篇1:继承纠纷起诉状
原告:______________,男,汉族,年月日出生,住_____________。联系号码:______________。
被告:______________,男,汉族,年月日出生,住_____________。联系号码:______________。
诉讼请求
1、判令被告立即归还原告借款本金_____________元及支付借款利息(利息以本金_________________元为基数,从起诉之日起按年利率_____%计算至款项实际清偿之日止);
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由
_____________年__________月__________日,被告向原告借款人民币_____________元,原告以_____________的方式提供了该笔借款。_____________年__________月__________日,被告又向原告借款现金人民币_____________元,被告向原告出具借条一份,确认截止至_____________年__________月__________日,被告向原告借款总计人民币_____________元。借款至今,被告未能归还该借款。
综上所述,原告认为被告未能向原告清偿上述借款,已损害了原告的合法权益。为此,原告特依据《民事诉讼法》第一百一十九条之规定,向贵院提起诉讼,诉请如前。
证据及证据来源
1、借条一份;2、_____________;
此致
_______________人民法院
原告:_________________
年月日
篇2:婚生女儿抚养纠纷起诉状
原告王______,男,________年_______月______日出生,______族,农民,
住________________________。联系电话:______________
被告玉__________________公司,住所地________________________。
法定代表人__________,______。联系电话:____________________
诉讼请求
请求判令被告立即偿还原告借款本金__________元及利息__________元(利息暂算至_______年_______月______日止)
事实与理由
____________年________月______日,被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币__________元,约定借款月利率为1%,分两期归还,第一期于____________年________月底还款_________元,第二期于____________年______月底还款_________元。借款到期后,经原告多次催讨,被告均以种种理由推拖不还,直至今日,分文未付。
综上,为维护原告的合法权益,根据我国《民事诉讼法》第108条之规定,特向贵院提起诉讼,请依法作出调判。
证 据 和 证 据 来 源
1.原告身份证复印件一份;
2.被告出具的借条复印件一份。
此致
____________县人民法院
起诉人:____________
______年______月______日
篇3:起诉状提供劳务受害
很高兴为您回答有关于对劳动仲裁裁决不服的起诉状的问题,下面具体介绍一下
原告:_________________上海__________公司
地址:______________
法定代表人:______________,职务:_________________董事长
被告:_________________,性别_____,出生年月_______________
身份证号码:______________
户籍地:______________
诉讼请求
1、判决原告不予承担解除劳动合同的经济补偿金人民币_______________元;
2、判决被告__________立即归还所借的公司笔记本电脑【型号:_________________DELL(Inspiron1640M服务编号:_________________BH7VZ1_____)】及测温仪MT4、风速仪MS6250、温度计TES-1332A各一台;
3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。
事实与理由
基于以上事实,根据《劳动法》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定,原告向贵院提起诉讼,请求依法作出裁决。
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇4:手房屋买卖合同协议纠纷起诉状
原告:___________________________,男,汉族,_____________年__________月__________日生,身份证号:_____________,住址:_________________省__________市__________县__________村__________号,电话:_________________
被告:__________________________,女,汉族,_____________年__________月__________日生,身份证号:_____________,住址:_________________市__________区路__________号,电话:_________________
诉讼请求
一、
判令_______________…
事实与理由
