工伤认定说明【汇总20篇】

1、协助活动策划完成各项任务和计划。协助活动执行做好资料搜集、整理、分析、存储工作。

2、根据活动策划要求完成店面内的一切印刷品和宣传品的设计与制作。须服从活动策划在上述职务职责范围内及条款以外的任务指令。

3、如重大宴会会场布置、大型广告等设计制作。根据活动的安排独立完成一般美术设计及制作，如：告示牌、广告牌、横幅、喜帐、KT板、菜单、灯布等;按质完成各大节日的店面内外装饰。

4、应注意所有节日的安排并提前做好采购、印刷申请的工作。

职责：

1、根据客户需求，协助提供售前咨询、客户营销思路，撰写客户定制类百度产品解决方案;

2、制作、整理、更新行业通案策划案;

3、策划与撰写互联网整合营销方案及项目执行案，包含不限于新媒体营销、活动营销、事件营销等方式

4、负责部门对外媒体和广告的宣传文字撰写;

5、负责合作客户及其他合作媒体软文和广告资料的收集、整理及发布。

任职要求：

1、本科或以上学历，广告学、市场营销学专业背景优先;

2、2年以上互联网媒体、4A广告公司策划、线下活动策划工作经验;

3、熟练操作office软件，精通word、ppt;

4、具备提案能力，完整清晰的表达方案核心意图;

5、良好的服务意识及沟通能力，把控进度。

最新的自愿放弃监护权合同的范本

乙方：______________________姓名：______________________性别：______________________

出生时间：__________________民族：______________________职业：______________________

户口所在：__________________经常居住地：________________身份证号码：________________

联系电话：__________________

甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

1、监护权

子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。

2、抚养费

乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第______个生活费付款日一并支付。

3、探视权

乙方有权探视子儿。每月原则上探视_________次，尽能安排在_________日，并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

4、违约责任

乙方逾期付款的违约金标准为日_________分之_________。连续_________年未支付抚养费，甲方有权在征得子儿本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。 五、附则

本协议由双方签字后生效，并共同到__________________区法院，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷或子女分房分地、就学就业等等应到法院制作调解收或办理公正)

本协议一式叁份，双方及法院各一份。

甲方：_________________ 乙方___________________

_______年_____月_____日 _______年_____月_____日

申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：________________现住址：________________邮政编码：________________联系电话：________________委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________工作单位职务：________________现住址：________________联系电话：________________被申请人：________________地(住)址：________________法定代表人(或主要负责人)：________________(姓名)职务：________________联系电话：________________仲裁请求：________________事实和理由：________________(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致劳动争议委员会附件：________________申请书副本份，有关证据材料份。申请人：________________(签名或盖章)

________年____月____日

申请人：_________________陈某，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________

被申请人：_____________公司

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有无都可

请求事项：

依法认定申请人_________________的受伤为工伤

事实及理由：

____________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

____年__________月__________日

李绍兰之兄李绍乾在临清市潘庄镇前堤砖厂工作多年。20xx年9月15日6时许，李绍乾在砖厂厂区内突发疾病，经抢救无效，于次日6时30分左右死亡。李绍乾生前未婚，父母均已去世，李绍兰作为其胞妹是其唯一近亲属。李绍乾死亡后，其丧事由李绍兰处理。后因临清市潘庄镇前堤砖厂未在法定30日期限内申请工伤认定，李绍兰向临清市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。临清市劳动和社会保障局受理后，于20xx年12月6日作出临劳工伤认[20xx]45号工伤认定结论，认定李绍乾的死亡视同工伤。临清市潘庄镇前堤砖厂不服，向聊城市劳动和社会保障局申请行政复议。聊城市劳动和社会保障局认为李绍兰不具备申请工伤认定的主体资格，并作出聊劳社复决字[20xx]第1号行政复议决定,撤销临清市劳动和社会保障局作出的临劳工伤认[20xx]45号工伤认定。

