国性的医疗保障制度的一些看法。在此次的暑期实践中工作的同时我也深深的被打动着，我国对三农的重视。近几年来国家一步步的免除了农业税，学费，还有现在进行中的新型农村合作医疗等一系列惠民政策。听卫生室的护士说现在好多种疫苗也是免费为儿童接种的。顺便提议一下，我在工作中发现的一个弊端：医生拿过来让我录入电脑的纸质联单都是很复杂的多张联单。我觉得既然已经录入电脑保存就不需要浪费大量的纸张来开四联单了，一张存单就可以了。对此医生也甚感烦琐，毕竟在惠民的同时我们也要注意环保。

社区城镇居民基本医疗保险调研报告

目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：

一、基本情况

xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到 XX年12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险 346人，其中低保人员274人，60岁以上人员 76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人 员 8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金 8674元，低保户占全社区参保率的80 %，低保户以外50岁以下 540     人，参保 35人，参保人是总人数 6 %。

二、存在的问题

医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。

三、建议

（一）、要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。

（二）、希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。

（三）、建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。

（四）、进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。

xx社区

XX年12月31日

主任、各位副主任、各位委员：

根据市人大常委会20xx年工作要点和分月安排，5月10日，市人大常委会副主任洪秀波带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研，实地察看了市中医院、市医保局，听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、原城镇居民基本医疗保险(以下简称原居民医保)和原新型农村合作医疗(以下简称原新农合)三部分构成。

(一)职工医保。全市参保8.15万人，参保率96.47%。20xx年基金收入23963.97万元，基金支出14463.78万元，基金当期结余9500.19万元，累计结余30800.82万元，基金累计结余可保障月数为19个月。

(二)原居民医保。全市参保12.09万人，参保率100%。20xx年基金收入6259.33万元，基金支出5489.63万元，基金当期结余769.7万元，累计结余14884.88万元，基金累计结余可保障月数为22个月。

(三)原新农合。全市参保70.78万人，参保率100%。20xx年基金收入38220.44万元，基金支出36234.32万元，基金当期结余293.25万元，累计结余11759.94万元。

二、主要做法

自我市实施基本医疗保险制度改革以来，市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度，采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，规范和完善了财务管理模式，确保了基金安全平稳运作。

(一)加强基金监管，确保基金安全运行。一是实行基金一级结算，减少基金收支环节;加强报表预警分析，加强基金运行管控，有效防范和化解基金运行风险。二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。推行“纵向负责、横向监督”的工作机制，同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度。

(二)深化医保改革，解决基金运行难题。一是开创了 “总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式，改“模糊化”管理为“精算化”管理，进一步完善了我市医疗保险基金结算管理。二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统，实现了医保业务数据的实时传输。同时，与78家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议，实行“五工作日办结制”，简化了参保患者转院(诊)、急诊的办理流程，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题。

(三)严格机构管理，规范定点机构服务。采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式，并实行百分制量化考核。同时，严格把住“三关”，加强对住院行为的管理，即把好住院病人关，杜绝冒名顶替住院;把好住院病种关，严格执行单病种定额结算管理标准;把好“三大目录”执行关，重点稽查定点医疗机构落实情况，有效避免医保基金流失。近年来，共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品56起，定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费124起，分解住院、挂床住院38起，挽回医保基金损失300余万元。

(四)建立长效机制，打击医保欺诈行为。一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统，实时查看其药品摆放和销售情况。二是建立了防治长效机制，凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的，视情节严重程度进行处罚，所有的罚没收入全部划入医保统筹基金。三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。四是上线医疗服务行为网上监控系统，进一步规范医保医疗服务行为，实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能，确保基金安全有效运行。20xx年，共查处13家定点医疗机构和52家定点零售药店存在违纪违规行为,涉及金额136.96万元，违纪违规金额已全部追缴至医保基金。

(五)狠抓队伍建设，提升管理服务水平。一是实行 “学习讲堂”和“学习考试”制度，采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式，全面提升全体干部职工政治业务综合素质。二是全面推行首问负责制、限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动，进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率。三是设立专门的咨询电话和群众意见箱，公布监督电话，接受社会监督，不断地提升服务水平，确保医保工作科学化、规范化、秩序化。

三、存在的问题与困难

(一)基金扩面征缴难度大。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。

(二)市域外医疗费用控制难。我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式，而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式，再加上对其缺乏有效的调控和监管手段，导致市域外住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。

(三)医保缴费政策有待完善。灵活就业人员每人每年需缴纳1782元医保费，城乡居民每人每年仅需缴纳120元，两者之间的个人缴费标准相差近十五倍，导致参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保，造成职工医保参保人数不断减少，基金抗风险能力不断减弱。

(四)工作经费严重不足。一是人员经费和日常办公经费不足。原医保局和原新农合整合后工作人员将增至74人，20xx年人员经费和日常办公经费严重不足。二是医保网络改造维护费用不足。按照省政府要求，我市需要进行整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统，财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远。

四、意见和建议

(一)进一步提高思想认识，强化责任落实。医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。

(二)进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量;加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞;加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

(三)进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。

(四)进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要根据市域医保工作实际情况，适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合理调整。要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”，完善医疗保障政策体系，提高医疗保障水平。

(五)进一步加强队伍建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加快经办机构建设，将工作经费纳入本级财政预算，配齐医保经办机构人员编制，同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平，提升管理服务水平。

我市自城镇基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及人力资源和社会保障部门认真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕“社会保障全覆盖”的目标要求，把城镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。截止今年5月底，全市城镇基本医疗保险参保人数达64.05万人。其中参加城镇职工医疗保险人数37.88万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17万人，城镇基本医疗保险参保率达到98.1%，基本实现全覆盖。全市城镇职工基本医疗保险基金滚存结余63416万元，预计可支付12.2个月;城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元，预计可支付16.5个月。

着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。

着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。

着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，20xx年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点;城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。

着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。

着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。

存在问题

我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：

参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂：一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。同时，基金收支面临巨大压力：今年1—5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。

城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。

医疗保险监管体系有待进一步健全。医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。

配套建设需要进一步加强。一是医保经办力量有待加强。目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。二是医保配套建设有待完善。我市城镇职工医保系统开发较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。

几点建议

进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。

进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策;有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。

进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

进一步核定支付标准，逐步提高医疗保障水平。要根据权限和基金使用结余情况，在认真调查研究和科学测算论证的基础上，适时调整医保待遇水平，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重症慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。

进一步加强经办机构建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，科学配置医保经办机构现代远程设备，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加强经办机构建设，配齐医保经办机构人员编制，给足工作经费，引进医保管理专业技术人才，确保工作高效推进，不断提高管理服务水平。

一、城关镇基本情况简介

全镇总人口22702人，其中城镇人口21541人，符合参加居民医保的12000人，占城镇人口55.7%。城镇学生3250人，全部参加了居民医保;城镇非学生居民(以下简称居民)8750人，参加医保2412人，参保率27.6%。累计参加城镇居民医保人数5662人，参保率22.2%。