原、被告双方于_____________年__________月_______________日在__________市__________房地产经纪有限公司__________店签订《房屋买卖合同》一份,_________________________中介方通知被告办理相关手续时,被告却称房子不卖了,后多次与被告沟通,被告却坚持不再履行合同。
鉴于此,为维护原告合法权益,维护法律的尊严,特向贵院提起诉讼,望贵院依法判决,支持原告的全部诉讼请求。
此致
__________省__________区人民法院
具状人:___________________
___________年__________月__________日
篇5:离婚起诉书范本
原告:______,女,______族,___年___月___日出生
住所:_____________________
身份证号码:_______________
被告:______,男,______族,___年___月___日出生
住所:_____________________
身份证号码:_______________
诉讼请求:
1、判令原、被告离婚;
2、婚生女儿/儿子由原告扶养,被告每月支付抚养费_________元;(注:如子女均已经成年,则无此项诉讼请求)
3、依法分割双方共同财产(详见财产清单);
2、判令由被告承担本案的诉讼费用。
事实和理由:
原、被告经人介绍认识,双方并未进行深入了解,草率于___年___月___日登记结婚。婚后生育一子(姓名、性别、年龄)由于婚前缺乏了解,双方性格差异巨大,婚后一直争吵不断,被告经常在争吵中对原告大打出手,导致夫妻感情完全破裂,为此原告于______年______月向贵院提出离婚诉讼,但贵院以原、被告双方感情并未彻底破裂为由,于___年___月___日判决不准予原告与被告离婚。但自贵院判决以来,被告不仅没有悔过的表现,反而变本加厉,动辄酗酒,频繁打骂原告,致使双方矛盾进一步激化。因原告无法忍受被告打骂,自___年___月离家后至今再未敢回去,甚至连春节也不敢回家过年,现夫妻关系已经名存实亡。
原告认为现双方感情已经彻底破裂,根本没有和好的可能,难以共同生活。为此,原告特再次向贵院提起诉讼,请求贵院依法判如所请。
此致
____________县人民法院
具状人:_________
______年______月______日
篇6:继承纠纷起诉状
原告:________________,女, ______ 族
______年 ______ 月 ______ 日出生,退休教师,住_______________号。
原告:________________,男, ______ 族
年____________月______日出生,住址同上。
原告:________________,女, ______ 族
______年 ______ 月 ______ 日生,住址同上。
原告:________________,女,汉族
______年 ______ 月 ______ 日生,住址同上。
被告:________________,女,汉族
______年 ______ 月 ______ 日生,住_______________号。
诉讼请求:
1、请求人民法院依法分割原、被告共同所有的__________ ______ ______ 面积为 ______ 平方米__________房屋;
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由:
原告__________系被告之母,原告苏__________系被告之父,原告__________及__________系被告之妹。原告__________为城镇户口,年,__________民办教师转正,户籍性质转为非农业户口。原告苏__________及__________和被告__________共一户,系农业户口。 ______ 年 ______ 月 ______ 日,被告以户主的身份在原告苏__________、苏__________及被告共有的基地上申请建房,当时在册人口有原告苏__________及__________及被告三人。经有关部门批准后,在四原告共同出资下,于 ______ 年 ______ 月 ______ 日,建成面积为 ______ 平方米的房屋14间,原告及被告共同迁入新居。同年10月,原告因与被告不和,被告将原告逐出家门,致使原告搬回老宅基地。
原告认为,诉争房虽以被告名义办理建房证,但系原告共同出资,系家庭共有财产,原被告共同共有。被告的行为侵犯了原告的合法权益,现原告要求分割共同所有的诉争14间房屋。
此致
__________人民法院
具状人:_________________
______ 年______月______日
篇7:婚生女儿抚养纠纷起诉状
原告:______,性别:_________,______年______月______日出生,住址:__________________。
被告:_________有限公司,住所地:__________________。
法定代表人:_________,职务:_________。联系电话:_________。
诉讼请求:
1、责令被告支付原告自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在职期间的工资_________元;
2、责令被告支付原告发放的业务提成_________元;
3、责令被告支付原告经济补偿金_________元;
4、责令支付加班费_________元;