【审 判】

一审法院认为：根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定，在工亡职工所在单位未提出工伤认定申请的情况下，只有工亡职工的直系亲属、工会组织有权提出工伤认定申请。但本案中，李绍乾既无直系亲属，其所在单位临清市潘庄镇前堤砖厂又未建立相应的工会组织，其死亡后，李绍兰作为其唯一亲属，且负担了李绍乾抢救及丧葬费用，事实上已成为工伤待遇直接受益人，理应享有申请工伤认定的主体资格。因此，应将关于有权申请工伤认定的“直系亲属”作广义理解，认定李绍兰具备工伤认定申请人的主体资格，复议决定显属不当，判决撤销聊城市劳动和社会保障局作出的“聊劳社复决字[20xx]第1号”行政复议决定。

一审宣判后，临清市潘庄镇前堤砖厂不服，向山东省聊城市中级人民法院提起上诉。二审法院认为：对工伤职工死亡，且无直系亲属，工伤职工所在单位和有关工会组织又未提出工伤认定的情况下，工伤职工的近亲属能否提出工伤认定申请，法律并未作出规定。确认李绍兰是否具备工伤认定申请的主体资格，准确理解和适用《工伤保险条例》第十七条第二款的规定成为解决这一问题的关键。原审法院将“直系亲属”作广义理解没有法律根据，显属不当，应予纠正。

从《工伤保险条例》第十七条第二款的规定看，工会组织是否提出申请和工伤职工是否存在直系亲属并无必然的联系。在工伤职工没有直系亲属的情况下，工会组织也未必提出工伤认定申请，工会组织提出工伤认定申请并非是工伤职工没有直系亲属的情况下工伤职工工伤认定申请必然的法律救济途径。故原审被告以被上诉人李绍兰应申请有关工会组织提出工伤认定申请为由否认其申请资格的理由不能成立，不予支持。

从《工伤保险条例》第三十七条及劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定可以看出，职工因工死亡后，所给付的工伤保险待遇虽然由其直系亲属所领取，但工亡职工的兄弟姐妹等旁系近亲属并未完全被排除在依法享受工伤保险待遇范围之外。本案中，李绍兰之兄李绍乾无直系亲属，李绍兰承担了其救治和死亡丧葬费用，李绍乾死亡一旦认定为工伤，李绍兰即依法成为由此而产生的工伤保险待遇的直接受益人。据此，李绍兰与上述规定的所应享受工伤保险待遇的直系亲属具有同等的法律地位。在法律未规定无直系亲属的工伤职工旁系亲属可提出工伤认定申请的情况下，可适用与此最相类似的《工伤保险条例》第十七条第二款关于直系亲属有权申请工伤认定的规定，认定李绍兰具有工伤认定申请的主体资格。因此，复议决定认定李绍兰不具备工伤认定申请的主体资格，不符合同等情况同等处理的基本法律原则。

原审法院在判决撤销原审被告所作复议决定的同时，并未责令原审被告重新作出复议决定，不符合《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十三条第二款规定，可予补充判决。综上判决：一、维持临清市人民法院(20xx)临行初字第7号行政判决;二、聊城市劳动和社会保障局依法重新作出复议决定。

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

甲方：公司

乙方：，性别，年龄，身份证号：

住址：，联系电话：

乙方于________年____月____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。

三、违约职责：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

________年____月____日________年____月____日________年____月____日

申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二O__________年__________月__________日

甲方：_______________公司

乙方：_______________身份证号：_______________

乙方委托代办人：_______________身份证号：_______________

为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在试用期工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、生活补助元、共计元,上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间的各项补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的

一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计元整(大写);该款于本协议签订一日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。

八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方：_______________公司

________年________月________日

乙方：_______________

________年________月________日

乙方委托代办人：_______________

________年________月________日

乙方委托代办人：_______________

________年________月________日

1、负责SQS/PLM/ERP/MES/APS/SRM等相关系统操作以及公司系统的二次开发和维护;

2、针对特定业务场景提出个性化需求，做好业务与系统务求分析，协助部门经理做好项目的调研等工作;

