人身损害 雇主责任(经典20篇)

中国技术进出口总公司诉瑞士工业资源公司侵权损害赔偿纠纷上诉案

上诉人(原审被告)：瑞士工业资源公司。

法定代表人：曼考赫，瑞士工业资源公司董事。

委托代理人：刘桂荣，上海市第七律师事务所律师。

委托代理人：戴国荣，上海市第七律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)：中国技术进出口总公司。

法定代表人：许德恩，中国技术进出口总公司总经理。

委托代理人：曹宪志，中国技术进出口总公司法律事务部主任。

委托代理人：蒋鸿礼，上海市对外经济律师事务所律师。

案情介绍

上诉人瑞士工业资源公司因被上诉人中国技术进出口总公司诉其侵权损害赔偿纠纷一案，不服中华人民共和国上海市中级人民法院1988年5月11日(86)沪中经字第30号民事判决，向上海市高级人民法院提出上诉。该院依法组成合议庭，于1988年8月30日进行了公开审理，查明：

被上诉人中国技术进出口总公司受浙江省温州市金属材料公司的委托，于1984年12月28日与美国旭日开发公司签订购买9000吨钢材的合同。之后，旭日开发公司因无力履约，请求中国技术进出口总公司同意将卖方变更为上诉人瑞士工业资源公司，瑞士工业资源公司随即于1985年3月14日向被上诉人发出电传称："货物已在装船港备妥待运"，"装船日期为1985年3月31日"，要求被上诉人"将信用证开给挪威信贷银行(在卢森堡)，以瑞士工业资源公司为受益人"。同年3月26日，上诉人又向被上诉人发出电传称，"所供钢材可能由我们的意大利生产厂或西班牙生产厂交货"，并告知了钢材的价格条款、交货日期等。1985年4月1日，上诉人的法定代表人考赫授权旭日开发公司董事长孙道隆，代表上诉人与被上诉人在上海就旭日开发公司与被上诉人所订立的原合同签订了《合同修改协议书》，约定将钢材数量由原定的9000吨增至9180吨，价款为229.5万美元不变，上诉人应在接受信用证后两周内装船待运。

1985年4月19日，被上诉人通知中国银行上海分行开出以上诉人为受益人、金额为229.5万美元的不可撤销的信用证。信用证载明：钢材"从意大利拉斯佩扎装运到温州，最迟限期为1985年5月5日。不允许分批装运，不允许转船运输"，"受益人必须保证所发的每件货物都与合同中的约定完全一致"。随后，上诉人将全套单据通过银行提交被上诉人。提单签发的日期为1985年5月4日，载明装运人为上诉人，并由其在提单上背书。由上诉人开具的销货发票，载明钢材数量为9161吨，货款2290250美元。同年6月1日，中国银行上海分行将上述货款汇付上诉人。货款汇付后，被上诉人因未收到上述钢材，从1985年7月起连续10余次以电传、函件向上诉人催询和交涉。但上诉人或拒不答复，或以种种托词进行搪塞。经被上诉人一再催促，上诉人才于同年9月5日回电称"中国港口拥挤，船舶将改变航线"，"最迟抵达日期预计为1985年10月20日"。届时，被上诉人仍未收到钢材，去电指责上诉人的欺诈行为，并声言要"将此事公诸于众"时，上诉人于同年10月30日至电被上诉人，全盘推卸自己作为合同卖方和货款受益人的责任。

根据双方提供的证据证实，上诉人在意大利和西班牙既无钢厂，也无钢材;向被上诉人提交的意大利卡里奥托钢厂的钢材质量检验证书、重量证书和装箱单均系伪造。以上诉人为托运人并经其背书的提单上载明的装运船"阿基罗拉"号，在1985年内并未在该提单所载明的装运港意大利拉斯佩扎停泊过，从而证明上诉人并未将钢材托运装船，所提交的提单是伪造的。上诉人在答复被上诉人催问的电函中所称"中国港口拥挤"和"船舶将改变航线"的情况也纯属虚构。

为此，被上诉人于1986年3月24日向上海市中级人民法院提起诉讼，要求上诉人返还货款2290250美元，赔偿银行贷款利息951032.66美元，经营损失2048033.16美元，其他费用(包括律师费、调查费、佣金费等)301928.39美元，合计5591244.21美元，并申请诉讼保全。上海市中级人民法院准许被上诉人的诉讼保全申请，裁定冻结上诉人在中国银行上海分行的托收货款4408249美元，查封了上述托收项下的全套单据。上诉人在答辩的同时提起反诉，要求被上诉人赔偿因申请冻结其在中国银行上海分行的托收货款而造成其需向银行支付利息的损失以及本案诉讼的律师费用。

审判结果

上海市中级人民法院经审理后判决：一、瑞士工业资源公司应偿还中国技术进出口总公司的钢材贷款2290250美元;并赔偿钢材货款的银行贷款利息873784.58美元，经营损失1943588.25美元，国外公证和认证费、国内律师费29045.77美元，共计5136668.6美元。二、驳回瑞士工业资源公司的反诉。

诉讼费13311美元，中国技术进出口总公司承担1082.18美元，瑞士工业资源公司承担12228.82美元。反诉费4540美元，由瑞士工业资源公司承担。

上诉人不服一审判决，向上海市高级人民法院提出上诉称：双方签订的购销钢材合同中有仲裁条款，原审法院对本案无管辖权;原审法院裁定准许被上诉人诉讼保全申请，冻结上诉人的与本案无关的货款不当;上诉人被诉有欺诈行为并无事实依据;被上诉人在不同的法院对上诉人提出重复的诉讼不当;根据《中华人民共和国涉外经济合同法》的规定，禁止间接损失，原判损害赔偿数额过高，并无事实和依据的支持，请求撤销原判。上诉人并在二审时对其反诉被原审判决驳回表示不服。被上诉人就上诉人的反诉作了答辩。

上海市高级人民法院经公开审理确认：上诉人瑞士工业资源公司在无钢材的情况下，谎称"货物已在装运港备妥待运"，"装船日期为1985年3月31日"，"在我方银行收到信用证二周内交货"，诱使被上诉人与其签订合同。这证明，上诉人在签订《合同修改议定书》时，就使用了欺诈手段。上诉人在收到被上诉人指示中国银行上海分行开出的信用证后，在货物没有装船的情况下，向被上诉人提交了包括提单在内的全套伪造单据，以骗取被上诉人的巨额货款。上诉人利用合同形式，进行欺诈，已超出履行合同的范围，不仅破坏了合同，而且构成了侵权。双方当事人的纠纷，已非合同权利义务的争议，而是侵权损害赔偿纠纷。被上诉人有权向法院提起侵权之诉，而不受双方所订立的仲裁条款的约束。因本案侵权行为地在上海，依照民事诉讼法(试行)第二十二条关于"因侵权行为提起诉讼的，由侵权行为地人民法院管辖"的规定，以及该法第一百八十五条、第一百五十六条的规定，上海市中级人民法院对本案具有管辖权。上诉人提出的中国已加入《承认及执行外国仲裁裁决公约》，当事人签订的合同又有仲裁条款，中国法院无管辖权，其理由不能成立。被上诉人并未在其他法院对上诉人提出过侵权损害赔偿的诉讼，因此，也不存在重复诉讼的问题。原审法院准许被上诉人的诉讼保全申请，冻结上诉人在中国银行上海分行的托收货款，符合民事诉讼法(试行)第九十二条第一款和第九十三条第一款、第二款的规定，应予认可。本案是因欺诈行为引起的侵权损害赔偿纠纷，侵权人除应当返还受害人的货款外，对于受害人因被欺诈遭受的其他重大损失，亦应当赔偿。原审法院判决上诉人返还被上诉人的钢材货款，赔偿被上诉人的钢材货款的银行货款利息、经营损失以及其他费用，并无不当。上诉人反诉要求被上诉人赔偿因申请冻结其4408249美元而造成上诉人需向银行支付利息，以及支付本案的诉讼费、保证金、律师费用等，共计1157819.6美元的损失，没有理由，不予支持。鉴于在原审法院判决后钢材货款的银行贷款利息继续孳生，赔偿金额亦应增加。

