申请改造房子怎么写申请（热门20篇）

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________.(法人或者其他组织名称_____________

________________住址________________

_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.

被申请人：_________________名称________________住址________________.

行政复议请求：

_______________.

事实和理由：

_______________.

此致

_____________(行政复议机关)

申请人：__________________

_____________年_____________月_____________日

附件：这就是一份行政复议申请文书格式

按照《中华人民共和国建设道路施工合同管理方法》的原则，结合本工程的施工实际情况，经双方协商后签订本合同。

一、甲方的职责与责任和付款方式：

(1)机械进场后要向乙方付款：

(2)在施工过程中付款：

(3)施工完成后一次付清：

(4)甲方负责技术上的问题：定点、放线、标高和一切的技术上的问题，如出现技术的问题由甲方负责。

二、乙方：

(1)清废料;

(2)起方砖、铺路岩石、清表皮;

(3)上二灰要达到甲方的要求，厚度、压实度要达标;

(4)保证机械按时进场;

(5)摊铺要达到甲方所要求的质量、安全标准;

(6)摊铺沥青要平整、厚度、压实度要达到实际标准;

(7)乙方负责一切的机械、燃油、人工。

(8)以上所有的工程费用共计165元/平米。

三、本协议双方签字之日起生效，至该项目完成后、帐目清终止。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

五、本工程不含各种税票。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

续签合同申请表

续签合同申请表

加盟商续签合同申请

专营店 分店 年 月 日

加盟商姓名 性 别 年 龄

店 铺 面 积 联系电话

店 铺 地 址

年配货总金额 年销售总金额

最高日销售额 最低日销售额

年 纯 利 润 元/年 人 工 工 资 元/年

店 辅 租 金 元/年 其它费用共计 元/年

原合同签订时间 XX年 月 日 续签申请年限 年

年度经营情况分析:

年度畅销商品种类:

年度滞销商品种类:

续签意向及说明：

申请人

※ 请将此表如实填写传真至总部

尊敬的领导：_________________

我叫_______________，_____________年__________月__________日生，系_______________居民，配偶_____________年生，_______________人，无固定职业，现有子女_____人，家庭月收入_______________元。本人和配偶结婚至今一直居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况，现申请政府廉租住房一套，望给予批准为盼!

申请人：______________

_____年_____月_____日

酒店改造工程设计协议

建设单位：_________，以下简称甲方;

设计单位：_________，以下简称乙方。

根据建设工程勘察设计管理条例的规定，鉴于乙方具有符合国家规定的资质等级来承揽建设工程设计业务，经友好协商，特签订本合同，以便共同遵守。

一、工程名称

甲方委托乙方承担_________工程的设计项目，建筑安装面积为_________平方米，建设地点在_________。

二、甲方义务

1、在工程开工前，甲方应组织施工单位，与乙方进行设计技术交底;工程俊工后，甲方应通知乙方参加竣工验收。

2、在设计人员进入施工现场进行工作时，甲方应提供必要的工作条件。

3、甲方必须维护乙方的设计文件，不得擅自修改;未经乙方同意，甲方不得复制，重复使用或擅自扩大建设范围。甲方有义务保护乙方的设计版权，不得转让给第三方重复使用。

三、乙方义务

1、乙方必须按照国家工程建设强制性标准和国家规定的建设工程设计深度要求进行设计，并在_________年_________月_________日以前，向甲方交付设计文件;其中，设计文件一式_________份，技术设计文件一式_________份，施工图设计文件一式_________份。

2、乙方编制的设计文件，应当满足编制施工招标文件、主要设备材料订货和编制施工图设计文件的需要;同时编制施工图设计文件，应当满足设备材料采购、非标准设备制作和施工的需要，并注明建设工程合理使用年限。

3、乙方对所承担设计任务的建设项目应配合施工单位进行施工前技术交底，解决施工中的有关设计问题，负责设计变更，参加隐蔽工程验收和工程竣工验收。

四、设计费

甲方将乙方提供的设计文件交由3-5家工程公司报价，若上述公司作出的报价均在甲方要求的基础造价范围内，甲方一次性付给乙方设计费人民币_________元。

五、违约责任

1、甲方不按照合同规定向乙方支付设计费，应根据银行关于延期付款的规定，向乙方偿付违约金。

2、由于乙方的原因，延误设计文件的交付时间，每延误_________天，乙方应向甲方偿付相当于设计费的_________%的违约金(甲方可在设计费中扣除)。

3、因乙方设计质量低劣引起返工，应由乙方继续完善设计任务，并视造成的损失浪费大小退还设计费。对于因乙方设计错误造成工程质量事故者，乙方应承担赔偿金。

六、其它

本合同自_________年_________月_________日双方签章后生效。本合同如有未尽事宜，需经双方共同协商，作出补充协定，补充协定与本合同具有同等效力。

本合同未尽事项，按我国的法律，法规和规章的规定处理。

本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。

建设单位(甲方)(盖章)：_________设计单位(乙方)(盖章)：_________

代表人(签字)：_________代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

申请人：_______(姓名、性别、年龄、职业、住址)

申请事由：

请求人民法院宣告_______(死亡人姓名)死亡

事实和理由：

被申请人：________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。

申请人_______与被申请人_______系_______(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其_______(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法典》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告_______为死亡。

申请人：______________

________年________月________日

立遗嘱人：______________，性别：____，出生年月：______________，民族：____，单位：______________，住址：______________，身份证号：______________

为了_______________，特请_______________和_______________作为见证人，并委托_______________律师事务所_______________律师代书遗嘱如下：

一、立遗嘱人所有的财产名称、数额、价值及特征：______________

二、立遗嘱人对所有财产的处理意见：______________

三、其他说明事项：______________

本遗嘱一式_____份，由_______________、_______________、_______________保存。

立遗嘱地点：______________

立遗嘱时间：_________________公历_____________年__________月__________日

立遗嘱人(签名并捺右食指印)

见证人(签名，无利害关系人不得少于二人)

代书人_______________(签名)

_____________年__________月__________日

房产遗嘱格式范本

立遗嘱人：______________，女，_____岁，_____省__________市__________区人，住_____省__________市__________区_____号。

我今年_____岁，在立遗嘱时精神清醒，由于年事已高，可能发生意外，故立此遗嘱，表示我对自己的财产在我去世之后的处理意愿。

_____省__________市__________区_____号房产是我的财产，由__________继承此房产;

以上是我真实意思表示。

遗嘱执行人：_________________.