二、城镇居民医保工作开展情况及存在问题

(一)不断完善的城镇居民医保体系促进了社会和谐稳定，但城镇居民医保政策吸引力不够。出台了《__县城镇居民基本医疗保险实施办法》,从政策层面上构筑“政府主导、劳动保障部门牵头、乡镇为主、部门配合”的城镇居民医疗保险工作格局。建立县乡财政分级投入工作经费和相关单位适当补助居民缴费的财力保障体系。并对参保对象范围予以进一步明确：对在县城经商、务工、就读及居住的外省外县户口人员，均允许其自愿参保，享受__县城镇居民医保待遇。20__年8月23日正式启动城镇居民基本医疗保险以来，城镇居民医保的保障功能初步凸现，为324余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。由于居民医保与各类医疗保险制度之间的衔接工作不够，而与新型农村合作医疗比较，从缴费、待遇享受等方面差距很大，导致部分参保对象持观望态度，参保积极性不高，而类似的商业保险早已牢牢抢占了大部分学生市场份额。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。政策宣传还有盲区，县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。

(二)部分群众对医保惠民政策认识不足，参保意识不强。少数城镇居民参保意识淡薄认为自己年纪轻身体好，参加基本医疗保险个人要承担一部分医疗统筹费用，且统筹基金支付医疗费用的范围有严格规定，自己在很大程度上是在作贡献，因而不愿参保;同时，部分居民对近期实施的城镇居民基本医疗保险政策了解不多，有一个深入理解和认识的过程。二是城镇居民的结构比较复杂，组织比较涣散，人户分离现象突出，很多人又外出务工，所以出现难找参保对象的现象。加上是否参保取决于其个人是否自愿，所以很多人有一种侥幸心理，处于一种“没病就拖，小病就扛”的状态，往往不到大病临头时，是不舍得拿出钱来参加医保的。二是缴费能力差。从城镇居民医疗保险参保对象中不难看出，他们大多没有收入、收入较低或收入不稳定，具有劳动能力的城镇居民，家庭负担普遍较重;不具有劳动能力的老年人、未成年人没有收入，只能由他们的子女、监护人承担缴费，而经济状况欠佳，想参保缴不起费是一个不庸质疑的主要原因。

2、弱势群体参保面临困难。从本次调查情况来看，共有三个特点。有经济收入人员少;无经济收入人员多;特殊人员多。

3、实施城镇居民保险势在必行。未参保的这部分人员抵抗疾病风险能力差，但却是最需要医疗保障的群体，然而绝大多数却因为其无收入、收入较低或不稳定而无法参保。从调查了解中我们发现，相当部分城镇居民因为较高的医疗服务费用而存在“小病扛、大病拖”的问题，部分居民还出现了 “因病返贫”的现象，因为费用问题而有病不去医院就医，或在需要住院治疗时自动放弃治疗，已明显影响了社会经济的进步和人民生活的改善，完善现有城镇职工基本医疗保险制度，让更多的人群享受到基本医疗保障，将广大城镇居民纳入基本医疗保险制度范围已势在必行，刻不容缓。

(三)服务平台建设滞后。一是社区卫生服务站建设滞后。我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药;同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。二是医保信息网络建设滞后。城镇居民基本医疗保险计算机管理系统不够完善，乡镇劳动保障站对参保对象数据的录入完全依赖手工操作完成，与定点医院、药店也不能实现信息共享，大大影响了参保进度。

三、对策及建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

(一)减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是#扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人，对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检;对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。三是将保险费按一定比例划入个人账户，解决小额门诊费，可提高参保者的积极性 (二)完善机制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此，必须完善管理制度，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。县劳保、财政、审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。县劳保、财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范，保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。医保处要强化内部管理，建立健全医疗保险基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度，强化保险基金统筹业务基础工作，简化结报程序和手续，加大对基金筹措、使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度，确保基金专款专用，发挥更大效益。在此基础上，还要不断深化改革，创新管理模式和方法，认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，及时提出新对策、新方案，确保基金安全运行，防范统筹运作风险，充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。县劳保、卫生部门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况，对违反规定情节较轻的给予批评教育，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。县卫生部门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”。开关适度既能维护参保居民的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。相反，如果医疗行为和职业道德出现问题，医疗监督又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众的利益，也破坏了医院和医务人员的形象，同时造成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏(牌)，公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助费报销等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明。三是完善考核制度。对相关部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确职责，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。2、建议对学生参保加强督促。学生参保是今年乃至今后工作重点，也是城镇居民医保政策的亮点。考虑到平安等商业保险对学校的渗透，为提高政府主导的城镇居民医保参保率，建议市政府对教育行政主管部门进行督促。同时在政策上增加“对因意外死亡的参保学生在医保基金中可以支付适当的死亡赔偿金”的规定。

(三)增加投入、健全网络、提供保障。为了将城镇居民基本医疗保险这一德政工程做实做好，必须增加必要的投入，以进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。一是加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入。二是增加城镇居民医疗统筹工作经费的投入。城镇居民基本医疗保险不同于商业保险，是一项社会公益事业，县财政虽然已尽很大努力，给付了一定的工作经费，但要实现居民基本医疗保险全覆盖，这点经费是远远不够的。应拨付城镇居民基本医疗保险专项经费。三是加快社区医疗服务平台建设的投入。县卫生、劳保等部门应当协调运作、加大投入，按照标准化的建设要求，添置现代办公设备，整合优化现有信息化资源，在社区卫生服务站__县医保中心之间建立计算机信息系统，实现工作网络上下左右贯通，力求在较短的时间内，使社区卫生服务站不仅建立居民健康档案、方便居民就近就医，而且凸现为参保居民提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能。四是加大对医疗保险政策宣传的投入。在宣传内容上，要深入宣传医疗保险不同于商业保险的公益性，着力宣传医疗保险“大家帮小家”的本质内涵，重点宣传医疗保险个人的义务和权利、待遇享受、诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定。在宣传方式上，要灵活多样，以案宣传，提高宣传的针对性、有效性。 3、搞好医保信息网络建设，为参保职工提供便捷服务。一是以信息化建设为载体，实现管理模式的新突破。20__年3月，我市自行开发了医疗保险计算机应用系统，将改革初期分散落后的业务管理纳入到现代化管理渠道。二是以网络结算为载体，实现服务方式的新突破。我市于20__年4月在全省率先实施了与定点医疗机构计算机实时信息网络联网工程，截止目前，已与市区108家两定单位实现基本医疗费用的网上结算，大大减轻了“两定”单位的工作量。三是以社会保障卡为载体，方便参保职工看病就医购药。我市于20__年起在全省率先按照国家劳动保障部《社会保障卡个人规范》制发社会保障卡，到目前，共制发社会保障卡23 万张，进一步方便了职工看病就医购药。 2、坚持低保广进。为了让所有城镇居民都能参加城镇居民医疗保险，我县医疗保险费的缴费标准的确定要考虑各类群体经济承受能力，坚持低水平，实现广覆盖。筹集渠道主要由家庭和个人承担为主，财政对特定人群予以适当补贴。坚持“以收定支、略有结余”筹集原则，制定适当的适合城镇居民要求的医保政策制度，缴费与待遇相挂钩，通过测算合理确定参保人员住院医疗费用与统筹基金支付比例的额度层次，把有限资金用在治大病、保大病上，重点解决城镇居民 “因病返贫”问题。

企业医疗保险参保情况的调研报告

在学习实践科学发展观活动中，我局认真组织、加强学习，深刻领会学习科学发展观的重要性、必然性及目的和意义，结合医疗保险管理工作的实际，深入到参保单位，对退休人员和破产关停企业医疗保险参保情况进行调研，现将具体情况报告如下：

