火车站临时身份证明长啥样(精选20篇)

销货方：________________(以下简称甲方)

购货方：________________(以下简称乙方)

签约时间：___________________________

签约地点：___________________________

1、经购销双方协商交易活动，必须履行本合同条款。具体品类(种)，需签订要货成交单，并作为本购销合同的附件;本合同中的未尽事宜经双方协商需补充的条款可另附协议书，亦视为合同附件。合同附件与本合同具有同等效力。经双方确认的往来信函、传真、电子邮件等，将作为本合同的组成部分，具有合同的效力。

签订成交单，除上级规定按计划分配成交外，其余商品一律采取自由选购，看样成交的方式。

2、合同签订后，不得擅自变更和解除。如甲方遇不可抗拒的原因，确实无法履行合同;乙方因市场发生骤变或不能防止的原因，经双方协商同意后，可予变更或解除合同。但提出方应提前通知对方，并将“合同变更通知单”寄给对方，办理变更或解除合同的手续。

按乙方指定花色、品种、规格生产的商品，在安排生产后，双方都需严格执行合同。如需变更，由此而产生的损失，乙方负担;如甲方不能按期、按质、按量按指定要求履行合同，其损失，甲方负担。

3、成交单中的商品价格，由双方当事人商议决定，或以国家定价决定。

在签订合同时，确定价格有困难，可以暂定价格成交，上下幅度双方商定。

国家定价的商品，在合同规定的交(提)货期限内，如遇国家或地方行政部门调整价格，按交货(指运出)时的价格执行。

逾期交货的，如遇价格上调时，按原价执行;遇价格下调时，按新价执行。逾期提货的，遇价格上调时，按新价执行，遇价格下调时，按原价执行。由于调整价格而发生的差价，购销双方另行结算。

4、运输方式及运输费用等费用，由双方当事人协商决定。

5、商品质量标准，甲方严格执行合同规定的质量标准，保证商品质量。

6、商品包装，必须牢固，甲方应保障商品在运输途中的安全。乙方对商品包装有特殊要求，双方应具体合同中注明，增加的包装费用，由乙方负担。

7、商品调拨，应做到均衡、及时。对合同期内的商品可考虑按3∶3∶4的比例分批发货;季节性商品按承运部门所规定的最迟、最早日期一次发货;当令商品，零配件和数量较少的品种，可一次发货。

8、对有有效期限的商品，其有效期在2/3以上的，甲方可以发货;有效期在2/3以下的，甲方应征得乙方同意后才能发货。

9、甲方应按乙方确定的合理运输路线、工具、到达站(港)委托承运单位发运，力求装足容量或吨位，以节约费用。

如一方需要变更运输路线、工具、到达站时，应及时通知对方，并进行协商，取得一致意见后，再办理发运，由此而影响合同期限，不以违约处理。

10、商品从到达承运部门时起，所有权即属乙方。在运输途中发生的丢失、缺少、残损等责任事故，由乙方负责向承运部门交涉赔偿，需要甲方协助时，甲方应积极提供有关资料。乙方在接收商品时发现问题，应及时向承运部门索取规定的记录和证明并立即详细检查，及时向有关责任方提出索赔;若因有关单据未能随货同行，货到后，乙方可先向承运部门具结接收，同时立即通知甲方，甲方在接到通知后5日内答复;属于多发、错运商品，乙方应做好详细记录，妥为保管，收货后10日内通知甲方，不能自行动用，因此而发生的一切费用由甲方负担。

11、商品的外包装完整，发现溢缺、残损串错和商品质量等问题，在货到半年内(贵重商品在7天内)，责任确属甲方的，乙方可向甲方提出查询。

发现商品霉烂变质，应在30天内通知甲方，经双方共同研究，明确责任，损失由责任方负担。

接收进口商品和外贸库存转内销的商，因关系到外贸查询，查询期为乙方收货后的60天，逾期甲方不再受理。

乙方向甲方提出查询时，应填写“查询单”，一货一单，不要混列。查询单的内容应包括唛头、品名、规格、单价、装箱单、开单日期、到货日期、溢缺数量、残损程度、合同号码、生产厂名、调拨单号等资料，并保留实物;甲方接到“查询单”后，10日内作出答复，要在30天内处理完毕。