据此，上海市高级人民法院于1988年10月11日，判决如下：

一、驳回上诉人瑞士工业资源公司的上诉，维持原判;

二、上诉人应增加赔偿被上诉人中国技术进出口总公司自原审法院判决后至本判决宣判之日的钢材货款的银行贷款利息163338.71美元，自宣判之日起十日内一次付清。逾期按《中国人民银行结算办法》处理。

本案二审诉讼费由上诉人承担。

借款方(乙方)：

住所地：

联系电话：

担保方(丙方)：

住所地：

法定代表人：

联系电话：

甲、乙、丙三方经协商一致，在平等、自愿的基础上签订本协议，以资共同信守。

1.借款金额、期限

1.1 本合同项下借款金额为人民币(大写) 元，(小写) 元(大小写不一致，以大写为准，下同)。

1.2 本合同项下借款期限为自 年 月 日起至 年 月 日止。

1.3 甲方应按1.2条约定一次性提取借款，乙方提前或推迟提款，应经甲方书面同意，否则，视为违约。

2.借款利率、利息 本合同项下月利率为 %，自实际提款日起按日计息。借款到期，利随本清。

利率按以下方式支付：

3.还款方式 甲方应按本合同约定按期偿还借款本金和按期足额支付利息。

4.担保

4.1 本合同项下借款的担保方式为丙方承担连带责任的保证担保。

4.2 丙方完全了解乙方的借款用途，为其提供连带责任的保证担保完全出于自愿，其在本合同项下的全部意思表示真实。

4.3 保证担保的范围包括本合同项下的借款本金、利息、违约金、赔偿金、实现债权的费用(含律师费)和所有其他应付费用。

4.4 保证期间为本合同确定的到期之次日起两年。

4.5 若甲方按合同约定提前收回款项，则保证期间为自甲方向乙方通知的还款日之次日起两年。

4.6 甲方与乙方协议变更本合同，无须经丙方同意，丙方仍在原保证范围内承担连带保证责任。

4.7 甲方将债权转让给第三人，丙方仍在原保证范围内继续承担连带保证责任。

4.8 甲方依合同约定，依法解除本合同时，甲方有权书面通知丙方提前承担保证责任，丙方应在接到通知之日起10日内履行保证责任。

4.9 丙方保证责任为独立责任，不因甲、乙方借款合同的无效而无效。

5.乙方权利、义务

5.1 未经甲方书面同意，不得提前还款。

5.2 自觉接受甲方对本合同项下借款使用情况的调查、了解及监督。

5.3 按本合同约定清偿本合同项下的本金、利息。

5.4 变更住所、通讯地址、号码应在变更后7日内书面通知甲方。

5.5 如发生对其履行本合同项下还款义务产生重大影响的任何事件(包括但不限于离、结婚，对外投资，承担民事、行政、刑事责任等)，应当立即书面通知乙方。

6.违约责任

6.1 甲方应按约定日提取款项，否则甲方有权按合同利率按日计收迟延违约金。

6.2 未经甲方书面同意，乙方提前归还款项，甲方有权按本合同约定的借款期限和利率计收利息。

6.3 乙方有下列行为之一，甲方有权提前收回借款：

6.3.1 向甲方提供虚假情况或者隐瞒重要事实;

6.3.2 不配合、拒绝接受甲方的监督;

6.3.3 未经甲方同意，转让、处分其资产;

6.3.4 其财产重要部分或全部被其他债权人占有、接管或其财产被扣押、冻结，可能使甲方遭受严重损失的;

6.3.5 其他任何可能导致甲方实现债权受到威胁或遭受严重损失的。

7.合同无效、变更、解除、终止

7.1 本合同经各方签字或盖章后生效，至本合同项下借款本金、利息、违约金

及所有其他应付费用偿清之日终止。

7.2 有下列情形之一，甲方有权解除合同：

7.2.1 本合同项下之担保发生不利于甲方债权的变化，且乙方未能按甲方要求另行提供担保;

7.2.2 其他严重的违约行为。

8.争议解决 各方产生争议，应协商解决，协商不成，在合同签订地所在人民法院通过诉讼解决。

9.其他 本合同一式 份，具同等法律效力，各方各持一份。

10.合同签订地

本合同签订于      市 区 。

甲方： 乙方： 丙方：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

为进一步加强和改善船舶船员的安全管理工作，做到规范化、制度化管理，保障安全生产、明确责任和义务，现根据交通部港航海事和水利部门有关规定，结合本工程的实际情况，经甲乙双方共同协商达成协议如下：

一、施工船舶严格执行《海上交通安全法》、《1972年国际海上避碰规则[1989年修订本]》、《中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定的规定》、《长江江苏段船舶定线制规定》、《中华人民共和国安全生产法》等有关法规，所有现场施工船舶实行统一指挥，统一调度。

二、所有施工船舶必须具有《船舶国籍证书》、《船舶所有权证书》、《船舶检验证书》、《船舶航行签证簿》、《船舶安全检查记录簿》、《船舶最低安全配员证书》、《船舶船员适任证书》、等。均应按港航海事和水利部门有关规定，持有关技术文件和资料，到海事船舶检验登记机关进行申报登记。

三、各类施工船舶必须经海事部门同意并签发《水上水下施工作业许可证》后才能进行施工。船舶在施工生产、航行、锚泊时应执行“内河避碰规则”有关规定。

四、各类施工船舶施工时严禁携带老人、小孩、残疾人，施工船舶应按说明书及船舶证书规定的风力、浪高、流速、雾度等气象要求条件下航行或作业。当遇视线不清或雾天航行施工时,严格执行“海上雾中航行规则”，并采取各种适合当时情况的方式协助避让。

五、船舶在进入施工生产区域前，应了解该区域水下地质及有无障碍物、易爆物等情况，必要时进行探测或采取相应的安全防范措施。并根据施工区域风浪、潮汐、水文等资料，制定施工安全措施并报项目部批准。

六、应急措施:施工船舶在紧急状态下,可以通过高频电话、应急电话、单边带电台等，使用国际海上遇险求救频率或紧急通讯频率与其它船舶或港监部门交管中心、海上搜救中心等建立联络，求得帮助。

七、施工船舶及施工区域设置必需的信号、灯号、声号;吹砂船、浮管的锚均设置锚漂并涂以反光漆，夜间按规定设标志灯。灯光颜色、闪光及照射距离按航行规定执行。设置的任何标志，不能干扰正常航行。如发生干扰时无条件服从航运部门调配。

