人身损害 雇主责任实用20篇

甲方（雇主）：身份证号：

乙方（雇员）：身份证号：

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则就乙方为甲方带给保姆服务有关事宜，达成如下协议：

一、服务资料

1。看护小孩；

2。清洗小孩衣物；

3。家务（室内保洁）。

二、服务时光

1。每一天时分至时分。

2。乙方每月可休息天，具体休息时光双方临时商定。

三、服务费用

1。服务费用为1000元/月，甲方于每月日前支付给乙方。

2。因特殊状况，乙方需要加班（指晚上留宿），则甲方须每晚另行支付20元加班费。

四、甲方权利和义务

1。甲方有权要求乙方按照上述服务资料带给服务；

2。甲方发现乙方患有疾病等不适合继续看护小孩的情形，有权随时解除合同；

甲方有义务按时支付服务费用。

五、乙方权利和义务

1。乙方有权利要求甲方按时支付服务费用；

2。乙方有权利要求甲方为其工作带给必备设备或条件；

3。乙方须自觉履行上述服务项目，细心照顾小孩；

4。乙方不得随意将他人带入甲方家中，不得随意翻动甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，甲方将移送司法机关处理；

5。乙方如遇亲友生病等急事，需临时离开时，应征得甲方同意；

6。乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损毁，应承担赔偿职责；

7。乙方如欲解除合同，则需提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约职责。

8。乙方在非工作时光（包括上下班在途时光）所发生的事故，由其自我解决，甲方不承担任何职责。

六、合同的生效

1。本合同自双方签字后生效。

2。本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：（签字）乙方：（签字）

年月日年月日

尊敬的各位来宾：

您好。此次派对的举办严格遵守相关法律之规定，现将法律注意事项予以确认：

1、贵重物品请妥善保管，派对不提供寄存服务，防范财物的丢失和被窃;

2、当日来宾不得携带枪支、管制刀具，以及易燃易爆等违禁品，拒绝寻衅滋事与聚众斗殴，防范火灾与暴力犯罪;

3、严禁利用派对进行非法传教、迷信，以及煽动民族仇恨等宣传行为;

4、派对严禁淫乱行为，包括组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫之行为，拒绝淫秽表演、传播淫秽物品;

5、派对严禁毒品，拒绝持有、贩卖、运输毒品，拒绝引诱、教唆、欺骗、强迫、容留他人吸食毒品;

6、派对期间严禁一切以盈利为目的的赌博行为;

7、派对提供交友平台，但请在交友时核对个人信息，谨防受骗;

8、其它未尽事项依照相关法律法规。

此次派对仅为娱乐，望各位来宾在放松自己的同时不要忘记法律的约束。注意事项已经在此声明，出现非派对组织者之法律风险，本派对的组织者不承担责任，由风险当事人自行承担，望周知。

组织者：

年 月 日

委托方：中国________保险公司 分公司(以下简称甲方)

(被代理人)

住所：

负责人：

受托方：保险代理有限公司(以下简称乙方)

(代理人)

住所：

负责人：

甲、乙双方根据《中华人民共和国保险法》、《保险代理人管理规定(试行)》等有关法律、法规，本着平等自愿的原则，经协商一致，签订本保险代理合同。

第一条 总则

1、甲方委托乙方在甲方授权范围内，以甲方的名义代理甲方办理人身保险业务，乙方在本合同有效期内，按照约定范围从事代理活动所产生的保险合同责任由甲方承担，甲方按本合同约定支付乙方代理费用(指代理业务的佣金、手续费，下同)。本合同及相关文件均不直接或间接构成甲方与乙方的员工之间有雇主和雇员关系。

2、乙方只为甲方代理人身保险业务，不得为甲方以外的保险公司代理人身保险业务。

第二条 代理范围

(一)业务范围

1.乙方代理推销甲方指定的保险产品(具体险种见附件一);

2.乙方代理甲方收取代理产品的首期暂收保险费;

3.乙方代理收取甲方指定的保险产品的续期保险费;

4、甲方以书面形式委托的其他特定事项。

(二)地域范围___________行政区域内。

第三条 代理期限

本合同有效期为 年，自年 月 日起至年 月 日止。合同到期日前六个月双方需就合同的续签或终止等相关事宜进行协商，合同到期日前未达成书面续签协议的，本合同即行终止。

第四条 代理费用

1、代理费用按甲方上级公司规定的标准(详见附件一)支付给乙方，甲方上级公司规定的标准如有调整，甲方支付的代理费用也作相应调整。

2、甲方以转帐形式向乙方支付代理费用。

3、乙方设立独立的代理费用账户，并在每月的10日前(遇节假日顺延)向甲方提交上个月的业务结算表;甲方核实后，在20日前(遇节假日顺延)将上个月的代理费用全额划入乙方账户。

4、乙方收到甲方支付的代理费用时，应向甲方开具税务部门认可的保险中介服务专用发票。

第五条 权利与义务

一、甲方的权利与义务

(一)甲方的权利

1.对乙方在代理范围内招揽的保险业务具有最后确认权，对符合承保条件的签发保险单;

2.按本合同约定收取保险费;

3、有权根据甲方上级公司对代理费用标准的调整而调整，并通知乙方;

4、有权制定和修改与本合同代理业务相关的各项管理办法和规章制度;

5、有权对乙方的代理活动进行监督、管理、检查。

6、有权根据需要调整代理权限范围。

(二)甲方的义务

1.按本合同约定向乙方支付代理费用;

2.负责对乙方员工进行必要的相关保险实务知识培训;

3.对在甲方核保权限内且单证齐全、符合甲方业务管理规定的投保单，甲方应在十个工作日内作出核保决定;

4.乙方新单保费划入到甲方后，因甲方原因未出单，在此期间被保险人遭受意外责任赔偿事故，由甲方负责处理;

5.对新出台的有关法律法规、保险监督管理部门的管理规定和甲方上级公司及甲方的规定，甲方负有告知乙方的义务;

6.对获悉的乙方的商业秘密负有保密义务;

二、乙方的权利与义务

(一)乙方的权利

1.有权按本合同约定收取代理费用;

2.有权获得必要的相关保险实务知识培训;