为减少部分查询业务，凡一张调拨单所列一个品种损溢在________元以下、残损在________元以下均不做查询处理(零件除外)。对笨重商品的查询(如缝纫机头、部件等的残品)乙方将残品直接寄运工厂，查询单寄交甲方并在单上注明寄运日期。

12、商品货款、运杂费等款项的结算，购销双方应按中国人民银行结算办法的规定，商定适宜的结算方式，及时妥善办理。

货款结算中，要遵守结算纪律，坚持“钱货两清”原则，分期付款应在成交单上注明。有固定购销关系的国营、供销合作社商业企业，异地货款结算可采用“托收承付”结算方式;对情况不明的交易单位，可采用信用证结算方式，或先收款后付货。

13、甲、乙双方的任何一方有违约行为的，应负违约责任并向对方支付违约金。因违约使对方遭受损失的，如违约金不足以抵补损失时，还应支付赔偿金以补偿其差额。如违约金过分高于或者低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少或者增加。

（1）甲、乙两方所签订的具体合同要求，一方未能履行或未能完全履行合同时，应向对方支付违约合同货款总值______%的违约金。但遇双方协商办理变更或解除合同手续的，不按违约处理。

（2）自提商品，甲方未能按期发货，应负逾期交货责任，并承担乙方因此而支付的实际费用;乙方未按期提货，应按中国人民银行有关延期付款的规定，按逾期提货部分货款总值计算，向甲方偿付逾期提货的违约金，并承担甲方实际支付的保管费用。

（3）甲方提前交货和多交、错发货而造成的乙方在代保管期内实际支付的费用，应由甲方负担，乙方逾期付款的，应按照人民银行有关逾期付款的规定，向甲方偿付逾期付款违约金。

（4）对应偿付的违约金，赔偿金，保管、保养费用和各种经济损失，应在明确责任后，10天内主动汇给对方，否则，按逾期付款处理，但任何一方不得自行用扣发货物或扣付货款充抵。

14、甲、乙两方履行合同，发生纠纷时，应及时协商解决，协商不成时，任何一方均可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。(两者选一)

15、本合同一式4份，甲、乙两方各执2份，并送交当地人民银行及有关部门，监督执行。

16、本合同(协议)双方签章，依法生效，有效期为1年，期满双方如无异议，合同自动延长。凡涉及日期的，按收件人签收日期和邮局戳记日期为准。

开户银行：______________________开户银行：_____________________

帐号：__________________________帐号：__________________________

地址：__________________________地址：__________________________

传真：__________________________传真：__________________________

电话：__________________________电话：__________________________

销货方(甲方)签章：_____________购货方(乙方)签章：______________

___________年________月________日__________年________月________日

未就业证明模板3篇

【篇一：未就业证明】

经研究，同意接收(录用、聘用)贵校201届(专科、高技、中专、)

专业毕业生___________(男、女)到我单位______________________岗位工作，特此证明。

(单位性质：机关□科研设计单位□高等教育单位□中等教育单位□

医疗卫生单位□其他事业单位□金融单位□国有企业□三资企业□其他企业□)

(签章)

二○一___________年___________月___________日

【篇二：未就业证明】

兹有_____省_____市_____县_____乡(镇)_____村委会村民_____，身份证号码__________，属我村委会农村居民户，从_____年_____月至_____年_____月未实现就业。特此证明

村委会联系人：

村委会签章

_____年_____月_____日

【篇三：未就业证明】

本人姓名______，属于______省______市______县______乡(镇)______村委会农村居民户，身份证码__________________，从______年______月至______年______月未就业。与配偶______(单位名称：____________)于______年______月______日生育一(子∕女)，现申请按男方未就业配偶申报生育保险待遇。本人提供情况真实有效。【就业证明模板6篇】就业证明模板6篇。特此说明。