八、施工中正确使用VHF电话,主动与过往船舶取得联系,商定各自动态,确保避让行动协调有效。施工中各船只不得相互抢档。

九、施工船舶发生事故、故障或因其它原因停工，要迅速向项目部报告。如果影响施工总进度计划时，必须采取措施按总进度计划完成施工任务。

十、施工船舶进场后向项目部提交施工现场人员组织机构、船舶机械名称、规格、性能、数量、使用计划等文件。

十一、船舶机械进入或撤出施工现场须报告项目部，得到项目部的许可后进行。

十二、定期对船舶机械进行检修，如有损坏立即修理。船舶检修注意事项：

1、未经负责热工工作的技术人员的彻底检查，证明修理部位及安全距离之内确无可燃物品之前，不得开展热工工作;

2、在进行电、氧(乙炔)割、焊或其它热工工作前，必须根据施工区域及燃物特点准备相应的消防器材，以备随时取用;

3、油柜、密闭部位、内衬木结构的舱室以及无法加以监视的部位等必须进行可燃气体和易燃物品的清除;在未得到安全保证的情况下不得进行热工工作;

4、油仓、油驳在进行修理前必须进行可燃气体的清除和测爆工作，在未获得“可燃气体清除证书”前不得进行热工工作。

5、热工工作完毕时，必须认真检查有无因热工工作而造成的潜在危害。十四、乙方所有施工船舶及其船员都应实行人身保险和船舶保险，甲方不承担任何责任和费用，所有现场施工人员皆穿工作服、劳保鞋，配带安全帽，特种作业人员

配戴专门防护用品，如电焊工要配戴护目镜、面罩及长筒电焊手套等。现场人员及机械操作人员严禁酒后上岗。严禁在机械回转范围内逗留。水上作业人员必须身穿救生衣，严禁穿拖鞋、严禁在施工区域内游泳，并有专人监护。

十五、所有施工船舶必须配备足够的消防救生设备，船舱等容易着火部位严禁烟火，船上所有电器要绝缘良好，易燃易爆物品应在指定地点储存保管。

十六、施工期间必须组织专人收听当地气象台站每天提供的天气预报和水情预报，并作好记录;一旦遭遇灾害天气，由项目部统一部署，将设备、人员提前转移到安全地带;来不及转移的部分设备、材料进行集中固定、覆盖、围护，力争使损失减小到最低限度。灾害过后在项目部统一指挥下，尽快恢复生产、施工。

十七、做好务工人员的登记工作，向项目部提供务工人员的有效身份证件及务工担保人，决不允许出现偷窃、拉帮结伙、打架斗殴等违法乱纪的事件，如果发生此类事件将对当事责任人予以开除处分，并扣除当事人的工资。

十八、班组做好操作落手清，随作随清，物尽其用。在施工作业时，要有防止泥浆洒漏、污水外流等措施。设考核制度，定期检查评分考核，成绩上牌公布。

各队的施工设备各就各位，集中堆放整齐。零配件分类分规格，集中库存。

十九、生活环境卫生

1、落实卫生专(兼)职管理人员和保洁人员，落实责任制。

2、现场落实消灭蚊蝇孳生承包措施，与承包人签订检查监督约定，保证措施落实。

3、生活垃圾必须随时处理或集中加以遮挡，妥善处理，保持场容整洁。

4、对施工作业人员进行预防接种保护措施，防止传染病的发生。

5、遵守法律、法规及当地风俗

施工队所有人员都应遵守国家及当地政府的法律、法规，遵守当地的规章制度。尊重当地风俗习惯。

7、施工环境保护

(1)严格执行国家海洋局及地方有关部门关于海洋环境保护的各项规定。

(2)所有施工船舶均严格执行《内河航行船舶法定检验技术规则》《船舶污染物排放标准》采取有效措施，集中油污、污水并妥善处理，严防油污、污水泄漏，严禁在施工区域乱扔垃圾。禁止在抛泥区域外进行洗舱。

(3)积极配合海洋环保部门做好水质、泥土的取样及检验工作。

(4)船舶进场后到当地有关部门办理倾废许可证及施工许可证。严格执行航运交管部门的统一管制，尽量减轻对主航道航运的影响。

(5)水生动物保护:在施工期间,请水生动物保护专业人员在采砂区和吹填区施工江段观测,发现珍稀动物将其驱离施工区,避免将其伤害。施工高峰期尽量避开鱼类繁殖期。加强施工作业人员和管理和宣传，使施工人员有保护野生动物的意识。

二十、甲乙双方必须相互监督，共同严格执行本协议，如有一方擅自违反本协议，所造成的安全责任事故及后果由其自负。一般违章安全责任事故，对责任人第一次教育

第二次将根据项目部安全、文明施工违规处罚条例对违章者罚款500-1000元，重大违章安全责任事故将给予肇事者清场处分并扣除全部未发工程款。

二十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效，工程交工验收后结束。

甲方：

(签字盖章)乙方：(签字盖章)

年月日 年月日

甲方： 乙方：

立责任书单位：

为确保施工期间的人身、设备安全，以及运行中设备的安全运行，进一步明确施工中甲乙双方职责，落实安全责任，根据电力行业颁发安全工作的有关规定要求，特签订“施工安全责任书”作为工程承包合同的附件，有关条文如下：

1、甲方安全职责：

1.1甲方应对乙方事先提交的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案，了解在此前的施工业绩及施工安全情况。

1.2审查由乙方提供的企业法人代表资格证书和企业法人代码及税务登记证书进行审查及备案。

1.3审查由乙方填写的外包工程施工企业安全资格审查表，包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”复印件，审查由乙方提供须主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单证明原件。甲方按规定及时向乙方发放施工证。

1.4甲方应对乙方事先提交的该工程的“三措”计划进行审查和指导，合格后监督乙方严格执行，必要时或根据乙方请求及《安规》要求增设甲方专人监护。

1.5开工前甲方负责向乙方负责人和现场施工负责人、工程技术人员及施工人员全面交待现场工作条件及工作环境，对有关安全注意事项进行交底，并应有完整的记录或资料。

1.6施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。

1.7负责合同中规定由甲方承担有关职责。

2、乙方安全职责

2.1必须具有国家行政部门发放的有效的“三证”：工商行政部门颁发的《营业执照》副本全套复印件、建设部门颁发的《企业施工资质证书》复印件和《施工安全资格证书》复印件。

2.2开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录，必要时请甲方派员参加。

2.3开工前提供维护工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程必须订立单项措施。

2.4禁止使用未成年人及老弱、残人员。对施工现场的新入人员(包括临时工、合同工与参加劳动人员)必须进行三级安全教育及交待现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。对技术性较强的工作禁止使用临时工、民工或劳务协作工，临时招用的民工进行适合现场作业的安全教育后方可进行地面辅助作业工作，民工、临时工的安全责任均由乙方负责。

2.5施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备。工程使用的施工机械、工器具及防护设施的必须有安全检查记录。交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。

2.6施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。对在正在使用的设备上施工的，应与甲方一起制定详细的施工方案才能施工。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方及其他有关职能部门，采取措施整治后确保万无一失再施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。

2.7乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证方可参加施工。对从事垂直运输机械、安装拆卸、爆破等特种作业的，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。全体施工人员(包括民工)必须按甲方规定佩证上岗。

2.8乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。

2.9及时详细地对沿线交叉跨越、高低压线路等进行实地踏勘，提供书面资料，便于甲方协调配合。

2.10乙方必须接受甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全情况，必须立即报告甲方。乙方负责人(安全施工第一责任者)对甲方提出的有效意见必须及时整改。

2.11负责合同中规定由乙方承担有关职责。

3、安全考核：

3.1若因乙方人员违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。

3.2若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。甲方并且可以作出取消其代维资格，合同终止的处理。