3.有权从甲方处获取与代理业务相关的保险监督管理部门的管理规定和甲方上级公司及甲方的有关管理规定。

甲方：

乙方：

年月日

保证担保借款合同（连带责任）

出借方（甲方）：______________________

住所地：______________________________

联系电话：____________________________

借款方（乙方）：______________________

住所地：______________________________

联系电话：____________________________

担保方（丙方）：______________________

住所地：______________________________

法定代表人：__________________________

联系电话：____________________________

甲、乙、丙三方经协商一致，在平等、自愿的基础上签订本协议，以资共同信守。

1.借款金额、期限

1.1 本合同项下借款金额为人民币（大写）________________元，（小写）________________元（大小写不一致，以大写为准，下同）。

1.2 本合同项下借款期限为自________年______月______日起至________年______月______日止。

1.3 甲方应按1.2条约定一次性提取借款，乙方提前或推迟提款，应经甲方书面同意，否则，视为违约。

2.借款利率、利息

本合同项下月利率为________%，自实际提款日起按日计息。借款到期，利随本清。

利率按以下方式支付：_________________________________________

3.还款方式

甲方应按本合同约定按期偿还借款本金和按期足额支付利息。

4.担保

4.1 本合同项下借款的担保方式为丙方承担连带责任的保证担保。

4.2 丙方完全了解乙方的借款用途，为其提供连带责任的保证担保完全出于自愿，其在本合同项下的全部意思表示真实。

4.3 保证担保的范围包括本合同项下的借款本金、利息、违约金、赔偿金、实现债权的费用（含律师费）和所有其他应付费用。

4.4 保证期间为本合同确定的到期之次日起两年。

4.5 若甲方按合同约定提前收回款项，则保证期间为自甲方向乙方通知的还款日之次日起两年。

4.6 甲方与乙方协议变更本合同，无须经丙方同意，丙方仍在原保证范围内承担连带保证责任。

4.7 甲方将债权转让给第三人，丙方仍在原保证范围内继续承担连带保证责任。

4.8 甲方依合同约定，依法解除本合同时，甲方有权书面通知丙方提前承担保证责任，丙方应在接到通知之日起10日内履行保证责任。

4.9 丙方保证责任为独立责任，不因甲、乙方借款合同的无效而无效。

5.乙方权利、义务

5.1 未经甲方书面同意，不得提前还款。

5.2 自觉接受甲方对本合同项下借款使用情况的调查、了解及监督。

5.3 按本合同约定清偿本合同项下的本金、利息。

5.4 变更住所、通讯地址、号码应在变更后7日内书面通知甲方。

5.5 如发生对其履行本合同项下还款义务产生重大影响的任何事件（包括但不限于离、结婚，对外投资，承担民事、行政、刑事责任等），应当立即书面通知乙方。

6.违约责任

6.1 甲方应按约定日提取款项，否则甲方有权按合同利率按日计收迟延违约金。

6.2 未经甲方书面同意，乙方提前归还款项，甲方有权按本合同约定的借款期限和利率计收利息。

6.3 乙方有下列行为之一，甲方有权提前收回借款：

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物业防汛安全责任书

为了切实做好20xx年防汛工作，保障防洪安全，根据《中华人民共和国防洪法》要求，村委会与各小组签订20xx年防汛目标考核责任书如下：

一、小组长对防汛工作负总责，全面落实抗洪抢险预案相关措施。一旦发生洪水灾害，要快速启动预案，及时组织有洪水危险人员撤离，全力组织涉险工程抢护，果断指挥调度，确保在防御洪水标准内河道堤防不决口，最大限度减轻洪水灾害损失。

二、负责充实健全防汛指挥机构。同时做好《防洪法》的宣传贯彻，加强社员教育和防汛知识培训，克服麻痹思想，增强防汛意识，提高防汛决策水平。

三、负责组织编制和审定本小组江河堤防、水库、滑坡地段的防洪调度计划和防、抢、撤预案，并宣传落实到户到人，落实各项防汛措施。

四、负责组织开展汛前、汛期、汛后安全检查，明确安全责任人，及时消除防汛安全隐患。

五、在社区防汛指挥部的统一指挥下，负责做好本小组内的洪水调度和局部暴雨洪水的抢险工作。当小组内发生暴雨洪水时，必须及时将雨汛情向村委会汇报。

六、全面主动防抗干旱灾害，出现灾害后，要精心安排，靠前指挥，协调动员群众全力抗旱。一旦旱情加重，要千方百计确保旱区群众生活用水安全，尽全力满足农田抗旱灌溉要求，最大限度减轻干旱灾害损失。

全面完成以上工作任务，为经济社会发展提供安全保障。如因工作不力，未完成某项任务，或贻误时机，造成重大经济损失或人员伤亡者，严肃处理。

清河社区村民委员会

代表：

小组

代表：

二0xx年一月十日

劳动用工安全责任应对及处理协议书范本

甲方：

乙方： 身份证号：

1、甲乙双方以国家有关法律法规为依据，承诺双方在执行劳动合同期间，就安全责任相关事宜达成以下协议：

2、甲方在乙方上岗前，有义务对乙方进行有关制度教育，特别是安全生产教育；同时，给乙方购买意外保险。乙方如在工作期间发生意外伤亡事故，由保险公司按保险理赔合同有关规定处理。

3、乙方在确定自己的工作无安全隐患的前提下，开始投入工作。一但发现甲方有安全隐患，可拒绝工作。

4、乙方在工作期间发生的安全事故，因工伤产生医疗费用，未住院的全部费用由意外保险和甲方承担；需要住院治疗的，其费用先经医保报销后，其余部分由甲方承担；没有医保的，甲方按出院正式发票费用金额的20%给予补贴；

5、乙方在工作时间以外（包括请假、休假、换休假、病假、旷工）所发生的一切安全事故，由乙方负责，甲方不承担任何责任。

6、乙方在工作期间因个人违章操作程序等造成的安全事故，其产生的治疗其费用，公司可根据情节轻重另行研究；违反公司制度，戏闹、斗殴等所造成的事故，其产生的治疗费用由乙方或责任方自行承担责任。

7、乙方在工作期间私自外出或擅离岗位、办理私事、串岗、违章操作它人机具和机械、车辆、私自接触电源、安装电器，因此发生的一切意外事故，责任费用均由乙方自行承担。

8、乙方在工作期间因突发病死亡或因公伤事故死亡的，按国家正常公伤死亡事故有关政策规定处理。

9、乙方不得指定他人代岗、替班，如有类似情况，代岗人所发生的意外事故，由乙方全权负责，甲方不承担任何责任。

10、乙方如被依法追究刑事责任的，甲乙双方合同劳动关系自行解除，因此产生一切责任和费用由乙方自行承担。

11、本协议未尽事宜双方另行商议解决，协商不成，可申请人民法院调解或仲裁。

12、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效；用工合同终止，本协议自行失效。

甲方签字（盖章）： 乙方签字（盖手印）：

年 月 日

为保障消费者的饮食安全,营造餐厅良好的用餐环境，保证餐厅的正常经营秩序，我们必须把顾客和员工的安全放在工作的首位，同时也应保障公司财产不受损失，依据《中华人民共和国食品安全法》，《中华人民共和国消防安全法》的有关规定，公司特与各店管理者制订本安全承诺书：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》等相关法律,法规,从思想上高度重视食品安全工作，管理上强化责任，严格执行餐饮服务行业规范,牢固树立安全第一,诚信经营的经营理念。

二、加强对从业人员的健康监管。定期组织餐饮卫生安全知识培训，发现有妨碍餐饮卫生安全病症的，立即脱离工作岗位，监督从业人员保持良好的个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，头发不外露，不留长指甲，不涂指甲油，不佩带饰物，操作前将手洗净，操作时保持手部清洁，入厕前换掉工服，出厕后必须洗手。

三、保证餐饮店内外环境整洁,采取有效的措施完善防蝇、防鼠、防尘设备；食品制作过程规范并符合安全要求，严格遵守食品生产加工操作规程，食品烧熟煮透，严防食物中毒；制作冷荤凉菜做到专人、专室、专工具、专消毒、专冷藏。

四、在食品生产经营过程中郑重承诺不非法使用食品添加剂，不使用非食品原料加工食品,不超量使用食品添加剂；不使用过期变质和被污染的食品；不使用非食品用具及容器、包装材料；不使用未经消毒合格的餐饮具、食品容器。