说明人(女方)签名：

______年______月______日

______市工商局(地区)______分局：

拟设立年检的(公司名)_______________，经营场所地址在(详细地址)，共有使用面积_________平方米，使用性质为(住房或商业用房)_________，以上经营场所的所有权系________________所有。

该经营场所不属于违法占地，不属于违章建筑，__________对该场所具有使用权，同意作为该企业的经营场所使用。

签字：

证明单位盖章

_____年_____月_____日

解除合同证明书

关于与________同志终止或解除劳动合同的证明

________同志，于____年____月____日进入本单位。最后一期劳动合同由____年____月____日至____年____月____日。现因____________________________________________________依据《中华人民共和国劳动合同法》____条____款，自____年____月____日起与________同志________劳动合同。

单位盖章

____年____月____日

要求单位开具解除劳动合同证明书时的注意事项：

第一、会涉及到领取失业救济金的问题，所以解除合同证明书一定要标明是对合同终止或者公司提出解除。

第二、根据《劳动合同法》第50条第二款规定，劳动者应当按照双方约定，办理工作交接。用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的，在办结工作交接时支付。

第三、在此过程中，公司有劳动违法行为，可直接向公司的工商注册地的劳动监察部门投诉处理或劳动仲裁委申请仲裁解决。

另附：

劳动仲裁申请书(样本)

劳动争议仲裁申诉申请书

申诉申请人：____市____公司(或____)

住址：____市____路____号

法定代表人：____ 电话____

被申诉人：____(或____市____公司)

申请要求：

1.____________________

2. ____________________

理由与事实：

____________________________________

此致

____劳动仲裁委员会

____市________公司(或________)

____年____月____日

________________公司：

明我单位前员工_____________，身份证号：__________________，其自领取结婚证_______________年_______________月_______________日至离开我单位截止_______________年_______________月_______________日期间，未向我单位申请休婚假，特此证明。

________________年__________月__________日

兹证明__X，出生日期____年__月__日，姓别__。

在________X公司____部门任____职务。

自____年X月X日至今，迄今已满__年。

月薪____元人民币。

单位地址：______________________________

本人电话：__________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人：联系人手写签名

联系人电话：__________________

特此证明

公司名称：__________X

公司电话：__________X

公司印章：__________X

____年__月__日

大学学生资助管理中心：

贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本状况如下：

一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：确属贫困家庭，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

甲方：

乙方：

甲方将本次活动委托给礼仪文化传播有限公司(以下简称乙方)承办，为了顺利完成本次活动任务，经甲乙双方充分协商，达成协议如下：

一、甲方责任权利义务

1、提供活动所需相关资料及图文;

2、按附件“活动报价单”支付相关承办费用共计万元(大写:万元整);

3、负责场地及活动相关手续的办理;

4、负责整场活动的协调及安保工作。

二、乙方责任权利义务

1、提供活动的效果图、平面示意图、三维示意图、功能区域划分图等

2、整场活动的组织，策划、执行

3、活动完成后负责后期影像资料的制

三、付款方式

本协议签订当日，甲方即向乙方预付活动承办经费元(伍万元整)，本次活动结束后七日内，甲方将剩余款项(万元整)向乙方付清。

公司全称：

账号:

开户行：

四、如发生本协议未尽事宜，此协议可补充附加协议。

五、如甲方在活动前有调整事项需及时通知乙方，如发生不可抗力因素导致活动不能举行，乙方不承担责任。

六、本协议一式二份，甲乙双方各持一份，自双方签定之日起生效。

甲方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

女方姓名 年龄 周岁 身份证号码：

男方姓名 年龄 周岁 现存子女：□男 □女 病历号：（住院）

孕 次； 产 次； 孕周： 周 死婴性别（14周以上填）： 女 男

现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

户口地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

妊娠终止时间： 年 月 日 时 是否清宫：□否 □是

自然流产主要原因： __________________________

自然流产后建议采取： 措施避孕 联系电话：

报告单位（盖章）： __________ 报告人：_______ 日期： 年 月

甲方：____________

乙方：____________

根据学校工作的实际需要，经学校研究，决定聘用临时代课教师，以下简称乙方。

为明确双方的权利义务关系，明确工作责任，增强各自工作的针对性和责任心，按照双方自愿的原则，经过协商，签定本合同。

第一条 合同期限

试用期：自________年________月________日至________年________月________日。

聘用合同期满，经双方协商同意可以续签聘用合同。

第二条 工作岗位

甲方根据工作需要及乙方的学历、职称、能力,聘乙方的工作岗位为____________。

聘用期间甲方根据工作需要及乙方德、能、勤、绩的综合表现，可以调整乙方的工作岗位，但需征得乙方的同意。

第三条 乙方的权利和义务

乙方的权利

1.按时获得劳动报酬;

2.对学校教育教学、管理工作和教育行政部门的工作提出意见和建议，通过教职工代表大会或者其他形式，参与学校的民主管理;

3.自费参加进修或者其他方式的培训;

4.依法进行教育教学活动，开展教育教学改革和实验;

5.从事科学研究、学术交流，参加专业的学术团体，在学术活动中充分发表意见;

6.依法指导学生的学习和发展，评定学生的品行和学业成绩。

乙方的义务

1.遵守宪法、法律和职业道德，为人师表;

2.严格遵守国家计划生育政策;

3.贯彻国家的教育方针，遵守学校制定的各项规章制度，履行岗位职责，做好本职工作;

4.对学生进行宪法所确定的基本原则的教育和爱国主义、民族团结的教育，法制教育以及思想品德、文化、科学技术教育，组织、带领学生开展有益的社会活动;

5.关心、爱护全体学生，尊重学生人格，促进学生在品德、智力、体制等方面的全面发展;

6.制止有害于学生的行为或者其他侵犯学生合法权益的行为，批评和抵制有害于学生健康成长的现象;

7.不断提高思想政治觉悟和业务水平;

第四条 工作报酬、福利

甲方根据乙方的工作岗位，按月现金支付乙方的工资。乙方聘用期工资为________元/月。不得随意拖欠工资。

第五条 合同的解除和违约责任

乙方在聘用期间有下列情形之一的，甲方可随时解除合同：

1.有违反法律的行为，被司法机关采取人身限制措施的;

2.违反学校规章制度或劳动纪律达到解聘条件的;

3.故意不履行岗位职责，不完成分配的任务，给学校工作造成损失的;

4.体罚学生，经教育不改的;

5.品行不良，侮辱学生，影响恶劣的。

本聘用合同一式两份，甲乙双方各执一份，由甲乙双方签字盖章后生效。。

甲方：____________

乙方：____________

_______年________月________日

2015英语实习证明范文

1 company:

your company manager comrade , former department of our company department manager. he is in my company, work actively, with a pioneering and innovative spirit, and upright style, pay close attention to market dynamics, to my company to create a good economic benefits.

hereby certify that

company ( seal)

month day

2 this proved only work work certificate two

school:

the school is a professional , equal to to , month day in my company department internship, outstanding performance in all aspects. specialty show.

company ( chapter )

month day

3 college ( seal)

this is to certify that comrade is now engaged in the work, accumulated over years.