一、破产关停企业医疗保障存在的困难和问题

××县现有参保县属企业 75户，其中有政策性破产企业1户(含云师清酒厂和副食品厂)、关停企业7户，共有退休人员190人、在职人员548人(其中建筑公司27人、政府宾馆36人、云师青酒厂86人、副食品厂37人、造纸厂301人、木材加工厂38人、丹丹科技园23人)。自我县XX年实行医疗保险制度以来，这些企业一直处于关停状态，根本无力缴纳职工的基本保险费，就连基本生活费都分文未领过，只有其中的190人退休人员，在XX年8月已按照××县人民政府XX年第24次常委会议纪要要求办理了城镇职工基本医疗保险参保手续，从根本上解决了这些退休人员的医疗保险参保问题，然而，那些在职的548人，仍然因企业困难而没有能力参加医疗保险。据查，这些困难群体只有极少数参加了新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，主要原因是困难，其次是保险意识不强。

二、退休人员医疗保障存在的困难和问题

××县现有参保退休人员3458人，其中县属财政供养的行政事业单位 1364人、上级驻县单位403人 、县属企业1691人，从XX年把破产关停企业中的190个退休人员纳入城镇职工基本医疗保险后，我县真正实现了退休人员参保率100%，但其中还存在一些问题,主要是对缴费基数未统一，县乡财政供养单位实行“单基数”缴费，即单位只按在职人员总数及工资总額缴费，退休人员单位和个人都不缴费，支付确有困难是财政追加预算兜底办法;其它单位实行“双基数”缴费，即退休人员和在职人员一样，单位都要缴费，只是退休人员个人不缴费。

三、对策与措施

(一)完成企业改制。政府一定要站在讲政治、保稳定、促和谐的高度，想尽办法帮助他们实现真正意义上的改制，使他们的企业员工身份得到置换，并且通过置换得到的经济补偿以促进他们自谋职业或再就业，这是上策。

(二)出资买保险。在改制确实不能操作的情况下，政府应通过民政的困难救助方式，出资将他们纳入城镇居民基本医疗保险，每人每年70元，548人共需资金38360元，可过渡性地保障他们的医疗问题，待他们所在企业完成改制后，再将其纳入职工基本医疗保险或继续纳入居民基本医疗保险。

(三)“双基数”统一为“单基数”缴费。现有的3458人参保退休人员中，县乡财政供养的1364人，除XX年财政预算了一年的保费后，再也没有预算了;企业2094人参保退休人员中，有1130人早在、XX年的企业改制中进行了“一次性清算”，不再缴费;只剩下964人延续着“双基数”缴费，XX年人均缴费1680元、总額162万元，如果实行单基数，就意味着XX年应收的2966万元将减少162万元。

(四)对企业缴费率降低1%。现行单位缴费比率为10%，全年应缴保费1272万元，如果把缴费率降低1%，就意味着XX年基金将减少127.2万元。

(五)XX年保费预算收入2966万元，与XX年的2871.6万元相比，将增收94万元，XX年基金支出2671.4万元，当期只结余了200.2万元。如果实行单基数缴费和对企业缴费率降低1%办法，XX年基金收入将减少 289.2万元，只可能收入2676.8万元;如果XX年的基金支出水平能与XX年保持完全一致，XX年的收支结果将仍然能实现“收支平衡、略有结余”目标;如果XX年的医疗需求水平继续同XX年一样的增涨速度，XX年基金将会赤字400-500万元左右。

(六)财政预算应到位。财政在每年的医疗保险缴费预算时，应按照政策规定的“工资总額”足额预算，这是实行“单基数”和“降低费率”的充分必要条件。

医疗卫生考察学习报告

1月18日至1月23日，副市长李斌率市人大社会事业委、市府办、市卫生局有关负责同志一行6人，赴辽宁海城、吉林蛟河学习考察医疗单位体制改革和农村社区卫生服务改革工作，感触颇深，收获不少。

一、基本概况

（一）海城市进行乡镇卫生院产权制度改革的有关情况

海城市地处辽宁南部、辽东半岛北端，是全国县级综合体制改革试点单位，全市现辖4个管理区、1个经济技术开发区、27个镇、576个行政村，总面积2732平方公里，总人口111万。改革开放以来，海城充分发挥区位优势，以勇于实践、敢为人先的胆识和气魄，进行了全方位的改革，使经济和社会事业焕发出新的生机和活力。实行综合体制改革前，由于整个医疗卫生都是由政府包办，机制僵化，经营管理不善，人浮于事，效率低下，有的卫生院甚至连工资都无法保证。为此，从1996年开始，该市本着"提高市一级、搞活镇一级、强化村一级"的原则，对20家乡镇卫生院进行了产权制度改革，改制面达70%。该市的做法是：

1、深入调查研究，坚持因院施策。改制前，该市首先进行了深入的调查研究，通过召开职工座谈会、专家论证会等形式广泛征求意见，摸清底数，掌握实情，制订详细的实施方案，并公布于众。在改制过程中，由市资产评估事务所对卫生院进行清产核资与资产评估，对购买者进行资质和能力审查，确保改制的顺利进行。在改制形式上，该市坚持因地制宜、因院施策，改制的20家医疗单位，竞价出售12家，定向出售7家，兼并1家。

2、采取多种方式，妥善安置人员。该市对改制前已退休的职工主要采取三种安置方法：一是镇政府用原卫生院事业费继续支付其退休费用；二是卫生院及退休职工共同投保，参加社会养老保险；三是在退休职工自愿申请的情况下，发放一次性安置费。对在职职工的安置采取双向选择的方式：一是继续在医院工作；二是自己开诊所；三是自谋职业。医院改制后，有关善后工作及债权债务由所在镇政府统一处理。出售卫生院所得资金主要用于职工安置、为职工交纳养老保险、支付退休费和偿还卫生院所欠债务。

3、组建管理机构，实行医防分设。在乡镇卫生院改制前，该市就实行了医防分离，镇政府成立了卫生管理办公室，负责管理原来由医疗单位代管的各镇预防保健，理顺了农村预防保健的管理体制。

4、切实采取措施，强化管理服务。在领导关系上，该市要求改制后的卫生院必须接受当地党委、政府的领导，服从市卫生行政部门的监督管理和业务指导；医院的院长、副院长必须同当地政府和市卫生局协商后任命，报卫生局备案。在服务功能上，要求改制后的卫生院承担支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务，在发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时必须服从卫生行政部门的调遣。在人员使用上，要求不得使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，外聘卫生技术人员必须具备中级以上职称。在医院基本医疗保证上，要求按等级医院基本标准设置科室和人员。同时，该市卫生局还成立了卫生执法大队，对全市的医疗市场进行集中管理，发现问题及时查处，问题严重的吊销营业执照，真正做到了从"办医"向"管医"的转变。