5、责令被告支付原告因无法享受养老_____待遇(_________元)、医疗_____待遇(_________元)、工伤_____待遇(_________元)、失业_____待遇(_________元)、生育_____待遇(_________元)而遭受的各项损失共计_________元。
6、被告承担本案的诉讼费。
事实与理由
_____年_______月_____日,原告到被告处__________________工作,签订书面劳动合同,同时为原告缴纳基本养老、医疗、工伤、失业及生育_____。直到______年_______月_______日原告因_________被迫离职,被告以__________方式承诺离职后原告发放的业务提成金仍按原有约定_________款的_________的比例发放。原告的提成金在发放_________个月后被告突然终止了。原告曾不断要求被告继续按约定的_________比例发放提成,被告却以各种理由拒绝支付原告业务提成金之余款。
此致
__________人民法院
具状人:__________
____年____月____日
篇8:民事诉讼遗产继承纠纷起诉状
原告:____________,性别__________
民族_____,_____年_____月_____日出生
住址:____________________________
联系电话:_____________
被告:____________,性别__________
民族_____,_____年_____月_____日出生
住址:____________________________
联系电话:__________________
案由:离婚纠纷
诉讼请求:
一、请求法院依法判令原、被告离婚;
二、请求法院依法判令原被告之子由原告抚养,被告每月向原告支付抚养费人民币__________元,直至年满18周岁;
三、请求法院依法分割原被告婚后共同财产。
事实和理由:
原、被告于__________年相识,并于_____年_____月_____日在民政局登记结婚。婚后双方感情一般,育有一子。
婚前两人恋爱时间较短,沟通了解不多,双方没有充分了解就仓促结婚。婚后原告发现与被告在世界观、价值观、人生观上均有巨大差异。被告自小生长在一个不和睦的家庭,其父母长期分居,经常吵架。原、被告生活不和睦,因被告性格孤僻,言行暴戾冷漠,长期不理睬原告,原告主动找他说话,他经常是连看不看原告一眼,还会粗暴地骂:“滚蛋、滚一边去”。被告易怒,且经常对女方谩骂、威胁、屡次进行家庭暴力,语言粗俗低劣、变态低级,经常辱骂双方的母亲,多次殴打女方和女方母亲。被告对原告及家庭没有责任感,多次无理地要求原告养着他,被告住在原告家里,从不承担家庭开销。被告婚后多次出轨,自结婚到现在,被告一直以未婚身份在公共媒体征婚,伪造虚假身份,欺骗数十名未婚女性,更甚将其中部分女人带到原告家中发生性行为。被告的行为严重影响了夫妻双方感情,再加上双方感情不和,长期分居,现在夫妻关系已完全破裂,夫妻关系名存实亡。
为维护原告合法权益,特向贵院具状起诉,要求判决离婚,并依法分割夫妻共同财产。请依法公正判决。
此致
_______________人民法院
具状人(签名或盖章):______
__________年_____月_____日
篇9:道路交通事故起诉状范文
上诉人:姓名、性别、民族、出生年月、工作单位、职业、住址、联系方式
被上诉人:姓名、性别、民族、出生年月、工作单位、职业、住址、联系方式。
上诉人因与被上诉人道路交通事故赔偿一案,不服XX区人民法院于XX年XX月XX日作出的(年份)民一初字第号判决,现提出上诉。
上诉请求:
一、撤销XX区人民法院作出的(年份)民一初字第号判决;
二、依法对事故责任作出正确划分;
三、对被上诉人重新进行伤残等级鉴定;
四、依法查清被上诉人的损失数额,并对上诉人的赔偿责任作出正确判决。
上诉理由:
一、审判决对交通事故责任承担比例的认定错误。一审法院认定被上诉人承担60%的比例偏低。依据《道路交通安全法》第73条规定,交通事故责任认定是处理交通事故的重要证据,但不是民事责任的划分标准。在此次交通事故中,上诉人虽有责任,但是该起交通事故的引起最主要还是由于被上诉人违法交通规则,所以应当判决被上诉人承担80%的责任。
二、被上诉人的伤残等级鉴定是由一个不具有相关资质的鉴定机构作出的,所以对其的伤残等级鉴定不能作为本案证据使用。
三、被上诉人的户口是农村户籍,虽然他现在在城镇生活,可是未居住满按。根据我国法律规定,农村户籍的人赔偿标准要按照城镇居民计算的话,他必须在发生交通事故时已经在城镇居住满一年以上,且在城镇有固定收入。
被上诉人是从X1年10月搬到城镇居住的,迄今还未住满一年,所以被上诉人的赔偿标准不能按照城镇居民的标准计算。
综上所述,法院第一审没有查明案件事实,结果显失公平,请求二审法院给予一个公正、合理的判决。
此致
中级人民法院
上诉人:
年 月 日
篇10:非婚生子抚养费起诉状
原告:__________,性别:_____ , _____族 , ________年____月 ____日出生 ,身份证号 : ___________________, 住址 : __________________。
被告:__________,性别:_____ , _____族 , ________年____月 ____日出生 ,身份证号 : ___________________, 住址 : __________________。
诉讼请求:
1、请求法院依法判决解除原、被告的婚姻关系;
2、请求法院判令婚生子女_______由原告抚养,被告每月前支付抚养费_____元直至婚生子女______成年;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实及理由 :