天津市临时劳动协议书

天津市临时劳动协议书

甲方(用人单位)名称：___________________________

企 业 类 别：___________________________

法 定 代 表 人：___________________________

职 务:___________________________

地 址：___________________________

乙方(劳动者)姓名：______________年龄：__________

性别：______________民族：__________

现 住 址：_____________________________

原 工 作 单 位：_____________________________

根据《中华人民共和国劳动法》和本市的有关规定，甲乙双方在平等自愿协商一致的基础上签订本协议。

第一条 协议期限

本协议自____年____月____日起至____年____月____日止。

第二条 劳动岗位

甲方安排乙方从事_____________________工作，乙方应完成甲方分配的生产任务。

第三条 劳动报酬

甲方按照国家的规定和乙方的工作岗位，支付乙方劳动报酬，劳动报酬不得低于天津市的最低工资标准。

具体支付办法和标准如下：

__________________________________________________________________________________。

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

临时用工劳动合同范本

甲方：×××××有限公司 签定日期：---------------

乙方： 编 号：----------------

根据《中华人民共和国劳动法》等有关规定，甲乙双方在平等自愿的基础上签订本合同。

一、据甲方生产需要招用季节性临时工，乙方符合招工条件(另文)者自愿报名，经考核合格者予以¼用(试用期为 天)。

二、¼用后，生产期间，按计件工资标准，定时发放，不再享受其它任何费用。

三、生产期间，甲方向乙方提供生产所需的劳动防护用品(工作服当年用工结束时统一收回保管)，不再享受生产以外劳保福利待遇。

四、乙方必须遵守以下的厂纪厂规。

1、按照规定上下班，服从甲方工作安排。

2、不得找人代替(特殊情况不能上班者，必须事先请假)。

3、爱护公司财物，保管好自己的工具用品。发生丢失要给予赔偿。

4、注意环境卫生，进餐统一在公司食堂，不允许在车间内进食。

5、δ经甲方准许，不得携带厂内任何物品出厂。

6、严格按甲方各管理规定(另文)做好本职工作，保证产品质量。

7、满25天以上才能计发工资，在公司规定日发放工资，其它时间不予发放。

五、如Υ反上述厂规厂纪者，甲方有权解除合同予以辞退;乙方对工厂工作安排，工资待遇或其它种种原因如有不满，同样有权解除合同离厂。

六、本合同于ÿ年用工时开始签订，甲乙双方签字或盖章后即生效，当年用工结束时即终止。

七、注意安全生产，乙方如Υ反操作规程所出现的事故，乙方应负责主要责任;乙方确因无法避免的工伤事故，甲方承担医疗期间医疗费用及工资。

乙 方 签 字： 甲方：×××××有限公司

乙方身份证号码：

家 庭 住 址：

解约劳动合同范本

企业名称(甲方)：________

职工姓名(乙方)：________

甲乙双方于 年 月 日订立了为期________年的劳动合同，现经________方提出，并双方协商一致，同意解除劳动合同。

另：

(本协议书一式三份，甲乙双方各持一份，保税区劳动人事局留存一份，具有同等法律效力。)

甲方(盖章)：________乙方(签字)：________

法定代表人________(或委托代理人)：________

年 月 日 年 月 日

学生贫困证明格式范文

【篇一】

学校：

兹有贵校学生(男/女，身份证号码：)系我村组村民，家庭人口人，因该家庭父母劳动技能低下，无赚钱门路，只靠干点零活维持日常生活开支，常收不抵支。属低收入困难家庭，情况属实。

特此证明。

x村委会

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人(公章)：

20xx年xx月xx日

【篇三】

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

兹有我乡(镇)(居委会等)___________(父母亲姓名)__________之子(女)________(学生姓名)，于___________年_______月考入贵校学习。由于____________________________________________________________________________原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

____________乡(镇)人民政府(公章)

_______年×_____月_______日

现有我辖区居民（男） ，出生日期 ，身份证号码 ，与（女） ，出生日期 ，身份证号码 ，双方于 年 月 日在 登记结婚，双方现以夫妻名义居住在我辖区，因结婚证遗失，特申请补领。此证明造成的一切经济后果和法律责任由当事双方和证明人承担。 特此证明（此证明仅供婚姻登记机关参考）

当事人：（签字并按手印）

证明人：（签字并按手印）

证明人：（签字并按手印）

说明：1、当事人在证明表格空白处填写相关资料。

2、证明人签名、按手印，并将两位证明人身份证正、 反面复印件分别粘贴在证明表格的背面。

3、双方当事人带上户口本、身份证原件和此证明原件 到婚姻登记处办理补领结婚证手续。

社区居委会

年 月 日

单位工作证明模板大全

单位工作证明模板篇一

证明(居中)

兹有在我司从事会计工作，特此证明.