3.2若因乙方人员积极采取有效防范措施，无违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度，并在合同期内没有发生责任安全事故，甲方应对乙方在安全工作上给于适当奖励。

4、本责任书一式两份，甲、乙双方各执一份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。本责任书经双方签章后生效。

甲方盖章： 乙方盖章:

代表：代表：

签订日期： 签订日期

甲方(债权人)：

乙方(保证人)：

丙方(债务人)：

为了确保债权人对债务人的 债权按期足额实现，保证人自愿为债务人的债务向债权人提供担保，经各方协商一致订立本合同。

第一条保证人担保的主债权数额为人民币 元(大写)，小写 元。

第二条保证人担保的范围包括债务本金、利息、为实现债权、抵押权、质押权所产生的一切费用，包括律师费、交通费、文印费等。

第三条保证方式为无限连带责任保证。

第四条保证期间为签订本协议之日起两年。

第五条乙方提供抵押物为_____________________。

第六条乙方将积极办理挂靠公司同意对外担保的证明文件及相关登记部门抵押、质押备案手续。

第七条甲方于债务人不能于____年_____月 日前未清偿全部债务时，甲方有权依法以抵押物、质押物拍卖优先受偿。处分抵押物，乙方应给予配合，不得设置任何障碍。

第八条在合同有效期间未经债权人同意，保证人不得向第三方提供担保，不得损害债权人利益否则承担全部赔偿责任。

第九条本合同履行过程中所发生的争议由甲、乙双方协商解决，协商不成由甲方所在地人民法院管辖。

第十二条本合同自甲、乙、丙三方签字盖章后生效。

甲方：乙方：丙方：

年 月 日

协议人： (以下简称女方)，女， 年 月 日生，汉族，

住址：

协议人： (以下简称男方)，男， 年 月 日生，汉族，

住址：

协议双方于 年 月 日在 登记结婚，现因夫妻感情不和，为缓和夫妻矛盾，双方一致认为用两年时间冷静思考婚姻之继续与否，分居满两年依然无法和好的，双方可依据本协议离婚或依法提起离婚诉讼。经协议人自愿协商，达成正式分居协议，如下：

一、分居时间：双方一致认可夫妻分居从 年 月 日开始。

二、住所安排：分居期间男方于 ;

女方居住于 。

三、财产规定：

1、分居期间，各方取得的财产及收入归各自所有，不为夫妻共同财产;

2、双方在分居期间各自所产生的债务，由各自独立承担，不得主张为夫妻共同债务;

四、人身规定：

1、分居期间相互不履行夫妻同居义务;分居期间双方仍应恪守忠诚;

2、双方互不履行相互扶养之义务。

五、1、分居期间，子/女由 方抚养， 方每月给付抚养费 元，在每月 日前支付，子/女的学习费用、医疗费用以及其他除生活费以外的不可预计费用由双方凭据分担。

2、分居期间， 方每月探望子/女 次，时间为 小时，定为每月 ，由 方到 方居住地接送。

六、分居结束时，双方有如下选择：

1、双方协议自愿恢复正常夫妻关系。

2、双方达成离婚协议并到民政部门办理离婚登记。

3、双方协议不成，一方可以到法院起诉离婚，届时本协议将视为《中华人民共和国婚姻法》第32条规定的“因感情不和分居满两年的”民事证据。

七、本协议是双方真实意思的表示，一方不得随意反悔。

八、以上协议一式两份，自双方签字时生效。

协议人(女方)： 协议人(男方)：

年 月 日 年 月 日

甲方：

乙方：

丙方：

甲乙双方就下列事宜达成一致意见，签订本合同。本合同号：

第一条具体约定：

1、乙方借给甲方人民币_____________________。

2、本合同借款用______________________________________________。

3、本合同借款月利率为____。

4、本合同借款期限___月，自_____年__月__日起至_____年__月__日止。到期应还款额共_____________________元。

5、甲方选择的还款方式为。

6、本合同借款的担保方式为_个人无限连带保证反担保_。

7、本合同自签订日起生效。甲、乙、丙三方各执一份。

第二条、保证条款：

本合同的保证方式为连带责任保证。

保证人保证担保的范围：

1、本合同项下的.借款本金、利息、罚息;

2、违约金、赔偿金、补偿金;

3、为实现债权和质权而支付的费用。

保证人保证责任的保证期间自本合同生效之日起，至本合同项下债务履行期限届满之日起两年。

在借款期内，保证人发生被宣告破产、被依法撤销、解散、资不抵债等丧失担保资格和能力的变故时，保证人应及时通知乙方，甲方应提供新的担保。

本合同项下保证人的一切义务均具有连续性，对其合法继承人具有完全的约束力。

第三条违约责任

一、发生下列情况之一即构成违约：

1、甲方改变借款用途;

2、甲方违反本合同约定，逾期或未按约定的金额归还借款本息;

3、甲方提供的证明、资料等文件有虚假、非法的情况;

4、甲方死亡、被宣告死亡、被宣告失踪、丧失民事行为能力后无继承人、受遗赠人、财产代管人、监护人或者其继承人、受遗赠人、财产代管人、监护人拒绝履行本合同;

5、合同履行期间，抵押人擅自处分抵押物，或者抵押人的行为足以使抵押物价值减少，乙方要求恢复原状、提供担保遭拒绝;

6、合同履行期间，甲方中断、撤销乙方要求投保的保险;

7、保证人提供虚假财务报告或者拒绝乙方对其财务状况进行监督、检查;

8、保证人违反本合同保证条款或丧失担保能力甲方未能提供符合乙方要求的担保;

9、甲方或担保人其他可能影响归还乙方贷款的行为。

二、发生违约情况时，乙方有权采取以下一种或多种措施：

1、按中国人民银行的规定计收罚息和复利，最低为到日期本息和的10%;

2、要求甲方立即提前偿还部分或全部借款，或以合法程序处分本合同项下的抵、质押物以清偿全部借款和利息，或要求保证人履行保证责任;

3、其他法律允许的措施。

第四条纠纷的解决

本合同履行中发生争议，各方协商解决，协商不成，各方同意采取向合同签订所在地人民法院起诉的方式解决。

甲方：_____________________

乙方：____________________

丙方：___________________

合同签订地点：

合同签订日期：

为了严格执行安全生产各项规章制度,切实搞好安全生产工作,提高全体员工的自我保护意识,防止和杜绝事故和违章现象的发生，现制定《安全责任保证书》，并严格遵守。

一、 制定时间

此《安全责任保证书》20xx年9月25日起签字生效。

二、具体内容

第一条、严格遵守国家有关奶业安全生产的法律、法规、规章、标准和技术规范。

第二条、建立、健全各岗位安全生产岗位责任制，建立、健全安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全检查制度等，并严格贯彻、监督、执行“百日会战”质量安全月的会议主题。

第三条、定期组织职工进行安全业务知识学习和培训，特种作业人员按国家有关规定进行培训，并取得操作资格证书。

第四条、坚决执行奶站现场检身制度和奶站人员清点制度。

第五条、根据奶业制定的各项工作标准、质量标准组织奶源工作。协调好各片区的工作，严格落实榨奶与清洗操作规程、安全制度。

第六条、组织好班前会，合理、及时安排有关工作，传达安全生产的规定、通知、会议要求。

第七条、定期组织召开安全会议，及时研究、解决在生产中遇到的问题。

第八条、合理调配各工种操作人员，合理组织生产。

第九条、及时组织安全质量检查，排查和处理现场存在的问题和隐患。

第十条、参加安全生产办公会议，并对奶站现场的具体问题提出主导整改意见。

第十一条、每班至少组织一次隐患排查，及时排查生产中的安全隐患，并组织治理。

第十二条、要负责本单位特种作业人员持证上岗的监督、管理。

第十三条、组织进行事故分析、“三违”分析，切实提高从业人员按章作业的意识。

第十四条、如实、及时汇报安全事故，协助、积极配合事故调查处理，落实事故防范措施。

在中华五千年文4102明历史中，是人1653类用一颗热爱生命的赤诚之心，编制了一条文明的生命之河。生命是何等的宝贵，失去了生命，就失去了自我，失去了生活的权利。然而，一些潜伏在身旁的“星星之火”，让宝贵的生命比昙花一现还要短暂。20__年2月9日8：20左右，一场大火烧毁了YANG视新址大楼，一场火灾就让国家损失了6—7亿人民币。据统计，08年全年共发生火灾13.3万起。死亡1385人，受伤684人，直接财产损失15亿元，07年上半年全国共发生火灾95336起，死亡898人，受伤488人，直接财产损失46891.1万元。血泪之地，生民之哀，家国之痛!

在数以万计的生命失去了迂回与生还的同时，我们所有人也深深地沉浸在无尽的悲伤与哀痛之中。那些永远消失于火海中的生命，足以让我们低首致哀。然而在灾难来临之前，他们可曾树立防火意识，这是一个值得我们深思的问题。因此加强当代大学生的消防安全意识，显得尤为重要，我们要做到“不仅知其然，更要知其所以然”，逐步使其成为一种习惯;对待消防工作，要从意识消防提升到意念消防。正如温ZONGLI在全国安全会议上提出：我们要“居安思危、有思则备、有备无患”。

为进一步改善全市消防安全环境，提高广大人民群众的消防安全意识，确保人民生命财产安全，我市正式启动以“三提示”为主要内容的消防安全宣传活动,启动“百、千、万消防教育工程”，消防志愿者“千人培训计划”等系列活动，以此掀起全民参与消防安全治理专项行动的热潮。消防安全关系到每一位同学的生命安全和切身利益。每一位同学都应该做到能积极主动地学习消防知识，掌握基本的消防技能。火灾带来的危害，人人都懂，但在日常生活中却往往被忽视。那一串串惊人的数字足以唤起我们每一个人的警醒，我们要珍爱生命，做好防范工作，决不能让历史的悲剧再次重演。“隐患险于明火，防范胜于救灾”。为了大家的财产安全，生命安全，让我们行动起来，将消防安全知识普及进行到底!生命是一个转瞬即逝的过程，短暂得如同苍穹中一颗消隐的流星，那么我们不是应该让生命绽放更多的光彩吗?蒙田在他的《热爱生命》一文写到：“我想靠迅速抓紧时间，去留住稍纵即逝的日子;我想凭时间的有效利用去弥补匆匆流逝的光阴。剩下的生命愈是短暂，我愈要使之过得丰盈充实。”

是的，生命对于人只有一次，生命该何时何地何因终结，谁也无法预料。我们是芸芸众生里的一员，既然来到了这个世界上，就应该让自己生命里的一切思想、情怀、品格盛开成五月如诗如画的鲜花，在寂寥的人生路途上，用生命去唱一支热烈而充实的歌。

甲方： ____________项目经理部

乙方： ___________工程有限公司

为贯彻执行《安全工地标准》、《文明工地标准》，认真做好工程建设施工区域内的安全、文明施工，现经甲、乙双方协商同意，明确在安全、文明施工管理中的各自职责，并签订如下协议。

一.双方同意在工程管理和工程建设中必须坚持社会效益第一，经济效益和社会效益相一致，“方便人民生活，有利于发展生产、保护生态环境”的原则，坚持便民、利民、为民服务的宗旨。搞好工程建设中的安全、文明施工。

二.为争创安全、文明工地，甲方将按有关创建安全、文明工地的规定，配合检查乙方的安全、文明施工，创建活动的实施由乙方负责。

三.乙方必须严格执行国家、行业安全法律法规和项目部各项规章制度，在其施工中应结合工程实际情况，制订出各项安全、文明施工措施，并落实如下有关要求：

1.按照施工方案和安全技术措施执行，施工现场乙方必须设专人指挥渣土车辆倒车。

2.施工区域必须按规定停放车辆。严禁堵塞通道。在施工的路段要保证车辆通行宽度的车行道、人行道和沿街居民出行的安全便道。

3. 要落实切实可行的施工临时排水和防汛措施，禁止向通道上排放，禁止泥浆水、水泥浆未经沉淀直接向外排放。

4.施工现场平面布置合理，渣土做到有序堆放，不得侵占车行道、人行道。施工中要加强对各种管线的保护。

5.施工中必须要采取有效措施，防止渣土洒落，泥浆、废水流溢，控制粉尘飞扬，严禁现场焚烧垃圾等物品，减少施工对本市环境的污染，严格控制噪音。

四.乙方负责其施工区域的环境卫生，建立完善有关规章制度，落实责任制。做到设施齐全，符合规范要求。

五.乙方在进入现场施工时，还应做到以下几点。

1、乙方现场必须按要求配备专职安全管理人员，并持有效证件，所有人员必须经过安全培训，特种工必须持证上岗。进入现场必须佩戴安全帽和本工种所需的劳动防护用品，施工现场严禁穿拖鞋、赤脚。

2、在道路上施工，人员注意交通安全，穿反光背心，设专人进行安全防护引导车辆和行人绕行安全地带，两端摆放锥桶，夜间施工必须设置警示灯、警示棒。

3、现场严格按规范进行各项安全施工作业。

4、对现场地下管线、架空管线、架体和架结构物等保护，注意对水准点及重点设施做好安全防护。

5、保护好围挡。若因需要进入场地而移动围挡时，应及时恢复围挡，并做好相应的保护。若有损坏，则及时进行修复，保证围挡的正常使用。未进行修复则进行赔偿，赔偿单价300元/m。

6、在现场施工时，应安排专人进行安全值守，排除安全隐患。

7、在重要交通道口，根据施工需要设置警示牌和指路牌，进行行人及交通指示，确保安全。对所挖基坑周边建构筑物进行安全防护，避免发生安全事故。

8、对所挖基坑进行安全防护，并安排专职安全员进行巡视，发现问题及时解决。挖出的渣土应及时运走。

9、无人在现场施工时，及时进行全面安全围护和围挡恢复，并做好安全标示牌。

10、乙方与甲方现场其他施工班组有交叉作业时，乙方应主动找甲方协商方服从现场管理，避免造成安全事故。

11、若因乙方施工引起的安全质量事故，由乙方单位承担民事和法律责任。

六.因乙方违反安全施工管理要求，被地方政府有关部门查获而受到的经济处罚，以及由此而使甲方受到的经济损失，均由乙方承担。

七、乙方渣土车辆必须遵守交通法规，严格执行环保和城市管理相关规定，采用符合要求的渣土车辆，注意遮盖，防止渣土遗撒。

八、.本合同一式2份，甲、乙双方各执1份。由双方代表签署后生效。工程竣工验收后失效。

甲方：(公章) 乙方：(公章)

甲方代表： 乙方代表：

时 间： 时 间：

夏令营安全责任协议模板

甲方：_______________青少年活动中心

乙方：_______________营员：_______________

营员监护人：_______________

电话：_______________

甲方(达拉特旗青少年活动中心)举办20__年寒假夏令营科技主题团队活动，乙方自愿选择参加主题活动，已包含交通费、住宿费、餐饮费和保险费等。双方根据国家有关法律的规定就参加课外活动的安全等责任问题签定如下协议：

一、甲方责任：

1、甲方负责组织本届团队活动，须选派责任心强的教师、教官管理营员，开营至闭营活动期间，随时了解营员的思想动态和健康状况，对营员发生的问题及时解决，并每天向家长通报活动情况，发布活动信息。

2、甲方因客观原因(如气候异常、政府临时法令、营员不足等)未能开营时，须无条件全额退还乙方所交纳的营费，相关损失(预订交通、食宿、培训等)全部由甲方承担。

3、甲方在夏令营期间须制定详细的活动日程表，并提前告知营员及其家长，甲方须严格执行日程安排，甲方有权根据特殊情况调整日程并及时通报营员家长，甲方可根据活动要求对日程安排的活动细节进行个别调整。

4、甲方在夏令营期间为所有营员每人购买安全责任险一份，如有意外事故发生时，由保险公司承担经济赔偿责任。

5、甲方安排营员住宿环境须安全卫生，卫浴消防等设施齐全便利，三餐实行营养配餐制，提供足量有利于孩子健康生长的饮食。

6、甲方负责准备常用药品如治疗普通感冒、腹泻、外伤、蚊虫叮咬等方面的药品，营员发生伤病时甲方及时予以用药，如需要时须第一时间送医院治疗并及时通报家长。

7、甲方负责每天摄录夏令营活动情况，负责每天将活动照片、活动视频编辑制作并发布于网络信息平台。甲方有权对包涵乙方影像在内的照片、视频作品进行编辑处理，并拥有对该作品的所有权益(包涵但不限于所有权和知识产权)。

8、甲方保证在国家法律法规范围内组织各项活动，遵守营员利益高于一切的原则，教师和教官在活动中起道德表率作用，不得打骂营员，否则甲方承担经济和法律责任。

二、乙方责任：

1、乙方(营员)自愿参加甲方组织的夏令营团队活动，并同意甲方对乙方于活动期间学习和生活的全部安排(包括交通、食宿、训练、学习、游览、网络信息发布、保险等)。

2、乙方需身体健康，保证没有传染性、精神性或遗传性等特殊疾病，无异常心理状态。乙方应如实向甲方通报营员的身体健康情况，否则造成损失责任自负。

3、乙方在交纳营费后因个人自身原因不能参加夏令营时，需于开营前三日外(不含第三天)持营费收据、协议书、已领取的夏令营装备物品，到组委会当面办理退费手续。夏令营装备物品发生破损时按标价从营费中扣除。已购买交通票据(火车票、飞机票等)费用从营费中扣除，并将相关票据交由乙方自行办理退票手续和承担相关手续费。开营前三日内(含第三天)及开营以后不再予以退费。

4、乙方禁止携带易燃易爆品、刀具等危险品，一经发现没收处理，如造成损失追究责任。乙方禁止携带钱款，禁止携带相机、游戏机、首饰等贵重物品及娱乐用品，手机可以带,但丢失、损坏责任自负，由此造成注意力分散团队纠纷等后果责任自负。

5、乙方在活动期间必须服从老师和教官的指挥，不得单独行动和私自离开活动场所。在没有老师教官允许并组织、监护的情况下，不得自行参加有可能造成身体伤害的活动，如游泳、攀爬、打闹等，否则造成损失责任自负,并通知家长领回。

6、乙方在活动期间如有身体不适或其它特殊情况时，不论何时、何地，应立刻向老师报告。

7、乙方在活动期间要遵守国家法律及有关管理规定，诚实守信，禁止发生打架骂人等不文明行为。

三、备注：

1、本协议执行过程中，如有任何未尽事宜，双方协商解决，如不可协调时，双方均有权利诉诸法律解决。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字生效。

3、本协议从本营开营起生效，闭营后自动失效。

甲方：_______________青少年活动中心(公章)

乙方(营员姓名)：_______________

负责人签字：_______________

监护人签字：_____________

________年________月________日

2015年乡长任期经济责任审计述职报告

四、加强自身修养，坚持民主集中制原则，做到廉洁自律

1、加强自身政治理论知识学习，进一步提高自身政治素养，用邓小平理论、三个代表重要思想武装自己的头脑，认真贯彻落实科学发展观，坚定政治立场，坚决支持和拥护中国共产党的领导。

2、在工作作风上，每逢重大事项，召开会议集体研究，不独断专行，不搞强迫命令。在工作中能充分发挥集体智慧，把各项工作做好。在廉洁自律、廉洁从政方面，始中牢记“其身正，不令而行；其身不正，虽令而不从”的古训。作为乡主要领导，要求其他同志做到的，首先自己做到，在工作、生活中，能严格执行党风廉政建设的有关规定，从不利用职权谋私利，在公款接待中，坚持公事公办原则，并且在接待中能做到勤俭节约，从不铺张浪费，自觉做好表率。

任职以来，我尽职尽责，做了一些工作，取得了一定成绩，但也存在一些不足，主要表现在：一是平时与同事之间的沟通交流不够，以致对同志们的了解关心不够；二是机关制度建设抓得不紧，还存在少数干部职工拖沓散慢现象；三是工作中求稳意识重，胆气不够。今后的工作中，我会逐步克服存在的不足之处，并加以解决，以更进一步推动工作，加快全乡的发展步伐。

共3页，当前第3页123

全文

编码：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜

｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 万-寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员BP机：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜

｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜

｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 特别约定： ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜

｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 ｜

｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜

｜ ｜ ｜

｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 务 ｜2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 ｜

｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜

｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜

｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜4.投保人的家庭财产约 万元。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜业务员声明 ｜

｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜

｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜

｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜

｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜

｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：A001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜

｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期体况： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 ｜

｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期诊治： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜

｜ ｜ ｜ 院或手术建议 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年内健康检查： ｜

｜ ｜ ｜ 过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 ｜

｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：过去5年内曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.过去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜

｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜

｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜

｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜

｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜

｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身体残障情况： ｜

｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜

｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.妇女栏（女性请填写）： ｜

｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周 ｜

｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜

｜ ｜ ｜ 住院手术 ｜

｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少儿栏（2周岁以下填写） ｜

｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及过敏史： ｜

｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保险人有无吸烟习惯每天 支，约有 年历史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保险人有无饮酒习惯（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜

｜ ｜ ｜ 及历史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保险人有无机动车驾驶执照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1－12项情况（附加家庭保单时，请告知） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

财务及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有无负债 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 万元｜ 万元｜19.每年固定收入约： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.过去有无人身保险金的索赔 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

致_____分行：

根据你行与___(下称借款人)在____年__月__日签订的贷款合同向借款人提供__的贷款。现我___(下称担保人)愿意担保：当借款人不论由于什么原因不能按与你行签订的贷款合同规定履行还本、付息及支付有关费用时，担保人愿承担借款人履行上述贷款合同的连带责任。

担保人在此声明和_____：

一、担保人是在___注册登记的经济实体，任何改变担保人本身性质、地位的事件、事项发生或有可能发生时，担保人_____及时通知你行。

二、本项担保金额最高额为贷款合同中规定的贷款金额即____及由此而产生的利息和有关费用。如你行允许借款人的贷款到期后展期，只要担保金额不超过贷款合同的金额，担保人不会因此而解除或减少担保责任。

三、担保人在收到你行出具的要求担保人履行担保责任的付款通知书后，不管你行是否向借款人追索，_____按付款通知书规定的付款日、付款金额主动、一次向你行付清全部应付款项。你行出具的付款通知书是终结性的，对借款人和担保人均有约束力。

四、如果担保人未按你行通知规定的期限及金额付款，担保人在此授权你行从担保人开立在你行的___帐户中扣收，并可加收逾期息。

五、本担保是一项持续性的担保，只要借款人在贷款合同项下，按有关条款规定承担了任何现在的、将来的或可能发生的债务和责任，担保人就始终承担本担保项下的所有连带责任。你行给予借款人的任何宽限只要不增加担保人的担保金额，担保人在此担保书项下的责任均不会解除或减少。

六、只要不增加担保人的担保金额，本担保人不会因为借款人与你行同意对贷款合同条款的任何修改、补充、删除或因借款人与其它方面签订的任何合同而受影响或失效。

七、如果借款人将财产或权益抵押给担保人，在本担保项下的贷款金额没有全部偿还之前，担保人不会行使有关抵押书项下的权利，也不会取代你行对借款人的债权人地位。

八、如果借款人破产或与其它公司合并，或更改名称等类似情况出现，并不解除担保人在此信用担保书下的责任。

九、担保人的继承人(包括因改组合并而继承)将受本担保书的约束，并继续承担本担保项下的责任。未得到你行事先书面同意，担保人不会转让其担保义务。

十、你行如将本担保项下的贷款合同的债权转让给他人，并不影响债权人向担保人要求履行担保的责任。

十一、本担保书是无条件不可撤销的担保。担保人与任何其它方面签订的任何合同(协议或契约)均不影响本担保的真实性、有效性和合法性

担保人地址： 担保人名称： 开户银行证明

日期 年 月 日

赔偿协议书

甲方：

乙方：

因乙方在甲方承揽工程施工过程中，未按照安全施工规章操作，

造成乙方受伤，甲方在发现乙方受伤后，积极采取措施，及时对乙方

采取送医院治疗，并已垫付治疗期间的全部医疗费、营养费、误工费

及其他一切费用，现乙方经医院鉴定，痊愈出院。

现甲乙双方就提供劳务者损害赔偿纠纷事宜，经过友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：

一、甲乙双方的劳务关系于本合同签订之日解除。

二、甲方于协议签订之日支付乙方劳务费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金等各种款项共计￥  132000元（大写：人民币拾叁万贰仟元整）。支付方式为：自协议签订之日起，支付32000元；剩下的款项100000元，截止7月16日之前付清。

三、本协议履行完毕后，甲乙双方所有事项一次性了结，再无其他纠纷。乙方承诺不得再通过诉讼、仲裁及其他途径向甲方主张权利。

四、若乙方取得协议约定的全部费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方违约金50000元。若甲方未按照协议约定履行相关付款义务，乙方有权向甲方主张违约金50000元。

五、本协议在协商过程中，甲方对每一条款进行了说明，乙方对每一条款也充分理解。签订本协议是乙方真实意思表示，不存在欺诈胁迫情形。

六、乙方受伤地点在青岛市李沧区，因本协议产生的纠纷，由青岛市李沧区管辖。

七、本协议一式两份，双方各执一份。协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：               时间：

乙方：               时间：

贵家长：

您好!___年寒假已至。为让孩子度过一个安全、健康、愉快的假期，请您在寒假做好孩子的安全教育、管理工作。

1.请您对孩子进行自律、自护、自救方面的常识教育。帮助孩子从小树立“安全第一”的意识，教给孩子掌握一些必要的安全自护知识和安全防护技能。(安全用电、用气、防盗窃、防投毒、防抢劫、防爆炸、防火灾、防溺水、防坏人、防交通事故等)，培养学生在各种环境中保护自己的能力和辨别是非的能力。

2.请您教育孩子严禁燃放烟花爆竹;随意触摸电器，不私拉乱接电线。3.请您注意培养孩子的食品安全意识，远离三无食品，预防食物中毒事件的发生。

4.请您教育和管理孩子不上网，不随意约会网友。不吸烟、不喝酒，自觉抵制邪教或不良信息的诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

5.请您教育孩子不单独外出游玩、不在外留宿、不接受陌生人的小恩小惠，不与陌生人交往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或拨打报警电话。禁止孩子到江、河、湖、海等危险区域玩耍。

6.严格遵守交通法规，不乘坐无牌无证车辆，不追车，不爬车，不在公路上玩耍。

7.请您指导和监督孩子不到人员密集的场所聚集、玩耍，不参与各类非法集会、聚集活动，遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。

8、不携带火种或易燃易爆物品进入林区，不放火烧荒、焚烧废纸杂物等，特别是文明祭祀时，防止火灾发生。

假期发生的一切安全事故，由家长负全责。

学校(盖章)班主任签名：

家长签字：年级学生：

____年__月__日

债权人(简称甲方)：

保证人(简称乙方)：

兹为将来债务保证经双方同意订立本契约如下：

第一条 乙方对主债务人 __与甲方间已于年月日所订契约，主债务人向甲方以本金 元整为限度透支借款，乙立自愿应甲方的要求与主债务人负连带保证责任是实。

第二条 乙方应担保主债务人将来所负首开最高限额的票据上债务的清偿，及其利息迟延违约金实行担保物权费用。以及因债务不履行而行的全部损害赔偿。

第三条 甲方如未经乙方的同意，纵对主债务人为超过第一条所约定、限度的、透支借贷时，乙方就超过额仍应负责任。

第四条 甲方经同意主债务人将债权担保物件之一部分先行解而抛弃抵押(质押)权，或调换其一部分或全部时，乙方的连带保证责任并不因此而变更，仍应负责不得借口以担保物权中途变更而主张免除其责任。

第五条 主债务人如不含有约履行债务时，不拘担保物件的多寡，乙方经甲方通知后，应即将主债务人所负的债务全部代为清偿，并愿意抛弃先诉抗辩权。

第六条 乙方的保证债务履行地约定为甲方所在地。

第七条 乙方不依约履行责任时，其诉讼法院管辖悉听甲方指定，乙方决无异议。

前项诉讼费用乙方应我连带赔偿决不推诿。

第八条 乙方同意甲方得将对主债务人所有债权之一部分或全部，以及其担保物权一并转让与他人。

本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

债权人(甲方)：

住址：

身份证统一号码：

连带保证人(乙方)：

住址：

身份证统一号码：

甲方：__________

乙方：__________，(性别)____，(民族)_____________，身份证号码：_____________，系_________的_________(亲属关系)。

_________，于_______年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。_________浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名_______年龄_______ 出生日期：__________，家庭住址：__________，身份证号码：______________

为妥善处理_________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，__________元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方__________元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助_________长女完成学业。

四、乙方保证于_____年____月____日前对____________遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就_________死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方：_______有限公司(盖章) 乙方：_____________(捺印)

日 期：______________________ 日期：_____________

为维护道路交通安全秩序，预防和减少交通事故，保障员工人身安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及集团公司的有关要求，XX有限公司(以下简称公司)与员工签订交通安全责任协议。具体内容如下：

一、机动车驾驶员及其驾驶的机动车辆均严格按照公安交通管理部门的相关规定进行行驶和审查及检验，办理有关保险。全体员工应认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》等有关道路交通安全管理规定。认真遵守道路交通安全法规，自觉维护道路交通安全秩序，文明行车。

二、机动车驾驶员驾驶机动车应遵循行人优先原则，主动避让行人，严格按道路标志、标线进行行驶。机动车驾驶员严禁酒后驾车、违章行驶、乱停乱放。

三、机动车驾驶员应积极参加政府交通管理部门和公司交通安全管理部门组织的交通安全宣传教育活动，随时更新自身的道路交通安全法规知识和安全驾驶知识与技能。

四、行车时做到文明礼貌，按照路线行驶，不抢道，不强超抢会，不超速行驶，不开冒险车;注意劳逸结合，保证驾车时精力充沛，不疲劳驾驶，不超载超员，不将车交给无照人驾驶，绝不酒后驾车;停放车辆地点安全可靠;不驾驶套牌车、安全技术状况差或来源不清的机动车，不驾驶无牌、手续不全车辆上路行驶。

五、公务车辆的专职驾驶人员，不允许将本人所驾驶车辆交他人驾驶;不搭载与公务公干无关人员，不允许易燃、易爆物品上车;不私自出车。

六、驾驶私家车、摩托车、骑自行车、步行上下班应按合理的时间、合理的路线往返。驾驶私家车的，不搭载同事上下班。

七、机动车驾驶员应认真做好车辆的日常保养工作，行车前应对车辆进行认真检查，车辆各部件须符合安全行车要求，严禁开故障车上路行驶。上路行驶的车辆应保持车容整洁、车况良好，并配备灭火器材。

八、对于酒后驾驶车辆、违章超过12分和发生交通责任事故者，除了接受公安交通安全管理部门的处罚外，还要按照公司交通管理规定进行处理。

九、本协议一式二份，公司、员工各执一份。

此协议自20xx年1月1日起生效。

XX有限公司(盖章)

委托代理人：

员工签字：

年月日

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

丁方：_________

戊方：_________

己方：_________

鉴于：

(1)根据《中华人民共和国公司法》及有关法律、法规的规定，_________有限责任公司(以下简称限责任公司)拟变更公司类型，由有限责任公司变更为股份公司;

(2)本协议各方自愿以其已拥有的有限责任公司的股权，认购股份有限公司的发起人股份。

为了规范股份公司的设立行为，明确发起人各自的权利和义务，经协商，本协议各方同意共同发起设立股份有限公司，并达成发起人协议如下，以资信守。

第一章 股份公司名称、宗旨、经营范围及管理形式

第一条 公司名称和住所

股份公司名称：_________股份有限公司(简称股份公司)。

住所：_________

第二条 经营宗旨：_________

第三条 经营范围：_________

第四条 管理形式

1、股份公司的全部资产分为等额股份，股东以其所持股份对股份公司的债务承担责任。

2、发起人作为股份公司股东，按照《公司法》和有关法律、法规和股份公司章程的规定，享有权利和承担义务。

3、股份公司享有由股东投资形成的全部法人财产所有权，依法享有民事权利，独立承担民事责任。股份公司以其全部法人财产依法自主经营、自负盈亏。股份公司实行权责分明、科学管理、激励和约束相结合的内部管理体制。

第五条 组织机构

1、股份公司的最高权力机构是股东大会。

2、股份公司设立董事会。

3、股份公司设立监事会。

4、股份公司设经营管理机构。

第二章 设立方式

第六条 设立方式

股份公司采取有限责任公司变更公司类型的形式，由甲方、乙方、丙方、丁方、戊方及己方等共同作为发起人发起设立。

股份公司成立后，拟适时申请在中国境内二级市场上市，并成为上市公司。

第三章 发行股份总额、方式、股份类别和每股金额

第七条 股份总额

股份公司成立时发行股份总额为_________万股，股份公司的股份每股面值为人民币_________元，股份公司注册资本为人民币_________元。

股份公司成立后拟在国内二级市场发行约_________万股，具体数额届时由股东大会决议确定。

第八条 发行股份方式

股份公司发行的全部股份由各发起人足额认购，以有限责任公司截止至_________年_________月_________日之经审计账面资产按1：1的比例折算。股份公司转为上市公司发行股份的方式届时由股东大会决议确定。

第九条 股份类别

股份公司的股份，在股份公司成立时设定为人民币普通股，同股同权、同股同利。

第四章 发起人认缴股份的数额、出资比例、方式及缴付时间

第十条 发起人认缴股份数额、出资比例

甲方以其持有的有限责任公司_________%的股权，按有限责任公司截止至_________年_________月_________日之经审计账面净资产，折合股份公司股份_________万股，占股份公司总股本的_________%;1234

甲方(实习单位)：

乙方(实习学生)：

丙方(学院系部)：

为贯彻教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》(教高[20__]16号)“高等职业院校要保证在校生至少有半年时间到企业等用人单位顶岗实习”的文件精神，积极探索创新高端技能型人才培养模式，增强学生的专业技能，经甲、乙、丙三方共同协商，就赴甲方顶岗实习事宜，达成如下协议，以期共同信守。

实习时间：年月日至年月日

一、甲方职责和义务

1.甲方应提供实习场地和设备，包括生产、工程或办公的场地及相关条件。

2.甲方为乙方提供生产性实习岗位时，需为乙方购买人身意外伤害保险，工作期间乙方发生人身安全问题依据《劳动法》由甲方负责，其余时间责任自负。

3.甲方根据乙方实习岗位实际情况，按国家规定向其提供必需的劳动防护用品。

4.甲方按照本单位的规章制度以内部员工的要求对乙方顶岗实习进行管理，并提供一定的生活保障。

5.乙方实习期间，若乙方不能胜任工作或不服从安排，甲方应及时通知丙方，共同协商解决办法。

6.顶岗实习结束后，根据乙方的具体表现进行考核和评定，并签署鉴定意见，以作为考核乙方实习效果的依据。

7.对顶岗实习期间表现符合甲方要求的学生，甲方承诺由事先约定的用人单位于20__年4月20日前跟乙方网上签约或者签订正式书面就业协议(省人社厅式样)。

8.如果乙方实习期间没有不称职的的表现，顶岗实习期满甲方承诺由事先约定的用人单位跟乙方签订正式劳动合同并免除试用期。

二、乙方职责和义务

1.实习前，乙方要签订安全实习保证书，保证在实习期间不违纪。

2.顶岗实习期间遵纪守法、注意人身安全，增强自我安全保护意识。

3.乙方应定期向校内指导教师、辅导员(或班主任)汇报自己的情况，及时了解学校教学情况及其他方面的工作安排。

4.乙方在实习期间应坚持自学学校的相关课程，丙方应按业余教育方式提供相应辅导。乙方必须参加学期末的课程考试，若因工作原因不能按时参加考试，需持甲方证明提前申请缓考。甲方应为乙方的学习和考试提供方便。

5.实习期满，乙方须写出书面总结和实习报告交丙方检查和保存。

三、丙方职责和义务

1.与甲方一起做好顶岗实习学生的思想教育和指导工作。

2.与甲方一起做好对顶岗实习学生的实习考核鉴定工作，对其实习期间的表现作出实习鉴定。

3.对在顶岗实习过程中违反《顶岗实习协议书》规定、擅自离开实习单位的学生，丙方将按学校的有关规定进行处理。

四、本协议一经签订，甲、乙、丙三方须共同遵守。其他未尽事宜，由三方协商解决。

五、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方(盖章)：乙方(签名)：

法人代表或委托代理人(签名)：联系电话：

电子邮箱：

联系电话：家长(签名)：

电子邮箱：联系电话：

年月日年月日

丙方(盖章)：

法人代表或委托代理人(签名)：

年月日