五、把好食品采购验收关，建立食品进货查验记录制度,严格索证索票，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账,不采购腐败变质、霉变生虫、污秽不洁、未经检疫等国家禁止生产经营的食品；不采购来历不明的食品原料及食品。

六、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度,按照规范流程洗消餐(饮)具,保证达到光、洁、涩、干的消毒效果，绝不给顾客提供未经消毒的餐饮用具。坚决杜绝使用"一盆水"和"一块抹布"洗菜和擦洗茶杯、酒杯等餐饮具陋习的发生。

七、在制作菜品时食品安全由该菜品制作人全权负责。

八、加强各店管理者做为食品安全的第一责任人意识,落实餐饮服务各项食品安全管理制度,如因提供的食物损害消费者权益的,自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

九、 建立本部门防火责任制，带领部门员工共同参与消防安全小组，认真贯彻执行《中华人民共和国消防法》等消防法规及条款。

十、 防火责任人有义务经常教育本部门员工树立防火意识，该部门员工有义务参与消防主管部门组织的消防演习及宣传活动、进行消防知识培训及火警发生后逃生自救技能，指导学习和熟练掌握本餐厅配备的消防设施和器材的使用。

总公司：

甲方：

乙方：

工程名称：签约地：项目部

根据国家及省有关安全生产的各项法规和制度，贯彻"安全第一，预防为主"的方针，明确安全生产责任，杜绝重大安全责任事故的发生，确保施工安全,双方订立如下安全生产责任合同.

一、甲方的义务：

1、认真贯彻、执行与建设单位签订合同的有关安全施工责任方面的规定。

2、督促、协助乙方搞好安全生产工作，对于各级检查出来的安全隐患，必须要求乙方限期整改，落实到位。

3、甲方应对乙方执行的有关安全生产制度、规定的情况进行不定期的检查，督促乙方落实各项安全防范措施，预防事故发生，同时积极协助处理工程施工中有关安全生产问题。

4、甲方不定期的对乙方进行安全方面的知识培训，帮助乙方提高安全防犯意识。

5、甲方在开工前应对乙方进行安全技术交底，交代安全事项。

6、乙方在整个施工中，没有发生安全事故并安全考核合格，项目部针对指挥部文件，给予施工队3000元奖励。

二、乙方义务：

1、乙方应全面负责本合同段施工区域的安全生产工作，并认真贯彻、执行甲方与建设单位签订合同中的有关规定。

2、乙方应建立内部安全管理机构，设立专职或兼职安全员，建立健全安全制度，牢固树立“安全第一”的思想，应设专人管理安全生产工作、检查安全、督促施工安全，对施工人员进行安全培训和教育，进行安全技术交底，加强安全管理。

3、在施工期间必须接受甲方或业主或监理的督促、检查和指挥，对于查出的隐患，必须在规定的期限内整改。

4、乙方在施工期间应充分考虑到各种安全因素，组织好安全施工。乙方应按行业有关规定配置施工过程中所需的安全防护设施，施工区域和现场应按规范设置明显和齐全的标牌、施工标志、锥形标等相关防护用具。在施工区域内堆放的砂石料、废弃物和开挖基坑周围要有明显的隔离设施和警示设施。外出施工人员必须穿戴好反光背心，穿施工服装，戴安全帽等个人防护用品，须遵守交通规则，夜间做到不施工，夜间施工材料，物资应撤离施工场地。在施工的危险点、地域，夜间应设置闪烁警示灯。确保施工安全和文明施工，必要时有人持旗指挥。

5、定期对施工人员进行检查、督促。一经施工就表示该施工现场、工具、用具、设备设施符合安全要求和处于安全状态。乙方应对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负责。

6、乙方在施工过程中，必须切实保护好地下管线及高压等架空线路的安全。施工前需进行现场勘察，清楚地了解地下管线和障碍物等的铺设情况，不得盲目施工，如遇有情况，应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。在地下管线情况难以查清时，应设立明显的警示标志，提醒施工作业人员，不准擅自施工，等查清管线情况后再行施工。

7、施工过程中因乙方原因造成地下管线(光缆、电缆等)损坏，由此造成的一切经济、法律责任均由乙方自行承担，概与甲方无涉。

8、乙方应为所有的参加施工的人员办理意外伤害险和第三者责任险的相关保险，费用由乙方负责，复印件送甲方备案。乙方应对其全部工程区域范围内的安全负有全部责任。乙方对在施工过程中发生的一切安全事故及经济损失负责，与甲方无涉。甲方对乙方或其分包人雇用的工人或其他人员不承担有关伤亡赔偿或补偿的责任。

9、施工期间需确保施工路段道路畅通，并服从当地交警进行交通管理。

三、违约责任：

1、乙方如有违反上述规定发生安全责任事故的，乙方承担一切由此造成的结果与损失。

2、甲主有权对乙方发出安全隐患整改通知，如有不予落实的，甲方有权对乙方予以经济处罚。

四、附则

1、本合同一式贰份，双方各执壹份，签字后生效，缺陷责任期期满时失效。

甲方：项目部代表:

乙方: 钢护栏施工队队长 代表:

年 月 日

发包单位(甲方)：

承包单位(乙方)：

为保障外包公司在工作中能够预防各类安全事故的发生，确保工作人员在工作过程中的人身安全，依据《中华人民共和国安全生产法》及有关法律、法规、规定，明确甲、乙方安全责任，经双方协商一致，自愿签订本协议，以资双方共同遵守。

一、甲方应履行的安全责任：

1、甲方有权委派相关人员在工作区域进行安全质量检督。

2、甲方不定期检查乙方工作现场，对乙方人员在工作中违反有关安全生产规章制度的行为予以制止和纠正，并发出书面整改通知书;对违章的行为立即勒令停止其工作。

3、乙方在工作中发生的安全事故，甲方有权责令乙方进行事故调查、统计上报。乙方在工作过程中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即向当地政府、安监和公安部门报告，要求派人保护现场、抢救伤员、防止事故扩大及提供事故调查书面结论处理意见。

二、乙方应履行的安全责任：

1、乙方必须遵守国家有关安全生产的方针、政策、法律、法规和甲方制定的各项安全管理规定。

2、乙方对承担的工程项目，必须制订工作方案，并结合实际情况制定保证安全的“三大措施”(组织措施、安全措施、技术措施)。

3、乙方必须对全体工作人员进行安全教育，严肃安全纪律，规范安全行为，禁止违反安全操作规程进行操作。

4、乙方不得雇佣未成年人和有职业禁忌的人员到甲方工作地点进行工作。

5、乙方应按国家有关规定，必须为工作人员配备合格的劳动防护用品及安全用具;工作前应对机械、工器具及安全防护设施进行一次检查，确保符合安全要求并保证其使用安全。

6、乙方在工作中要有严格的安全保障措施，在重要地点、重点部位设置安全警示标志。

7、乙方在工作过程中如需使用电源，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。

8、工作期间，乙方安全管理人员应经常对所在的工作区域、作业环境、设施、设备、工器具等进行认真检查，发现隐患立即整改。

9、乙方应自觉接受甲方的监督和指导。对甲方安监部门检查提出的安全整改通知，必须及时整改。

10、乙方在工作过程中发生安全事故造成人员伤亡的，由乙方负责赔偿，甲方不承担责任。

11、乙方工作人员在标有“严禁吸烟、点火”等地方，不准吸烟、点火，防止发生火灾事故。

三、违约责任：

因乙方违反有关安全操作规程、合同条款或采取的安全措施不当，发生人身伤亡等安全事故，所造成的一切经济损失及法律责任均由乙方自行承担。由此给甲方造成的损失，由乙方负责赔偿。