经过改制，该市卫生事业得到了长足的发展，取得了明显的成效，具体体现在以下五个方面：

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商业医疗保险调研报告

新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。

《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。

在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。

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患者为何老打不赢医疗官司

记者日前从xx市中级人民法院了解到，自2002年9月1日新《医疗事故处理条例》实施以来，我市两级法院每年受理的医疗纠纷案件近200起，患者的胜诉率从实施前的90％下降到现在的20％。新《条例》被公认为偏重于对患者权利的保护，而2002年4月1日最高人民法院出台的《关于民事诉讼证据的规定》，更对医患纠纷中医院的举证责任进行了明确。为什么新规定没能让患者受益？记者为此进行了深入采访。     刘女士中年发福，一心想减肥。去年经人介绍到某中心医院作“无创口抽脂”。交费用，忍疼痛，刘女士做完手术后以为鼓起的腹部会恢复到年轻时的平坦。不料，她的腹部出现高低不平症状，腰背部还有两处小缺口。刘女士大为光火：广告宣传和手术医生都说得天花乱坠，为什么实际效果却相差甚远？并以医疗事故为由向法院起诉，要求返还医疗费、赔偿经济损失。然而，医院的态度十分明确，并列举了一系列证据证明医院在手术过程中并没有任何差错和失误，该手术是顺利完成的，虽然未能达到广告上的效果，但不构成医疗事故。     法律审理认为，根据《医疗事故处理条例》规定，刘女士的情况不属于医疗事故，因而驳回了刘女士的诉讼请求。 （一）新规定，看上去很美 ●举证责任：从患者到医院 《规定》颁布实施后明确规定举证责任在医院，如果医院拿不出其医疗行为没有过错或过错与发生的损害结果之间没有因果关系的证据，就得承担对自己不利的结果。 举证责任倒置、患者可以复印病历……新的《条例》施行了，一时间让医生有种惴惴不安的感觉，甚至感觉到法律的天平有些向患者倾斜了。 一位经常打医患纠纷官司的律师对记者说，《规定》关于“举证责任倒置”的特别确认，使得医疗机构在原本已经被动的医疗风险诉讼中因承担了主要的也可以说是最困难的举证责任而处于更为不利的地位。《条例》扩大了医疗事故的内涵，加大了医疗机构及医生的责任。再加上人民群众的法律意识不断提高，用法律保护自己合法权益的意识和能力越来越强，将医院推向了一种尴尬的境地。但是，虽然医方承担了举证的责任，但相对于医疗知识缺乏的患者而言，受过专业教育、拥有临床经的医生，举证的难度比患者小得多，很多证据来自于他们非常熟悉的医疗领域，因此，对于举证责任倒置的规定，法律的天平还是公正的。 ●鉴定机构：从鉴定委员会到医学会 2000年10月前，处理医患纠纷的依据是颁布的《医疗事故处理方法》。这部《办法》明文规定医疗事故的鉴定机构由卫生行政部门管理的医疗事故鉴定委员会，而其鉴定的对象则是其管理的各个医院，有人将这形象地称为“老子”鉴定“儿子”，正因为如此，其公信力受到了普遍的质疑。 2002年9月1日施行的《条例》，对患者而言，最大的欣慰莫过于对医疗事故鉴定的改革，将进行鉴定的部门由医疗事故鉴定委员会改为医学会。这一改革，在当时备受称赞。 然而，《规定》和《条例》的相继施行，患者打输官司的比例却直线上升。于是，质疑声一片。 （二）漏洞多：新规其实很脆弱 《规定》和《条例》施行后，因为举证责任倒置，患者打官司的期望值提高了，导致选择到法院起诉的患者增多，这其中不排除有一部分人是带有碰运气的心理。事实上，虽然举证倒置规定已实施，但患者仍需要为诉讼搜集有利于己方的证据，如果医院在治疗过程中确实不存在过错，并能提供院方无过错的有力证据，那么提出诉讼的患者便会败诉。所以，新规并没有对患者“一边倒”，患者更不能盲目地将医院告上法庭。 ●责任认定难：几方互相推诿 尽管医患纠纷适用举证责任倒置，但医疗部门举证到何种程度才算举证责任完成法律没有硬性规定，而医患双方往往对此问题分歧较大。另外，由谁通知当事人提供医学鉴定所需检材、提供到何种程度才符合要求，法律也无明确规定。因此诉讼中经常出现这种现象：鉴定部门要求审判人员通知当事人，而审判人员认为应由鉴定机关直接通知，结果双方互相推诿。 很多人都知道，医疗事故的认定，鉴定是关键。但是，由医学会来鉴定是否构成医疗事故，是否如上所说达到了中立和公正？ ●鉴定采信难：从“老子”鉴定“儿子”到“兄弟们互相鉴定” 《医疗事故处理条例》虽规定由医学会组织医学专家和法医专家共同组成专家组对医患纠纷进行技术鉴定，但实际上参加鉴定的专家基本上仍由各医疗部门中的知名专家组成。据了解，某医学会拥有一个人数达1000多名医生的医学专家库，包括58个医学领域。据悉，入库的这些专家，必须是全市各大医院拥有副主任医师以上职称的医生。 进行医疗事故鉴定的专家，都是随机抽取产生的。一次医疗鉴定，一般由7名专家组成，医患双方各抽取3名，医学会抽取1名。如涉及病人伤残、死亡的，要有2名法医参加。此外，每个鉴定组还要推选一名组长。医学会只负责组织工作，具体鉴定由专家全权负责。虽然有一个人数众多的专家库，但因各大医院医生互相鉴定医疗事故，外界常常有“暗箱操作、院院相护”的质疑。尽管不是同一个医院的专家，但是仍然是“一家人”。难怪有人说，这等于由过去的“老子”鉴定“儿子”，变成了现在的“兄弟们”相互鉴定，今天我来鉴定你，不排除明天你又来鉴定我了。这样的鉴定机构得出的鉴定结论，的确存在着让人难以信服的问题。 ●专家不出庭：患者拿什么来相信你 王先生的妻子肠梗阻入住一医院治疗。可在治疗过程中，医生因不重视临床反应未及时手术，导致肠管大部分坏死。 王先生认为这是医院的不负责任造成的。他想申请医疗事故鉴定，但听说鉴定专家都是医生，和医院很熟，同时，也听说鉴定人都不愿出庭接受质询，为此一直心存疑虑。 人们对鉴定提出质疑，除了因为医疗界“打断骨头连着筋”的关系，还有个重要的原因，就是患方要求鉴定专家出庭时，专家们总是以种种借口不愿出庭，使得鉴定这份最为关键的证据无法进行当庭质证，律师只能对着一纸鉴定书进行质证。这些对当事人和律师来说，都是不公平的。 建康律师事务所王金宝律师已拿到医学硕士学位，但即便这样，要完全看懂专业性极强的鉴定书，也有一定困难。他表示，更多的律师对医学几乎一窍不通，对他们来说，医疗事故鉴定书