3、负责公司所有接口的运维及升级工作，包括二次开发Web Service，Teamp Table，ESB等;

4、规范生产过程自动化，实现自动化和信息化的结合;

5、编写项目操作手册、业务流程图，项目实施的节点控制，满足业务部门需求，提高公司的系统工作效率;

6、系统开发阶段，需要进行相关测试，提交测试报告;

7、负责在上线过程中，编写相关系统的用户手册，完成上线各项准备工作，培训、辅导业务人员熟练操作系统;

8、负责系统上线后的运维，系统优化完善，完成考核验收。

请求事项：_________________

事实和理由：_________________(包括劳动关系存续时间、工作地点、请求事项的计算方式、法律依据等内容);

__________年__________月__________日__________应聘到_____________公司从事_____________工作。被申请

人未与申请人签订书面合同。证据：_____________明细一份。_____________

此致

_______________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_________年_____月____日

职责：

1、负责对新老客户制定实施计划并按实施计划进行项目实施。

2、负责对新老客户业务需求进行调研分析、需求反馈。

3、负责系统上线的配置，测试和系统培训。

4、负责对新老客户后续维护支持。

5、按标准撰写各种实施文档。

6、给客户提供合理化建议，优化使用效果，协调好与客户的关系。

7、提出合理化建议，帮助公司提高业务服务水平。

岗位要求：

1、大专以上学历，计算机相关专业。

2、熟悉财务及进销存软件，有一年以上实施维护经验优先考虑。

3、熟悉SQL 20xx,SQL20xx或者SQL20xx相关数据库，熟悉运用SQL语句，存储过程，函数等。

4、熟悉计算机硬件及相关网络技术。

5、良好的表达能力、沟通能力，及工作热情、耐心。

6、能够吃苦耐劳，承压能力强

7、有独立分析解决问题，并形成解决方案文档的能力。

8、熟悉生产制造业业务流程者优先考虑(在工厂做过生产计划、物控管理或质量管理控制，熟悉工厂的生产流程，有工厂ERP应用基础)

赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

复议机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)，申请_______________(赔偿义务机关名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。

……(事实与理由：_________________向法院申请国家赔偿主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。

……(证据和证据来源，证人姓名和住址)。

此致

_______________人民法院赔偿委员会

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：_________________

性别：_________________出生年月：_________________

民族：_________________身份证号码：_________________

家庭住址：_________________

邮政编码：_________________联系电话：_________________

乙方：_________________

身份证号码：_________________

所住地：_________________

鉴于,甲方于________年________月________日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方医疗费共计_________________人民币元,(大写：_________________)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期_______个月,

B、一次性伤残补助金_______个月,

C、一次性医疗补助金_______个月,

D、一次性就业补助金_______个月,

共计_______个月为基数,上年度社平工资为_______元/月,共计_______*_______=______________

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日

用人单位：________________

职业/工种/工作岗位：________________

事故时间：________年________月________日

事故地点：

诊断时间：________年________月________日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

________年________月________日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________

培训师工作岗位职责说明

培训讲师，也称培训师，是指企业中负责培训课程的开发和讲授工作的人员。一起来看看第一范文网小编为大家精心整理的“培训师工作岗位职责”，欢迎大家阅读，供大家参考。

培训师工作岗位职责有哪些

1、制作产品知识培训课件;组织新员工培训;使新入职员工尽快了解公司产品;

2、良好把控培训现场，根据业务需要，使新员工在规定时间内，尽快全面、熟练掌握相关的产品知识、销售技巧等;

3、配合人力资源部门定期对业务人员进行培训需求统计,并根据需求制定具有针对性的培训计划进行相关培训;

4、开发大学生理财和家庭理财相关课程，定期组织课程讲座和投资沙龙活动;

5、形成针对不同客户群体的培训讲座，为清华校内师生和各类政企高管培训班学员普及理财理念及知识;