四、双方发生争议，协商解决。协商不成，提请沧州市运河区法院判决。

五、乙方所承包的项目中，工作人员为乙方员工，乙方均已与其签订劳动合同形成了劳动关系。

六、本协议书一式两份，由甲、乙方各执一份，自签字盖章之日起生效，具有同等法律效力。

发包单位(章)： 承包单位(章)：

甲方法人代表： 乙方法人代表：

法人委托代理人： 法人委托代理人：

年 月 日 年 月 日

出卖不合格商品被拒收风险责任由出卖人承担

飞达公司与东正电器公司签订了购销合同，约定飞达公司购买东正公司价值30万元的vcd机，东正公司按期将vcd机送至飞达公司，飞达公司委托有关部门对该批电器进行质量检验，鉴定为不合格产品，飞达公司据此拒收该批货物。不料，当晚突起风雨，造成电器全部毁损。双方均认为对方应承担责任，因而成讼。

法院经审理认为，东正公司虽然将标的物送到了飞达公司住所地，但该批货物不符合质量要求，作为买受人的飞达公司有权拒收，标的物毁损、灭失的风险仍应由出卖人东正公司承担。

本案的焦点是标的物的意外毁损、灭失的风险负担问题。买卖标的物的风险负担又称风险责任，是指合同订立后标的物因不可归责于任何一方的事由而发生毁损、灭失的损失由何方负担。对于标的物风险的负担，可由当事人约定。当事人没有特别约定的，根据我国有关法律的规定，依以下原则确定：1、除法律另有规定外，标的物毁损、灭失的风险依标的物的交付而转移，即在交付之前由出卖人负担，交付之后由买受人承担;2、因买受人的原因致使标的物不能按照约定的期限交付的，自约定交付之日起标的物毁损、灭失的风险转移给买受人承担;3、出卖人交由承运人运输的标的物在途中毁损、灭失的风险自合同成立时起由买受人承担;4、当事人未明确约定交付地点或者约定不明确的，按照规定标的物需要运输的，自出卖人将标的物交付给第一承运人后，标的物毁损、灭失的风险由买受人承担;5、按照约定或者规定出卖人应于特定地点交付标的物的，出卖人将标的物置于交付地点，买受人违反约定没有收取的，自买受人违反约定之日起标的物的毁损、灭失的风险转移给买受人;6、因标的物质量不符合质量要求致使不能实现合同目的，买受人拒绝接受标的物或者解除合同的，标的物毁损、灭失的风险由出卖人承担。本案即属第6种情况，东正公司已将飞达公司的电器运到双方约定的地点，但由于该批电器质量不合格，飞达公司有权拒收，在此情况下，作为出卖人的东正公司并未真正将货物交给作为买受人的飞达公司，标的物毁损、灭失的风险仍应由东正公司承担。因此，法院的判决是正确的。

第一条 安全工作关系到全校师生的生命安全和财产安全，关系到正常的教育教学秩序和学校发展声誉。为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，强化全员进一步提高认识，明确责任，强化措施，确保我校安全稳定，根据区教育局《关于进一步加强学校安全保卫工作的意见》等有关文件精神，特制定本办法。

第二条 安全工作是学校一项基础性的重要工作。校长对安全负总责，分管安全工作的学校领导负主要领导责任，各部门对分管范围内的安全工作负直接领导责任。

第三条 安全目标管理工作实行分级管理、分级考核、分级奖惩。建立由安全领导小组领导下的安全网络，签订全员安全目标责任书，按照校长—分管领导—中层干部—教研组长—班主任—教职工，层层落实，下级对上级负责，上级对下级进行考核，并实行一连串的责任连带追究制。

第四条 根据各类人员安全工作责任目标进行严格考核，考核结果记入月度、年度考核成绩，实行安全工作一票否决制。即因工作严重失职而发生安全事故的，有关责任人在本年度的年度考核和有关项目的评比中不得评为优秀或先进个人。

第五条 本办法考核的对象：全体在岗教职工。

第六条 考核奖惩办法

一、因工作严重失职而发生安全事故的，有关责任人视情节轻重扣除当月奖金，还要视责任轻重依照有关法律、法规，给予有关责任人党纪政纪处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。

二、对在安全工作方面成绩突出的进行工作表彰。

三、未发生任何安全事故的责任人，每月奖励不低于50元。

四、学校全体员工，在日常教学和其它工作中，发现重大事故隐患及时汇报或采取果断措施避免重大安全事故者，除在全校大会上表彰外，奖励100-200元现金。

为进一步加强和改善船舶船员的安全管理工作，做到规范化、制度化管理，保障安全生产、明确责任和义务，现根据交通部港航海事和水利部门有关规定，结合本工程的实际情况，经甲乙双方共同协商达成协议如下：

一、施工船舶严格执行《海上交通安全法》、《1972年国际海上避碰规则[1989年修订本]》、《中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定的规定》、《长江江苏段船舶定线制规定》、《中华人民共和国安全生产法》等有关法规，所有现场施工船舶实行统一指挥，统一调度。

二、所有施工船舶必须具有《船舶国籍证书》、《船舶所有权证书》、《船舶检验证书》、《船舶航行签证簿》、《船舶安全检查记录簿》、《船舶最低安全配员证书》、《船舶船员适任证书》、等。均应按港航海事和水利部门有关规定，持有关技术文件和资料，到海事船舶检验登记机关进行申报登记。

三、各类施工船舶必须经海事部门同意并签发《水上水下施工作业许可证》后才能进行施工。船舶在施工生产、航行、锚泊时应执行“内河避碰规则”有关规定。

四、各类施工船舶施工时严禁携带老人、小孩、残疾人，施工船舶应按说明书及船舶证书规定的风力、浪高、流速、雾度等气象要求条件下航行或作业。当遇视线不清或雾天航行施工时,严格执行“海上雾中航行规则”，并采取各种适合当时情况的方式协助避让。

五、船舶在进入施工生产区域前，应了解该区域水下地质及有无障碍物、易爆物等情况，必要时进行探测或采取相应的安全防范措施。并根据施工区域风浪、潮汐、水文等资料，制定施工安全措施并报项目部批准。

六、应急措施:施工船舶在紧急状态下,可以通过高频电话、应急电话、单边带电台等，使用国际海上遇险求救频率或紧急通讯频率与其它船舶或港监部门交管中心、海上搜救中心等建立联络，求得帮助。

七、施工船舶及施工区域设置必需的信号、灯号、声号;吹砂船、浮管的锚均设置锚漂并涂以反光漆，夜间按规定设标志灯。灯光颜色、闪光及照射距离按航行规定执行。设置的任何标志，不能干扰正常航行。如发生干扰时无条件服从航运部门调配。