简直就是“天书”。如果鉴定专家不出庭接受质询，那官司根本没法打，患方只有等着败诉。 （三）医患双方：都说自家经难念 ●医生：我们的心理压力其实很大 面对社会各界的指责，医院和医生们却觉得自己是满腹委屈。“由于医疗风险高，医务人员心理压力大，尤其‘条例’颁布之后。如果条例的出台会让医生害怕承担责任，最大的悲哀是老百姓。”一位医生这样对记者说道。他还举了个例子：医院来了个肿瘤病人，医生打开腹部查看，拳头大，在副主动脉边上。以前，医生可能就剥下来了。现在采取保守治疗，给开点什么药吃吧，关键是怕出事啊。如果努努力给瘤子剥下来，血管也保住了，皆大欢喜。医生为了把瘤子剥得彻底一点，手稍微重一点，就可能把血管碰破了，大出血，麻烦了！怕出事躲着血管做，或把连着血管的那一小块留着，不切干净，不彻底，后果可想而知。他说：“这种压力下的消极性治疗，对病人有什么好处？但是，医生也是人，谁能保证就一定不会出错呢？出了错，这个责任又有谁来担呢？所以抱着‘不做不错’的态度实在也是无可奈何啊，医生的心理压力就是这样大啊！” ●患者：我们也就是想求个明白 来自河南的杨德敏夫妇年仅8个月大的儿子，因腹泻到本市某医院治疗，不久却死亡。当他们要回病历卡复印件时，发现上面竟有15处涂改。可医疗事故鉴定结果为“不构成医疗事故”，而对病历卡上的修改痕迹，专家没作任何解释。一句冷冰冰的“不构成医疗事故”，让他们绝望。 杨德敏夫妇说，他们已向省医学会申请再次鉴定。不过，他说，这次鉴定下来，不管成败，他希望鉴定人都能出庭说个清楚，原因是他太想知道～了。 去医院看病，总是患者求着医生，对医生一直是尊敬之下的小心翼翼，惟恐医生不耐烦，不小心把自己的病给耽误了。而医生呢，却多是颐指气使，不大有好脸色的。在没有什么利益冲突时，这种状态是相对平衡的，但这种平衡却有很大的虚幻色彩。原因很简单，大多数患者对医生的尊敬是基于：第一他是个医生；第二，我没有太多的选择。再加上医药费很高，红包盛行，患者对医院的信任也大打折扣。万一出了纰漏，那医生和患者之间就有更多“扯”不完的“皮”了。 鼓楼区法官在接受采访时说，《规定》和《条例》出台后，自卫性治疗直接导致医疗资源的紧张加剧，影响了患者知情同意权的正常行使。同时在一定程度上导致医患双方信任度下降，引起关系恶化，使医患纠纷步入了一个恶性循环。 在采访中，记者了解到，很多患者进行医疗事故鉴定的目的仅仅是“求个明白”。陈先生对记者说：“假如医院把人治残了治死了，就是多少钱也赔不回来的啊。正是因为我们不懂医学才去鉴定，目的就是想知道～，不想被医院骗了。再说我们这些患者又不是不讲理，如果鉴定出来，能让我们明白究竟是怎么回事，我们难道会无理取闹不成？” （四）医患关系：何时才见艳阳天 ●大医院：何时不再垄断 什么原因造成医患关系如此紧张？采访中公说公有理，婆说婆有理。有人说患者不讲理，将怒气发泄在医生身上；有人说患者不懂医学专业，觉得医院有错就认死理；有认说是医生没有医德，漠视患者的生死……实质上，究其种种不过是现象。有专家表示，医患纠纷的产生不是个道德问题，医院垄断才是问题的根源。 垄断地位会使患者看病时缺乏选择的余地。虽然现在医院越来越多，许多民营医院更是如雨后春笋一样地冒出来，但是，无论是大夫的忠告还是患者自我感觉，都是看病要去正规的大医院。这样一来，庞大的患者队伍和数量有限的正规大医院形成了巨大了供不应求的落差。双方不平等必然产生纠纷，而医院的强势地位也往往让患者有苦难言。 要解决这个问题其实也很简单，必须让患者有一种平等的感觉，这种平等只能来源于医院把患者当上帝的服务意识，那么就必须打破正规大医院事实上的垄断局面。 ●司法鉴定、异地鉴定：让鉴定机构真正中立 针对医学会作为医疗事故机构存在的弊端，有些人提出了让司法鉴定介入医患纠纷。位于上海的司法部司法鉴定中心的主检法医师们，在医界有个戏称叫“医院杀手”。据介绍，该中心迄今鉴定的300多例医疗纠纷中，大概有80％的案例原来被医疗事故技术鉴定委员会鉴定为不是医疗事故，而到了这里则被鉴定为医院应承担相应责任。中心的工作人员说： “作为中立的第三方，我们并不会站在患者与院方任何一方。”在他们鉴定的案例中，也有一小部分原来被医疗事故鉴定委员会鉴定为事故，这里却作出了医院没有责任的结论。 还有人提出异地鉴定的想法。师范大学法学院的秦教授则指出，医疗事故技术鉴定应该不受地域限制，人民法院可以委托异地医学会进行鉴定，排除属地的影响，确保医疗鉴定和法律判决的公正。 ●医疗责任保险：做起来很难 鼓楼医院医生，他是提出用医疗责任保险解决医患纠纷的第一人。 医疗责任保险，就是说，医院用医生的名义在保险公司买一份保险，然后一旦医院及其工作人员，在诊疗护理过程中因过失，对患者造成了人身损害，这个经济赔偿责任由保险公司来承担。 xx市从2000年就开始推行医疗责任保险，不过，据记者了解，情况很不乐观，所有开展医疗责任保险业务的保险公司都亏了本，医院也对这个险种不感兴趣，本来医疗责任险是想达到医院专心看病，保险公司赢得利润这样的双赢效果，没想到，现在成了“双输”！ 据统计，全国所有的医疗纠纷中只有20％是医疗事故，也就是说，只有20％医院是有责任的，而医疗责任险的保险合同也明确规定，保险公司保的是医疗事故不是医疗纠纷，必须有权威鉴定机构出具的医疗事故认定书才能赔，没有就不能赔。合同上写得明明白白，可做起来却没有这么简单。 加入医疗责任险以后，医院本来希望可以把那些复杂的医疗纠纷转交到保险公司来处理，医院就可以专心地给病人看病了。只是处理医疗纠纷需要太多医学上的专业知识，保险公司的人根本无法胜任这一工作，到头来还是得医院自己出面解决纠纷。 有关专家表示，不要过高估计医疗责任保险的作用。因为在我国，现在对医疗事故的鉴定尚没有明确标准，缺乏系列配套的法律法规的支持，而且医患矛盾是一个复杂的问题，涉及的因素很多，期望用一项保险就能改善医患关系，也是不现实的。 采访后记

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农牧民医疗保障工作调研报告

近两年来，在自治区党委、政府的高度重视和卫生厅的大力支持下，我市坚持以“科学发展、全面转型、富民强市”战略为指导，围绕改善民生，着力推进新型农村牧区合作医疗市级统筹制度的建设发展，通过加强组织、加大投入、完善机制、创新监管，形成了新农合市级统筹“包头模式”，有效提升广大农牧民的医疗保障水平。

一、主要做法

(一)加强信息化建设，搭建市级统筹运行平台。**市把信息化建设作为新农合市级统筹的基础枢纽，投入*万元，通过政府公开招标采购，高标准、高质量完成了新农合信息系统建设，形成了纵向连接各级新农合经办机构，横向连接各级定点医疗机构网络，实现了全市新农合数据集中管理、定点医疗机构数据实时传输、经办机构在线实时监审、参合农牧民即时补偿。

(二)强化旗县区职能，建立市级统筹基础保障。注重发挥旗县区综合管理职能，实行旗县区政府与新农合统筹基金共同承担风险的机制，将旗县区当年筹集基金的90%作为本地区补偿基数，实际补偿超出基数部分由旗县区政府和新农合统筹基金各承担50%。强化旗县区新农合经办机构职责，做好参合农牧民登记、参合费代收代缴、定点医疗机构监管、就医费用补偿初审等基础性工作。采取“三段式”抓好县一级监管，即患者入院24小时内经办机构通过新农合信息系统在线进行初审，出院前抽查住院病历(每月抽查不少于当月补偿人数的70%)，住院期间通过新农合信息系统每日监审辖区内定点医疗机构参合患者住院检查、用药和治疗等情况，并适时进行现场检查(每周至少2次现场稽查)。