本遗嘱一式三份，分别有__________、__________、_____各执一份。

立遗嘱人__________(盖章、按手印)

见证人：_________________(签名盖章)

房子继承合同范文

甲方：_________________你

乙方：_________________你哥

丙方：_________________你妹

三方本着真实自愿的情况下，现将位于__________市__________镇__________村__________号的的归属权问题做以为安排

一、乙方愿意将__________市__________镇__________村__________号的房屋放弃法定的继承权。将原有的继承部份转与甲方所有

二、丙方愿意将__________市__________镇__________村__________号的房屋放弃法定的继承权。将原有的继承部份转与甲方所有

三、以上均为乙方、丙方的真实意愿。关于__________市__________镇__________村__________号的房屋归属权和继承权问题。乙、丙双方不得以任何理由向甲方提起任何形式的诉讼和其他形式的异议。

四、甲方愿意继承__________市__________镇__________村__________号房屋。

五、此协议长期有效。

甲方：_________________

乙方：_________________

丙方：_________________

见证人

__________年__________月__________日

致_______________公司：

我公司与你公司于________年________月________日订立________________买卖合同。你公司于________年________月________日向我公司交付。我公司于________年________月________日使用过程中发现你公司交付的产品，具有以下严重质量问题。

我公司于当日就上述问题向你公司提出异议，并请你公司立即前来我公司协商解决有关产品质量问题。但至今你公司未派人前来解决质量问题。

依据双方于________年________月________日订立的_______________买卖合同第_______________之规定，我公司特向你公司通知如下：

由于你公司交付的产品质量存在上述严重问题，我公司特依合同约定通知你公司解除合同。

同时，我公司将保留进一步追究你公司违约责任的权利。

特此通知。

_____________公司

________年________月________日

申请人__________省_____________集团_____________市有限公司，住所地：______________市开发区华龙小区。

法定代表人，职务：总经理。

请求事项：

依法对申请人__________省_____________集团_____________市运销有限公司进行破产清算

事实与理由：

根据__________省《关于组建__________省_____________(集团)有限责任公司的通知》和_____________市人民政府《关于组建_____________市_____________(集团)有限责任公司的通知》精神，申请人于19__________年__________月成立，2________年政企分设后，申请人成为__________集团有限责任公司(以下称“________________”)的全资子公司，由__________省_____________(集团)有限责任公司(以下称“陕煤运销公司”)代管，主要从事销售。

近年来，因__________产能过剩，__________一路狂跌，申请人__________销售业务遭受极大冲击，企业经济效益下滑。自______年______月至今公司业务停止，职工长期放假，经营十分困难，没有开展一笔业务。截止______年______月______累计拖欠到期债务______元，拖欠职工工资______元，欠缴社会保险费______元。经__________会计事务所审计，截止______年______月______日，申请人资产总额为______元，负债总额______元，申请人公司资不抵债，无法清偿到期债务。申请人将公司情况上报陕煤运销公司，并经申请人股东________________批复，同意申请人依法申请破产。现根据《企业破产法》之规定，特向贵院提出破产申请，请求依法对申请人进行破产清算。

此致

_____________市中级人民法院

附件：1、破产申请书副本2份

2、审计报告，股东批复、公司营业执照复印件各2份，法定代表人身份证明书2份等资料

申请人：_____省_____________集团_____________市有限公司

_____年_____月_____日

申请执行人：________________公司

住所地：_____________

负责人：___________________，职务：________________，电话：_____________。

被执行人：_____________

住所地：________________

法定代表人：_________________，职务：________________。

案由：买卖合同纠纷

请求事项

1、强制被执行人履行___________人民法院________年____月____日作出的(_______________)______民初字第______号民事判决书，立即给付申请人货款____________元并支付利息损失(________年____月____日至________年____月____日的利息为____________，自________年____月____日至付清之日止的利息按中国人民银行规定的同期企业流动资金贷款利率标准计算)，并承担案件受理费____________元;

2、由被执行人加倍支付迟延履行该判决确定义务期间的债务利息;

3、由被执行人承担本案申请执行费用。

事实与理由

申请执行人与被执行人买卖合同纠纷一案，贵院已经作出(_______________)顺民初字第______号民事判决，根据该判决，被执行人应于该判决生效后十日内偿还申请执行人货款______元并支付利息损失(________年____月____日至________年____月____日的利息为____________，自________年____月____日至付清之日止的利息按______银行规定的同期企业流动资金贷款利率标准计算)，于判决生效后十日内执行。案件受理费______元，由被执行人负担，于判决书生效后七日内交纳。现该判决已经生效，但被执行人并未履行判决书所确定的义务。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条的规定：“被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。”被执行人应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。

为维护申请人的合法权益，现依据《民事诉讼法》第207条之规定提出以上请求，请人民法院依法强制被执行人履行生效的判决所确定的义务。

此致

_______________法院

申请人：________________北京分公司

_______年_______月_______日

申?请?人：_________，女，?1962年3月14日出生，汉族，住址：_________市美兰区下洋村_________号

被?申?请?人：?海口_________市场管理有限公司

住?址：?海口市琼山区府城镇中山南二楼

法定代表?人：?_________

申?请?事?项：

1.?请求确认自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

2.?被申请人依法为申请人补缴自20_________年9月15日至20_________年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____，具体数额由社会_____征稽部门确定;