原、被告双方系_____,于 ________年____月相识并相恋, ________年 ____月____日在____________民政局登记结婚,并于________年____月 ____日生育婚生子女_______。婚前双方交往较长,了解较深感觉尚可。但婚后初期双方各自忙于工作,夫妻双方性格及思维方式差异很大,无法找到任何共同语言。同时被告赌博成性,不务正业,经常出去_____,导致夫妻难以信任,隔阂重重。原告曾多次劝说被告为了夫妻感情及其孩子家庭,务沾赌博恶心,帮助他戒赌。但被告不听好劝,仍然肆无忌惮的长期性的赌博,完全不顾孩子与家庭。原告认为双方感情已经彻底破裂,夫妻感情名存实亡,就离婚之事宜,无法达成共识。为结束这段痛苦的婚姻,维护原告的合法权益,原告特诉之贵院,请求判如所请。
此致______人民法院
原告:________
________年____月____日
篇11:自然人二婚离婚起诉书
原告某某,女,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市_______________路_______________号。电话:______________
被告某某,男,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市_______________路_______________号。电话:______________
诉讼请求
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿由原告抚养,由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。
事实与理由
(将期间的事由写明白)
证据及证据来源
1、身份证复印件。
2、结婚证复印件。
3、房产证复印件。
4、财产及债务清单各一份
此致
_______________人民法院
附:_________________本诉状副本一份
起诉人:_________________某某
___ 年 ___ 月 ___ 日
篇12:女方吸毒离婚起诉书
原告:_________________
住址:_________________
电话:_________________
被告:_________________
住所地:_________________
法定代表人:_________________
联系人:_________________
电话:________________
诉讼请求:_________________
1、请求法院判令被告立即为原告办理房屋所有权证;
2、请求法院判令被告支付逾期办理房屋所有权证的违约金;
3、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由:_________________
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
综上所述,被告作为房屋买卖合同的出售方,在原告交付购房款履行了付款义务后,被告方交付房屋即购房合同成立,被告方应当在合同订立之日起90日内按约定办理房屋所有权证。根据《中华人民共和国城市房地产管理法》第60条、《城市房地产开发经营管理条例》第33条及最高人民法院《关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条定,被告应当立即办理房屋产权证并支付违约金。
为维护原告合法权利,特诉请人民法院判允前列诉讼请求。
此致
————人民法院
具状人:_________________
——年——月——日
篇13:承担担保责任的起诉状
原告_________,性别____,民族____,______年___月___日出生,单位__________________,现住址?________________________,身份证号__________________;
被告_________,性别____,民族____,______年___月___日出生,单位__________________,现住址?________________________,身份证号__________________。
诉讼请求:
1、依法分割被继承人________的遗产;
2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。
事实和理由
被继承人?______年___月___日死亡,原告系被继承人的____________,被继承人死后留有一套位于________市______区_____路____号____楼______室的房产(以下简称该房)。
被继承人相继去世,该房依法应由原告和被告继承,又因一直未对该房进行分割,该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租,严重侵犯了原告的合法权益。
现原告与被告就该房分割一事产生纠纷,故依法诉至贵院,请求贵院依法支持两原告的诉讼请求,保护两原告的合法权益。
此致
_____________人民法院
具状人:__________
______年___月___日
篇14:抚养权纠纷离婚起诉书
原告:_______,男,________年___月___日出生,___族,住_____________路______号______小区___栋___单元______号房,公民身份号码:________________________,联系电话:_____________________.