八、施工中正确使用VHF电话,主动与过往船舶取得联系,商定各自动态,确保避让行动协调有效。施工中各船只不得相互抢档。

九、施工船舶发生事故、故障或因其它原因停工，要迅速向项目部报告。如果影响施工总进度计划时，必须采取措施按总进度计划完成施工任务。

十、施工船舶进场后向项目部提交施工现场人员组织机构、船舶机械名称、规格、性能、数量、使用计划等文件。

十一、船舶机械进入或撤出施工现场须报告项目部，得到项目部的许可后进行。

十二、定期对船舶机械进行检修，如有损坏立即修理。船舶检修注意事项：

1、未经负责热工工作的技术人员的彻底检查，证明修理部位及安全距离之内确无可燃物品之前，不得开展热工工作;

2、在进行电、氧(乙炔)割、焊或其它热工工作前，必须根据施工区域及燃物特点准备相应的消防器材，以备随时取用;

3、油柜、密闭部位、内衬木结构的舱室以及无法加以监视的部位等必须进行可燃气体和易燃物品的清除;在未得到安全保证的情况下不得进行热工工作;

4、油仓、油驳在进行修理前必须进行可燃气体的清除和测爆工作，在未获得“可燃气体清除证书”前不得进行热工工作。

5、热工工作完毕时，必须认真检查有无因热工工作而造成的潜在危害。十四、乙方所有施工船舶及其船员都应实行人身保险和船舶保险，甲方不承担任何责任和费用，所有现场施工人员皆穿工作服、劳保鞋，配带安全帽，特种作业人员

配戴专门防护用品，如电焊工要配戴护目镜、面罩及长筒电焊手套等。现场人员及机械操作人员严禁酒后上岗。严禁在机械回转范围内逗留。水上作业人员必须身穿救生衣，严禁穿拖鞋、严禁在施工区域内游泳，并有专人监护。

十五、所有施工船舶必须配备足够的消防救生设备，船舱等容易着火部位严禁烟火，船上所有电器要绝缘良好，易燃易爆物品应在指定地点储存保管。

十六、施工期间必须组织专人收听当地气象台站每天提供的天气预报和水情预报，并作好记录;一旦遭遇灾害天气，由项目部统一部署，将设备、人员提前转移到安全地带;来不及转移的部分设备、材料进行集中固定、覆盖、围护，力争使损失减小到最低限度。灾害过后在项目部统一指挥下，尽快恢复生产、施工。

十七、做好务工人员的登记工作，向项目部提供务工人员的有效身份证件及务工担保人，决不允许出现偷窃、拉帮结伙、打架斗殴等违法乱纪的事件，如果发生此类事件将对当事责任人予以开除处分，并扣除当事人的工资。

十八、班组做好操作落手清，随作随清，物尽其用。在施工作业时，要有防止泥浆洒漏、污水外流等措施。设考核制度，定期检查评分考核，成绩上牌公布。

各队的施工设备各就各位，集中堆放整齐。零配件分类分规格，集中库存。

十九、生活环境卫生

1、落实卫生专(兼)职管理人员和保洁人员，落实责任制。

2、现场落实消灭蚊蝇孳生承包措施，与承包人签订检查监督约定，保证措施落实。

3、生活垃圾必须随时处理或集中加以遮挡，妥善处理，保持场容整洁。

4、对施工作业人员进行预防接种保护措施，防止传染病的发生。

5、遵守法律、法规及当地风俗

施工队所有人员都应遵守国家及当地政府的法律、法规，遵守当地的规章制度。尊重当地风俗习惯。

7、施工环境保护

(1)严格执行国家海洋局及地方有关部门关于海洋环境保护的各项规定。

(2)所有施工船舶均严格执行《内河航行船舶法定检验技术规则》《船舶污染物排放标准》采取有效措施，集中油污、污水并妥善处理，严防油污、污水泄漏，严禁在施工区域乱扔垃圾。禁止在抛泥区域外进行洗舱。

(3)积极配合海洋环保部门做好水质、泥土的取样及检验工作。

(4)船舶进场后到当地有关部门办理倾废许可证及施工许可证。严格执行航运交管部门的统一管制，尽量减轻对主航道航运的影响。

(5)水生动物保护:在施工期间,请水生动物保护专业人员在采砂区和吹填区施工江段观测,发现珍稀动物将其驱离施工区,避免将其伤害。施工高峰期尽量避开鱼类繁殖期。加强施工作业人员和管理和宣传，使施工人员有保护野生动物的意识。

二十、甲乙双方必须相互监督，共同严格执行本协议，如有一方擅自违反本协议，所造成的安全责任事故及后果由其自负。一般违章安全责任事故，对责任人第一次教育

第二次将根据项目部安全、文明施工违规处罚条例对违章者罚款500-1000元，重大违章安全责任事故将给予肇事者清场处分并扣除全部未发工程款。

二十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效，工程交工验收后结束。

甲方：

(签字盖章)乙方：(签字盖章)

年月日 年月日

甲 方：

住 址：

邮 编：

电 话：

乙 方：

组织机构代码：

住 址：

邮 编：

电 话：

甲、乙双方本着互惠互利、共同发展的原则，经过充分友好协商，达成一致，决定共同组建成立一家有限责任公司，并就“______”项目的协作生产、市场推广和销售事宜达成协议如下：

一、双方投入内容及时间：

二、甲方的权利和义务：

三、 乙方的权利及义务：

1、 在新成立的公司中为常务副董事长兼生产、研发负责人，需签订任命书，以任命书为准。

2、 与甲方共同享有决定研发人员的聘用及制定人员工资、福利待遇、奖惩办法的权力。

3、 与甲方共同享有财务权(只有双方共同签名，方能进入财务，缺一不可)、核算权、经营销售权、发展方向决策权共同经营公司;听取公司负责人开展业务情况的报告;检查公司帐册及经营情况;与甲方共同决定公司重大事项。

4、 负责解决生产过程中所出现的生产技术问题。

5、 与甲方协商解决与产品定位有关的数据。

6、拥有浙江省的分销权。

四、 利益分配：

1、 甲方拥有50%。

2、 乙方拥有50%。

3、 双方拥有利益均等，税后的利润按甲方50%，乙方50%分配。

五、技术所有权及技术保密事项：

1、 在公司合作期内，甲、乙双方可以公司名义共同使用上述专利技术。

2、自即日起及公司合作期间，乙方保留与第三方进行关于上述有自己署名的专利的合作的权利。

3、 如因故解除协议合同后，上述专利技术归原所有人所有，另一方不得再使用进行生产销售等活动。

4、 甲、乙双方不仅在合同有效期内而且在有效期后的任何时候都有共同保密上述专利技术的责任，都不得将有对方署名的专利技术泄露给本合同当事双方以外的任何第三方。

5、对改进的技术还未申请专利时，另一方对改进技术承担保密义务，未经许可不得向他人披露、许可或转让该改进技术。

六、 违约责任及争议的解决

1、如乙方在生产过程中不履行所负责任视同违约，甲方有权以书面形式终止本合同的效力;反之甲方在生产过程中不履行协议合同内所规定的责任、严重违背商业道德和法律，损害对方利益，也视同违约，乙方有权终止本合同的效力。