6、配合公司不同阶段的发展实施理财产品的专题报告。

培训师工作岗位职责是什么

一、客户的满意是我们的最高标准，培训师在培训过程中必须做到针对流程严格、顺利的进行，遇到突发事件能做到随机应变。

二、公司的形象高于一切，培训师必须时时刻刻维护并提升公司在社会上的良好形象，不得在培训过程中出现抽烟、酗酒、不文明语言，且在培训中要讲普通话。

三、好的心态是工作的基础，培训师必须时刻保持一种似火的激情，良好的耐心，认真负责的态度。

四、学习力是现代企业对员工的基本要求，就培训师而言则更为重要，拥有强大的学习能力，才能更有效的进行市场竞争与服务客户。

五、研发能力是对培训师的又一重点要求，对新课程的开发理解并进行实践是一个优秀培训师应具备的能力。

六、未经公司批准不允许私自参与其他公司项目及培训。

七、作为卓越公司的一名员工，培训师和其他员工还要一同遵守公司的其他规章制度。

培训师工作岗位职责

1. 参与企业员工和企业发展培训需求调研，汇总并整理培训需求;

2. 分析不同岗位的培训需求，对相关的课程和学习资料进行收集和评估，选择合适的培训课程，开发和设计企业内部培训，制定培训计划;

3. 按照企业培训计划，负责相关模块课程的讲授工作;

4. 培训课程结束后，协助并参与培训课程的评估工作。

5. 根据培训效果，不断的改进和完善培训课程和培训方式;

6. 整理培训教材以及教案资料，并归档。

职责：

1、税政研究及培训，合理进行税务筹划，降低企业税负，对集团财务系统进行税务法律法规培训;

2、税收风险管控及关系维护，检查各企业存在的税务风险，完成企业税务自查及日常纳税情况健康检查;

3、协调指导子公司基础纳税申报工作，指导解决会计核算中税务的疑难问题;

4、新项目效益模型制定及测算，实时修订新项目效益测算模型，跟踪审核新项目效益测算及尽职调查;

5、日常税务管理，负责总部管理各公司的日常税务关系维护及税务稽查对接工作，负责组织指导协助各下属公司的日常涉税事项，如日常纳税申报、所得税汇算清缴、税务稽查对接等，保证税务风险可控;

6、负责对集团及子公司财务人员进行税收法律法规培训。

任职资格：

1、全日制统招本科及以上学历，会计、财务管理、税务等相关专业，具有中级以上职称;

2、取得注册会计师、税务师等相关专业证书者优先;

3、具有强烈的责任感，细心认真，良好的学习能力;

4、优秀的客户服务意识，逻辑思维和语言表达能力强;

5、良好的团队协作和合作精神，以及应变处理和紧急问题解决能力;

6、熟练掌握税收法律法规，了解纳税管理流程、金税工程;

7、有较强的税收风险意识、逻辑思维和归纳分析能力强，具有较强的职业判断能力;

职责：

1、独立完成产品表现策划与场景搭配工作;

2、独立完成产品的拍摄工作，较好的完成后期处理工作;

3、配合设计师完成产品创新表现;

4、配合网页美术完成产品的个性化展示;

5、指导摄影助理完成辅助工作;

任职要求：

1、技术能力：熟练操作数码设备，熟练使用灯光器材;

2、美术能力：优良场景搭配审美能力、优良后期处理与色调把握能力、具备拍摄策划能力;

3、从业经验：2年及以上，以上单项能力较为突出可放宽条件;

4、有全景图拍摄经验;有视频拍摄与剪辑经验;有脚本策划经验者优先录用;

5、熟练使用PS、LR等软件;

甲方：______________(益阳)电子有限公司。

乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.

鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人(授权代表)委托代理人：________________

签订时间：________________签订时间：________________

申请人：_________________尹__________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

请求事项：

1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共______元。

事实和理由：

在__________年______月______日下午______时______分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约______时______分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;尹__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年______月______日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______号______忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费______元;陪侍费______元;住院期间生活费、营养费______元;交通费______元;一次工伤性医疗补助金______元;精神损害抚慰金______元，共合计______元。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日