(三)加强定点医疗机构管理，增强新农合服务能力。一是对定点医疗机构准入、退出实行动态管理，强化新农合对医疗服务的监管，控制医药费用不合理增长。市级定点医疗机构对参合患者使用《新农合药物目录》以外的药品减免药费10%，使用大型医疗设备检查治疗减免费用30%，尿毒症参合患者门诊透析减免费用15%。推行支付方式改革，在全市所有市级和部分县级、乡镇级定点医疗机构开展白内障手术等14个临床路径明确的单病种付费试点。二是强化定点医疗机构责任，严格对就诊人员《新农合医疗证》进行核对，做到人、证相符，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。三是各级定点医疗机构全部实行就诊即时补偿，并垫付补偿资金。四是实行新农合医疗服务协议与保证金“双控”机制，对定点医疗机构违反协议规定的，按要求扣除保证金(两年全市扣除10.68万元)。

(四)创新管理模式，提升市级统筹运行水平。一是实行三级监管和交叉轮换监管模式，参合患者在市内就医补偿，由定点医疗机构初审、县级经办机构在线复审、市新农合管理中心抽审或在线审核后现场及时补偿。市级定点机构由5个市辖区经办机构就近监管，定期交叉轮换。二是开通新农合网上银行，将新农合资金直接转付定点医疗机构账户或参合患者银行存折，节省了办公成本和参合患者办理补偿兑付开支。三是采取新农合资金预付制，市新农合管理中心接到定点医疗机构补偿材料5个工作日内，将垫付补偿款预拨到定点医疗机构。四是鼓励定点医疗机构将减免资金、保证金扣减资金与科室、医生收入挂钩，医生使用《目录》外药品，为患者减免10%的资金由医院扣减科室和医生奖金。五是保证金实行“谁扣减谁受益”，将扣除金额的50%用于奖励旗县区新农合经办机构，增强新农合监管积极性。六是全面开展异地参合，长期在包头市非户籍所在旗县区居住(一般在一年以上)、有固定住所的我市户籍农牧民，可自愿以户为单位选择在现居住地参加新农合。七是保障新生儿享受新农合政策，错过缴费参合日期出生的新生儿，随参合母亲在出生当年共同享受新农合保障制度。八是探索扩大参合人群，非我市户籍的计划外生育人员、与当地农牧民存在婚姻关系尚未办理户口迁移人员、异地农牧民与子女长期在包头居住人员以及未参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的我市非农业户籍人员，可以以户(3人以上)为单位就近选择参加新农合。

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城镇居民医疗调研报告

科学发展观的第一要义是发展，核心是以人为本，对于医疗保障工作来说，更应该以人为本，建立适合于不同群体的医疗保险体系。城市居民医保是国家的一项惠民政策，是解决居民群众看病难、看病贵的一项重大举措。

一、我处城镇居民医保运行的现状

城镇居民医保是“以收定支、收支平衡、政府投入”为原则，以城镇非职工居民为主要对象，以权利与义务对等、费用分担为筹资机制，以大病医疗保障为重点，实行分步建设，大张旗鼓进行宣传发动，做到“应保尽保”，逐步加速推进城镇居民医保全方位的覆盖。

我处现有城镇居民数为5.6万余人，两新组织及流动人口约1.5万余人，其中现有城市城镇职工约为3.5万余人，估计全方位覆盖的城镇纯居民和流动人口约3万人，按试点先进市、区的经验，应该有60%左右加入医保，应完成1.8万余人,而我处XX年仅有8500人加入城镇居民医保，XX年到目前为止仅为7500人，续缴人数还有40%还未进行缴纳。

二、城镇居民医保运行存在的问题

1、居民群众认识有误区：一是认为现在家庭成员身体好，不需要入医保，忧患意识差；二是入医保得实惠的是医院，自费的入院医院医师开的药方比较便宜，比较少，相比较差不多。如阑尾炎手术成本只有700余元，如自费在小医院多元，如入医保住院结算要3000元左右；三是家庭多数人员有职工医保，父、母、子、女不在乎入医保；四是改制企业部分职工对党的政策有怨言，抱怀疑态度；五是新农合不管成人或未成年人都是20元/年·人，相比城镇医保门坎比新农合高。

2、部门配合差，各医保险种缺乏规范衔接。

城居医保工作的普及必须依靠全社会的支持，是党和政府的惠民政策，特别是民政、教育、卫生、计育、国土等职能部门必须加强对这项惠民政策的认识、支持力度还不够。另一方面在推行城镇居民医保时尚未与已实行的新型农村合作医疗保险实行有效衔接，身份是城镇户口的居民参加了新型农村合作医疗保险。

3、考核体系不合理，扩面征缴困难，征缴激励机制欠缺。

目前，省政府对城镇居民医保推进工作实行单位考核，每年下达参保人数考核任务，并实行“一票否决”，区政府下达我处的城镇居民医保参保考核任务目标为2.5万人，而我处纯居民不足2.5万，这脱离现有人员实际，但为了完成任务，把流动人口纳入完成人数。常住人口和流动人口的征缴无任何约束、奖罚措施。另一方面，城镇居民医保实行政府引导、群众自愿、财政补贴的方式，缺乏强有力的政策措施和推进手段。而城镇居民医保的主要对象是城镇非就业人群，分散性大，流动性强，人数众多，需要政府各职能部门、学校、社区等部门的支持和配合，而对这些支持配合的单位部门无有效激励机制和奖惩措施，而有些部门抵触情绪较大，推动征缴的工作力度受到影响，工作难度增加。

三、如何加快城镇居民医保工作进度的建议

1、继续加大宣传力度，消除居民认识误区。

目前，党委和政府应把此项工作作为当前头等大事来抓，发动全体机关干部和社区力量，到社区各家各户上门服务，针对不同人群，消除其认识误区，把各类人群的思想认识统一到这是党中央、国务院为民办实事，做好事的高度来认识，树立本身的忧患意识，真正使此次服务行动成为“宣传服务一家，造福居民万家”的全民行动。

2、强化部门配合，把“一票否决”融入到各单位、各行业中去，真正为民为实事。

一是医保部门加强服务和工作责任，做到“应保尽保”的前提下，为居民群众提供更便利的优质服务。

二是医疗机构要加强以人为本的大局意识，不要以本单位的利益来“服务居民”，推行“居民至上”的崇高理念。

三是政府各职能部门（如教育、民政、卫生、计生、国土等）在服务为民之前提下，宣传党和政府的惠民政策，清除居民群众的后顾之忧，使全民树立忧患意识，迅速加入到城居医保队伍中来。

四是党和政府不要把为民办实事只归口到一个部门或单位，把此项工作纳入到各单位、行业的目标考核中，使全社会都来关心，都来支持，都来作为本身的工作来抓，把为民办实事作为自己应尽的职责。

3、加强城镇居民医保运行的信息反馈和基础平台建设，增强体系的有序性。

随着城镇居民医保制度制度的逐步推行，劳动、学校、计生、卫生、民政、社区等医疗保障中的基础地位和作用日益显现，这些部门都贴近基层，对各类人员情况熟悉，信息灵通。因此，必须加大对这些部门的工作督办和基础平台建设，配备必要的办公设施，提供必要的办公经费和全网络服务平台，建立城镇居民医保协调配合和激励机制，加强各部门、各单位之间的工作协调和联动，充分调动各方面工作的积极性，促进该项工作有序、规范运行，真正使惠民政策落实到千家万户。