3.?请求被申请人依法向申请人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;

4.?请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;

5.?请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。

事实与理由?：

申请人于20_________年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20_________年3月12日。

20_________年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20_________年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20_________年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。

自20_________年9月15日至20_________年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会_____，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会_____费及加班工资，但是均未果。

此致

_________劳动人事争议_____委员会

申请人：

日期

甲方：

根据《中华人民共和国民法典》有关规定，为了确保工程优质、高效的完成，保证双方的利益公平、合理，经双方协商，特签订本合同。

一、 工程概况:

1、工程名称：

2、工程所在地：

二、承包范围及质量要求：

⑴土方工程;

⑵钢筋、砼、模板、架子搭拆、放线等工作;

⑶砌体、抹灰(除一般抹面外还包括抹找平层、保护层等工作);

⑷支架安装，盖板、井盖安装填缝;

⑸耗材(包括扎丝、铁钉、铁丝、胶带、模板用油、海绵条等)、周转材料(包括模板及配制模板用的原材料、设施料等)、小型机械(包括搅拌机、钢筋加工机械、木工机械、砼震动泵、平板振动器及现场倒运工具和作业工具等)、小型工具等;

⑹施工现场用水：甲方承担购水费用;

⑺安全文明施工以及劳保防护用品等;

⑻承包范围不包括提供钢筋、商砼、沙子、石子、水泥、砖等主要材料。

(一)钢筋工程

1、钢筋翻样。

2、钢筋机械就位、操作、工作台制作、安装和布置。

3、乙方结构工程中所直接使用的材料的二次倒运(不包括因甲方发生的反复倒运)、归堆码垛、除浮锈、原材料的标识工作。

4、钢筋合理下料，运至工作面及钢筋焊接。

5、钢筋制作：

①除锈、调直、切断、冷拉。

②钢筋的电弧焊、绑条焊、平直钢筋闪光对焊。

③对绑扎后的成品钢筋进行有效的保护。

④马凳筋、梯子筋、保护层垫块的安放。

⑤钢筋水平、垂直控制限位卡具的加工。

⑥设计洞口、施工预留洞口的钢筋切割，洞口加筋的制做、绑扎、连接。

⑦工作面行人通道的搭设拆除，浇捣混凝土时钢筋保护工作。

⑧班组自检、互检、交接检，向甲方报送自检记录，参与甲方、建设单位和监理单位的质量检查及隐蔽工程验收。

⑨严格按照文明工地的要求，工完场清，保持工作面整齐干净，无散落材料。

6、钢筋进场卸车。

(二)、模板工程

1、依据工程的结构特点，制定详细的模板施工方案和施工操作工艺，甲方审定后，共同遵守。

2、提供详细的模板工程的材料计划，供甲方审定。

3、严格依照蓝图绘制模板详图，进行模板的制作、拼装。

4、木工机械就位，操作、保养，安装、布置。

5、模板及配制模板用的原材料、设施料(钢管、扣件、卡具、脚手板、对拉螺栓等)到场后的二次倒运、归堆码垛。

6、模板的安装、加固、校正、拆除：

①模板的清理、刷油、擦光，模板的嵌缝、贴海棉条。

②支模所需的各种材料(模板、方木、钢管、扣件、卡具、脚手板、螺栓等)的场内水平、垂直运输，且在工作面上分类整齐堆放。

③支模所用脚手架的搭拆。

④严格按照图纸及规范要求对模板进行就位、加固、校正。

⑤拆除后的清理、刷油及整理工作。

7、模板加工场、堆放场地及模板安装工作面要按文明工地要求，原材料、成品、半成品堆放要整齐划一。加工场地、堆放场地及工作面应随时保持整洁做到工完场清。模板加工的余料、刨花、锯沫清理不得超过四小时，并按甲方的要求，清理、堆放。

8、模板安装完毕后的自检、互检、交接检，向甲方报送自检记录，参与甲方、建设单位和监理单位的质量检查及隐蔽工程验收;混凝土浇灌过程的模板看护，发现问题及时处理，确保工程质量。

9、模板的拆除，清理、刷隔离剂保护、材料分类堆放、码垛。

10、施工过程中，合理节约材料。

11、模板材料进场卸车。

(三)、混凝土工程(商品混凝土)

1、施工方案和操作工艺的制定。

2、混凝土输送管道的布设、安、拆，临时运输及施工通道的搭拆。

3、严格按照清水混凝土的操作工艺进行浇灌、振捣、抹面、覆盖塑料薄膜或麻袋浇水养护，精心施工，做好成品保护。

4、本着对甲方高度负责的态度，确保不浪费混凝土，对工作面散落的混凝土、砂浆及时清理再利用，浇捣混凝土的区域随时保持干净。

5、每次浇捣完毕后，泵管的拆除、清洗，输送泵场地的清理。

(四)、砌体工程

1、熟悉施工图纸，布置操作地点，领退料具， 队组自检并配合受检，运输道搭拆，整个施工现场内一切所需材料在整个施工过程中的装卸和运输(含人力运输、人力传递或机械配合运输，含超远距离运输及超高运输，含反复多次转运)。

2、清理基层，拉线，弹线，吊线，立皮数杆，筛砂，调制砂浆，配合做砂浆试块，搭拆所有砌体架子(含超高)，砌体外架翻板，选砖，铺浆，砌砖，勾缝，安放木砖、铁件，预留孔洞凹槽，落地灰回收重新使用，清理碎砖及其它建筑垃圾并装袋运至地面指定地点堆放等。同时做好砖缝灰浆养护工作。