单位名称

20xx年xx月xx日

单位工作证明模板篇二

兹证明____________________先生/女士系我司员工，职务______________。

-xx年年收入为：

-xx年年收入为：

年收入包含年薪、奖金、提成、及各项补贴，个人所得税已由单位代扣代缴。

单位名称

20xx年xx月xx日

单位工作证明模板篇三

兹证明我单位员工：_____，身份证号码(护照号码)：__________________，学历：_______，在本单位担任：______职务，在本单位连续工作时间：______年，年内每月平均收入为______元。

特此证明!

我单位保证所提供的信息真实可靠。本收入证明仅限于该员工向贵行申请贷款之用。

人事部门联系人：

联系电话：

单位地址：

单位盖章：

20xx年xx月xx日

单位工作证明模板篇四

__________________________________：

兹证明_________为本单位职工，已连续在我单位工作______年，学历为_____________毕业，目前其在我单位担任____________职业。近一年内该职工在我单位平均月收入(税后)为___________元，(大写：____万____仟____佰____拾____元整)。该职工身体状况____(良好、差)。

本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的，如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失，本单位保证承担赔偿等一切法律责任。

特此证明。

单位名称

20xx年xx月xx日

甲方（用人单位）：

乙方（劳动者）：

依据《_____》相关规定，公司依法解除此前您与公司订立的劳动合同（合同期限：?年?月?日至?年?月?日）。

解除您的理由是：

1、过失性解除

（1）在试用期间被证明不符合录用条件的；

（2）严重违反公司的规章制度的；

（3）严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的；

（4）员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的；

（5）因《_____》第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的；

（6）被依法追究刑事责任的。

您的劳动合同于?年?月?日解除。

您需要结算以下薪资和补偿金事项：

1、您薪资结算至?年?月?日；计?元；

您薪资结算至?年?月?日；计?元；

2、经济补偿金计?元。

以上事宜完成后，按照公司离职规定办理离职手续。

通知方（签名或盖章）

年?月?日

被通知方（签名或盖章）：

年?月?日

法定代表人授权委托书

采购中心：

本授权书声明：(法定代表人姓名)为(委托单位全称) 的法定代表人。代表本单位授权本单位(授权代表职务和姓名)为本单位合法授权代表，就贵方组织的有关 项目的公开招标及合同的签订、执行、完成，以本单位名义处理一切与之有关的事务。

授权代表无转委托权。

我单位承诺如下：

1.该授权代表已在我单位工作满一年。

2.法人代表签字为我单位法定代表人亲笔签名。

3.如有不实，我单位愿意承担相关的法律责任。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

委托单位：(公章) 法定代表人：(亲笔签字)

签发日期： 年 月 日 _________________________

______________________________________

授权代表承诺：

本人承诺，在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，本人不再代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动。否则，愿意承担相关责任。 ______

授权代表：(亲笔签字) 年 月 日 _________________________

______________________________________

附：1.法定代表人身份证复印件。

2.授权代表身份证复印件。

3.营业执照复印件。

说明：

1.委托授权代表必须在供应商本单位工作满一年，且供应商只能授权1人为本单位合法的委托授权代表。否则，投标无效。

2.法定代表人签字必须为本单位法人亲笔签名，不得由其他人员代签。否则，投标无效。

3.授权代表在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动，则代理无效。

4.授权委托授权代表根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

5.授权委托书必须使用本文件规定格式，否则，投标无效。委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

6.具体采购项目的授权委托书以该项目招标文件或谈判文件中公布的格式为准。 ______

继承人：______________，女，_____________年__________月_____日出生，现住__________省__________市_____县__________乡__________村。

被继承人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，生前为香港_____公司职员，住香港__________道_____号。

查_______________于_____________年_____月_____日在香港死亡，死亡后在香港留有遗产。死者生前无遗嘱;根据中华人民共和国法律规定，死者_______________的遗产，应由其妻_______________继承。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员_______________(签章)

_____________年_____月_____日