四川资阳市关于医疗纠纷调解模式调研报告

资阳市医疗纠纷人民调解工作自XX年启动以来，全市共发生医疗纠纷974起，各县(市、区)医疗纠纷人民调解委员会共受理621起，调解成功548起，成功率89%，协议履行521起。人民调解已成为化解医疗纠纷的重要渠道。5年来，全市未发生一起医疗纠纷引起的重大群体性事件和恶性事件。

一、主要做法

健全组织，实现医疗纠纷人民调解全覆盖。按照“独立于医疗机构和卫生部门之外的医疗纠纷第三方人民调解组织”的定位，从两个层面推进全市医疗纠纷人民调解组织。一是在市级层面设立医疗纠纷人民调解工作指导小组，职责主要是组织协调和指导督促。由司法行政机关为主导、司法与卫生部门紧密合作，联合出台文件和制度，如：每月通报制度、每季例会制度、重大纠纷联调制度、调解问题会办制度、调解工作总结交流制度等，使全市医疗纠纷人民调解工作做到“统一组织形式，统一调解流程，统一共享资源，统一档案台账”，保证全市医疗纠纷人民调解工作顺利开展。二是在县(市、区)层面，以县(市、区)为单位设立医患纠纷人民调解委员会，负责调处本辖区内医患纠纷。医调委设主任1名，副主任1名，推选产生3—9名委员，并按规定到司法局备案。按照“专业互补、技能互助”的要求，聘任2名以上懂法律、懂医学的人担任专职调解员。

规范运行，提升医疗纠纷人民调解公信力。制定出台《资阳市医疗纠纷预防与处置暂行办法》、健全了综治、司法、卫生、信访、公安等部门协调机制和工作流程，逐步形成了资源共享、协调配合的医患纠纷调处行政调解与人民调解对接的工作机制。一是要求公安机关要依法处理、严厉打击扰乱医院秩序、侵犯医护人员人身安全和医疗机构财产安全的违法行为，维护正常的医疗秩序。二是与市中级人民法院联合制定《关于医患纠纷调解与诉讼衔接指导意见》，接受人民法院(庭)的业务指导，着力规范人民调解工作的内容、程序、步骤以及调解文书的制作。建立了专业法官专业审理医疗损害赔偿案件制度，建立选拔、任命医疗专家担任陪审员制度，聘请法官定期开展专业培训，保证调解工作依法、公正。坚持未及时履行的调解协议予以司法确认制度，赋予人民调解协议书强制执行力。三是司法行政机关加强对医疗纠纷人民调解委员会的指导，建立人民调解员出任制，推行医疗纠纷人民调解委员会规范化建设。确保调解工作规范有序。四是要求卫生行政部门要在第一时间介入医疗单位，进行证据固定、责任追究。在全市中大型医疗机构设人民调解室，将人民调解阵地前移。争取在第一时间将所有纠纷必须纳入协调机制进行处理，并配合医调委开展调解工作。五是信访部门将受理的医患纠纷第一时间引向医调委调解，对当事人聚集闹事的现场，要进行稳控，通知公安及时到场维护秩序、并通知调委会主动介入进行调解。

落实保障，努力提高调解质量和便民能力。一是在人员保障方面，医调委组成人员均经过严格考核筛选招聘。调解员由具有临床医学和法学知识，善于沟通，热爱调解工作，事业心、责任心强，有处置医疗纠纷经验为卫生、政法系统退休老同志担任，提高了医调委的专业能力，利于纠纷的有效化解。二是在经费保障方面，我们根据有关法律法规政策，调委会补助经费和调解员个案补贴经费纳入当地“大调解”经费保障体系解决，同时设立单位即医疗纠纷处理协会为医调委提供办公条件和必要的工作经费。三是在专业保障方面，各县(市、区)成立由具有高级职称的医学专家、司法鉴定人、优秀律师和基层法律服务工作者组成的医疗纠纷人民调解工作法学咨询委员会和医学咨询委员会两个专家咨询机构，为医调委调解疑难复杂纠纷案件提供专业咨询意见和调解建议，以适应医疗纠纷调解工作专业性要求。

完善机制，着力探索机制创新。一是完善舆论引导机制。将医疗纠纷处置与媒体舆论宣传结合起来，主动接受媒体监督，向媒体公开医疗纠纷发生和调解实情，借助媒体正确引导舆情。正面宣传医疗纠纷人民调解，引导群众主动申请调解。从根本上减少因医疗纠纷而导致的群体性事件。二是完善医疗保险理赔机制。推行医疗责任保险，明确保险公司法律地位。加强协作配合，完善投保、理赔制度，统一理赔标准，对医患双方达成的人民调解协议，保险公司根据保险合同约定，在规定的内依法、快捷、便民地做好理赔。截止XX年止，全市各级医疗机构272家，有60%参加了医疗责任保险，有效减轻了医疗机构经济压力，提高了风险防控能力。

二、取得的成效

XX年以来，《四川日报》、《华西都市报》、《四川党的建设》、《大众健康报》等先后对资阳市医患纠纷人民调解工作情况进行了集中宣传报道。XX年3月，全省医疗纠纷人民调解工作研讨会在资阳召开，资阳市工作经验在大会上作了介绍交流。5月，中央电视台、中央政法委影视文艺中心采编了资阳市医调委的工作情况。XX年2月，省司法厅厅长刘作明率队莅临资阳市专题调研医患纠纷专业调解工作，并给予充分肯定。

促进了社会稳定。目前，资阳市医疗纠纷人民调解工作已被人民群众广泛认可，医调委建立以来，先后受理纠纷 621件，调解成功达成协议548件，占医患纠纷发生总数的57%，成功平息因医疗纠纷引起的群体性事件苗头57起，“医闹”、“闹丧”等现象大幅减少，“平安医院”创建达标率在90%以上。通过人民调解，把大量可能引起群体性事件的医疗纠纷化解在基层和萌芽状态，促进了社会稳定。重大群体医疗纠纷案件较以往同比减少40%以上，到市、县政府和卫生行政部门上访事件明显减少，没有发生一起有影响的医疗纠纷非正常上访事件。

维护了医患双方合法权益。医调委调解医疗纠纷始终坚持自愿、合法、公正的原则，既保证了患方在信息严重不对称情况下获得合理赔偿，也保证了医方在无过错情况下不予赔偿，维护了医患双方的权益。截至目前，调解后实际赔付金额503.47万元，约占患方请求额的35%，调解终结的548件纠纷中以零赔付结案的有42件，占8%。患方的许多无理要求被拒绝，避免了国有资产或集体资产的不合理流失。从患方讲，其合法权益也得到维护，在调解中有16件纠纷超出患者要求赔付额度，占成功调解总数的3%。

有效维护了正常的社会医疗秩序。由于人民调解中立于医患双方，在调解中情、理、法并用，摆事实、评责任、讲道理、明法律，使患方消除过激行为，冷静思考、理性诉求。在此基础上，真诚相待、耐心沟通，使医患双方由水火不容到互相理解，到最后握手言和。医疗纠纷调解的过程，也是普法的过程，绝大多数患方都最后接受医调委的调解结果。据统计，近两年全市法院系统受理医疗诉讼案件下降近50%。医调委周到细致的服务得到了患方的称赞，一些患方还赠送锦旗表达感激之情。