2、本合同如有未尽事宜及发生纠纷，双方将本着互谅互让的原则友好协商解决，如双方不愿协商、调解解决或者协商、调解不成有争议的可请合同仲裁机构调解，同时需公证处公证，仲裁的裁决是终局的，对双方都有约束力。

六、合同生效及其他：

1、 本合同经甲、乙双方签字、盖章，同时需公证处公证后生效，并从签订之日起开始执行。

2、 本合同一式三份，甲、乙双方各持一份，公证处一份，具有同等效力。

3、 本合同的最终解释权由乙方保留。

甲 方： 乙 方：

法人签字： 法人签字：

签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月

设立有限责任公司出资协议书(样式一)

依据《中华人民共和国公司法》，我们各股东经过慎重研究，一致同意按照该法律规定应具备的条件，自愿出资申请设立一个有限责任公司，特制定协议如下：

一、申请设立的有限责任公司名称拟定为“__________有限公司”(以下简称公司)，并有不同字号的备选名称若干，公司名称以公司登记机关核准的为准。

二、公司主要经营__________行业。公司住所拟设在 ________市_________区______路_______号______楼(房)。

三、公司股东共_______个，其中自然人______个，企业法人______个，社会团体法人_______个，事业法人________个，国家授权的部门_______个。分别为：

____________，现住________，身份证号码为____________。

________公司，住所在________，企业法人营业执照号码为__________。

_________学会(协会、联谊会等)，住所在_____________。

团体法人编号为__________________。

______________研究所(中心等)，住所在__________，审批文号为_________。

四、公司注册资本为人民币_______万元。各股东出资额和出资方式为：

_________出资________万元，其中以货币(或者实物、工业产权、非专利技术、土地使用权)方式出资________万元。

_________出资________万元，其中以货币(或者实物、工业产权、非专利技术、土地使用权)方式出资________万元。

五、公司名称预先核准登记后，应当在______天内到银行开设公司临时帐户。股东以货币出资的，应当在公司临时帐户开设后______天内，将货币出资足额存入公司临时帐户。

六、用实物(或者工业产权、非专利技术、土地使用权)出资，应当经有企业法人资格的评估机构评估作价，在公司注册资本验证后_________天内，依法办理其财产权的转移手续，并在申请公司设立登记时向公司登记机关提交有关证明。

七、股东不按协议缴纳所认缴的出资，应当向已足额缴纳出资的股东承担违约责任，承担办法为_________。

八、股东以其出资额为限对公司承担责任，公司以其全部资产对公司的债务承担责任。

九、全体股东同意指定________(指股东)为代表或者共同委托的代理人(指具有代理业务的公司派员或者律师事务所的律师)作为申请人，向公司登记机关申请公司名称预先核准登记和设立登记。申请人应保证向公司登记机关提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性，并承担责任。

十、因各种原因导致申请设立公司已不能体现股东原本意愿时，经全体股东一致同意，可停止申请设立公司，所耗费用由各股东按__________办法承担。 股东签名、盖章：

签协议地点：

签协议时间：

施工安全责任书(长期)

甲方(总包方)：

乙方(劳务承包方)：

为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本施工安全生产责任书。

一、施工工程概况

工程名称：

工程地点：

建筑面积：

结构类型及层次：

二、工程劳务承包方责任

1、劳务承包施工企业对施工现场安全生产负有主要责任。分包施工企业必须建立健全安全生产管理体系。企业法人为安全生产第一责任人，对本企业的安全生产负责。

2、施工现场必须建立健全安全生产责任制，承包方项目经理为施工现场安全管理第一责任人，负责本项目安全生产的组织与实施。

3、承包施工企业应当根据施工组织设计，工程特点制定相应的安全技术措施;对专业性较强的分部分项工程，应按专项安全方案，并采取措施严格执行。

4、施工现场应健全各类现场安全管理制度，如施工现场定期安全检查与会议制度，各类设备、设备的安全验收制度，安全技术交底制度，安全生产奖罚制度，安全内业资料管理制度及各种技术操作规程及职责等。施工现场必须严格执行施工临时用电，对无验收手续或验收不合格的坚决不予使用。

5、承包施工企业及工地应严格执行国家及建设行政主管部门有关建筑安全的各项法律、法令、法规及行业规章、规程等管理规定。严格执行现行的“一标准三规范”《建筑施工安全检查标准》(JG59-99)，《建设工程供电安全规范》(GB50194-93)。严禁各类违章指挥与违章作业，施工企业应根据安全检验评分标准加强安全日常检查，对存在的问题及时整改，并作好记录。

6、施工现场应具备良好安全保证措施与完全的安全设施。严格执行临边洞口的防护要求，建筑四周要求封闭施工，进入现场应设安全通道等，临街面施工必须封闭施工，保证过往行人的人身安全。施工临时用电必须采用三相五线制。

7、承包施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工岗位教育培训，提高工人安全防范意识，特种工人必须持证上岗。

8、施工中发生事故时，施工企业应当采取紧急措施，减少人员伤亡和事故损失，并按照国家有关规定及时向有关部门报告。

9、施工企业应根据中华人民共和国建筑法第五章四十八条的规定，对施工人员进行意外伤害、伤亡保险。

三、发包方责任

1、发包单位应根据国家有关法令，法规选择符合安全资质的施工企业承包施工。

2、根据招标投标的有关规定，发包单位应履行合同约定的义务，不得任意压级、压价、拖欠工程款等，为确保安全措施经费的足额到位创造条件。

3、工程开工前，发包单位应当向施工分包单位提供与施工现场相关的地下管线等各类隐蔽资料，积极配合施工企业做好安全准备工作。

4、发包单位工程负责人应随时督促施工分包单位加强安全管理，按操作规范与规程作业，对施工现场明显存在的安全隐患应及时通知施工单位处理整改。

四、建设工程承包方安全生产目标

(一)安全管理目标承诺

1、事故管理

本工程杜绝四级及四级以上的伤亡事故的发生。

重伤事故率控制____%。

轻伤事故率控制_____%。

2、安全管理

(1)按照施工组织设计中采取的安全措施的项目执行率为100%，经费保证率100%。

(2)施工现场每月组织3次由公司分管经理或项目经理组织的安全大检查。

(3)施工现场各级职能人员岗位责任制，目标责任书执行率100%。

(4)施工现场设专职安全员____人。

(5)施工现场脚手架及高处防护作业工程、施工用电、施工机械及特料运输提升设施验收合格率100%。

(6)施工现场各类机械，机电设备完好率100%。

3、安全教育

工人岗前三级教育率100%，特种工人持证上岗100%;施工管理人员安全培训率100%。

五、本表一式____份，建设单位、施工单位与昆明市建设工程质量安全监督站各执____份。

六、本协议一经甲、乙双方签字盖章，长期有效。

甲方：

法定代表人：

______年____月____日

乙方：

法定代表人：

______年____月____日

最新的人身损害赔偿合同协议

甲方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

乙方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

________年________月________日晚上________点，甲方因________________，致使乙方________受伤，后乙方在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

见证人：________________

________年________月________日

甲方：

乙方：

为了加强施工现场安全生产的管理，保障工程顺利进行，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。双方本着平等、自愿的原则，签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保在施工过程中安全生产。

一、甲方的权利、责任和义务：

1、严格贯彻执行市、区有关行业部门的条例，掌握安全动态。对上级相关安全工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。