3、除上述内容外，还包括以上未列出的而预算定额和劳动定额砌体工程应包含的其他工作内容。

(五)、架子工程

乙方负责乙方承包范围内施工所需架子、钢筋棚、木工棚搭设、拆除(不含主体完成后乙方人员撤场后拆除内容)。

(六)质量标准

确保获得沟道主体合格优质工程

(七)工程进度

根据甲方的进度安排，以甲方确定的进度计划为准。

(八)文明施工

乙方保证自己的施工区域、作业面、生活区保持整齐、干净、无散落材料。争取达到安全文明示范工程标准。

三、 双方履行的责任、权利

(一)甲方责任、权利

1、全面负责现场的施工组织工作，编制施工组织设计和方案，制定工程的生产计划，确保生产均衡性和连续性。

2、向乙方提供技术资料，并进行质量、安全、技术交底。负责对乙方管理、监督、检查、验收等职能工作。如乙方在质量、工程进度等方面达不到要求，甲方有权责令其及时退场。

3、甲方按照工程进度，根据施工需要向乙方及时提供工程施工中所需要的各种材料(提供的材料必须保证质量合格)。乙方对材料要合理使用，避免浪费。

4、乙方未经甲方同意私自接拆甲方提供范围以内电源、开关，违反操作规程者，发生的一切后果均由乙方负责。

5、甲方负责现场施工的安全管理工作。对乙方施工人员甲方要进行进场前安全教育。宣传正确使用安全“三宝”完善安全防护措施。在现场周围和重点防范部位必须设立警示牌。甲方还应建立健全现场安全制度，逐日进行安全检查。对违反安全制度的乙方人员，甲方有权进行批评教育、停工及罚款处理。

6、甲方现场制定的管理制度，在不违反合同的前提下，乙方应积极的配合、遵守：甲方下达的质量、工程进度、安全、技术等指标任务，乙方应努力完成。若乙方逾期不能完成施工计划，甲方要根据施工整个过程进行分析。寻找原因，责任落实到人，并根据实际情况及时做出处理。

7、甲方协助乙方处理施工过程中发生的安全事故(费用由责任方承担)，乙方进入工地后必须给全体员工办理意外伤害保险。

8、甲方不向乙方提供住宿办工用房、食堂餐厅用房、生活用水用电等到条件。

(二)乙方责任、权利

1、乙方进场应具备以下条件：

①乙方将所有施工人员工资表及进场人员花名册及各工种上岗证复印件上报到项目部。

②应配备一套完整的具有丰富施工管理经验，责任心及事业心强、业务技术精通的管理班子及联系方式报甲方备案，需要调整要及时向甲方报告，并保证配备满足该项目施工要求的人数及技术水平，具体要求以甲方现场要求为准。

③严禁使用童工和体、智残缺工人。

2、乙方施工人员进入施工区域，必须按甲方要求的质量、安全和进度组织施工。同时乙方不能转包工程，否则，甲方有权单方面终止合同，同时所发生的工程款甲方有权拒付。

①质量要求：乙方必须按施工规范、图纸设计、答疑文件、等相关文件的要求精心组织施工，按照甲方现场工程技术人员的技术交底进行操作。乙方要建立自查自检与工序交接制度，严把质量关，质量必须到合格，争取优良。如果因乙方施工人员操作不当造成的质量问题，乙方应承担一切责任。若乙方在施工过程中因工程质量或工期造成甲方、监理、业主严重不满时，甲方有权终止合同，乙方2日内无条件退场，甲方不支付乙方任何损失费用，乙方承担由此对甲方造成的经济损失。

②安全要求：甲方、乙方必须贯彻、执行国家和政府、行业主管部门颁布实施的有关安全生产的法律法规及各项规定，严格按安全标准组织施工。乙方进场时协助甲方做好进场前安全教育。进场必须戴好安全帽，对于高空作业，必须严加防范，系好安全带。室外高空作业操作前首先检查脚手架是否安全，是否牢固等。如发现不安全因素，乙方应及时排除，直至消除安全隐患，符合安全操作规范后方可施工。在专人动用简单机械电锯、电刨、砂轮机时，要注意用电设施的接线是否正确、安全，电线是否损坏、老化、开裂、裸露等。使用时要正确操作，严禁私拉乱接电线。在模板支拆进程中，注意自身及他人安全，防止模板、卡具、扣件及穿墙螺栓等材料坠落伤人。如果乙方人员在施工操作中，不按安全规范进行施工，所造成的安全事故，由乙方承担全部责任。若由于甲方原因造成的安全事故，由甲方承担全部责任，乙方协助。

③进度要求：乙方必须严格按照双方议定的进度计划进行组织施工，若工程达不到要求，是乙方的原因，乙方承担责任，每拖延一天甲方按500元/天对乙方进行处罚，情节严重者，甲方有权责令其及时退场，并由乙方承担甲方损失;甲方的原因，甲方承担责任。

④工完场清与文明施工要求：乙方应有计划、有秩序的组织施工，做到工完场清料清。任何一道工序施工完毕，多余的材料必须清理干净，分类堆放。施工现场要做到随手清，要把所有的材料堆放在指定的地方。对于不使用的材料应及时退还甲方，以免造成材料积压、浪费等现象。

⑤施工中发现的安全、技术质量等问题要及时向甲方汇报，加强双方的工作联系，解决现场的问题隐患，对质量、安全方面的隐患，不准自行盲目处理。

⑥乙方应遵守甲方的规章制度、地方法规及国家法律。

⑦做好工程过程验收申报工作，要以积极热情的态度接受甲方、建设单位、监理单位、设计单位和政府职能部门的工作监督、检查。配合施工中的各项检查工作，及时整改存在的问题。

(三)、材料管理

1、甲方的材料管理应该是过程控制，对于当时发生的问题必须当时解决或处理，以真正达到合理使用材料节约成本的目的。乙方必须在施工过程中及时的配合甲方的管理。

2、乙方在施工过程中应严格遵守甲方制定的限额领料制度，对于超限额材料部分按市场价由乙方工程款中扣除。丢失责任由乙方负责，费用由乙方承担。材料量以乙方签字的出料单为依据。

4、乙方若发现其它偷窃材料和破坏工具、设施、设备的行为，应立即向甲方反映并协助甲方处理。

5、因材料的问题而发生的甲方对乙方的扣款调拨，必须由乙方的现场总负责人签字方才有效。

四、 结算及付款办法：

1. 按实际施工工程量计算。

2. 承包单价：砖砌地沟单价2800 元/米;砼电缆沟单价为3500元/米;检查井单价为25000元/座;人孔井单价为10000元/座;挖土单价为15元/m3;3:7灰土回填单价为160元/m3;素土回填单价为30元/m3;余方弃置单价为69元/m3;承包总价(暂估)：壹仟捌佰伍拾万元(￥18500000.00)。

3. 零星借用工综合单价180元/工日(人民币),若发现乙方虚报零工，将处以5倍以上罚款。

4. 承包范围以外的工程量变更参考市场价结算。

5. 该合同单价包含管理费、利润、税金及其他费用。

6. 工程款的支付：

1) 甲方支付乙方工程款执行甲方与业主签订的主合同付款相应条款，如业主在乙方承包范围竣工时未支付甲方工程款，甲方应适当支付乙方已竣工工程量的部分工程款。

2) 进度款按月进度支付完成量(经监理单位、总包方验收合格的工程量)70%的进度款，支付时间为次月建设单位付款后7个工作日内(扣除当月罚款单、扣款单)。

3) 竣工验收合格后付至已完工程量的80%，剩余款项结算后付至结算总价的95%，5%质保金自工程竣工验收合格起24个月内一次付清(扣除甲方维修费用)。

五、 验收标准：

1. 双方约定工程质量标准：合格工程。

2. 工程质量按照最新颁布的验收规范进行验收。

六、 合同说明及奖罚办法：

1. 若工程质量达不到合格，是乙方原因造成，乙方负责一切损失，因甲方的材质及投入不到位甲方负责一切损失。

2. 若乙方拖欠参加本工程项目施工的民工工资，以致造成不良影响，甲方有权处以乙方拖欠工人工资的双倍欠款(工资)的罚款。

3. 本合同未尽事宜或在实际施工过程和执行合同的过程中有可能出现的有争议的问题，双方应本着公正、客观、平等、相互理解、相互支持的原则，通过友好协商解决。

七、 其它约定

1.合同是双方最高法律文件，任何一方的言行都不能超越合同，任何一方违反合同，另一方都有追究的权利。

2.甲乙双方在施工过程中若发生甲方对乙方罚款或乙方向甲方提出索赔等问题，不能超过合同的范围和违反国家法律法规，双方应本着实事求是、公正合理的原则办理有关处罚或签证的手续。

3.“罚款”是一种迫不得已的管理手段，而不是目的，对于乙方在施工过程中有违反合同的事，甲方应先签发工作联系单或整改通知提出整改，若乙方不能按时有效的整改，甲方可以对乙方给予适当的处罚。处罚必须遵守及时性、公开性、公正性三原则。及时性要求当时发生的问题立即(或二日内)做出书面处理，;公开性是要求罚款要公布以起到教育的目的;公正性是指罚款不能违反合同和违背国空有关政策、法规的准则。

4. 为保证质量、加快进度，必须保证工序的按时、顺利交接，要求甲方的管理人员必须过程控制、跟踪检查、及时验收，同时甲方应保证工程监理人员的验收应不分昼夜的随工序跟进，不要出现“检查滞后”和“验收滞后”的现象。

5. 甲方在合同规定的范围内对乙方进行管理时必须文明管理，双方都应做到文明行为、文明用语、互相尊重。

6. 甲方有事需要乙方协助的，乙方应力所能及协助。

7. 文明施工：如乙方能及时将甲方场容、场貌及各项要求都达标了，给甲方带来经济效益社会名誉，应给乙方相应的经济补贴。

8. 文明施工的道路硬化等工作由乙方负责完成，劳务费用由乙方承担。

9. 乙方对甲方的材料应合理使用，不得浪费。在施工过程中，甲方发布的材料管理规定及处罚与合同是有同等约束力。

10.对于符合事实的罚款单，乙方不得拒签。

11.乙方应办理好相关的劳务手续，凡涉及劳动部门的证件，费用乙方应自理。

八、 暂按此合同承包范围，若乙方不能达到甲方质量、进度要求，甲方有权调整乙方承包范围。

九、 合同签定后，甲乙双方应严格执行本合同，不经双方协商同意，任意一方不得随意变更或解除合同，(合同中另有约定除外)，否则违约方承担一切责任及经济损失。

十、 本合同一式贰份，甲方一份、乙方一份，具有同等效力。经双方签字(盖章)后生效，工程完工结算付款完毕后自行失效。

十一、 未尽事宜，双方另行友好协商。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

甲方法人代表 乙方法人代表

或其委托代理人: 或其委托代理人：

乙方开户行：

年 月 日 年 月 日

发明专利申请书 ────────────────────────┬───────────

发明 │①

③ │

名称 │

──┬─────────────────────┤ （发明）

④ │姓名 ├───────────

发├─────────────────────┤

明│地址 │②

人│ │

──┼─────────────────────┴───────────

⑤ │姓名或名称 电 话

├─────────────────────────────────

│ 邮 政

申│地 址 □□□□□□

请│ 编 码

人├─────────────────────────────────

│国籍或总部所 经常居所或营业所

│在地国家名称 所在地国家名称

├─────────────────────────────────

│代表姓名

──┼─────────────────────────────────

⑥ │名 称 地址

专├─────────────────────────────────

利│专利局给出的 代理机构所在地区

代│ □□□□□ □□□□□□

理│代理机构代码 邮 政 编 码

机├─────────────────────────────────

构│代表人姓名 登 记 号

──┴─────────────────────────────────

⑦□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表 □请求费用减缓

□可能涉及国家重大利益

────────────────────────┬───────────

⑧申请文件清单 │⑨ 附加文件清单

1.请求书 份 每份 页 │ □要求优先权声明 □

2.权利要求书 份 每份 页 项 │ □优先权证明材料 □

3.说明书 份 每份 页 │□要求提前公开声明 □

4.说明书附图 份 每份 页 幅 │ □实质审查请求书

5.说明书摘要 份 每份 页 │ □不丧失新颖性证明

6.摘要附图 份 每份 页 幅 │ 材料

────────────┬───────────┴─┬─────────

⑩上述以外的发明人 │⑾上述以外的申请人 │⑿申请人或代理机构

│ │ 签章

│ │

│ │ 年 月 日

────────────┴─────────────┴─────────

2.说明

专利是指国家专利机关依照《专利法》的规定授予发明人、设计人对某项发明

创造在《专利法》规定的期限内享有的独占实施权。

专利包括发明、实用新型和外观设计。发明是指产品、方法或者改进所提出的

新的技术方案。实用新型是指针对产品的形状、构造或者结合所提出的适于实用的

新技术方案。外观设计是指对产品的形状、图案、色彩或者结合所作出的富有美感

并适于工业上应用的新设计。

取得专利权的条件是：申请发明和实用新型专利，应当具备新颖性、创造性和

实用性。新颖性，是指在申请日以前没有同样的发明或者实用新型在国内外出版物

上公开发表过、在国内公开使用过或者以其他方式为公众所知，也没有同样的发明

或者实用新型由他人向专利局提出过申请并且记载在申请日以后公布的专利申请文

件中。但申请专利的发明创造在申请日以前六个月内，有下列情形之一的，不丧失

新颖性：①在中国政府主办或者承认的国际展览会上首次展出的；②在规定的学术

会议或者技术会议上首次发表的；③他人未经申请人同意而泄露其内容的。创造性，

是指同申请日以前已有的技术相比，该发明有突出的实质性特点和显著的进步，

该实用新型有实质性特点和进步。实用性，是指该发明或者实用新型能够制造或者

使用，并且能够产生积极效果。但是，对下列各项，不授予专利权：①科学发现；

②智力活动的规则和方法；③疾病的诊断和治疗方法；④动物植物品种；⑤用原子

核变换方法获得的物质。但对动物和植物品种的生产方法，可以依照《专利法》的

规定授予专利权。这是申请人应当注意的基本问题之一。

取得专利权一般要经过申请－－初步审查－－早期公开－－请求实质审查－－

进行实质审查－－公告－－异议－－复审－－批准九个步骤。实用新型和外观设计

专利通常不需要经过早期公开、实质性审查阶段而直接进入公告。申请是第一步。

申请要填写申请书，交由专利机关。专利机关认为符合条件的，应当受理。经初步

审查后，即可早期公开，自申请人提交申请之日起18个月内，将申请的内容在专

利公报上予以公布，供公众自由阅览。专利局对此专利申请给予临时性保护。

专利的申请是取得专利权的先期条件。申请专利应当注意的问题有：

（1）申请发明或者实用新型专利的，应当提交请求书、说明书及其摘要和权

利要求书等文件。请求书应当写明发明或者实用新型的名称，发明人或者设计人的

姓名，申请人姓名或者名称、地址，以及其他事项。

（2）说明书应当对发明或者实用新型作出清楚、完整的说明，以所属技术领

域的技术人员能够实现为准；必要的时候，应当有附图。

（3）摘要应当简要说明发明或者实用新型的技术要点。权利要求书应当以说

明书为依据，说明要求专利保护的范围。申请外观设计专利的，应当提交请求书以

及该外观设计的图片或者照片等文件，并且应当写明使用该外观设计的产品及其所

属的类别。

（4）专利局收到专利申请文件之日为申请日。如果申请文件是邮寄的，以寄

出的邮戳日为申请日。申请人自发明或者实用新型在外国第一次提出专利申请之日

起十二个月内，或者自外观设计在外国第一次提出专利申请之日起六个月内，又在

中国就相同主题提出专利申请的，依照该外国同中国签订的协议或者共同参加的国

际条约，或者依照相互承认优先权的原则，可以享有优先权。

（5）申请人自发明或者实用新型在中国第一次提出专利申请之日起十二个月

内，又向专利局就相同主题提出专利申请的，可以享有优先权。申请人要求优先权

的，应当在申请的时候提出书面声明，并且在三个月内提交第一次提出的专利申请

文件的副本；未提出书面声明或者逾期未提交专利申请文件副本的，视为未要求优

先权。

（6）一件发明或者实用新型专利申请应当限于一项发明或者实用新型。属于

一个总的发明构思的两项以上的发明或者实用新型，可以作为一件申请提出。一件

外观设计专利申请应当限于一种产品所使用的一项外观设计。用于同一类别并且成

套出售或者使用的产品的两项以上的外观设计，可以作为一件申请提出。申请人可

以在被授予专利权之前随时撤回其专利申请。申请人可以对其专利申请文件进行修

改，但是，对发明和实用新型专利申请文件的修改不得超出原说明书和权利要求书

记载的范围，对外观设计专利申请文件的修改不得超出原图片或者照片表示的范围。

（7）发明专利是指对一种从创造活动中产生的对现有技术问题的崭新的解决

方案所授予的专利。发明人对自己的发明可以依法向专利机关申请专利。因此，就

需要填写发明专利申请书。填写发明专利申请应当注意的问题有：申请发明专利，

应当提交发明专利请求书、说明书、权利要求书和说明书摘要等文件，申请文件一

式两份，允许使用复印件，但申请人或者代理机构签章不得复印；填写申请书必须

使用中文，外国人名、地方如无统一中文译文时应注明原文：本表填写不下时，可

以另附白纸填写，但必须与本表规格大小、质量相同，续写时，应当注明栏号；其

他注意事项按照专利局的要求办理。

本人在201x年全市国税系统科级领导干部公开选拔中，经竞争上岗各项程序，自201x年5月1日起被任命为市局办公室副主任，协助办公室主要负责人开展工作，主要负责信息、宣传、信访、综合文秘等项工作。一年来，我立足于本职岗位，扎实开展各项工作，努力发挥办公室服务领导、服务机关和服务基层的职能作用，努力充当好市局领导和机关各部门的参谋员、信息员、宣传员和服务员，不断提高政务服务质量和水平。

一、勤于学习，不断加强理论修养

办公室政务服务工作点多面广，不仅需要有娴熟的业务技能，还要有强烈的责任意识。为保障机关日常政务正常运转，必须勤于学习公文、档案、信访、保密等工作规范，掌握各项工作所涉及的法律法规和有关规定。为保障服务领导优质高效，必须加强自身修养，树立服务理念，细化责任意识。对此，我始终保持清醒的认识，正视学习上的不足，按照领导干部履职要求，认真学习业务知识，加强政治理论修养，切实从思想上树立服务意识，从行动上强化服务手段。一年来，我有针对性地学习近年来我党的系列文献资料，深入领会到以人为本理念对国税工作的新要求，认识到科学发展、和谐发展的重要意义，以此为目标指导日常工作开展，促进岗位职能得到充分发挥。认真学习《廉政准则》，严格按照领导干部的要求，加强自我约束，虽然不居高位，但心存敬畏，始终保持谨廉的心态，认真对待工作和生活中的交往，自觉树立良好的人格形象。

二、努力工作，认真履行岗位职责

自从到市局机关工作以来，局领导和同志们给了我许多政治上的关心、工作上的帮助和生活上的关怀。我深知，唯有勤奋工作，在本职岗位上做出成绩，才是对领导和同志们最好的回报。我珍惜来之不易的机遇和良好的环境，不挑剔工作分工，尽力发挥自身特长，力争多写稿，努力写好稿。信息宣传工作，年年马拉松，天天短平快，需要时刻保持清醒的头脑和紧张的神经，第一时间浏览并掌握上级机关来文内容，及时向市局有关部门询问上级机关部署工作落实情况，对相关政策把握不准的，做到虚心请教，认真学习领会。一年来，向省局报送《信息专报》203期，每天及时编发市局《国税信息》;20xx年较好地完成市委、市政府信息报送和采用任务，连续2年被市委评为信息工作先进个人。

税收宣传扎实开展，一年来，在市级以上报刊杂志刊登新闻稿件53篇，较好地宣传了池州国税工作，树立了池州国税形象。对信息、宣传、调研工作，省局一直强调专人专岗，参照全省国税系统兄弟市局人员配备情况，池州办公室人员不足的矛盾尤其突出，直接影响到日常信息宣传和调研工作的正常开展和质量提高。针对目前工作状况，我努力提高工作效率，必要时加班加点。除了完成日常信息宣传稿件的采写和编发，还执笔撰写和配合办公室其他人员撰写综合材料，集中精力筹备每年一度的全市国税工作会议。关注局领导重要公务活动，认真整理领导活动内容及讲话精神，为更好地把握全局工作部署和领会领导意图打好基础。

三、心系大局，积极营造和谐氛围

办公室是机关办事机构，直接为局领导和机关服务，工作事项无可避免地涉及各个部门和各个方面的工作。在处理日常事务中，我坚持谋而不断，服务为先。积极协助办公室主要负责人处理综合事务，加强与领导和机关工作人员的沟通交流，不断提高协调能力。担任办公室副职以后，我更加认识到，没有谋求利益和享受待遇的权利，只有承担责任和带头工作的义务。对办公室领导和局领导交办的工作，服从第一，不推诿扯皮，保证按质按量完成。

对突击性工作加班加点没有怨言。坚持虚心学习，学习办公室领导统揽全局和善于协调的能力，学习办公室其他人员有关政务服务业务技能，在人少事多的情况下，加强人员之间的协调配合，努力形成1+1>2的工作合力。注重处理好办公室与其他部门的协作关系，对领导交办的事项，按照工作职能确定责任部门;对涉及多个部门或难以确定牵头部门的，积极协调，征询领导意见，妥善处理，保证机关内部和谐，为各部门开展工作搭建好中间平台。

四、自我加压，不断提高工作能力

一年来工作所取得的成绩，有我本人的不懈努力，更离不开领导的关心和同事们的大力支持。在办公室副主任职位上，我时常诚惶诚恐，唯恐能力不能胜任，贻人口实，误了工作。严格对照职位要求，我还有许多不足，尤其要增强自信心，提高综合协调能力;增强全局宏观思维能力，提高综合材料整体架构把握能力。今后，将更加注重税收业务学习，掌握当前税收政策主要内容和改革创新总体要求;更加注重文学、历史、哲学、摄影等方面知识学习，提高文艺修养和思辨能力;更加注重社会实践，提高理论指导实践的实际应用效果。

综前所述，在过去的一年里，我立足本职，认真履行了职责，尽了自己的最大努力，取得了一定的成绩，在此，我诚恳接受市局党组和同志们的检验和指正，以更加务实的作风和更加诚恳的态度，迎接新的工作，实现新的目标。