最大限度地节约了调处成本。人民调解解决医疗纠纷的最大特点，就是程序上方便快捷。在医院设立人民调解接待室实行“一站式”服务，随时办理登记手续进入调解程序，一般从受理调解、签署协议到终结调解仅需约10个左右工作日，最快的当天即可解决。建立医疗纠纷专业调处机制，实现了人民调解与行政调解、司法调解、诉讼等多种解决方式相互衔接，对经人民调解不能达成协议的医疗纠纷，调解员则为其介绍其他解决途径并善意帮助其分析可能形成的结果，彻底畅通了医疗纠纷解决渠道。截至XX年5月底，医调委受理的纠纷中，有63件纠纷在人民调解未果后成功引入其他解决渠道。

三、对策建议

树立大局意识。树立大局意识就是要认识大局、把握大局、服从和服务于大局。医疗纠纷虽然只是政府工作的一小部分，但医患纠纷处置不当，常会引起群体性事件，成为群众和政府对立的焦点。因此，调委会应积极探索新形势下的医患纠纷化解方法，要提前介入、主动介入、随时跟进，确保纠纷的全面化解。

树立依法调解意识。依法调解，是医调委调解的根本原则。医调委只有严格依法调解，树立人民调解的中立性、权威性，只有规范调解行为，提高人民调解的公信度，只有依法调解，才能维护医疗机构和患者方的合法权益。

树立全程调解的意识。全程调解，是医调委工作基本方法。医调委要将调解工作纳入到医疗服务的全过程，畅通医疗机构与调委会对接，要及时向医疗机构反馈调解中的发现的医疗程序中的不足，要在医疗机构设立调解室，将触角向一线延伸，确保第一时间介入，将调解贯穿于医疗的全过程。

树立多元调解理念。为尽可能将医疗纠纷萌芽化解在状态，实现止纷定争，促进社会和谐，我们应继续推广和实行医疗纠纷调解工作机制。充分发挥人民调解的基础作用、行政调解引导作用和司法调解的主导作用，不断加强与保险、媒体的互动，确保医疗纠纷的有效化解。

根据巴州区人大会工作安排，区人大会人事代表工委于20xx年3月至7月组织三个调查小组，对我区城乡居民基本医疗保险工作开展了专题调研。

一、 城乡居民基本医疗保险工作开展情况

为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，巴州区于20xx年3月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。将原区新型农村合作医疗服务管理中心承担的职能与原区医保局履行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。

20xx年城乡居民参保任务数为625000人，实际参保609537人，参保率为97.5%。

(一)抓政策宣传。区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。印制了8万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。多次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。开展业务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达160人次，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参(续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。

(二)强化内部管理。一是规范业务经办流程。按照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。四是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。

(三)加强医疗机构监管。20xx年以来，共查核定点医疗机构39家，其中14家定点医疗机构存在违反医疗服务协议的行为，占查核定点医疗机构的36%，扣减定点医疗机构违约金15万元，并暂停了6家定点医院和5家社区卫生服务站收治参保患者住院。对29家存在管理不规范的行为进行了督促整改。按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在20xx年年度考核中，扣减违反城乡居民医疗保险服务协议指标费用213万元。通过有效的监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确保了医保基金安全。

二、存在的主要问题

(一)医保基金赤字严重，资金缺口大。全区20xx年至20xx年医保基金累计亏损15875万元，其中20xx年城乡居民基本医疗保险统筹基金亏损6079万元;同时20xx年至20xx年应由区级财政承担的公务员医疗补助355万元、离休干部医疗费102万元、残疾军人医疗补助金100万元，合计557万元，至今未补助到位。因此区医保局资金缺口较大，难以正常运转。截止20xx年底，资金缺口为6500万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达5787万元，其中城乡居民医保欠2369万元。按照市医保局给巴州区下达的医保基金支出计划，区医保局每月都有近10天无资金拨付已审核的医疗费用。

(二)城乡居民基本医疗保险工作任务繁重，工作经费严重不足。一是我区幅员面积大，城乡居民人口多，居住分散，绝大多数又在外地经商务工，难以联系，基金征收工作难度较大。二是我区是劳务大区，城乡居民在外地住院较多，由于目前医疗保险没有实现全国联网监管，而各地医疗机构的管理、收费不同，特别是个别民营医院的医疗费用较高，审核人员只能通过网络查询、致电医院、函告等方式与当地医保部门核实，工作效率不高，缺乏切实可行的监管手段。三是经费严重不足。城乡居民医疗保险基金征收、印制宣传资料、外伤调查核实、异地住院核查等需要大量的资金，特别是基金征收和外伤病人的调查以及对医院的监管，年初预算都未安排专项业务经费，致使经费缺口大，不能保障医保工作的正常开展。

(三)对定点医疗机构监管缺乏手段。部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。医保部门势单力薄，目前只能通过《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有效的政策依据和监管手段。

(四)医疗监管力量薄弱，缺乏专业技术人才。区医保局核定编制31名，实有36人，其中：参公管理编制16人，事业编制7人，工勤编制8人，外聘人员已达5人，专业技术人员仅5人。区医保局所承担的职能职责增多，服务对象增加，但缺乏医疗管理专业人才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。

(五)城乡居民基本医疗保险药品目录信息不完善。原新农合制度与原城镇居民基本医疗保险整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，启用新的网络信息平台时，原新农合药品目录中部分基药未与城乡居民基本医疗保险药品目录实现对码。在医疗费用审核中，造成这些基药不能全额纳入报销，需要参保患者自付10%或全额自付，从而降低了实际报销比例。

三、几点建议

(一)进一步加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率。实行区医保局、定点医疗机构、乡镇(街道)就业和社会保障中心、村(居)社区联动，发挥各自优势，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强对城乡居民基本医疗保险政策的宣传，让广大干部群众对政策有全面、准确的了解，充分调动他们的参保积极性和主动性，逐步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民人人享有基本医疗保障。

(二)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范各地出具医保患者外伤受伤经过证明，要求各地在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。采取传真、电话、信函等查询方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。

(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全。一是完善监管办法，规范医疗保险服务。积极落实区人社局印发的《关于进一步加强对定点零售药店和定点医疗机构管理的通知》，规范医疗保险服务行为。二是与各定点医疗机构签订医疗保险服务协议，对定点医疗机构实行协议指标管理，并对其发生的医疗费用进行分类监管、考核。三是全面实行医疗保险付费总额控制和均次住院费用指标控制。根据年度医疗保险基金支出计划和付费总额控制办法，对定点医疗机构实行付费总额控制和均次住院费用指标控制，有效控制医疗费用的不合理增长。四是建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理。五是加强监管力量，强化日常监管和重点监督，严格服务协议管理，逗硬落实奖惩制度。

(四)进一步落实完善相关政策，提高城乡居民的医疗保障水平。区人民政府每年应足额安排应由区级财政承担的公务员医疗补助、离休干部医疗费及残疾军人医疗补助金，保证全区参保患者和医疗机构报销费用的正常支付。将城乡居民医保基金征收、医疗监管、档案建设、“金保系统”网络平台建设与系统运行维护等所需专项经费纳入年初预算，以确保城乡居民医疗保险工作的正常运转。