2、有权对其中出现的问题进行批评、教育，甚至停工整顿。

3、严格审查乙方施工资质，不得与不具备施工资质或施工资质与承包内容不相符的施工单位签订合同。

4、对乙方进行定期或不定期的检查，发现隐患、违章要及时通知，提出整改措施。甲方有权对严重违章行为和存在较大隐患的施工过程停工整顿，不执行甲方要求的，清除出场。

二、乙方的权利、责任和义务：

1、乙方应严格遵守国家有关劳动保护法规安全管理制度，对进入施工现场所有施工单位工作人员，做好安全教育、安全技术交底。

2、乙方对施工现场安全生产负有全面的责任，任何第三人在施工现场发生伤亡事故的，除依法由第三责任人承担责任以外，均由乙方承担相应的责任。

3、乙方对、工程的安全生产负全面领导、管理责任。乙方项目部经理具体负责建设工程施工现场的安全生产。

4、乙方按照建筑业安全作业规程和标准制定有效措施，消除事故隐患，防止伤亡及其他事故的发生。

5、乙方必须设专、兼职安全管理人员，负责乙方的安全生产管理，协助甲方工作。

6、设置保护各种安全防护设施、设备警示标志及劳保工具、设施器具，并做到使用劳动保护用品符合规定的要求。

7、服从管理人员及上级检查人员的指挥、管理和检查，遵章守纪，杜绝三违现象的发生。

8、乙方所使用的施工机械(小型电动工具等)必须要有租赁单位资质证书、设备编号、检测报告、合格证，操作者上岗证及检查维修制度。对机械设备现场要有专人管理，做到经常检查，发现问题及时整改。

9、乙方根据甲方的有关管理规定、制度、安全生产管理目标，制定出安全管理计划，并按照双方合同规定无条件配合甲方工作。凡属乙方出现“三违”和其它未遵守执行甲方规定要求而造成的一切后果，有乙方负责。

10、乙方每次更换和调动人员，必须落实好各项合法手续，严禁出现未经教育和考核的人员上岗。否则出现一切后果和责任事故，由乙方第一负责人和相关责任人承担。

11、所有特殊作业人员，必须持有有关行业部门颁发的上岗证书，严禁无证上岗。

12、由于乙方责任造成生产安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。甲方或第三方有义务协助处理善后事宜。

三.施工注意事项

1、开挖基坑(槽、沟)深度超过1.5m时，必须按土质和挖掘深度放坡或加可靠支撑。

2、开挖的沟槽边1m内禁止堆土、堆料和停放工具，1m以外堆土不得超过1.5m高，3-5m外堆土不得超过2.5m。

3、人员上下槽沟需先挖好阶梯或设置楼梯，不得从上跳下或踩踏土壁及支撑上下。

4、土方开挖的顺序、方法必须遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则。

5、雨期施工时必须注意排水通畅，并注意稳定，下大雨时应停止开挖。

6、施工过程中严禁店面水流入坑，以免造成塌方。

7、基坑开挖时四周的围护要及时跟上，不要留有安全上的隐患。

8、出现雨水天气，应将基槽底部及边坡及时用塑料薄膜或彩条布覆盖，以防槽底土层及边坡被雨水侵蚀，影响工程施工质量或造成边坡失稳。

9、基坑开挖完成后，应及时清底验槽、封闭基坑，减少暴露时间，防止暴晒和雨水浸刷破坏地基土的原状结构。

本协议自签字盖章之日起开始生效，从 年 月 日至 年 月 日，协议到期后自行解除。

本协议一式贰份，甲方、乙方各保存一份。

甲方(章)： 乙方(章)：

甲方负责人： 乙方负责人：

年 月 日 年 月 日

全文

编码：

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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜

｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 万-寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员BP机：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜

｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜

｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 特别约定： ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜

｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 ｜

｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜

｜ ｜ ｜

｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 务 ｜2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 ｜

｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜

｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜

｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜4.投保人的家庭财产约 万元。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜业务员声明 ｜

｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜

｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜

｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜

｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜

｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：A001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜

｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期体况： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 ｜

｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期诊治： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜

｜ ｜ ｜ 院或手术建议 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年内健康检查： ｜

｜ ｜ ｜ 过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 ｜

｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：过去5年内曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.过去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜

｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜

｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜

｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜

｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜

｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身体残障情况： ｜

｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜

｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.妇女栏（女性请填写）： ｜

｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周 ｜

｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜

｜ ｜ ｜ 住院手术 ｜

｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少儿栏（2周岁以下填写） ｜

｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及过敏史： ｜

｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保险人有无吸烟习惯每天 支，约有 年历史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保险人有无饮酒习惯（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜

｜ ｜ ｜ 及历史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保险人有无机动车驾驶执照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1－12项情况（附加家庭保单时，请告知） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

财务及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有无负债 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 万元｜ 万元｜19.每年固定收入约： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.过去有无人身保险金的索赔 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

原告：_________________，性别：_________________，年龄：_________________，住址：_________________，

联系电话：_________________。

被告：_________________公司，

住所地：_________________

联系电话：_________________

法定代表人：_________________，职务：_________________，

诉讼请求：_________________

1、判令被告支付余款______元;

2、判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________

原告_______与被告_______公司于__________年_____月_____日签订了一份装修合同，双方约定于________年____月____日前付清余款。但此后被告并未依约履行其义务，时至今日其仍未付清余款。原告曾多次要求其履行合同义务，均未果。

原告为了维护自身合法利益，特向贵院提起诉讼，望法院判如所请。

此致

________人民法院

日期：_________________

原告：________________a，女，20_______________年______月______日出生，汉族，住南京市_______________-______路______号______幢______单元_______________室。

法定代理人：________________b，女，汉族，19_______________年______月______日出生，住所地南京市_______________-______路______号______幢______单元______室，电话_______________-_____________-_____________-_____________

被告一：________________c，男，汉族，19_______________-______年_______________月_______________日出生，汉族，住南京市_______________区_______________-______路_______________号_______________单元_______________室，电话_______________-_____________-_______________

被告二：________________d，男，汉族，19_______________年______月______日出生，住南京市_______________区_______________-______路号______单元_______________室，电话_______________-_____________-______。

具状人：________________

________年____月____日

甲方: 项目部

乙方:

为了保证牧华路六标段项目施工现场、办公区域、生活区域安全用电,避免用电安全事故的发生，甲方特制定如下安全用电条例，以供乙方用电时遵守执行。

1.施工现场安全用电条例

1.1严格执行电气作业人员持证上岗制度

1.2严格执行“三级配电二级保护”的用电安全规范。施工现场必须采用TN-S接零系统“即三相五线制”一定要落实到位。严格执行(一机、一闸、一漏、一箱)“四个一”规定。不符合用电安全规范、规定时，乙方不得擅自用电。