信用卡申请表

您的个人资料（必须填写）

中文姓名：姓名拼音字母（大写，姓与名用空格分开）

出生日期：性别：婚姻状况：供养人数：人

身份证号码：籍贯：教育程度：

母亲姓氏：邮政编码：邮箱：

联系电话：区号电话手机：

本人名下住房性质购买价格：万月供：元

A.商品房有按揭。B.商品房无按揭。C.已购公房D.自建私房

本人名下购车：

车辆品牌：购买价格：万月供：元

现住宅地址：邮编：

信用卡寄卡地址：邮编：

已有借记卡：

已有信用卡：

您的职业资料（公司填写）

任职部门：职务：职称：工作年限：年收入：万

办卡地住宅地址：入住年限：年月

您的联系人资料（必须填写，联系人无需负担保责任）

直系亲属姓名：与您的关系：

单位名称：

固定电话：区号电话

手机：

非直系亲属：（您的紧急联系人，联系人无需负担保责任）

姓名：与您的关系：（同事或朋友）

单位名称：

固定电话：区号电话：

手机：

申办信用卡总额度：（万）

备注：

1.办理过信用卡并且使用到6个月以上的，请将现有信用卡的两面复印邮寄或网上提交。

2.请将本人名下房产复印件或车辆行驶证复印件连同其他相关资料邮寄或网上提交。

3.以上所有内容请大家真实填写，确保顺利下卡。切记！

签名：

合同编号：_________

出租人：______

签订地点：_________

承租人：______

签订时间：__年__月__日

第一条 租赁物

1、名称：_________________________

2、数量及相关配套设施：__________________

3、质量状况：_______________________

第二条 租赁期限_____年_____个月_____日，自_____年_____月_____日至_____年______月______日。

(提示：租赁期限不得超过二十年。超过二十年的，超过部分无效)

第三条 租赁物的用途或性质：_______________________________________________

租赁物的使用方法：_____________________________________________________

第四条 租金、租金支付期限及方式

1、租金(大写)：_____________________

2、租金支付期限：_____________________

3、租金支付方式：_____________________

第五条 租赁物交付的时间、地点、方式及验收：_______________________________________

第六条 租赁物的维修

1、出租人维修范围、时间及费用承担：____________________________________________

2、承租人维修范围及费用承担：_______________________________________________

第七条 因租赁物维修影响承租人使用______天的，出租人应相应减少租金或延长租期。其计算方法是：_____________________________________________

第八条 租赁物的改善或增设他物

出租人(是/否)允许承租人对租赁物进行改善或增设他物。改善或增设他物不得因此损坏租赁物。

租赁合同期满时，对租赁物的改善或增设的他物的处理办法是：_____________________________

第九条 出租人(是/否)允许承租人转租租赁物。

第十条 违约责任：____________________________________________________

第十一条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：

(一)提交________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。

第十二条 租赁期届满，双方有意续订的，可在租赁期满前____日续订租赁合同。

第十三条 租赁期满租赁物的返还时间为：__________

第十四条 其他约定事项：_________________________________________________________________________________

第十五条 本合同未作规定的，按照规定执行。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人男方：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

申请人女方：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

申请理由：

_________________

申请人签名(男方)：_________________

_____年_____月_____日

收太湖县民政局：

我叫郭__________，男，出生于19__________年1_____月_____日;妻子朱__________，出生于19__________年_____月_____日。现居住在某地我夫妇经营餐饮业长达10余年，家庭收入状况较为可观，生活比较富裕。我夫妇自19__________年_____月_____日依法登记结婚以来，未曾生育过，无亲生子女。近些年来，因盼婴情切，四处求医问药，经多方医治初步诊断为医学上认定的不孕症，今后怀孕生育的可能性就可想而知的了。像我们这样一对婚后婚龄长达14年又无亲生子女的中年夫妇来说，心里上无疑背负着较大的压力。家中何时能添个小孩，即便是收养或抱养都是我夫妻双方的共同心愿，也是我家庭的莫大希望。20__________年月日深夜凌晨许，歇息在我家饭店门口加水的货运司机透过路旁的路灯，隐约看见门边有个包裹之类的，便叫醒了我夫妇，打开一看，是个文静的女婴，包袱内还有婴儿的具体出生时间为年月日时的记录资料。我夫妇思量了好一阵，最终商定通过正当程序办理收养登记，把这个弃婴收养到名下抚养。我夫妇打算收养弃婴是鉴于家庭的实际情况，考虑到未

能有亲生子女，再加之我夫妻双方多年来就盼望家中能添个孩子，况且家庭境况许可，同时又具备收养、抚养、教育孩子的能力和条件。我夫妇保证在办理收养弃婴的手续上，严格按照收养程序办理，该弃婴收养到我夫妇名下后，不但能做到不虐待反而将其视为亲生子女，认真诃护，精心照料，合理喂养，努力抚养成为健康成长的孩童。敬请民政部门批准登记，核发《收养证》为盼!特此申请

具申请人：_________________

_____年_____月_____日

作为一名年轻的护士，无时无刻都在高标准要求自己，虚心向同事请教，积极改进工作方式方法，增强工作能力，提高专科护理知识，提高护理操作技术。坚持岗位职责和护理理念，坚持全心全意为人民健康服务宗旨，坚持以人为本和以病人为中心的服务理念，切实转变重专业，轻基础，重技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者，贴近社会，为患者提供安全，有效，方便，满意的护理服务，增进医患和谐。

回顾这段时间的工作，紧张中伴随着充实，忙碌中伴随着坚强，团结中伴随喜悦。在院领导、科领导的正解带领下，在同事们的互相帮助下，顺利完成各项工作任务，现将本人试用期工作总结汇报如下：

一、政治思想方面：

坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。

二、增强法律意识方面：

认真学习《护士法》及其法律法规，让我意识到，法律制度的日益完善，法制观念的不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识。现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，这就要求我丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。

三、工作学习方面：

以上是我在医院试用期间的工作表现，这些天来深刻感受到医院的积极向上的朝气，对未来充满信心，愿意为xx院贡献自己一份微薄的力量，请领导和同事们给予监督和支持!

在此，我提出转正申请，恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作。

赔偿请求人：______________，性别_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，现住________________，电话：_____________。

赔偿义务机关：__________________法定代表人：_________________职务_____________

请求事项：_________________

详细列举赔偿项目，此处略。

事实根据和理由：_________________

详细实事求是描述，略

此致

______________人民法院

赔偿请求人：_______________

____________年__________月__________日