被告:________,女 ,_________年___月___日出生,___族,住_____________路______号______室,公民身份号码:_______________________,联系电话:_____________________.
被告:________,男 ,_________年___月___日出生,___族,住______________路______号______室,公民身份号码:__________________________,联系电话:_____________________.
诉讼请求:
(1)确认坐落于________区______路___号___小区___栋___单元______号房屋(价值_________元)归原告王___所有;
(2)本案诉讼费由原告承担。
事实与理由:(写明原、被告及与被继承人之间的身份关系,遗产的性质、价值、共有人等情况)
原、被告是亲兄弟姐妹关系(根据各当事人身份情况如实填写),被继承人________、_________是原、被告的父母亲,分别于_________年___月___日、_________年___月___日去世,生前未有遗嘱、遗赠,原、被告的祖父母、外祖父母即__________、_________的父母亲已先于其二人去世。原、被告的父母去世后,留下遗产即座落于________区______路___号___小区___栋___单元______号房屋,原、被告作为第一顺序继承人,经过协商达成一致意见,即各被告放弃对该房的继承,由原告一人继承。为办理相关手续,特诉至法院,请求确认座落于____________区______路___号___小区___栋___单元______号房归原告王___所有。
此致
____________区人民法院
附:本诉状副本____份 (按对方当事人人数提交)
具状人:_________(须由起诉人亲自签名或盖印)
____________年___月___日
篇15:撤销行政处罚起诉状
原告:____________
法定代表人:____________
电话:____________
地址:____________
被告:____________
法定代表人:____________
电话:____________
地址:____________
诉讼请求:
1、责令被告______________立即停止行为。
2、责令被告______________赔偿原告造成的经济损失________万元人民币。
3、被告______________承担行政执法费用。
事实和理由:
原告于_______年___月___日申请了“_________”______专利,于_______年___月___日获得专利授权。
根据原告专利的权利要求保护范围与被告______________生产、销售的涉案产品“_________”的技术特征分析对比后,发现被告______________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围,且被告______________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可,侵犯了原告专利权。
请求市局进行处理,责令被告______________立即停止侵权行为,同时赔偿原告的相关经济损失。
此致
_________市中级人民法院
具状人:________________
_______年___月___日
篇16:变更子女抚养权民事起诉状
原告:_________________李_____,女,_____年_____月_____日出生,汉族,某市人,公司职员。
住所地:_________________北京市西城区某楼联系电话:_________________
被告:_________________史_____,男,_____年_____月_____日出生,汉族,某市人,北京市某区某地。
住所地:_________________北京市某区某室联系电话:_________________
诉讼请求:_________________
2.被告每月支付原告子女抚养费1000元整。
2.本案的诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
原被告未婚生育一子。后因感情不和,原被告分居两地。约定儿子由父亲史某抚养,母亲李某在不影响儿子正常学习和生活的前提下,可随时探望。并约定:_________________儿子在寒暑假期间,由母亲接走抚养。若此条款不能履行,则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。
两人分开后,被告将孩子送到农村老家,托给孩子的爷爷奶奶来抚养。此后,原告每次探望儿子都遭到无理拒绝。07年暑假原告去接孩子,孩子爷爷竟然将孩子藏了起来。拒绝让原告接走抚养。原告从两人分开至今仅见到过孩子一次。
综上所述,原告认为,被告把儿子放在农村老家,并拒绝让原告探望和抚养的行为严重违反了协议的约定。该行为不利于儿子的学习与成长,并严重损害了原告对儿子的抚养权和探望权。原告作为母亲思儿心切,经常以泪洗面。为了维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定,诉至贵院,望贵院判决儿子由原告抚养。
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇17:承揽合同起诉状
原告:________________,住所地:_______________,
性别:_____,身份证号码:_____________________
被告:________________,住所地:_______________,
性别:_____,身份证号码:_____________________
诉讼请求:
1.判令儿子(女儿)_________由原告抚养;
2.被告每月支付小孩抚养费___________元;
3.本诉讼费用由被告承担。
事实与理由:
______年_____月_______日,原、被告儿子(女儿)________出生。因_________________________,被告未尽到抚养孩子的义务,为小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求小孩由原告抚养,被告每月支付小孩_________________元生活费。恳请法院判准上列诉讼请求。
此致
___________人民法院
起诉人:_____________
________年_______月________日
附:
起诉状副本____份;
证据材料副本____份。
篇18:工程款纠纷起诉状
原告:___________________________,男,汉族,__________年__________月__________日出生,住_________________,电话:______________。
被告:___________________________,男,汉族,__________年__________月__________日出生,住_________________,电话:______________。
诉讼请求:_________________
1、请求法院判令被告立即为原告办理房屋所有权证;
2、请求法院判令被告支付逾期办理房屋所有权证的违约金;
3、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由:_________________
原、被告双方于__________年__________月__________日签订《商品房买卖合同》,合同约定被告应当于__________年__________月__________日之前为原告办理房屋所有权证。然而直到__________年__________月__________日过后六个月,被告仍然未为原告办理房屋所有权证。经原告多次催告,被告仍以各种理由推脱其责任,被告的行为严重损害的了原告的利益。
为此,原告为维护自身合法利益,特向人民法院提起诉讼,望贵院支持原告的诉讼请求。
事实与理由:_________________
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日
篇19:个人借款起诉书
合同(或合约)(covenants),是双方当事人基于对立合致的意思表示而成立的法律行为,为私法自治的主要表现,意指盖印合约中所包含的合法有效承诺或保证。本文是关于双方个人借款合同范本,仅供大家参考。
甲方(借款人)____________
身份证号码:_____________
乙方(贷款人)____________
身份证号码:_____________
一、双方就借款事项达成一致,约定如下:
二、借款金额
借款方向贷款方借人民币________元。
三、借款利息
自支用贷款之日起,按实际支用数计算利息,并计算复利。在合同规定的借款期内,年利为______.借款方如果不按期归还款,逾期部分加收利率_______.
四、借款期限
借款方保证从_____年_____月起至_____年_____月止,按本合同规定的利息偿还借款。贷款逾期不还的部分,贷款方有权限期追回贷款。
五、条款变更
因国家变更利率,需要变更合同条款时,由双方签订变更合同的文件,作为本合同的组成部分。
六、权利义务
贷款方有权监督贷款的使用情况,了解借款方的偿债能力等情况。借款方应如实提供有关的资料。借款方如不按合同规定使用贷款,贷款方有权收回部分贷款,并对违约部分参照银行规定加收罚息。贷款方提前还款的,应按规定减收利息。
七、保证条款
(一)借款方用__________做抵押,到期不能归还贷款方的贷款,贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的,抵押权消灭。
(二)借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款进行违法活动。
(三)借款方必须按合同规定的期限还本付息。
(四)借款方有义务接受贷款方的检查、监督贷款的使用情况,了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。
(五)需要有保证人担保时,保证人履行连带责任后,有向借款方追偿的权利,借款方有义务对保证人进行偿还。
八、合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议,由当事人双方友好协商解决,也可由第三人调解。协商或调解不成的,可由任意一方依法向人民法院起诉。
九、本合同未做约定的,按照《民法典》的有关规定执行。
本合同一式2份,双方各执1份。
贷款人:_____________
借款人:_____________
连带保证人:_________
合同签订日期:____年___月___日
篇20:民事起诉状
原告:_____________________有限责任公司
法定代表人:_________________
被告:_________________市__________镇__________村__________农业合作社,组织机构代码:______________。
住所地:__________________
负责人_______________,系该社社长。
诉讼请求:
1、要求被告归还原告______亩土地。
2、案件受理费由被告承担。
事实及理由
此致
_______________市人民法院
具状人:_________________
_____________年__________月__________日