1.3发现电线断落在地上，不能直接用手去拣。派人看守，不让人、车靠近，特别是高压导线断落在地上时，应远离其8米范围以外。通知电工或供电部门处理。

1.4对规定使用接地的用电机具的金属外壳要做好接地保护，不要忘记给三眼插座、插座盒安装接地线;不要随意将三眼插头改为两眼插头。

1.5不要乱拉乱接电线,不私自或让无资质的人员铺设电线和接装用电设备，安装、电动工具。

1.6在更换熔断丝、拆修用电设备、用电机具、电动工具或移动用电机具设备时必须切断电源，不要冒险带电操作。

1.7雷雨天在施工作业区人行走，不要用手触电杆及电杆拉线，以防触电。

1.8发现用电设备、用电机具、电动工具冒烟或闻到异味时，要迅速切断电源进行检查。

1.9漏电保护开关应安装在无腐蚀性气体、无爆炸危险品的场所，要定期对漏电保护开关进行灵敏性检验。

2.生活区安全用电条例

2.1超负荷用电，如用电负荷超过规定容量，应到用电管理部门申请增容;空调、烤箱等大容量用电设备应使用专用线路。

2.2要选用合格的电器，不要贪便宜购买使用假冒伪劣电器、电线、线槽(管)、开关、插头、插座等。

2.3不准靠近或接触任何有电家电的带电部分，特别是黑白、彩色电视机的高压行输出部分，以免被电击伤。

2.4要选用与电线负荷相适应的熔断丝，不要任意加粗熔断丝，严禁用铜丝、铁丝、铝丝代替熔断丝。

2.5不用湿手、湿布擦带电的灯头、开关和插座等。

2.6要将电视机室外天线安装得牢固可靠，不要高出附近的避雷针或靠近高压线。

2.7晒衣架要与电力线保持安全距离，不要将晒衣竿搁在电线上。电加热设备上不能烘烤衣物

2.98电源开关外壳和电线绝缘有破损不完整或带电部分外露时，应立即找电工修好，否则不准使用。

3.临时安全用电条例

3.1临时用电的施工组织设计

3.1.1临时用电设备在5台及5台以上或设备总容量在50kW及50kW以上者，应编制临时用电施工组织设计。

3.1.2临时用电设备在5台以下和设备总容量在50kw以下者，应制定安全用电技术措施和电气防火措施。

3.1.3临时用电施工组织设计的内容和步骤应包括：

3.1.4临时用电工程图纸必须单独绘制，并作为临时用电施工的依据。

3.1.5临时用电施工组织设计必须由电气工程技术人员编制，技术负责人审核，经主管部门批准后实施。

3.1.6变更临时用电施工组织设计时必须履行第3.1.5条规定手续，并补充有关图纸资料。

3.2专业人员

3..2.1安装、维修或拆除临时用电工程，必须由电工完成。电工等级应同工程的难易程度和技术复杂性相适应。

3.2.2各类用电人员应做到：

3.2.2.1掌握安全用电基本知识和所用设备的性能;

3.2.2.2使用设备前必须按规定穿戴和配备好相应的劳动防护用品，使用电工专用工具，并检查电气装置和保护设施是否完好。严禁设备带“病”运转;

3.2.2.3停用的设备必须拉闸断电，锁好开关箱，封挂标志牌。

3.2.2.4负责保护所用设备的负荷线、保护零线和开关箱。发现问题，及时报告解决;

3.2.2.5搬迁或移动用电设备，必须经电工切断电源并作妥善处理后进行。

3.2.2.6临时用电工程的定期检查时间：施工现场每月一次;检查时，应复查接地电阻值。

3.2.2.7检查工作应按分部、分项工程进行，对不安全因素，必须及时处理，并应履行复查验收手续。

3.3焊接机械

3.3.1焊接机械应放置在防雨和通风良好的地方。焊接现场不准堆放易燃易爆物品。交流弧焊机变压器的一次侧电源线长度应不大于5m，进线处必须设置防护罩。

3.3.2使用焊接机械必须按规定穿戴防护用品，对发电机式直流弧焊机的换向器，应经常检查和维护。

3.3.3焊接机械的二次线宜采用YHS型橡皮护套铜芯多股软电缆。电缆的长度应不大于30m。

3.4手持式电动工具

3.4.1一般场所使用手持式电动工具时，应装设额定动作电流不大于15mA，额定漏电动作时间小于0.1S的漏电保护器。

3.4.2露天、潮湿场所或在金属构架上操作时，使用手持式电动工具必须装设防溅的漏电保护器。

3.4.3手持电动工具的负荷线必须采用耐气候型的橡皮护套铜芯软电缆，并不得有接头。

3.4.4手持式电动工具的外壳、手柄、负荷线、插头、开关等必须完好无损，使用前必须作空载检查，运转正常方可使用。

3.5临时照明器的选择应按下列环境条件确定：

3.5.1正常湿度时，选用开启式照明器;

3.5.2在潮湿或特别潮湿的场所，选用密闭型防水防尘照明器或配有防水灯头的开启式照明器;

3.5.3含有大量尘埃但无爆炸和火灾危险的场所，采用防尘型照明器;

3.5.4对有爆炸和火灾危险的场所，必须按危险场所等级选择相应的照明器;

3.5.5在振动较大的场所，选用防振型照明器;

3.5.6对有酸碱等强腐蚀的场所，采用耐酸碱型照明器。

3.6一般场所宜选用额定电压为220V的照明器。对下列特殊场所应使用安全电压照明器：

3.6.1在潮湿和易触及带电体场所的照明电源电压不得大于24V。

3.6.2在特别潮湿的场所、导电良好的地面、锅炉或金属容器内工作的照明电源电压不得大于12V。

3.7使用行灯应符合下列要求：

3.7.1电源电压不超过36V;

3.7.2灯体与手柄应坚固、绝缘良好并耐热耐潮湿;

3.7.3灯头与灯体结合牢固，灯头无开关;

3.7.4灯泡外部有金属保护网;

3.7.5金属网、反光罩、悬吊挂钩固定在灯具的绝缘部位上。

4.应急处置触电事故

电流对人体的损伤主要是电热所致的灼伤和强烈的肌肉痉挛，这会影响到呼吸中枢及心脏，引起呼吸抑制或心跳骤停，严重电击伤可致残，甚至直接危及生命。

4.1要使触电者迅速脱离电源,应立即拉下电源开关或拔掉电源插头,若无法及时找到或断开电源时,可用干燥的竹竿、木棒等绝缘物挑开电线。

4.2将脱离电源的触电者迅速移至通风干燥处仰卧，将其上衣和裤带放松，观察触电者有无呼吸，摸一摸颈动脉有无搏动。

4.3施行急救。若触电者呼吸及心跳均停止时，应在做人工呼吸的同时实施心肺复苏抢救，另要及时打电话呼叫救护车。

4.4尽快送往医院，途中应继续施救。

5.用电安全事故责任划定协议

5.1甲方职权范围

5.1.1甲方只负责施工现场总控制配电箱安全供电管理工作。

5.2乙方职权范围

5.2.1乙方负责施工现场电线杆电能控制范围内的用电安全管理工作。

5.3安全事故责任

5.2.2由于乙方用电技术、安全管理不到位、用电安全自我防范意识薄弱而导致人员触电伤亡、电气设备损坏等安全事故。由乙方负责。

5.2.3由于乙方违反本协议《施工现场安全用电条例、生活区安全用电条例、临时安全用电条例》而导致人员触电伤亡、电气设备损坏等安全事故。由乙方负责。

甲方单位负责人: 乙方单位负责人:

甲方安全管理员: 乙方安全管理员:

签订时间: 签订时间:

签订地点: